Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy Visante Oct

1



























BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ HỒNG HẠNH




ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG SAU PHẪU
THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
NGUYÊN PHÁT BẰNG MÁY VISANTE OCT








LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ NHÃN KHOA

HÀ NỘI-2010





2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGHIÊM THỊ HỒNG HẠNH




ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG SAU PHẪU
THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
NGUYÊN PHÁT BẰNG MÁY VISANTE OCT


Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.56




LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ NHÃN KHOA

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. VŨ THỊ THÁI








HÀ NỘI-2010





93


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt
Trung ương, Giám đốc Bệnh viện bán công chuyên khoa Mắt Hà Nội đã
quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS. TS. Vũ Thị Thái,
người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng
thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc
sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, PGS. TS. Hoàng

Thị Phúc, TS. Đào Thị Lâm Hường, TS. Trương Tuyết Trinh, TS.Vũ Thị
Bích Thủy đã tận tình chỉ bảo và cho tôi những ý kiến quí báu trong quá
trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các nhân viên trong khoa Glôcôm
đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại khoa
cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các nhân viên phòngThị trường- chụp
OCT, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương, các anh chị đồng nghiệp đi
trước và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng
tới gia đình và những người thân đã luôn bên tôi và luôn hết lòng vì tôi.

Nghiêm Thị Hồng Hạnh

4


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG I 3
TỔNG QUAN 3
1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC VÀ QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO
SAU PHẪU THUẬT 3
1.1.1. Giải phẫu và tổ chức học của củng mạc. 3
1.1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. 3
1.1.3. Quá trình liền sẹo (hàn gắn vết thƣơng) của củng mạc sau phẫu thuật cắt
bè 6

1.2. OCT BÁN PHẦN TRƢỚC 9
1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT. 9
1.2.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT. 10
1.2.3. Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa. 13
1.3. SẸO BỌNG VÀ PHÂN LOẠI 14
1.3.1. Sinh lý bọng thấm và sự lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè. 14
1.3.2. Phân loại sẹo bọng. 15
CHƢƠNG II 28
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu: 28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 28
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 28
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu. 29
2.2.3. Các bƣớc tiến hành. 29
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 33
2.2.5. Thu thập số liệu. 35
2.2.6. Xử lý số liệu. 35
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 36
CHƢƠNG III 37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 37
3.1.1. Tuổi. 38
3.1.2. Giới tính. 38
3.1.3. Thị lực mắt nghiên cứu. 38
3.1.4. Nhãn áp mắt nghiên cứu. 39
5

3.1.5. Thời gian sau phẫu thuật. 39
3.1.6. Hình thái Glôcôm. 40
3.1.7. Giai đoạn bệnh. 40
3.1.8. Sử dụng chất chống chuyển hóa. 41
3.2. TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG NGHIÊN CỨU TRÊN MÁY OCT. 41
3.2.1. Đặc điểm sẹo bọng theo hình thái. 41
3.2.2. Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao của bọng. 41
3.2.3. Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên trong bọng. 42
3.2.4. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc. 43
3.2.5. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát khoang dịch dƣới kết mạc. 44
3.2.6. Đặc điểm sẹo bọng theo khoang dịch trên vạt củng mạc. 45
3.2.7. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát lỗ mở bè. 46
3.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với một số yếu tố. 47
3.2.8.1. Tình trạng sẹo bọng và độ tuổi. 47
3.2.8.2. Tình trạng sẹo bọng và giới. 48
3.2.8.3. Tình trạng sẹo bọng và tình hình sử dụng chất CCH. 49
3.2.8.4. Tình trạng sẹo bọng và hình thái Glôcôm. 49
3.2.8.5. Tình trạng sẹo bọng và giai đoạn bệnh Glôcôm. 50
3.2.8.6. Tình trạng sẹo bọng và thời gian sau mổ. 51
3.3. SỰ PHÙ HỢP VỀ ĐẶC ĐIỂM SẸO BỌNG TRÊN OCT VỚI CÁC KHÁM
NGHIỆM LÂM SÀNG. 52
3.3.1. Đặc điểm sẹo bọng theo lâm sàng. 52
3.3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng và OCT. 53
3.3.3. Liên quan giữa lâm sàng, OCT và nhãn áp. 54
3.3.4. Liên quan giữa hình thái sẹo bọng và nhãn áp. 55
3.3.5. Liên quan giữa chiều cao của sẹo bọng và nhãn áp. 56
3.3.6. Liên quan giữa độ phản âm của sẹo bọng và nhãn áp. 57
3.3.7. Liên quan giữa đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc và nhãn áp. 58
3.3.8. Liên quan giữa khoang dịch trên vạt củng mạc và nhãn áp. 59

3.3.9. Liên quan giữa lỗ mở bè và nhãn áp. 60
3.3.10. Liên quan giữa tình trạng sẹo bọng trên lâm sàng và nhãn áp. 61
CHƢƠNG IV 63
BÀN LUẬN 63
4.1. NHẬN XÉT VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 63
4.2. NHẬN XÉT VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT. 67
4.2.1. Về hình thái. 67
4.2.2. Về chiều cao sẹo bọng. 71
4.2.3. Về độ phản âm bên trong sẹo bọng và khoang dịch dƣới kết mạc. 72
4.2.4. Về độ dày thành của sẹo bọng, đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc và tình
trạng lỗ mở bè. 74
6


4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với một số yếu tố. 76
4.2.5.1. Với tuổi và giới. 76
4.2.5.2. Với chất CCH. 78
4.2.5.3. Với hình thái Glôcôm. 78
4.2.5.4. Với giai đoạn bệnh Glôcôm. 79
4.2.5.5. Với thời gian sau mổ. 79
4.3. NHẬN XÉT SỰ PHÙ HỢP VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT
VỚI CÁC KHÁM NGHIỆM LÂM SÀNG. 80
4.3.1. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và lâm sàng. 80
4.3.2. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và nhãn áp. 82
KẾT LUẬN 86
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
PHỤ LỤC 1
PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2
LỜI CẢM ƠN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
3


CHỮ VIẾT TẮT

BVMTW Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng
CCH Chống chuyển hóa
CLS Cận lâm sàng
GM Giác mạc
IBGS Hệ thống phân loại sẹo bọng Indiana
LS Lâm sàng
MBGS Hệ thống phân loại sẹo bọng Moorfields
MMC Mitomycin-C
MP Mắt phải
MT Mắt trái
NA Nhãn áp
OCT Chụp cắt lớp quang học
PT Phẫu thuật
TP Tiền phòng
UBM Siêu âm sinh hiển vi
5FU Fluorouralcil

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thƣơng thị thần kinh và mù nếu
không điều trị. Đây là bệnh đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù trên
thế giới. Số ngƣời mắc bệnh ngày càng tăng. Theo tổ chức Y tế thế giới dự
tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu ngƣời mắc bệnh Glôcôm, chiếm
2,86% dân số (độ tuổi > 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu ngƣời bị mù do bệnh
này [56].
Phƣơng pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đƣợc áp dụng từ những
năm 1960 và trở thành phƣơng pháp phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị
glôcôm. Đó cũng là phƣơng pháp điều trị phổ biến cho các hình thái glôcôm.
Trong phẫu thuật này, thủy dịch sẽ lƣu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền
phòng qua lỗ cắt bè ra khoang dƣới kết mạc và tạo thành một bọng thấm (sẹo
bọng) rồi đƣợc hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành sẹo
bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự
thành công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.
Trong một số trƣờng hợp bệnh nhân tuổi còn trẻ (<55 tuổi), để đề phòng tái
phát do bít sẹo bọng, bệnh nhân đƣợc áp thêm chất chống tăng sinh mô sợi
nhƣ MMC hoặc 5FU [15], [39], [57]. Nhƣ vậy sự thành công của phẫu thuật
cắt bè phần lớn dựa trên sự hình thành của các sẹo bọng, đặc biệt là sự liền
sẹo và sẹo hóa. Tuy nhiên, theo thời gian chức năng của các sẹo bọng có thể
bị ảnh hƣởng, gây tăng nhãn áp thứ phát [42]. Việc quan sát các sẹo bọng
theo các tiêu chí về mặt hình thái học sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm của
quá trình liền sẹo và là cơ sở cho các can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật [25].
Việc đánh giá sẹo bọng sau phẫu thuật có thể dựa trên lâm sàng hoặc cận
lâm sàng. Trên thế giới và Việt Nam hiện nay có nhiều phƣơng pháp đánh giá
tình trạng sẹo bọng nhƣ: siêu âm, đo nhiệt độ giác mạc (nhiệt học), chụp cắt

lớp quang học bán phần trƣớc (Optical Coherence Tomography–OCT)….
2


Phƣơng pháp OCT là một phƣơng pháp mới đang đƣợc áp dụng triển khai
trên thế giới. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá tình trạng sẹo bọng
bằng OCT nhƣ Leung CK [34], Muller M [40], Savini G [46], Singh M [49],
Zhang Yi [58]. Các tác giả khẳng định OCT là phƣơng pháp dễ thực hiện,
không xâm hại, có độ nhậy và độ chính xác cao hơn so với phƣơng pháp đánh
giá bằng lâm sàng (Slitlamp) hoặc siêu âm. Một khả năng vƣợt trội khác của
OCT là đánh giá đƣợc cấu trúc nội tại của sẹo bọng, liên quan chặt chẽ với
đánh giá lâm sàng và chức năng của sẹo bọng. Do vậy OCT có giá trị trong
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Tuy nhiên ở
Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có một nghiên cứu nào về sử dụng máy OCT
bán phần trƣớc đánh giá sẹo bọng và các mối liên quan đến sẹo bọng. Nhằm
hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá
tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy
Visante OCT " với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè củng giác mạc bằng máy
Visante OCT.
2. Khảo sát sự phù hợp giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với khám
nghiệm lâm sàng.

3


CHƢƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC VÀ QUÁ TRÌNH LIỀN
SẸO SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Giải phẫu và tổ chức học của củng mạc.
Củng mạc là một vỏ xơ cứng màu trắng bao bọc 4/5 phía sau của nhãn
cầu. Vỏ xơ củng mạc bao gồm nhiều băng xơ dày 10-15µm, rộng 100-150µm.
Việc sắp xếp các thớ xơ rất khác nhau tùy theo từng vùng. Ở chỏm sau của
nhãn cầu, các băng xơ ở lớp ngoài đan chéo vào nhau theo kiểu lƣới, ở lớp
trong xếp theo kiểu rẻ quạt. Ở phần trƣớc của nhãn cầu, các thớ xơ lớp sâu
đan chéo nhau, còn ở lớp nông xếp thành những vòng gần nhƣ song song với
rìa giác mạc. Ngoài ra, củng mạc còn có nhiều thớ đàn hồi tập trung ở vùng
xích đạo, quanh rìa và quanh gai thị.
Về mặt tổ chức học, có thể chia vỏ xơ củng mạc làm hai lớp:
- Lớp thƣợng củng mạc: là lớp ngoài cùng khá lỏng lẻo, các thớ nhỏ
mịn đàn hồi, các thớ ngoài cùng có liên hệ mật thiết với các thớ của bao
Tenon. Lớp này có nhiều mao mạch.
- Lớp củng mạc chính danh: gồm nhiều bó xơ dày đặc, mỗi bó có nhiều
thớ tạo keo lẫn với một ít thớ đàn hồi (Collins, 1899).
Củng mạc có rất ít mạch máu và tế bào. Việc nuôi dƣỡng củng mạc chủ
yếu dựa vào thẩm thấu từ các tổ chức lân cận nhƣ lớp thƣợng củng mạc, bao
Tenon ở phía ngoài và lớp hắc mạc ở phía trong.
1.1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc do Cairns mô tả năm 1968 [17], từ đó
đến nay đã và đang đƣợc áp dụng ở khắp nơi trên thế giới, với mục đích là tạo
con đƣờng lƣu thông thủy dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè giác củng mạc vào
khoang dƣới kết mạc và bao Tenon [1], [3], [9]. Trong phẫu thuật này ngƣời

ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tƣơng ứng với vùng bè ở dƣới vạt củng
4


mạc. Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp
qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dƣới kết mạc. Từ đó thủy
dịch có thể đƣợc hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nƣớc.
Trong một số trƣờng hợp, khi kết mạc khá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực
tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nƣớc mắt. Khoảng trống đƣợc hình
thành dƣới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành
bọng thấm (sẹo bọng). Phẫu thuật này có ƣu điểm là điều chỉnh nhãn áp tốt do
giải quyết đƣợc trở lƣu ở cả vùng bè và ống Schlemm. Vạt củng mạc có tác
dụng bảo vệ mép mổ, làm hạn chế lƣợng thủy dịch thoát ra nên bọng kết mạc
thƣờng không to, không dễ vỡ nhƣ các PT lỗ rò cổ điển khác và phần lớn là
bọng tỏa lan dƣới kết mạc.
Tuy nhiên ở một số mắt có những yếu tố nội tại khiến nguy cơ thất bại
của phẫu thuật lỗ rò tăng lên, hoặc do một số kỹ thuật trong khi mổ cũng có
thể gây tăng sẹo xơ và xấu sau phẫu thuật dẫn đến thất bại nhƣ: động tác phẫu
thuật tồi, va chạm nhiều vào các thành phần nội nhãn, đốt cầm máu
rộng…Theo E. Michael Van Buskirk (1992), sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò
đƣợc chia làm hai loại: thất bại do bản thân sẹo bọng và thất bại do lỗ rò.
- Thất bại do bản thân sẹo bọng (màng dưới kết mạc): xuất hiện
khoảng 6 tuần sau PT. Tại vị trí lỗ rò xuất hiện một màng xơ không thấm
nƣớc gồ cao hình vòm, có ranh giới rõ, trên mặt có nhiều mạch máu, kết mạc
căng, phía rìa nhƣ bị gắn dính vào lớp thƣợng củng mạc phía dƣới. Đây chính
là sẹo bọng quá phát và là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại của
PT.
- Thất bại tại lỗ rò: lỗ rò có thể bị tắc nghẽn tại các vị trí sau:
Màng thƣợng củng mạc: màng này phủ miệng ngoài lỗ rò nhƣ
một cầu nối dẫn đến không hình thành sẹo bọng (bọng dẹt) hoặc bọng xấu.

Kết mạc trƣợt trên một lớp màng xơ xám ở phía dƣới. Để hạn chế màng xơ
5


này, các phẫu thuật viên trong lúc mổ tránh động chạm nhiều vào tổ chức nội
nhãn, tránh đốt cầm máu trực tiếp lên củng mạc, hạn chế đốt cầm máu rộng
để tránh hình thành màng xơ dính này.
Vạt củng mạc khép chặt: trong những ngày đầu sau mổ, tắc do
vạt củng mạc khâu quá chặt hoặc do các sợi fibrin và sản phẩm thoái hóa của
máu đọng gây ra. Trong cả hai trƣờng hợp này sẹo bọng đều không hình
thành. Để tránh hiện tƣợng này, trong lúc PT, các phẫu thuật viên không nên
khâu các mũi chỉ quá chặt và khi khâu xong vạt kết mạc để kết thúc phẫu
thuật nên dùng kim nƣớc bơm nƣớc qua đƣờng phụ để rửa sạch các sản phẩm
này. Cũng có thể cắt chỉ sớm sau phẫu thuật hoặc day ấn nhẹ nhàng lên vùng
PT ở những ngày đầu sau mổ.
Xơ bít tại đƣờng rò củng mạc (hiếm gặp): thành trong của đƣờng
rò củng mạc từ tiền phòng tới vạt củng mạc dần dần bị xóa mờ và đƣờng rò bị
lấp dần bởi tổ chức xơ ở các mô xung quanh đi vào. Chúng ta phát hiện hiện
tƣợng này qua soi góc.
Bít miệng trong lỗ rò: do sắc tố mống mắt, mống mắt, thể mi,
chất thủy tinh thể, dịch kính…Nguyên nhân này là do trong khi mổ, các thao
tác của phẫu thuật viên hoặc chƣa có kinh nghiệm hoặc quá thô bạo, động
chạm nhiều đến các tổ chức nội nhãn dẫn đến kẹt các tổ chức này vào vết mổ
và làm sẹo bọng không hình thành đƣợc, từ đó dẫn đến thất bại của PT.
Tóm lại, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố:
phƣơng pháp phẫu thuật, kỹ thuật tiến hành, các bệnh sẵn có tại mắt và di
truyền về khả năng hàn gắn vết thƣơng của từng cá thể. Nhƣng trong đó vai
trò của phẫu thuật viên đóng góp rất lớn vào thành công của PT. Vì vậy, mỗi
động tác, kỹ thuật trong và sau mổ các phẫu thuật viên đều phải có ý thức, cẩn
thận và tinh tế để tránh gây tổn hại cho bệnh nhân sau này.

6





1.1.3. Quá trình liền sẹo (hàn gắn vết thƣơng) của củng mạc sau phẫu
thuật cắt bè.
Ngay sau PT, những tế bào xơ sẵn có tại vùng tổn thƣơng hoặc những
tế bào kém biệt hóa hơn (mô bào) ở những vùng lân cận bị hoạt hóa. Tế bào
nội mô tăng sinh từ những mạch máu lành ở mô xung quanh. Củng mạc
không tham gia trực tiếp vào quá trình này. Mô xơ mạch phát triển từ mô
thƣợng củng mạc ở miệng vết thƣơng phía ngoài, cũng nhƣ trong chấn
thƣơng xuyên toàn bộ chiều dày mô xơ mạch xuất phát từ thƣợng củng mạc
A. Vành mi. Bóc tách kết mạc và tạo vạt
củng mạc
Kết mạc
Nút củng mạc
Vạt củng mạc
B. Bề mặt vạt củng mạc đƣợc bộc lộ sau đó cắt
một mẩu bè
C. Vạt củng mạc đƣợc lật lại và khâu
đúng vào vị trí cũ
D. Đóng kết mạc. Một
đƣờng thủy dịch đƣợc tạo
thành làm giảm nhãn áp.

Hình 1: Phẫu thuật cắt bè
7

và từ hắc mạc [13], [22], [26], [29]. Sự hàn gắn vết thƣơng này có thể chia
làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn tạo kết dính (giai đoạn viêm): diễn ra trong 4 ngày đầu tiên.
Ngay sau khi rạch vào mô thì lập tức tại mô bị chấn thƣơng sẽ có sự co thắt
của các mạch máu, các mạch máu co thắt sẽ làm thoát các yếu tố trong lòng
mạch nhƣ: các tế bào máu, các protein huyết tƣơng (gồm fibrinogen,
fibronectin và plasminogen). Dƣới ảnh hƣởng của một số yếu tố nhƣ:
histamine, serotonin, prostaglandin, bạch cầu và bổ thể, các thành tố này kết
dính lại để tạo thành một màng lƣới dạng gel của fibrin-fibrinogen [47].
- Giai đoạn tăng sinh: diễn ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14. Các tế bào
viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào cùng với các tế bào xơ và các tân mao
mạch di chuyển vào trong túi kết dính. Đại thực bào từ mô xung quanh phân
giải những yếu tố kích thích sự di cƣ và tăng sinh nguyên bào xơ.
- Giai đoạn u hạt: khi màng lƣới fibrin-fibrinogen bị giáng hóa bởi các tế
bào viêm thì các tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen kẽ và
glycosaminoglycan để tạo nên mô liên kết xơ mạch mới (hay còn đƣợc gọi là
mô hạt). Thực nghiệm trên thỏ thì mô hạt xuất hiện ở lỗ rò trƣớc ngày thứ 3,
nhƣng ở khỉ phải mất hơn 10 ngày.
- Giai đoạn tổng hợp collagen (giai đoạn tái tổ chức): bắt đầu từ ngay
giai đoạn trƣớc, kể từ ngày thứ 5 và có thể kéo dài hơn 1 năm. Các tế bào xơ
tổng hợp procollagen sau đó tiết vào các khoang ngoại bào. Các procollagen
chuyển dạng thành tropocollagen. Các phân tử procollagen kết dính lại tạo
thành các sợi collagen non và tan trong nƣớc, sau đó các sợi này hình thành
liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trƣởng thành. Các mạch máu dần trở
lại hoạt động và các nguyên bào xơ mất đi để lại một mô sẹo collagen dày đặc
cùng một số tế bào xơ và mạch máu rải rác [47].
8

Nhƣ vậy, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc sẽ có một tỉ lệ thất bại mà
nguyên nhân chính là do sự tạo sẹo xơ sau mổ. Để khắc phục hiện tƣợng này,
các tác giả Azuaza-Blanco A [15], Francis BA [24], Gwynn D [26] đã nghiên
cứu và đề xuất nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ sử dụng vật độn bằng
collagen hoặc acid hyaluronique hoặc tăng cƣờng các chất chống phân bào
nhƣ 5FU; Mitomycin C ở dƣới vạt củng mạc nông nhằm làm tăng thể tích
khoang trống trong củng mạc và hạn chế sự tiếp xúc giữa hai bình diện củng
mạc hoặc cũng có thể áp lên trên vạt củng mạc. Đôi khi có tác giả lại tiêm bổ
sung 5FU sau mổ khi thấy sẹo bọng có nguy cơ xơ hóa [31].
Cách dùng, thời gian áp thuốc và tiêm thuốc đối với mỗi loại thuốc có
khác nhau:
- 5FU: áp ngay trong khi mổ bằng cách đặt một miếng gelasponge kích
thƣớc 3 x 4 mm có thấm 5FU với nồng độ 50 mg/ml lên nắp củng mạc, phủ
kết mạc lên miếng gelasponge trong thời gian 5 phút, sau đó rửa sạch bằng
nƣớc muối sinh lý với một lƣợng khoảng 20ml.
- MMC: chỉ sử dụng trong lúc phẫu thuật. Nồng độ và thời gian áp thuốc có
thể khác nhau tùy từng tác giả. Liều dùng thông thƣờng là 0,2 mg/ml trong 2
phút hoặc 0,4 mg/ml trong 3 phút. So với 5FU, MMC có tác dụng hạ nhãn áp
nhiều hơn do MMC ảnh hƣởng đến quá trình tổng hợp DNA ở mọi giai đoạn
của quá trình gián phân, trong khi đó 5FU chỉ tác động lên các tế bào đang
tổng hợp DNA.
- Tiêm 5FU: sau mổ 1-2 ngày, với nồng độ 50 mg/ml nhƣng chỉ tiêm 0,1 ml
vào dƣới kết mạc 180º đối diện với vùng sẹo bọng, sau đó rửa sạch mắt và tra
kháng sinh, tránh để 5FU chảy vào kết giác mạc.
Việc sử dụng thêm các chất CCH có tác dụng hạn chế tế bào xơ tại vùng
sẹo bọng, do đó góp phần vào sự tăng lƣu thông thủy dịch từ bên trong ra
ngoài giúp nhãn áp bình ổn. Azuaza-Blanco [15] thấy rằng nếu dùng thêm
9

MMC trong phẫu thuật thì tỉ lệ nhãn áp điều chỉnh tăng lên 15,6%, trong khi
Fracis BA [24] là 18,2%.
1.2. OCT BÁN PHẦN TRƢỚC
1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT.
Năm 1991, nhóm tác giả Michael R.Hee, David Huang và Fujimoto
(Dep. Of Electrical Engineering and Computer Science–Massachusetts
Institute of Technology, Cambridge) dựa theo nghiên cứu ứng dụng nguyên lý
giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson (1990) trong cắt lớp hai chiều mô
sinh học đã cho ra đời máy OCT 1 [20].
Năm 1993, các tác giả trên đã báo cáo kết quả nghiên cứu đầu tiên trên
hệ tiêu hóa, tai mũi họng, tim mạch- nơi không thể sinh thiết đƣợc, từ đó giúp
xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng và hƣớng dẫn PT mà không gây tổn thƣơng
mô cũng nhƣ loại trừ kết quả âm tính giả khi sinh thiết [10].
Năm 1995, Carmen A.Puliafito, Schuman và cộng sự (New England
Eye Center, Boston) đã thực hiện thành công ứng dụng này trong khảo sát mô
học nhãn cầu bằng chụp cắt lớp quang học [20]. Lần đầu tiên các hình ảnh
OCT của võng mạc bình thƣờng và bệnh lý đƣợc trình bày [35] .
Năm 1996, Máy OCT 2 đƣợc công ty Humphrey Instruments sản xuất
hàng loạt [20], [23] và bắt đầu ứng dụng. Máy này có độ phân giải chƣa cao
12-15µm, cần phải giãn đồng tử ít nhất 5mm khi thực hiện và số chƣơng trình
đo đạc cũng còn hạn chế [7], [10].
Năm 2003, máy OCT 3 đƣợc công ty này sản xuất có độ phân giải cao
hơn 8-10µm và chỉ cần giãn đồng tử 3mm [10].
Visante OCT đƣợc giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm 2001 trong
Hội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trƣớc nhãn cầu lần thứ nhất.
Visante OCT của Zeiss đƣợc FDA Hoa kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005
[23], [44].
10

1.2.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT.
1.2.2.1. Nguyên lý giao thoa Michelson- giao thoa kết hợp sóng ngắn.
Nguyên lý hoạt động của máy OCT giống nhƣ siêu âm B ngoại trừ việc
sử dụng ánh sáng. Để giải thích nguyên lý hoạt động của máy OCT, các nhà
nghiên cứu dựa vào giả thuyết một tia sáng cấu tạo bởi nhiều xung ngắn. Một
tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào gƣơng tách tia sáng ra thành hai tia.
Một tia đến gƣơng qui chiếu và một tia đến mô cần khảo sát. Tia phản xạ từ
mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung mang một thông tin về chiều
dày các cấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu. Ngƣợc lại tia phản xạ từ
gƣơng qui chiếu chỉ có một xung phản hồi duy nhất. Hai tia phản xạ này gặp
nhau tại gƣơng tách tia sáng, kết hợp với nhau tạo ra hiện tƣợng giao thoa và
đƣợc phát hiện bởi một công cụ gọi là bộ phận phát hiện ánh sáng. Hiện
tƣợng giao thoa này xảy ra chứng tỏ quãng đƣờng tia phản xạ từ gƣơng qui
chiếu và quãng đƣờng tia phản xạ từ mô khảo sát bằng nhau. Chính đặc điểm
quan trọng này của hiện tƣợng giao thoa đã cho phép đo đƣợc thời gian phản
hồi của các xung quang học phản xạ từ mô khảo sát bằng cách so sánh với
Hình 2: Máy Visante OCT tại VMTƢ)

11


xung phản xạ từ gƣơng qui chiếu nếu có nhiều xung phản hồi từ mô, mỗi thời
điểm chỉ có duy nhất một xung kết hợp với xung của gƣơng qui chiếu. Chiều
dày mô khảo sát đƣợc tính bằng cách lấy thời gian phản hồi nhân với vận tốc
ánh sáng qua mô. Do đó, nhờ hiện tƣợng giao thoa này giúp đo chính xác vị
trí và chiều dày các cấu trúc của nhãn cầu [10].

1.2.2.2. Máy Visante OCT.
Các thông số kỹ thuật:
- Nguồn laser chiếu sáng: bƣớc sóng dài 1310nm superluminescent LED.
- Kiểu quét:
Bán phần trƣớc: 1/2 và 4 dòng quét. Có thể chỉnh tăng dần 1º, 256 A
scan cho từng dòng mẫu, thời gian 0,125 giây cho mỗi dòng quét.
Độ dày giác mạc: 8 dòng quét, 128 A scan cho từng dòng mẫu, thời
gian 0,5 giây cho mỗi dòng quét.
Quét giác mạc độ phân giải cao (10mm × 3mm): chỉnh từng mức 1º,
512 A scan cho từng dòng mẫu, thời gian 0,25 giây cho mỗi dòng quét.
- Độ phân giải quang: trục 18 micron, trung tâm 60 micron.
- Chuẩn khúc xạ : -35D tới +20D.
- Định thị : trong hoặc ngoài.

Hình 3: Nguyên lý hoạt động của máy OCT
12


- Hiển thị : màn hình siêu phẳng 15 inch gắn liền máy.
Máy Visante OCT sử dụng nguồn sáng có bƣớc sóng 1310nm cho hình
ảnh cắt ngang với độ phân giải cao. Hình cắt ngang đƣợc đo bằng cách tính
độ dày của mô tại các vị trí bề mặt khác nhau.


Để quan sát, các dữ liệu thu đƣợc sẽ đƣợc xử lý bằng máy vi tính và thể
hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu.
Thang bậc xám: Cƣờng độ của tín hiệu quang học phản xạ biểu hiện
trên bậc thang logaritmic với các độ sáng khác nhau. Màu trắng tƣợng trƣng
cho tia phản xạ cao nhất của tín hiệu, còn màu đen và xám tƣợng trƣng cho
phản xạ yếu. Trên bậc thang logarit, tín hiệu cao nhất có cƣờng độ tia phản xạ

gần bằng -50dB cƣờng độ tia tới, và tín hiệu nhỏ nhất có thể phát hiện đƣợc
có cƣờng độ tia phản xạ khoảng -95dB tín hiệu tia tới. Khoảng dao động của
tín hiệu hình ảnh gần bằng 45dB. Hình ảnh cắt lớp của thang bậc xám phác họa
rõ cấu trúc ở phần trƣớc nhãn cầu bao gồm: chiều dày giác mạc, chiều dày
thành sẹo bọng, độ phản âm trong sẹo bọng, các khoang dịch dƣới kết mạc,
khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt củng mạc, đƣờng lƣu thông thủy
dịch dƣới vạt củng mạc, lỗ mở vùng bè, độ sâu tiền phòng cũng nhƣ các cấu
Hình 4: Mô tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh GM hai chiều
13


trúc bên trong mống mắt và thủy tinh thể. Nếu mô nằm sau một mô tán xạ cao
thì tia sáng tới không xuyên qua mô tán xạ cao và mô bên dƣới sẽ có màu đen.



Thang bậc màu: Cƣờng độ của tín hiệu quang học đƣợc vẽ bằng thang
màu. Cƣờng độ tín hiệu phản xạ cao nhất biểu diễn bằng màu đỏ và vàng,
tƣơng ứng -50dB tín hiệu tia tới. Ngƣợc lại, cƣờng độ tín hiệu phản xạ thấp
nhất biểu diễn bằng màu xanh dƣơng và đen, tƣơng ứng -10dB tín hiệu tia tới.
Vì vậy, các mô có tính chất quang học khác nhau đƣợc thể hiện bằng các màu
khác nhau trên bậc thang màu [10], [45].


1.2.3. Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa.
Các thiết bị của hệ thống Visante OCT cho phép đo các cấu trúc, tổ
chức thuộc phần trƣớc nhãn cầu đƣợc sử dụng trong công tác chẩn đoán, theo
dõi trƣớc và sau mổ, bao gồm:
Hình 5: Hình ảnh thang bậc xám trên máy Visante
OCT

Hình 6: Hình ảnh thang bậc màu trên máy Visante
OCT OCT
14


- Phát hiện bệnh lý giác mạc: sẹo, chấn thƣơng, đo bản đồ giác mạc
phục vụ cho PT ghép giác mạc hoặc PT khúc xạ [19].
- Phát hiện các tổn thƣơng của mống mắt, góc tiền phòng, thủy tinh thể,
các dị vật vùng góc…[51].
- Chẩn đoán và đánh giá glôcôm nhờ phát hiện góc đóng hay mở, đánh
giá bọng thấm và tình trạng vùng bè, đánh giá góc thoát lƣu…[19].
- Đánh giá tình trạng trƣớc và sau phẫu thuật đặt IOL [19], [23].
1.3. SẸO BỌNG VÀ PHÂN LOẠI
1.3.1. Sinh lý bọng thấm và sự lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè.
Các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng thấm
đáng kể qua nắp củng mạc. Chụp mạch huỳnh quang ở những mắt đã phẫu
thuật cắt bè thành công ngƣời ta lại thấy dòng thủy dịch thoát chủ yếu là
quanh bờ của nắp củng mạc. Điều này phù hợp với nghiên cứu cho rằng mức
độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào nắp củng mạc đƣợc tạo dày hay
mỏng và nắp củng mạc đƣợc khâu chặt hay lỏng.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thƣợng hắc
mạc, hoặc thoát qua các tĩnh mạch nƣớc mới hình thành hoặc vốn có, hoặc
qua các mạch lympho [47].
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ thấm vào khoang liên bào quanh nhãn cầu
hoặc thấm qua kết mạc vào phim nƣớc mắt. Ở các khoang liên bào quanh
nhãn cầu, chúng sẽ đƣợc dẫn lƣu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch
huyết. Sự hình thành các vi nang ở kết mạc chứng tỏ bọng thấm hoạt động tốt
do thủy dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hòa vào phim nƣớc mắt.
Có 5 con đƣờng lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [47]:
- Chảy qua hai đầu cắt của ống Schlemm.

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thƣợng hắc mạc.
- Thấm qua các kênh nhỏ ở nắp củng mạc.
15


- Thấm qua các mô liên kết của nắp củng mạc.
- Thấm quanh bờ nắp củng mạc.
Nghiên cứu mô bệnh học của bọng thấm ngƣời ta thấy [24]:
- Những bọng thấm hoạt động tốt thì lớp dƣới biểu mô kết mạc trở nên
mỏng và có cấu trúc thƣa, lỏng lẻo, với các khoảng sáng tƣơng ứng với các vi
nang, trong khi đó lớp biểu mô bên ngoài của kết mạc có vẻ bình thƣờng [13].
- Ở các bọng thấm có thành mỏng ngƣời ta thấy bề dày của lớp biểu mô
kết mạc và mật độ các tế bào hình đài đều giảm so với các bọng bình thƣờng
khác. Cả hai loại bọng thấm sau PT cắt bè có hoặc không có rò thủy dịch đều
thể hiện các dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú và tăng mật độ mạch
máu trong lớp biểu mô ở xung quanh so với kết mạc bình thƣờng [24]. Việc
sử dụng các chất chống chuyển hóa đã làm cho mật độ các tế bào giảm mạnh
hơn kèm theo có giảm các thành phần sợi và mạch máu ở trong lớp biểu mô,
do đó tạo nên bọng với lớp biểu mô mỏng hơn, không đều hơn và có ít tế bào
hình đài hơn [27].
1.3.2. Phân loại sẹo bọng.
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ngƣời ta đánh giá tình trạng sẹo
bọng. Trên LS thƣờng dựa vào các đặc điểm bên ngoài của bọng thấm nhƣ:
kích thƣớc, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng.
Tuy nhiên dựa vào lâm sàng không đánh giá đƣợc cấu trúc hình ảnh
bên trong của sẹo bọng nhƣ: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên
trong bọng, các khoang dịch dƣới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc,
chiều dày vạt củng mạc, đƣờng lƣu thông thủy dịch dƣới vạt củng mạc và
lỗ thoát lƣu thủy dịch. Vì vậy ngƣời ta đã sử dụng các phƣơng tiện CLS để
đánh giá các hình ảnh bên trong sẹo bọng, từ đó tiên lƣợng đƣợc kết quả

của cuộc phẫu thuật.

16


1.3.2.1. Theo lâm sàng ( Slitlamp).
Các hệ thống phân loại sẹo bọng có tính đại diện hiện đang đƣợc sử
dụng bao gồm: hệ thống phân loại sẹo bọng Kronfeld, thang phân hạng bề
ngoài sẹo bọng Indiana (Indiana Bleb Appearance Grading Scale: IBAGS) và
hệ thống phân loại sẹo bọng Moorfields (MBGS) [18], [31], [55]. Các hệ
thống nói trên dựa vào đặc điểm bên ngoài của sẹo bao gồm:
- Chiều cao của bọng (Height): đƣợc tính bằng chiều dọc của sẹo
bọng qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của
bọng thấm là một yếu tố quan trọng vì một bọng quá cao có thể gây ra các
triệu chứng rất khó chịu cho bệnh nhân, hoặc gián tiếp ảnh hƣởng đến phim
nƣớc mắt. Bọng dẹt cũng là dấu hiệu báo trƣớc sự thất bại của PT vì chiều cao
của bọng thấm thƣờng giảm khi nó mất chức năng thấm lọc và mục đích hạ
nhãn áp của sẹo sẽ thất bại. Chiều cao của sẹo bọng đƣợc chia làm 4 độ:
H0: sẹo dẹt, không nhìn thấy đƣợc độ gồ cao.
H1: sẹo có độ gồ thấp.
H2: sẹo có độ gồ trung bình.
H3: sẹo có độ gồ cao, đƣợc coi là bọng chuẩn.
- Diện rộng của sẹo bọng (Extent): đƣợc tính bằng chiều ngang
của sẹo bọng hoặc cả vùng sẹo bọng. Bọng tiêu điểm (focus) là bọng có giới
hạn rất rõ nét, với các bờ rất xác định, các bọng khác có thể lan rộng ra xung
quanh theo vùng rìa hoặc chu vi của giác mạc, các bọng nhỏ thƣờng hay bị
thất bại nhanh hơn nhiều so với các bọng lớn hơn sau PT cắt bè có áp MMC
[39]. Diện rộng của sẹo cũng chia làm 4 mức độ dựa vào sự tƣơng ứng của
ranh giới sẹo bọng với các múi giờ đồng hồ.
E0: không nhìn thấy phạm vi sẹo bọng với dƣới 1giờ đồng hồ.

E1: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 1 giờ nhƣng nhỏ hơn 2 giờ đồng hồ.
E2: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 2 giờ nhƣng nhỏ hơn 4 giờ đồng hồ.
17


E3: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 4 giờ đồng hồ.
- Tình trạng mạch máu (Vascularity): đƣợc đánh giá qua sự nhìn
thấy các mạch máu trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ sẹo bọng. Ở
các mắt đã đƣợc điều trị bằng các thuốc chống chuyển hóa, thì hệ mạch máu
của kết mạc có thể giảm thiểu hoặc thậm chí không còn nữa và dẫn đến rò nắp
củng mạc. Đƣờng đi của các mạch máu kết mạc có thể thẳng trơn hoặc uốn
lƣợn (xoắn vặn). Ở các mắt mà bọng thấm đang có nguy cơ thất bại do sử
dụng các thuốc kháng viêm, thì trong kết mạc có thể xảy ra tình trạng giãn
mao mạch. Các mạch máu này bị ứ máu cũng đáng lo ngại vì có thể điều này
báo hiệu một phản ứng viêm hoặc tình trạng nhiễm khuẩn. Tình trạng mạch
máu chia ra làm 5 độ:
V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ đục.
V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt.
V2: mạch máu nhỏ.
V3: mạch máu trung bình.
V4: nhiều mạch máu cƣơng tụ.
- Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) đánh giá sự rò rỉ của
dòng thủy dịch trên bề mặt sẹo bọng và đƣợc chia làm 3 mức độ:
S0: không có sự rò rỉ.
S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển dịch
của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.
S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây.
Nhƣ vậy trên lâm sàng, theo Kronfeld [31] chia sẹo bọng ra làm 4 loại sau:
Týp I: Bọng mỏng, có nhiều nang nhỏ (đa nang) do có dòng thủy dịch
chảy qua kết mạc, và vì vậy biểu hiện của sự thấm lọc tốt.

18


Týp II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa, và tƣơng đối vô mạch. Dƣới độ
phóng đại cao thƣờng nhìn thấy các vi nang ở trong biểu mô kết mạc. Đây
cũng là dấu hiệu của sự thấm lọc tốt.
Týp III: Bọng dẹt, không có các vi nang và có nhiều mạch máu trên bề
mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu). Đây là bọng thể hiện sự thấm lọc không
tốt do hình thành màng xơ dƣới kết mạc.
Týp IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm,
có thành dày thông thƣơng trực tiếp với tiền phòng và có nhiều mạch máu ở
bề mặt. Nang đƣợc hình thành phổ biến vào tuần thứ 2 đến thứ 4 sau PT cắt
bè và dẫn đến tình trạng mất kiểm soát của NA sau PT.
Greenfield DS [33] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu sau phẫu thuật
cắt bè, với ý định tìm mối tƣơng quan giữa các biểu hiện trên lâm sàng và
hoạt động của các bọng thấm với nhãn áp thì thấy rằng, các bọng khuếch tán
có các nang quan sát đƣợc bằng mắt thƣờng sẽ có nhãn áp kiểm soát tốt, trong
khi các sẹo bọng có kích thƣớc nhỏ bằng vạt là các bọng thấm thất bại và có
mức nhãn áp không kiểm soát đƣợc.
Còn Picht G [42] lại sử dụng một thang chủ quan phân loại cấp độ hệ
mạch máu của các sẹo bọng (vô mạch, trung bình hoặc vừa phải, và nhiều
mạch), áp dụng vào việc so sánh thăm dò ngẫu nhiên giữa các sẹo bọng có vạt
kết mạc với đáy hƣớng về phía cùng đồ kết mạc với các sẹo bọng có đáy
hƣớng về phía rìa kết mạc cùng với việc các sẹo đều đƣợc tăng cƣờng với
Mitomycin C. Tác giả thấy rằng, các sẹo bọng có vạt kết mạc hƣớng về rìa
giác mạc thì thƣờng là các bọng vô mạch, nổi cao, trong suốt, có thành mỏng,
và có nang ở trong kết mạc. Ngƣợc lại, các sẹo bọng có vạt kết mạc hƣớng về
phía cùng đồ thì thƣờng có nhiều mạch hơn, chỉ nổi cao vừa phải, có diện tích
bề mặt rộng (lan rộng tới 3-4 múi giờ và lan xa ra cả phía sau), không có ranh
giới rõ rệt, và có nhiều nang hơn.