nghiên cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh glụcụm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt bố củng-giỏc mạc điều trị bệnh Glụcụm hiện nay vẫn là
một trong những phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất tại Việt
Nam cũng như trên thế giới. Nhưng những biến chứng sau mổ như: xẹp tiền
phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào là những biến
chứng thường gặp sau phẫu thuật. Đặc biệt biến chứng xẹp tiền phòng là một
biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật Glụcụm
nói riêng.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật
Glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% (theo Nguyễn Trọng Nhân năm
1974 ) [4] đến 13,42% (với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 1993 )
[7].Trên thế giới cũng có những nghiên cứu khác nhau về biến chứng này tỷ
lệ dao động từ 13% ( theo nghiên cứu của Jampel HD và cộng sự năm 2005)
[28] đến 23,5% (với nghiên cứu của John Cairns 1972).
Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
tốt sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như ;
- Dính và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát .
- Loạn dưỡng giác mạc gây giảm sút thị lực trầm trọng .
- Đục thể thủy tinh làm giảm thị lực.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú những nghiên cứu về biến
chứng này, nhưng chưa có một nghiên cứu nào nói về đặc điểm lâm sàng và
hiệu quả điều trị của xẹp tiền phòng ,vì vậy chúng tôi tiến hành:
1
“Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè-
củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm“ nhằm 2 mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến biến chứng
xẹp tiền phòng trong thời gian 5 năm trở lại đây.
2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau
phẫu thuật Glụcụm.
2
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 . Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
1.1.1. Tiền phòng
Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc,
phía sau là mặt trước mống mắt thể mi và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng
tử. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền phũng sõu nhất ở trung tâm
khoảng 3mm và giảm dần ra ngoại vi [1,3,12]. Theo nghiên cứu của Khúc Thị
Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam là 2,94mm đo
bằng phương pháp Quang học[5] và 2,69mm đo bằng siêu âm của Nguyễn
Thị Tuyết (2001) [14].
1.1.2. Góc tiền phòng
Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở
phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Đây là một vùng rất quan trọng về
3
giải phẫu và sinh lý vì phần lớn các phẫu thuật vào nhãn cầu đều phải đi qua
vùng này.
Góc tiền phòng gồm bốn thành phần quan trọng :
- Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa
giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng
này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và
hệ thống bạch mạch Teismann.
- Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn
mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và
vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp
tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di
động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [8].
- Vựng bè Trabeculumm, ống Schlemm. Vựng bố là một dải lăng trụ
tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng
bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên
cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong

là giới hạn của tiền phòng.
Vựng bè Trabeculumm gồm 3 cấu trúc khác nhau là bè màng bồ đào,
bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Bè gồm nhiều lớp mô liên kết
song song chồng lên nhau, đây là dạng van một chiều vì dịch có thể ra khỏi
mắt không thể đi vào mắt từ bè củng mạc. Các tế bào bè đặc biệt nhạy cảm
với thần kinh giao cảm, phó giao cảm và các corticostreroid.
Ống Schlemm hình nhẫn rỗng, nằm trong chiều dày của củng mạc,
chạy song song với vựng rỡa, đường kính khoảng 0,282mm. Ống Schlemm có
cấu trúc tương tự một mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mô,
phía trong thông với tiền phòng nhờ các ống trong, phía ngoài thông với đám
4
rối tĩnh mạch củng mạc, thượng củng mạc và kết mạc nhờ các ống ngoài và
tĩnh mạch nước. Theo nghiên cứu của Allingham (1996) ông cho rằng sự thay
đổi mô học của ống Schlemm thường thấy ở trên mắt Glụcụm gúc mở nguyờn
phỏt. Ở đây, ống Schlemm thường khó phân biệt, nói chung rất hẹp và lượng
thủy dịch thấm qua ống Schlemm giảm khoảng 36% [20].
- Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chuẩn đoán chính
xác bệnh Glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một
mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:
a. Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng
của màng Decemet.
b. Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác
màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu.
c. Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được.
d. Dải thể mi: màu nâu thẫm.
e.Chõn mống mắt.
5
1.1.3.Thể thuỷ tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm,
trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo

tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt
sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt,
cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở
vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng
Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động
của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2]. vị trí kích thước của thể thủy tinh
đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh Glụcụm gúc đúng, theo báo
cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí
của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị
Tuyết năm( 2001) đã kết luận rằng ở mắt Glụcụm gúc đúng thể thủy tinh dày
hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [14].
1.1.4. Hậu phũng: gồm có ba phần [8]
- Phần trước là một khoang giới hạn phía trước là mống mắt và mặt sau
thể thủy tinh; phía sau là dây chằng Zinn treo thể thủy tinh.
- Phần giữa nằm giữa hai lớp trước và sau của dây chằng Zinn.
- Phần sau ở giữa lớp sau của dây Zinn và màng thủy tinh dịch.
Hậu phòng cũng giống như tiền phòng chứa đầy thủy dịch và thông với
tiền phòng qua lỗ đồng tử. Nếu vì một lý do nào đó (dính bờ đồng tử, thể thủy
tinh căng phồng) thủy dịch bị ứ lại trong hậu phòng và gây tăng NA.
1.1.5 Sự lưu thông thủy dịch
Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi
vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ
6
tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh
mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống
tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:
- Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt
qua hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [31].
Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè
cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép

một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.
- Lưu thông qua màng bồ đào – củng mạc. Ở mắt bình thường lượng
thủy dịch không lưu thông qua sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc
theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi
đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt
qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng
mạc. Lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp
lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường.
Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm
3
được phân bố như sau: 4/5
ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [7]. Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần
thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ
ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn
đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít
phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi.
1.1.6. Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng:
- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược
chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ
sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần lúc 40 tuổi, chính vì vậy mà
tỷ lệ Glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [5,14].
7
- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình
thường và bệnh nhân Glụcụm gúc đúng [5,14].
- Tật khúc xạ: người cận thị tiền phòng thường sâu hơn người viễn thị,
khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Trong nghiên cứu của Garner LF
(1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [23].
- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị
Glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền
phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể

thủy tinh càng tăng.
- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với
chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng
tăng và ngược lại [14].
- Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng
pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn0,26 mm nhưng lại làm cho góc
tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn
0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [23].
1.1.7. Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng
a. Phương pháp đo độ sâu tiền phòng
Có những phương pháp chính như sau:
- Phương pháp quang kế
- Phương pháp quang học
- Phương pháp siêu âm
- Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào
ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues (37) .Siêu âm được sử dụng
8
rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B .Siêu âm B được sử dụng
chủ yếu cho mục đích chẩn đoỏn,để đo các chỉ số sinh học Hamidraza.WA và
Osuobeni (1995)
Đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm A là
chính xác hơn siêu âm B (38)f
Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích
thước các phần của nhãn cầu như;độ sâu tiền phòng ,bề dày thể thủy tinh
chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau.Ngày nay
người ta cũn dựng OCT( ) để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và
chính xác.
- Phương pháp Van Herick
Phương pháp Van Herick: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh
nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30

o
so với trục sinh hiển vi,
để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác
mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát
khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,
so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc.
Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:
- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc
- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc
- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc
- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc
b.Độ sâu tiền phòng ở người nước ngoài
Theo Durand độ sâu tiền phòng trung bình là 2,8 +/- 0,36mm
9
c. Độ sâu tiền phòng ở người Việt Nam
Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người
Việt Nam bình thường và mắt người bị Glụcụm gúc đúng đo bằng phương
pháp quang học như sau:
Mắt bình thường Mắt Glôcôm góc đóng
2,94 mm+/- 0,019 1,98mm+/-0,021
Nam 2,98mm+/-0,025 Nam 2,04mm+/-0,027
Nữ 2,88mm+/-o,028 Nữ 1,92mm+/-0,030
Theo Nguyễn Thị Tuyết (2001) đo bằng phương pháp siêu âm:
- Mắt bình thường :2,69 +/-0,02 mm
- Mắt Glocom gúc đúng :1,95 +/-0,05 mm
d.Cỏch đánh giá độ sâu tiền phòng
Dùng ánh sáng của đèn khe hẹp để đánh giá độ sâu tiền phòng theo
phương pháp ước lượng của Van Herick và phương pháp siêu âm kết hợp.
Với bệnh nhân mổ Glụcụm thỡ: độ sâu tiền phòng nhỏ hơn 2mm
(khoảng hai lần chiều dày giác mạc) cho vào đối tượng nghiên cứu (phương

pháp Van Herick) .
1.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị
Glụcụm
1.2.1 Phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị bệnh Glụcụm
1.2.1.1 Cỏc thỡ phẫu thuật chính
- Rạch kết mạc và bao tenon theo hình parabol cỏch rỡa 10mm. Phẫu
tích kết mạc tới vựng rỡa, cầm máu kỹ bề mặt.
10
- Tạo vạt củng mạc hình chữ nhật hay hình tam giác kích thước mỗi
chiều 3x4 mm. Phẫu tích vạt sâu tới 50% bề dày củng mạc.
- Cắt mẩu bè củng mạc kích thước 1x2 mm bằng dao hoặc kéo vannas
theo đường song song với rìa giác mạc để vào tiền phòng.
- Cắt mống mắt chu biên rộng hơn một chút so với lỗ mở củng mạc.
- Vạt củng mạc được đóng bằng hai mũi cố định với chỉ nylon 10.0.
Khâu hai mũi cho vạt hình chữ nhật ba mũi cho vạt hình tam giác. Độ lỏng
của các mũi chỉ được điều chỉnh đủ để giữ tiền phòng mà vấn cho phép thủy
dịch thoát ra ở bờ của vạt củng mạc.
- Kết mạc được đóng lại như cũ theo từng lớp, tái tạo tiền phòng và
kiểm tra bọng thấm sau khi đóng kết mạc.
Tuy nhiên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật viên phải
cố gắng khâu vạt củng mạc vừa đủ lỏng để cho thủy dịch thoát ra qua rìa của
vạt củng mạc làm hạ nhãn áp và vừa phải đủ chặt để ngăn chặn biến chứng
nhãn áp mềm, xẹp tiền phòng sớm sau khi mổ.
1.2.1.2 Sự biến đổi bình thường của tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè
Trên thế giới đó cú một số tác giả nghiên cứu về độ sâu tiền phòng sau
phẫu thuật cắt bè như nhóm tác giả Kenneth Goins (1990) Peng SX và
Zhou WB (1992) Họ đã đi đến những kết luận tương tự như nhau :sau
phẫu thuật cắt bè độ sâu tiền phòng giảm hơn so với trước mổ ,đặc biệt tiền
phũng nụng nhất xuất hiện vào ngày thứ 2 hoăc ngày thứ 3 sau mổ từ ngày
thứ 5 trở đi tiền phòng tái tạo sâu dần ,đến ngày thứ 15 độ sâu tiền phòng đạt

gần 90% so với trước mổ và từ ngày thứ 30 trở đi ,tiền phũng cú độ sâu bằng
với trước mổ.Kết quả này rất có ý nghĩa trong việc theo dõi và xử trí biến
chứng xẹp tiền phòng hay tiền phũng nụng sau phẫu thuật ().
11
1.2.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm
1.2.2.1 Định nghĩa
Xẹp tiền phòng là do khối lượng thủy dịch chứa trong tiền phòng bị
giảm sút dưới mức bình thường, làm cho hai thành của góc tiền phòng bị thu
hẹp lại, tới mức có thể áp sát lại nhau.
1.2.2.2 Sơ lược về nghiên cứu xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt
Nam từ trước đến nay
* Trên thế giới
- Năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó
nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác
giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị.
- Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere đã thấy biến chứng này xuất
hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh. Ở giai đoạn
này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch
mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch
dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [7].
- Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng
nụng sau phẫu thuật cắt bè.
- Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns
Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và
tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc [28].
12
- Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại
học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 25

mắt xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm [36].
- Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, Navaro
T.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiền
phòng bằng ba phương pháp khác nhau: nhóm 1 điều trị bằng chất nhầy bơm
vào tiền phũng, nhúm 2 điều trị bằng dung dịch nước muối đẳng trương đồng
thời dẫn lưu dịch hắc mạc và nhóm 3 bằng Atropin tra, phenylephrin và một
số ca bằng uống Acetazụlamid [21].
* Tại Việt Nam
- Bác sĩ Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng xẹp tiền phũng khỏ phổ
biến sau phẫu thuật lỗ dò [3].
- Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã nhận xét tỷ lệ xẹp tiền
phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [4].
- Năm 1989 khoa mắt Việt Tiệp Hải Phòng gặp 5,89% sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc [6].
- Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết
Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy
tiền phũng nụng là 10,5% [11].
- Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt
tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%.
- Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai
“Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật Glụcụm và đục
thể thủy tinh” đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò là 13.42% [7].
13
Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách
có hệ thống về biến chứng này.
1.2.2.3. Nguyên nhân gây xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật
điều trị Glụcụm.
Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhóm:
a. Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nguyên nhân thường gặp là
do hở mép mổ, lỗ dò dẫn lưu quá mức , phản ứng viêm màng bồ đào gây

ức chế thể mi và do bong hắc mạc [22].
- Dò, hở mép mổ: khi tiền phũng nụng hoặc xẹp xuất hiện trong tuần
đầu tiên sau mổ, khả năng thường do vết mổ [22]. Sự dò thủy dịch sau phẫu
thuật có thể xuất hiện ngay ở đường rạch kết mạc đầu tiên hoặc ở vị trí kết
mạc khác [35]. Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật kết mạc và
bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng. Việc phát hiện
dò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện tượng Seidel (Test
Seidel). Hiện tượng Seidel(+) khi thấy dòng thủy dịch chảy ra ở vùng vết
thương bị hở [35].
Khi xẹp tiền phũng cú Seidel(+) mà nhãn áp không cao do dò sẹo mổ
cần khám lại. Nếu sẹo mổ không dò cần băng ép, uống nhiều nước vào buổi
sáng, cho thuốc dãn đồng tử [12].
- Lỗ dò dẫn lưu quá mức có thể không có dò hay vết thương ở kết mạc,
sự dẫn lưu quá mức bình thường do tạo lỗ dũ quỏ lớn hay do khâu vạt củng
mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết mạc.
Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ cao
hình vòm trên bề mặt nhãn cầu. Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,
nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [27]. Khi
biến chứng này xuất hiện sớm trong hậu phẫu cùng với tiền phũng nụng cần
14
phải thực hiện băng ép ngay từ đầu, uống nhiều nước vào buổi sáng, cho
thuốc dãn đồng tử [12] nếu sau vài ngày tiền phòng chưa được tái tạo và đặc
biệt đe dọa loạn dưỡng giác mạc thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay, có thể
tái tạo tiền phòng bằng nước, chất nhầy, hoặc hơi hay khí
Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng
nụng cú dũ vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca. Tuy nhiên trong nghiên
cứu của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ dò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% dò
rỉ chậm từ từ, 15,7% dò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự
dò rỉ kết mạc.
- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu

sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nụng hoặc
xẹp tiền phũng,những trường hợp này cần phải cho thuốc dãn đồng tử,điều trị
chống viêm tốt bằng kháng sinh và coctiroid.
- Bong hắc mạc cũng là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền
phòng. Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông mà nhãn áp bình thường
hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu dò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc
mạc. Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng
mạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể
thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22,30]. Hầu
như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA bếp
Goldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch
và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng
bồ đào – củng mạc. Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợp
nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần. Nếu có các
biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh,
tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng.
15
Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tử
dãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vào
siêu âm để chuẩn đoán [35]. Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền
phũng nụng nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc
vào lượng thủy dịch thoát ra sau.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) 41 ca biến chứng xẹp
tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc. Theo Nguyễn Thị
Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú 89 ca bong
mạch mạc. Tỷ lệ bong mạch mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là 14,1%.
Nhóm tác giả Wu Dunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 là 16
mắt (25,4%) bong mạch mạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng
và tiền phũng nụng [36].
b. Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một
biến chứng trầm trọng của phẫu thuật cắt bè do dòng thủy dịch đi ra sau và
tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế do nghẽn xích đạo thể thủy tinh
và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh và thể mi rất nhỏ
hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra
được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch
nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi
đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không
lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta còn thấy trên
những mắt Glụcụm ác tính dây chằng Zinn chùng tạo điều kiện cho thể thủy
tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gay nghẽn góc [13].
Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất
trầm trọng, tỷ lện khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật. B
16
Edmunds (2002) gặp 2 ca Glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka
(2004) cũng gặp 2 ca Glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè [29]. Các tác giả
đều có chung nhận xét là biến chứng Glụcụm ác tính hay gặp trờn Glụcụm
gúc đúng hơn là Glụcụm gúc mở.
Điều trị Glụcụm ác tính đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như
Atropin 1% và có thể phải dùng đến loại Atropin 4% hoặc 10%. Toàn thân có
thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol, kết hợp với thuốc dãn đồng tử tại mắt với
mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau [12].
Laser YAG được dùng nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia
Laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết
nghẽn thể mi. Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau:
chọc hút dịch kính khoảng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử. Trường hợp
can thiệp vào dịch kính không kết quả, tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao,
thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh [12].
17
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nhiên cứu được thực hiện tại khoa Glụcụm bệnh viện mắt Trung ương.
2.2.Thời gian nghiên cứu: từ 10/2009 đến hết tháng 10/2010
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc điều trị bệnh Glụcụm và glocom phối hợp đục thể thủy tinh.
2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả những bệnh nhân được chuẩn đoán là xẹp tiền phòng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm (Glụcụm gúc đúng và Glụcụm gúc
mở nguyờn phỏt).và Glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh.
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Glụcụm thứ phát sau viêm màng bồ đào, sau chấn thương.
- Glụcụm bẩm sinh.
- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý vào tham gia nghiên cứu.
2.4. Phương tiện và phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10 g.
18
- Thị trường Magiot và Goldman .
- Máy soi đấy mắt hình thẳng.
- Máy sinh hiển vi đèn khe.
- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương.
- Siêu âm AB đo trục nhãn cầu và độ sâu tiền phòng.
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân.
2.4.2. Tiến hành nghiên cứu
- Dựa vào bệnh án mẫu để thu thập thông tin lúc vào viện về triệu

chứng cơ năng, thực thể, ghi lại thời gian xuất hiện biến chứng (từ ngày
1,2,3,4, 15,và>15 ngày ), đặc điểm của phẫu thuật (cắt bè đơn thuần hay cắt
bè phối hợp với lấy thể thủy tinh ). Các phương pháp điều trị trước đó tất cả
các thông tin này được lấy từ hồ sơ lưu.
- Khám bệnh nhân trực tiếp ( bằng mời qua thư hoặc điện thoại )
khám cơ năng,thực thể :độ sâu tiền phũng,thị lực,nhón ỏp,thị trường,lừm
đĩa .
2.4.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.4.3. Công thức tính cỡ mẫu
2
2
2
1
.
d
qp
Zn
α
−
=
Z
1-a/2
= 1,96
19
p = 5,89% (tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè của
Khúc Thị Nhụn-1991)
d = 5% (sai số cho phép trong nghiên cứu)
⇒ n=85
Thực tế sẽ lấy tất cả bệnh nhân bị xẹp tiền phòng trong vòng 5 năm (từ

tháng 9/2005 đến tháng 9/2009) để tăng độ chính xác.
2.5. Tình hình bệnh nhân
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới
- Giới: nam, nữ
- Tuổi: chia thành<40 tuổi, từ 40 tuổi – 60 tuổi và>60 tuổi.
2.5.2. Đặc điểm thị lực bệnh nhân nghiên cứu
Chia làm các mức độ: đếm ngón tay (đnt)<3m, từ đnt 3m đến 3/10; từ
3/10 đến 7/10 và >7/10.
2.5.3. Đặc điểm nhãn áp bệnh nhân nghiên cứu: đo bằng phương pháp
Maclacốp với quả cân 10g.
Theo mức độ điều chỉnh nhãn áp:
- NA điều chỉnh :NA<25 mmHg
- NA bán điều chỉnh :26-32 mmHg
- NA không điều chỉnh :NA>32 mmHg
2.5.4. Đặc điểm lõm gai bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ.
Độ 0: chưa có tổn thương đĩa thị(C/D<=3/10)
Độ 1: 4/10-7/10.
20
Độ 2: >7/10.
2.5.5. Đặc điểm tổn hại thị trường theo mức độ bệnh nhân nghiên cứu:
Độ 0: chưa tổn hại thị trường chu biên.
Độ 1: thị trường thu hẹp từ 55
o
đến 15
o
phía mũi.
Độ 2: thị trường thu hẹp dưới 15
o
phía mũi.
Độ 3: không đo được thị trường.

2.5.6 Đặc điểm giai đoạn Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu
- Giai đoạn tiềm tàng
- Giai đoạn sơ phát
- Giai đoạn tiến triển
- Giai đoạn trầm trọng
- Giai đoạn gần mù
- Giai đoạn mù
2.5.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng bệnh nhân nghiên cứu: ước lượng
theo phương pháp Vanherick và đánh giá theo mức độ sau: >1/2 độ dày giác
mạc, bằng 1/4-1/2 độ dày giác mạc, <1/4 độ dày giác mạc hoặc xẹp tiền
phũng.Ngoài ra còn áp dụng thêm phương pháp siêu âm A để đo độ sâu tiền
phòng.
2.5.8 Đặc điểm chiều dài trục nhãn cầu bệnh nhân nghiên cứu:
- Trục nhãn cầu<23mm.
- Trục nhãn cầu= 23-24mm.
- Trục nhãn cầu>24mm.
21
2.5.9 Đặc điểm hình thái Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu: Glụcụm góc
đúng, Glụcụm gúc mở (căn cứ vào kết quả soi góc).
2.5.10 Đặc điểm ngày xuất hiện biến chứng bệnh nhân nghiên cứu
Ngày 1,2,3,4,5 15 và >15 ngày.
2.5.11 Đặc điểm tháng xuất hiện biến chứng bệnh nhân nghiên cứu
Tháng1,2,3, 12.
2.5.12 Điều trị xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc điều trị Glụcụm.
a. Khám bệnh nhân xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm.
- Các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng đó là:
* Chủ quan: đau nhức mắt mổ ,thị lực giảm đột ngột,thị trường thu hẹp
tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có thường gặp phía mũi và thái dương,

* Triệu chứng khách quan:tiền phũng nụng hoặc xẹp hoàn
toàn,nhón ỏp thường hạ, (nhãn áp tăng trong glụcụm ác tính).
- Khám bằng máy sinh hiển vi để đánh giá tình trạng kết mạc, làm
nghiệm pháp Seidel , sẹo bọng, tình trạng giác mạc, tiền phòng, mống mắt,
thể thủy tinh, nhãn áp, soi đáy mắt và làm siêu âm để tìm bong hắc mạc. Độ
sâu tiền phòng được ước lượng theo phương pháp Van Herick (1969) với các
mức độ: >1/2; từ 1/4 đến ẵ và ẳ so với độ dày giác mạc, tiền phòng xẹp hoàn
toàn khi mống mắt và thể thủy tinh áp sát vào mặt sau giác mạc [35]. Độ sâu
tiền phòng thông thường phải đạt >=1/4 chiều dày giác mạc ở chu biên mới là
bình thường. Nếu <1/4 thì cần phải khám kỹ để tìm nguyên nhân như dò rỉ vết
mổ bằng Test Seidel, tình trạng sẹo bọng, tìm bong hắc mạc bằng soi đáy mắt
22
và siờu õm phải kiểm tra lại nhãn áp, thị lực, thị trường và phải chú ý đặc
biệt đến Glụcụm ác tính.
.b. Điều trị:
* Điều trị nội khoa
- Băng ép mắt mổ,nhỏ Atropin 1%hoặc 4%,nhỏ dung dịch kháng sinh
và coctiroid tại mắt,toàn thân uống nhiều nước vào buổi sáng để tăng cường
bài tiết thủy dịch,glycerol,manitol có tác dụng giảm phù.
* Điều trị ngoại khoa
- Khi cú rũ dỉ vết mổ cần phải khõu lại,cú thể tái tạo tiền phòng bằng
dung dịch nước muối đẳng trương ,chất nhầy,khớ
- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ dũ quỏ to nếu băng ép không có hiệu quả
cần phải khâu lại và tái tạo tiền phòng.
- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và
tái tạo tiền phòng.
- Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là Glụcụm ác tính cẩn phải
can thiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinh
đục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để tái tạo
tiền phòng.

- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự dò ở
sẹo mổ và Seidel (+) cần phải khâu lại. Nếu sẹo mổ không dò cần phải băng ép
và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin
1%-4%. Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội
khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc
dịch tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định.
23
- Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biến
chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề. Điều trị đầu tiên là dãn
đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin
4%,10%. Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol kết hợp thuốc dãn
đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau. Laser
YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia Laser qua lỗ
cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi.
Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính
lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính
không kết quả tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh
thì phải mổ lấy thể thủy tinh.
c. Đánh giá kết quả điều trị
* Độ sâu tiền phòng: tái tạo tốt, tiền phũng cũn nụng, xẹp tiền phòng.
* Nhãn áp theo các mức độ: điều chỉnh, hạ nhãn áp, tăng nhãn áp.
* Thị lực ở các mức độ: giữ nguyên và tăng, giảm so với trước điều trị.
* Đáy mắt và thị trường: mức độ lõm gai và tổn hại thị trường trước
điều trị so với sau điều trị.
2.5.13. Phương pháp xử lý số liệu:
Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án mẫu sau đó được tập
hợp và xử lí theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm
Epi-info 6.04, test X
2
để phân tích và đánh giá kết quả.

2.5.14. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của phòng sau đại học – trường đại học Y
Hà Nội, Ban giám đốc, phòng hành chính kế hoạch tổng hợp, khoa Glụcụm
bệnh viện mắt T.W.
24
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm của nhóm bện nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi <40 tuổi 40-60 tuổi >60 tuổi Tổng
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
<40tuổi
40-60tuổi
>60tuổi
Biểu đồ 3.1.Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
25