Nghiên cứu giá trị xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp có biểu hiện khó thở ở bệnh nhân cấp cứu

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất
tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi
chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[38].
Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặng
rất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ
lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại
viện[25] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart
Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[55]. Vì thế việc chẩn đoán và điều trị
sớm tình trạng STC là rất quan trọng. Nhưng việc chẩn đoán này thường
không dễ dàng, bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng còn phải
kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như điện tâm đồ, Xquang tim
phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ
thuộc vào trình độ người đọc kết quả. Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại
khoa cấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện
được.
Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trội
của nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơn
giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoán
cao. Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý của
các bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắp
thế giới. Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP và
trong một vài nghiên cứu, nó cũng tỏ ra ưu việt hơn[32], [37].
Tại Việt Nam cũng đã có rất nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan
trọng của BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông,
Trần Thụy Ngân, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Hữu

2
Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn rất ít nghiên cứu tìm hiểu về NT-proBNP,

như nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổi của NT-proBNP
trong đợt cấp của suy tim mạn.
Vì thế, với mong muốn đãng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá
trị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giúp
các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và
loại trừ suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch
Mai.
2. Bước đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán suy tim
cấp khi giá trị của xét nghiệm nhanh NT-proBNP nằm trong vùng xám.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. KHÓ THỞ CẤP
Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các
đơn vị cấp cứu.
1.1.1. Định nghĩa: [13], [45]
Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp.
Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đo
lường một cách chính xác được. Người bác sĩ phải xem xét các triệu
chứng được BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở.
Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn
trong vòng 24 đến 48 giờ.
Khó thở có thể là:
- Cảm giác không đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng
do tăng thông khí nhiều không tương xứng với việc vận động thể
lực ít.

- Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực ở
thì hít vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ
vào hoạt động hô hấp.
- Cảm giác mệt cơ hô hấp.
- Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra.
- Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa
được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất).

4
- Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt
lại, thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí,
tắc nghẽn đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị
biến dạng, bị lệch chỗ hay bị cắt bỏ một phần.
Một số biểu hiện của khó thở:
- Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức.
- Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai
đoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở.
- Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu.
Các mức độ của khó thở:
- Khó thở khi gắng sức.
- Khó thở kịch phát về đêm.
1.1.2. Nguyên nhân:[38]
Có rất nhiều nguyên nhân gõy khú thở, được chia làm 2 nhóm:
 Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao nhất.
Theo nghiên cứu của Fedullo và cộng sự, có 25,9% trường hợp
khó thở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen PQ,
14,3% do COPD, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức
năng và chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi.
 Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất
máu cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu.

Có thể tóm tắt những nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy
luật 10P như sau:

5
Bảng 1.1: Quy luật 10 P

Quy luật 10P
Tỉ lệ (%)
Pneumonia : Viêm phổi:
4,3
Pneumothorax : tràn khí màng phổi

Pulmonary constriction/asthma : co thắt của phổi/
hen PQ
39,6
Peanut (or other foreign body) : hạt đậu (dị vật
đường thở)

Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi
<2,0
Pericardial tamponade : chèn ép tim

Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim)
25,9
Peak seekers (high altitudes) : lên cao
Psychogenic : vấn đề tâm thần
Poisons : ngộ độc

Chiếm 25,9%, suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây khó thở.
Hơn thế nữa, STC là tình trạng cấp cứu nặng rất thường gặp tại khoa cấp cứu,

với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong của
STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện và theo Cơ quan
quản lý suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này
là 6,7%[64].
1.2. SUY TIM CẤP:
1.2.1. Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC:
o Suy tim: là một hội chứng LS phức tạp và là hậu quả của tổn thương
thực thể hay RL chức năng tim khiến cho tâm thất ko đủ khả năng
tiếp nhận máu hay tống máu. Làm cho BN cảm thấy mệt, khó thở,

6
không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung
huyết phổi và phù ngoại vi.
o Suy tim mạn mất bù: là tình trạng diễn tiến nặng một cách cấp tính
hay bán cấp các biểu hiện của suy tim ở những BN đã có tiền sử suy
tim.
o Suy tim cấp (STC): là sự khởi phát nhanh hoặc từ từ của các triệu
chứng và dấu hiệu suy tim khiến BN phải được đưa vào khoa cấp
cứu hay nhập viện trong tình trạng khẩn cấp. Theo định nghĩa này
có 3 yếu tố quan trọng:
- Thời gian: các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện nhanh, dù rằng
tình trạng suy tim đã có thể tồn tại và diễn tiến trong một thời
gian dài.
- Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim: nổi trội là triệu chứng của
suy tim sung huyết và ứ dịch.
- Mức độ nghiêm trọng: các triệu chứng và dấu hiệu phải được
đánh giá là đủ tiêu chuẩn cần can thiệp cấp cứu.
1.2.2. Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2005 [23]:
Dựa vào biểu hiện lâm sàng của STC:

Hình 1.1: Phân loại của STC theo hướng dẫn của ESC (2005)

7
(1) Suy tim mất bù cấp tính (STC “de novo” hay suy tim mạn
mất bù): khi có những dấu hiệu và triệu chứng STC nhưng
nhẹ và không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là: shock tim, phù
phổi cấp hay tăng HA nguy kịch.
(2) STC có tăng HA: biểu hiện bằng HA cao và chức năng thất
trái tương đối được bảo tồn, hình ảnh Xquang phù hợp với
tình trạng phù phổi cấp.
(3) Phù phổi cấp: biểu hiện bởi tình trạng suy hô hấp cấp nặng,
ran ẩm hai bên phổi, khó thở khi nằm, và SaO
2
khi thở khí
trời thường <90%.
(4) Shock tim: được xác định khi có bằng chứng của sự giảm tưới
mỏu mụ gây ra bởi tình trạng suy tim (sau khi đã bự đủ khối
lượng tuần hoàn/ tiền tải). Không có định nghĩa rõ ràng về các
thông số huyết động, nhưng shock tim thường được đặc trưng
bởi HA giảm (HATT <90 mmHg hay HATB giảm so với
bình thường >30 mmHg) và/hoặc lưu lượng nước tiểu giảm
(<0,5 ml/kg/h), mạch >60 lần/phỳt, kèm theo có hay không
bằng chứng của sung huyết tổ chức.
(5) Suy tim cung lượng cao: được đặc trưng bởi cung lượng tim
cao, thường kèm với nhịp tim nhanh (gặp trong: rối loạn nhịp,
ngộ độc giáp, thiếu máu, bệnh Paget, do tâm lý khi khám
bệnh…), da ấm, sung huyết phổi, đôi khi cũng có HA thấp
(gặp trong shock NK)
(6) Suy tim phải: được đặc trưng bởi hội chứng cung lượng thấp
(tăng áp lực TM cảnh, gan to và HA thấp).

8
1.2.3. Những nguyên nhân gây STC[64]:
1.2.3.1. Suy tim mới khởi phát (new-onset heart failure): VAMP
V—Valvular heart disease or obstructive hypertrophic
cardiomyopathy: bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn.
A—Acute coronary syndrome/acute myocardial infarction: hội
chứng vành cấp/ NMCT cấp
M—Myocarditis: viêm cơ tim
P—Peripartum/postpartum cardiomyopathy: bệnh cơ tim chu
sinh/ sau sinh.
1.2.3.2. Đợt cấp mất bù của suy tim mạn: Những nguyên nhân bệnh tim
mạch: HANDIP:
H—Hypertension, hypertrophic cardiomyopathy: tăng HA,
bệnh cơ tim phì đại
A—Arrhythmias: RLNT (rung nhĩ, flutter nhĩ, block tim)
N—Noncompliance with care or medications: chế độ chăm
sóc (chế độ ăn, quá tải dịch) hay dùng thuốc không phù
hợp.
D—Drugs: thuốc (dựng cỏc thuốc inotrope âm tính (như: ức
chế kênh calcium), NSAID, rượu, sử dụng những thuốc bị
cấm
I—Ischemic myocardium: thiếu máu cơ tim
P—Pericardial disease: bệnh màng ngoài tim
1.2.3.3. Nguyên nhân không do tim: TRAPS:
T—Thyroid or trauma: ngộ độc giáp hay chấn thương

9
R—Renal failure: suy thận

A—Anemia: thiếu máu
P—Pulmonary disease/emboli: bệnh phổi/ thuyên tắc phổi
S—Sepsis, infection: nhiễm khuẩn
1.2.4. Chẩn đoán[54], [64]:
Trong STC, các triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng nhưng không đặc
hiệu. Mệt, khó thở, phù ngoại biên là các triệu chứng chính của STC,
nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như: bệnh phổi, bệnh thận
hay béo phì… Đặc biệt, ở các BN lớn tuổi, mệt khó thở có rất nhiều lý do
và thường kèm theo các bệnh tim phổi mãn tính.
Do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nên có rất nhiều tiêu chuẩn
chẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có sự thống nhất chung. Nên chẩn
đoán STC chủ yếu vẫn dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh
sử, khám thực thể và các XN cận lâm sàng phù hợp.
1.2.4.1. Tìm các yếu tố nguy cơ gây STC:
 Những yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được:
Các YTNC có thể kiểm soát
Biện pháp phòng ngừa
Không tuân thủ chế độ ăn phù hợp.
Giáo dục BN hạn chế ăn
muối và tư vấn về chế độ
dinh dưỡng.
Không dùng thuốc đúng và đủ.
Giải thích cho BN về
những chỉ định, tác dụng
phụ và liều dùng của
thuốc.
Thiếu sự theo dõi và điều chỉnh chế
độ điều trị của các BS
Đánh giá cẩn thận tình
trạng thể tích dịch.

10
Sử dụng các thuốc có thể làm nặng
thêm tình trạng suy tim: NSAID, đối
kháng Ca (VD: nifedipin, verapamil,
diltiazem), Thiazolinedionie, thuốc
chống loạn nhịp (nhóm 1, sotalol),
ức chế beta, kháng thể kháng TNF…
Giáo dục cho cả BS và BN
Tăng HA không được điều trị đầy đủ

Thiếu máu

Uống rượu quá nhiều

 Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được:
 Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.
 RLNT, đặc biệt là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
 Tổn thương van tim cấp tính.
 Nhiễm khuẩn.
 Rối loạn nội tiết: đái tháo đường, cường giỏp/ngộ độc giáp.
Bảng 1.2: Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được, theo nghiên cứu
của Nieminen MS [55].
Yếu tố thúc đẩy STC
ST
mất bù
PPC
Sốc
tim
ST

THA
ST
phải
Hội chứng vành cấp (%)
24.7
39.4
71.9
24.4
14.2

-NMCT ST chênh
8.4
17.0
55.4
4.7
6.2
-NMCT ST khụng chờnh
7.7
22.4
12.9
5.4
5.3
-ĐTN không ổn định
8.6
10.0
3.6
14.3
2.7
RLNT (%)
32.9

29.3
29.7
34.5
33.9

-RL nhịp nhĩ
30.1
25.7
18.8
34.0
33.0
-RL nhịp thất
3.7
5.2
13.0
2.0
2.7
Bệnh van tim (%)
30.2
24.1
17.4
12.6
32.7
Nhiễm khuẩn (%)
18.5
17.1
11.8
15.6
17.1
Không tuân thủ điều trị

24.6
16.9
7.9
21.9
18.1

11
1.2.4.2. Lâm sàng: những triệu chứng của STC là một phần biểu hiện của suy
tim sung huyết hay tình trạng giảm tưới mỏu mụ.
 Những biểu hiện liên quan đến tình trạng quá tải tuần hoàn
Triệu chứng
Dấu hiệu
Ho, khó thở gồm nhiều mức độ:
 Khó thở khi gắng sức
 Khó thở kịch phát về đêm
 Khó thở khi nằm hoặc khi
nghỉ ngơi
Ran phổi, tràn dịch màng
phổi
Khó chịu vùng cẳng bàn chân
Phù ngoại biên (vựng chõn và
mắt cá)
Khó chịu vùng bụng/chướng
bụng, chán ăn.
Báng bụng, tăng vòng bụng;
khó chịu ở ẳ bụng trên bên P;
gan to, lách to; kết mạc mắt
vàng

Tăng cân

TM cổ nổi, có phản hồi gan
TM cảnh

Có T3, và P2 mạnh
 Những biểu hiện liên quan đến sự giảm tưới máu
Triệu chứng
Dấu hiệu
Mệt.
Lạnh đầu chi.
Thay đổi tình trạng TG, lơ
mơ, mất tập trung.
Xanh, da sậm màu, hạ HA.
Chóng mặt, ngất.
Biên độ dao động của mạch hẹp


12
 Những biểu hiện của tình trạng STC:
Triệu chứng
Dấu hiệu
Yếu, mệt mỏi
Hạ HA tư thế đứng
Mất ngủ
Xuất hiện T4
Hồi hộp, đánh trống ngực
Tim có ATTT và ATTTrg
1.2.4.3. Cận lâm sàng:
 ECG: những BN suy tim thường có rất nhiều rối loạn trên điện
tim: lớn nhĩ trỏi/phải, lớn thất trỏi/phải, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền

trong tim khác… Theo nghiên cứu Efica: trong STC 87% trường hợp có
những thay đổi bất thường trên ĐTĐ. Cho nên ở một BN có biểu hiện ĐTĐ
bình thường thì việc chẩn đoán suy tim nên được xem xét lại cẩn thận [47].
Tóm lại, một ĐTĐ bình thường được xem là có khả năng loại trừ tình trạng
RL chức năng thất trái khá cao (GTTĐ âm tính >90%).
 Xquang tim phổi thẳng:
o Giúp tìm dấu hiệu sung huyết phổi. Ở BN suy tim, khi có hình ảnh
bóng tim to (chỉ số tim:lồng ngực lớn hơn 1:2) và có sung huyết tĩnh mạch
phổi là yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tống
máu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái tăng cao. Đặc biệt, hình ảnh
phù phế nang và mô kẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy của tình trạng RL chức
năng thất trái nặng. Ngoài ra, Xquang tim phổi còn có thể thấy được những
bệnh lý phổi – màng phổi kết hợp gây khó thở: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch,
tràn khí màng phổi… [6], [34], [40].
o Tuy nhiên, bóng tim to còn có thể gặp trong nhiều trường hợp: tư thế
nằm, tràn dịch màng tim, trục tim nằm ngang… nên cần phải phối hợp phân
tích cùng với triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ và các CLS khác. Mặt khác, những
dấu hiệu trên Xquang thường xuất hiện khá trễ, nên trong nhiều trường hợp

13
STC giai đoạn sớm có kết quả bình thường. Ngoài ra, ở điều kiện Việt Nam,
nhiều Bệnh viện không được trang bị máy Xquang chụp tại giường. Trong khi
tình trạng BN khó thở nặng, khó có thể vận chuyển ngay đến cỏc phũng chụp,
vì thế kỹ thuật đôi khi không thực hiện được.
 SA tim:
o Giúp:
- Tìm kiếm những bất thường về cấu trúc của tim: RL vận động vùng,
bất thường van tim, bệnh lý màng ngoài tim
- Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái (EF, chỉ số
E/A…) hay chức năng thất phải (đo độ hở van 3 lá, ước tính áp lực động

mạch phổi…).
o Tuy rất hữu ích để chẩn đoán tình trạng suy tim nhưng siêu âm tim
cũng có những hạn chế:
 Nguyên nhân tại tim: trong trường hợp tim có rối loạn vận động
vùng, phương pháp đo EF bình thường không chính xác, đòi hỏi phải đo bằng
phương pháp khác (Simpson) phức tạp, tốn nhiều thời gian và người đo phải
có kỹ thuật tốt. Mặt khác, những trường hợp RLNT, bloc nhánh hoàn toàn
khiến cho hai thất co bóp không đồng bộ sẽ làm kết quả đo không chính xác.
Đặc biệt, trong trường hợp có sử dụng các thuốc vận mạch, kết quả sẽ không
phản ánh đúng khả năng thực tim.
 Ảnh hưởng của các yếu tố khác của BN: cửa sổ siêu âm kém do:
thành ngực dày hay bị chấn thương, BN cú kốm bệnh lý phổi mãn tính và đặc
biệt trong những trường hợp phải thông khí nhân tạo.
 Ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài: kết quả siêu âm có tính chủ quan,
phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và trình độ của người bác sĩ thực hiện vì thế
độ chính xác rất thay đổi. Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều khoa Cấp cứu không

14
được trang bị máy siêu âm tại giường. Trong khi việc vận chuyển BN trong
điều kiện khó thở cấp là rất khó khăn, nên đôi khi không thực hiện được.
 Natriuretic peptide:
Các natriuretic peptid thuộc loại peptide có hoạt tính sinh học có tác
dụng làm cân bằng muối nước. Tùy từng loại peptide, mà nó có thể tác động
lên hệ thống tự tiết, cận tiết hoặc cả hai. Cấu trúc cơ bản của các natriuretic
peptid là một vũng cú một hoặc hai đuôi. Hoạt tính sinh học của các
natriuretic peptid này chủ yếu tập trung ở phần cấu trúc vòng. Vì thế hoạt tính
của nó sẽ mất đi khi cấu trúc vòng bị phá hủy bởi các liên kết peptid hay liên
kết disulfua.
Gia đình natriuretic có rất nhiều loại: ANP, BNP, CNP, DNP (tìm thấy
trong nọc độc của loại rắn Dendroaspis), VNP, urodilatin, guanilin và

uroguanilin. Trong đã, ANP và BNP được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào bị
căng dãn quá mức, do tình trạng tăng áp lực trong buồng tim và vì thế giúp
chẩn đoán sớm suy tim.
 Ưu điểm:
- XN nhanh, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện kể cả trong trường hợp BN
nặng.
- Kết quả có tính khách quan.
- Ngoài khả năng giúp chẩn đoán sớm suy tim, XN cũn giúp theo dõi đáp
ứng điều trị suy tim và thuận lợi để theo dõi BN ngoại trú.
 Nhược điểm:
- Giá thành cao nên vẫn chưa phổ biến ở Viờt Nam.
- Cần lưu ý đến thời gian bán hủy và cách bảo quản bệnh phẩm để tránh
âm tính giả. Về mặt này, NT-proBNP có ưu điểm hơn BNP vì thời gian bán
hủy dài hơn.


15
1.3. BNP VÀ NT-ProBNP:
1.3.1. Sự tổng hợp và giải phóng BNP và NT-proBNP:
BNP được tổng hợp cả từ tâm nhĩ lẫn tâm thất. Nhưng vì khối cơ tâm
thất nhiều hơn tâm nhĩ, nên BNP chủ yếu được tiết ra từ tâm thất, đặc biệt
là thất trái. Vì thế, BNP tăng cả trong trường hợp có rối loạn chức năng
tâm thất và tâm nhĩ.
Sự bài tiết của BNP được điều hòa bởi áp lực thành cơ tim. Bất cứ
nguyên nhân nào gây quá tải thể tích hay áp lực trong tim, khiến tế bào
thành tâm thất bị căng dãn sẽ làm giải phóng BNP .

Hình 1.2: Quá trình sinh tổng hợp NT-proBNP
Khi tế bào cơ tim bị căng dãn sẽ kích thích gen BNP nằm trên
chromosome 1, giúp tổng hợp ra phân tử pre-proBNP có 134 amino acide.

Peptide này nhanh chóng bị lấy đi peptide báo hiệu 26-amino acid, đưa
đến việc thành lập prohormone 108-amino acid (proBNP
1-108
). Tiếp đã,

16
proBNP
1-108
bị men proteolytic furin và corin phân hủy để phóng thích ra
2 phần:
- NT-proBNP
1-76
: không có hoạt tính sinh học
- BNP
77-108
: có hoạt tính sinh học do sở hữu vòng 17-amino
acid được gắn bởi liên kết disulfide cystein.
BNP
77-108
sau khi được giải phóng vào tuần hoàn chung sẽ gây tác dụng
dãn mạch, lợi niệu và tăng bài Natri qua nước tiểu, đồng thời ức chế hệ
thần kinh giao cảm (SNS) và hệ rennin – angiotensin – aldosterone
(RAAS). Vì thế, BNP
77-108
giúp tác động vào rất nhiều cơ chế bệnh sinh
của suy tim, làm giảm hiện tượng quá tải tuần hoàn trong suy tim, giảm
gánh nặng cho tim.
1.3.2. Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC:
Vì BNP và NT-proBNP được sinh ra khi có sự căng dãn quá mức của
tế bào thành cơ tim, mà trong sinh bệnh học của STC đú chính là sự rối

loạn cấp tính chức năng co bóp (tâm thu) hay dãn nở (tâm trương) của
tim. Chính vì thế trong STC, BNP và NT-proBNP được giải phóng vào
tuần hoàn rất sớm với số lượng tùy thuộc vào mức độ suy tim.
 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, nồng độ BNP là yếu tố rất tốt giúp
chẩn đoán suy tim ở các BN nhập vào khoa cấp cứu vì khó thở:
o Nghiên cứu của Dao và cộng sự (2001): XN BNP với nồng
độ <80pg/ml, sẽ cho phép loại trừ tình trạng suy tim sung
huyết với giá trị tiên đoán âm tính là 98%[19].
o Nghiên cứu của Maisel và cộng sự (2002): cho rằng với
điểm cắt 100pg/ml, khả năng chẩn đoán của XN BNP có độ
chính xác là 83,4% [44].
o Nghiên cứu BNPMS (the Breathing Not Properly
Multinational Study-2002): XN BNP có khả năng chẩn

17
đoán STC ở BN khó thở với độ chính xác cao (AUC: 90%)
và khi kết hợp với lâm sàng thì khả năng này càng tăng lên
(AUC: 93%) [49].
o Nghiên cứu BASEL (The BNP for Acute Shortness of
breath Evaluation - 2004): cho rằng: khi kết hợp với lâm
sàng, BNP giúp chẩn đoán tốt và điều trị sớm các trường
hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu. Do đã làm giảm thời
gian nằm viện và chi phí điều trị bệnh[52].
o Tương tự, nghiên cứu REDHOT (the Rapid Emergency
Deparment Heart failure Outpatient Trial - 2004) tại nhiều
trung tâm cũng chứng minh khi kết hợp XN nhanh BNP sẽ
giúp chẩn đoán STC nhanh với độ chính xác cao, giúp tiết
kiệm 11% chi phí nằm viện và điều trị so với các phương
pháp chuẩn trước đây [41].
Ngoài ra, còn đến hàng chục nghìn đề tài khác cả trong và ngoài

nước, đã nghiên cứu về BNP, chứng minh tầm quan trọng và giá
trị ứng dụng cao của XN này trong chẩn đoán khó thở tại các khoa
cấp cứu.
Chớnh vì thế ở nhiều quốc gia, BNP đã được xem như một XN
sàng lọc STC rất tốt tại các đơn vị cấp cứu và chăm sóc tích cực
[17], [19].
 Tuy nhiên cho đến năm 2002, khi FDA công nhận giá trị của XN
NT-proBNP, thỡ nó nhanh chóng được chiếm được sự quan tâm của
các bác sĩ lâm sàng và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Chỉ trong
vòng 7 năm đã cú hàng ngàn đề tài nghiên cứu về giá trị của NT-
proBNP trong chẩn đoán khó thở ở các BN nhập khoa cấp cứu, nổi
bật cú cỏc nghiên cứu sau:

18
o Nghiên cứu của Bayộs-Genớs (2004): đã chứng minh NT-
proBNP giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thất với độ
chính xác rất cao (AUC: 0,957). Và với điểm cắt
>115pg/ml, NT-proBNP là XN đơn độc (không cần kết hợp
với LS và bất cứ CLS nào khác) có giá trị tiên đoán RL
chức năng tâm thất mạnh nhất [11].
o Nghiên cứu PRIDE (the ProBNP Investigation of Dyspnea
in the Emergency Deparment study – 2005): cũng nhận
thấy khi dùng đơn độc, XN NT-proBNP có diện tích dưới
đường cong ROC chẩn đoán STC là 0,94, là yếu tố có giá
trị tiên đoán mạnh nhất so với tất cả các yếu tố khác trong
tiêu chuẩn chẩn đoán STC. Và quan trọng nhất là khi kết
hợp XN NT-proBNP với các đánh giá LS chuẩn trước đã sẽ
làm tăng khả năng chẩn đoán đúng lên rất cao (AUC: 0,96)
o Nghiên cứu đa trung tâm ICON (the International
Collaborative of NT-proBNP study): cho rằng với các điểm

cắt chẩn đoán phân theo nhóm tuổi giúp chẩn đoán STC với
độ nhạy 90% và ĐĐH 84%. Và điểm cắt 98% giúp loại trừ
chẩn đoán STC với GTCĐ âm tính là 98%.
 Bên cạnh đã, giữa cũng đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu
quả chẩn đoán STC của hai XN này:
o Đa phần các nghiên cứu đều đã chứng minh XN NT-
proBNP cũng cho kết quả chẩn đoán STC cũng tốt như
BNP. Như nghiên cứu Christchurch – New Zealand (2003),
cho rằng cả BNP và NT-proBNP đều giúp chẩn đoán suy
tim ở các BN khó thở cấp rất tốt. Trong đã BNP có khả
năng loại trừ chẩn đoán khó thở do STC tốt hơn NT-

19
proBNP. Ngược lại, NT-proBNP lại ưu thế hơn trong chẩn
đoỏn xỏc định khó thở do nguyên nhân STC[36]. Hay theo
nghiên cứu của Mueller tại Linz- Áo (2005), độ chính xác
của XN BNP và NT-proBNP là tương đương nhau (AUC
lần lượt là 0,916 và 0,903).
o Và gần đõy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng XN NT-
proBNP đôi khi còn tỏ ra ưu việt hơn BNP [32], [37], nên
được xem là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán phân biệt khó
thở do STC với các bệnh lý khác, đặc biệt là khó thở do
bệnh phổi [31].
1.3.3. So sánh những đặc điểm của XN BNP và NT-proBNP:
1.3.3.1. Đặc điểm về chuyển hóa và thải trừ[16], [37], [46]:
BNP được thải trừ qua 3 cơ chế:
(1) Gắn với thụ thể trung gian (có ở nội mô mạch máu, cơ trơn, cơ tim,
thận và não) và thải trừ bởi thụ thể natriuretic peptide loại C (C-type
Natriuretic peptide Receptor);
(2) Chuyển hóa bởi men neutroendopeptidase (có ở tế bào nội mô, tế

bào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và nguyên bào sợi) và thải trừ chủ yếu ở
phổi, gan, thận;
(3) Thải trừ qua thận, chưa rõ cơ chế.
NT-proBNP phần lớn được thải trừ qua thận, nên phụ thuộc nhiều vào
MLCT. Chính vì thế nên:
 Thời gian bán thải của BNP trong máu (21 phút), ngắn hơn so với NT-
proBNP (70 phút), cho nên XN định lượng NT-proBNP trong huyết tương
cao hơn và nhạy hơn so với BNP[37], [58].
 NT-proBNP có mối tương quan nghịch khá mạnh với độ thanh thải của
thận, nhưng nghiên cứu từ những năm 1990 cũng đã cho thấy có mối liên

20
quan đơn biến nghịch giữa BNP nước tiểu và độ thanh thải creatinin (r= -
0,43; p<0,01). Nghiên cứu của Austin cho thấy tương quan giữa nồng độ BNP
và NT-proBNP là như nhau (r=0,91; p<0,01) trong các giai đoạn bệnh thận
mãn tính, và sự tương quan này vẫn không mất đi khi tình trạng bệnh thận xấu
hơn[10].
 Dựa trên những phân tích từ nghiên cứu của PRIDE (ProBNP
Investigation of Dyspnea in the Emergency department) và BNPMS, độ chính
xác của XN BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở BN có MLCT
<60ml/ph giảm ở mức độ vừa phải so với BN có MLCT >60ml/ph, làm cho
giá trị của điểm cắt tối ưu tăng lên. Nhưng theo khuyến cáo của nghiên cứu
ICON (the International Collaborative of NT-proBNP), các điểm cắt của NT-
proBNP đã hiệu chỉnh theo tuổi nờn khụng nhất thiết phải điều chỉnh theo
chức năng thận. Tuy nhiên ta có thể sử dụng điểm cắt NT-proBNP theo
MLCT như sau:

21

1.1.1.1.

1.1.1.2.

1.3.3.2.Đặc điểm ngưỡng giá trị BNP và NT-proBNP trong vùng xám: vựng
xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩn đoán xác
định STC[67]:
o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán đã
được đề nghị của BNP (>400 và <100pg/ml) không được hiệu
chỉnh theo tuổi, thỡ cú đến 27% kết quả của BN rơi vào vùng
xám.
o Với ngưỡng XN NT-proBNP được hiệu chỉnh như trên, giúp
hạn chế các kết quả rơi vào vùng xám, chỉ còn khoảng 17%.
Khó thở
NT-proBNP <300
Ngưỡng loại trừ STC
Chức năng thận?
MLCT
NT-proBNP trên
ngưỡng chẩn đoán STC
Tuổi
30 đến <60 ml/ph
NT-proBNP ≥1200
≥60 ml/ph
<50 tuổi
NT-proBNP ≥450
50 đến <75 tuổi
NT-proBNP ≥900
≥75 tuổi
NT-proBNP ≥1800
Sơ đồ 1.1: Ngưỡng giá trị của XN NT-proBNP trong chẩn
đoán và loại trừ STC hiệu chỉnh theo MLCT

22
1.3.3.3. Những vấn đề khi làm XN:
o NT-proBNP có tính ổn định cao ở các nhiệt độ khác nhau, nên dễ dàng
xử lý và bảo quản, đặc biệt ở cỏc phũng XN lớn, phải thực hiện một số lượng
lớn XN trong ngày. Trong khi BNP lại không ổn định ở nhiệt độ phòng [10],
[37].
Môi trường nhiệt độ
BNP
NT-proBNP
Phòng XN
3 giờ
7 ngày
Tủ lạnh (2-8
o
)
24 giờ
10 ngày
Đông lạnh (<-20
o
)
3 tháng
12 tháng
o Ngoài kỹ thuật lấy XN và môi trường bảo quản, kết quả các XN còn
phụ thuộc vào hóa chất XN và máy XN. VD: cùng một mẫu XN, khi tiến
hành trên cùng một máy XN với các hóa chất khác nhau cũng cho kết quả
khác nhau. Và chắc chắn rằng nếu thực hiện ở 2 máy khác nhau cũng cho kết
quả khác nhau… Và hiện tại trên thị trường, XN BNP có thể thực hiện trên
nhiều máy của nhiều hãng khác nhau với nhiều loại hóa chất khác nhau.
Chính vì thế nhiều nghiên cứu đưa ra giá trị điểm cắt BNP rất khác nhau. Với

XN NT-proBNP hiện nay tuy cũng có nhiều loại máy XN của cỏc hóng khác
nhau nhưng đều dùng chung một hóa chất XN của Roche. Nờn giúp hạn chế
sự khác biệt về kết quả ở cỏc phũng XN khác nhau. Mặc khác, hiện nay trên
thị trường VN, XN NT-proBNP chỉ được làm trên máy của hãng Roche.
o STC là tình trạng cấp cứu nặng, cần được chẩn đoán sớm. Nhưng việc
chờ đợi XN bình thường có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị hiệu
quả cho BN. Cả XN BNP và NT-proBNP đều có thể thực hiện bằng máy XN
nhanh, nhưng hiện nay trên thị trường VN chỉ có XN nhanh NT-proBNP với
thời gian cho kết quả trong vòng 12 phút với kỹ thuật XN đơn giản có thể tiến
hành nhanh chóng tại các phòng cấp cứu.

23
1.3.4. Giá trị của XN NT-proBNP trong vùng xám [67]:
Trong STC, các giá trị vùng xám thường gặp ở BN có triệu chứng suy
tim nhẹ (độ I, II theo NYHA), suy tim không có rối loạn chức năng tâm thu
và những BN tăng chỉ số khối cơ thể.
Tuổi, đây có thể là nguyên nhân quan trọng khiến cho các kết quả vượt
trên ngưỡng chẩn đoán dù không có tình trạng STC ở các BN lớn tuổi, vì thế,
NT-proBNP đã hiệu chỉnh kết quả theo tuổi giúp hạn chế kết quả rơi vào
vùng xám.
Rối loạn chức năng thận cũng là nguyên nhân chính khiến cho kết quả
rơi vào vùng xám. Tuy nhiên người ta ghi nhận được rằng giá trị NT-proBNP
chỉ thay đổi nhiều khi chức năng thận suy giảm nặng. Và chúng ta cũng có thể
hiệu chỉnh kết quả NT-proBNP theo MLCT như đã nêu trên.
Ngoài ra, một số nguyên nhân khác có giá trị NT-proBNP trong vùng
xám mà không có suy tim:
Bảng 1.3: Các nguyên nhân cho giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở các
BN không có suy tim, theo nghiên cứu của ICON [67].

Chẩn đoán

Tỉ lệ (%)
COPD/Hen PQ
12
Viờm phổi/viờm PQ
12
Hội chứng vành cấp
12
RLNT
8
Ung thư phổi
5
Rối loạn lo âu
5
Thuyên tắc phổi
3
Tăng áp phổi
1
Viêm màng ngoài tim
1
Vô căn
19
Khác (thiếu máu, sốc nhiễm trùng, ung thư…)
21
Một nghiên cứu con của nghiên cứu ICON cho thấy ở BN có kết quả
nằm trong vùng xám, nếu có kèm theo sử dụng lợi tiểu quai khi nhập viện,

24
khó thở kịch phát về đêm, TM cổ nổi, tiền căn suy tim và không ho thì cũng
chính là yếu tố giúp tiên đoán suy tim.
Bảng 1.4: Bảng phân tích các yếu tố liên quan độc lập đến chẩn đoán STC

bà kết quả NT-proBNP trong vùng xám.

Đặc điểm
Tỷ số chênh
Giá trị p
Ho
0,18
0,001
Dùng lợi tiểu quai lúc nhập viện
3,99
0,003
Khó thở kịch phát về đêm
4,50
0,02
TM cổ nổi
3,05
0,04
Suy tim trước đây
2,63
0,05
Phù chi dưới
2,96
0,06
Gallop T3
10,4
0,07
Từ những giả định trên, khi phân tích kết quả trong vùng xỏm cỏc bác
sĩ lâm sàng cần biết:
 Các chẩn đoán phân biệt kết quả NT-proBNP trong vùng xám để
có thể phân biệt suy tim với các nguyên nhân gây khó thở khác.

 Các BN có nồng độ NT-proBNP nằm trong vùng xám điển hình
sẽ có dư hậu có lợi hơn so với giá trị trên ngưỡng chẩn đoán. Tuy
nhiên, tiên lượng trong vùng xám sẽ xấu hơn so với những người
có nồng độ dưới điểm cắt loại trừ chẩn đoán (<300pg/ml). Điều
này nhấn mạnh tầm quan trọng của các giá trị nằm trong vùng
xám.
Vì vậy các kết quả nằm trong vùng xám không nên coi như kết quả
âm tính mà cần được phân tích kỹ, toàn diện vỡ nó không những có
vai trò chẩn đoán mà còn quan trọng trong tiên lượng.



25
1.4.XÉT NGHIỆM NHANH NT-proBNP VÀ MÁY COBAS h232:
1.4.1. XN nhanh NT-proBNP:
Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai có thể làm XN NT-proBNP
bằng 2 cách:
- XN gửi làm tại khoa Hóa sinh trên máy Roche Elecsys 2010.
- XN làm nhanh tại khoa Cấp cứu trên máy Cobas h232.
Máy Elecsys cho phép định lượng nồng độ NT-proBNP với biên độ
rất rộng (5-35000 pg/ml) và thời gian chạy XN là 18 phút. Tuy nhiờn
trên thực tế, thời gian từ lúc gửi XN đến khi có được kết quả, theo
con đường này, kộo dài khỏ lõu. Do phải trải qua nhiều công đoạn:
lấy XN, chờ gửi mẫu XN từ khoa Cấp cứu lên khoa Hóa sinh, tiến
hành làm XN, đợi trả kết quả tại khoa Hóa sinh và lại đợi đưa kết
quả từ khoa Hóa sinh về khoa Cấp cứu. Ngoài ra, đôi khi do nhiều
điều kiện cả khách quan lẫn chủ quan, các giai đoạn gửi – làm và
nhận XN không được thực hiện ngay.
XN nhanh NT-proBNP làm trên máy Cobas h232, tuy giới hạn phát
hiện khá ngắn 60  3000pg/ml (được xem là máy XN bán định

lượng NT-proBNP), nhưng thời gian thực hiện XN lại rất nhanh (12
phút), ngoài ra XN làm ngay tại phòng cấp cứu với kỹ thuật rất đơn
giản, khụng cần các biện pháp bảo quản làm giảm các sai số do
không được bảo quản đúng cách gây ra. Hơn thế nữa, STC là tình
trạng bệnh lý nặng, cần được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng
tốt. Ngày nay người ta cho rằng thời gian lý tưởng là nên trả XN
trong vòng 30 phút hoặc lâu nhất là trong vòng 1 giờ. Vì thế việc áp
dụng XN nhanh NT-proBNP tại các khoa cấp cứu chứng tỏ được
nhiều ưu điểm vượt trội.