Chuyên đề tốt nghiệp Nâng cao hiệu quả sử dụng BHYT cho người nghèo tại huyện Yên Minh, Hà Giang

Chuyên đề tốt nghiệp
LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan chuyên đề “Nâng cao hiệu quả sử dụng thẻ BHYT cho
người nghèo huyện Yên Minh, Hà Giang” là sản phẩm tự nghiên cứu của bản
thân, không sao chép. Các số liệu, thông tin được trình bày trong bài đều được
phép công bố và có nguồn rõ ràng.
Sinh viên
Lương Thu Giang
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
Chuyên đề tốt nghiệp
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
BHYTNN
BHXH
Phòng LĐTB&XH
BVĐKKV
KCB
NSNN
BLĐ
XĐGN
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế người nghèo
Bảo hiểm xã hội
Phòng Lao động thương binh và xã hội
Bệnh viện Đa khoa Khu vực
Khám chữa bệnh
Ngân sách Nhà nước
Ban lãnh đạo
Xóa đói giảm nghèo
SV: Lương Thu Giang

Lớp: KTPT 49B
Chuyên đề tốt nghiệp
LỜI MỞ ĐẦU
Trong công cuộc đổi mới và phát triển đất nước, Đảng và Nhà nước ta đã
có rất nhiều chủ trương, chính sách được ban hành. Đặc điểm chung của các
chính sách đó là nhằm mục tiêu phát triển đất nước. Dưới sự lãnh đạo của
Đảng, Nhà nước cùng với sự cố gắng của toàn dân, toàn quân, từng ngành dần
dần phát triển, chúng ta đã và đang chứng kiến sự phát triển đó. Ngành Bảo
Hiểm không nằm ngoài số đó. Song song với sự phát triển của các ngành khác,
Bảo Hiểm Việt Nam đang ngày càng chứng minh tầm quan trọng của mình, đưa
nước ta từng bước phát triển ngang tầm quốc tế.
Trên thế giới Bảo hiểm xã hội lần đầu tiên xuất hiện từ năm 1850 và sau
đó lan dần sang các nước Châu Âu, Châu Mỹ… Ở Việt Nam BHXH xuất hiện
tương đối muộn, thế nhưng điều đo không kìm hãm sự phát triển của ngành
BHXH Việt Nam. Ngành Bảo Hiểm đang ngày càng phát triển và đóng góp
ngày càng nhiều vào công cuộc công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. Điều
đó cho thấy hướng đi đúng đắn của Đảng và Nhà nước ta trong việc lựa chọn
chính sách.
Đối tượng tham gia BHXH ngày càng được mở rộng, nhiều hình thức bảo
hiểm ra đời. Các lĩnh vực của đời sống đều được quan tâm. Trong đó vẫn đề
chăm sóc sức khỏe con người được đặt lên hàng đầu và BHYT lần đầu tiên xuất
hiện ở Việt Nam vào năm 1992, mọi người đều được tham gia BHYT và được
hưởng nhiều quyền lợi từ chính sách này.
Mục tiêu phát triển của đất nước chỉ được hoàn thành khi “ai cũng có cơm
ăn áo mặc” đặc biệt là người nghèo. Đó là những người gặp phải rất nhiều khó
khăn trong cuộc sống, hơn ai hết họ cần có sự quan tâm của mọi người, của các
chính sách xã hội. BHYT từ lâu đã có chính sách riêng cho người nghèo nhưng
đến năm 2010, một chính sách BHYT dành riêng cho người nghèo mới được
ban hành – Bảo hiểm y tế người nghèo. Mặc dù chính sách này mới được ban
hành 1 năm nhưng đã có những đóng góp đáng kể cho sự phát triển của ngành

bảo hiểm nói riêng và sự phát triển của đất nước nói chung. Thế nhưng không
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
1
Chuyên đề tốt nghiệp
thể tránh khỏi những khó khăn, vướng mắc.
Bằng sự hiểu biết của mình, em muốn tìm hiểu về tình hình sử dụng bảo
BHYTNN tại huyện Yên Minh, tỉnh Hà Giang – một trong 62 huyện nghèo nhất
nước và đề xuất một vài giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng BHYTNN
tại huyện Yên Minh. Qua đó em muốn cống hiến phần nào vào sự phát triển của
quê hương mình, đưa người nghèo của huyện Yên Minh thoát khỏi nghèo đói.
Chính vì thế em đã chọn đề tài “Nâng cao hiệu quả sử dụng BHYT cho người
nghèo tại huyện Yên Minh, Hà Giang”, đề cương được kết cấu thành 3
chương như sau:
Chương I: Tổng quan về BHYT và người nghèo
Chương II: Thực trạng hiệu quả sử dụng BHYTNN tại huyện Yên Minh
Chương III: Giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng BHYT cho người
nghèo ở huyện Yên Minh
Em xin chân thành cảm ơn TS. Bùi Đức Tuân và các cô chú công tác tại
BVĐKKV Yên Minh đã giúp đỡ em trong thời gian thực tập và hoàn thành
chuyên đề này.
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
2
Chuyên đề tốt nghiệp
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN VỀ BHYT VÀ NGƯỜI NGHÈO
I. Tổng quan về BHYT
1. Khái niệm, bản chất BHYT
1.1. Khái niệm BHYT

1.1.1. Khái quát chung về BHYT
Xã hội ngày càng phát triển, kéo theo đó nhu cầu của con người ngày càng
tăng cao như vui chơi, giải trí, ăn mặc…. Trong số những nhu cầu đó không thể
không kể đến nhu cầu về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe, ngày nay dường như đó
là một nhu cầu tất yếu của mọi thành viên trong xã hội. Khi xã hội ngày càng
phát triển thì nhu cầu đó ngày càng tăng cao.
Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe đồng nghĩa với việc phòng bệnh và chữa
bệnh. Thực tế cho thấy ngày nay một số dịch vụ y tế đã phát triển hơn trước rất
nhiều như khám răng, khám mắt hay khám thai định kỳ…. Những dịch vụ này
một mặt nhằm giúp cho mọi người có thể phát hiện sớm bệnh của mình, mặt
khác sẽ giúp cho mọi người yên tâm về tình hình sức khỏe của mình bởi có sức
khỏe là có tất cả. Ai cũng mong muốn rằng mình có sức khỏe thật tốt và từ đó
họ có thể yên tâm lao động, chăm lo cho bản thân, gia đình và đóng góp vào sự
tăng trưởng kinh tế và sự phát triển của đất nước.
Mong muốn là vậy, thế nhưng ai cũng biết rằng trong cuộc sống không ai
có thể lường trước được những biến cố, rủi ro xảy đến với bản thân và gia đình
như tai nạn, ốm đau, bệnh tật để mà tránh được nó. Đôi khi những rủi ro này
hoàn toàn do tự nhiên gây ra như bão lũ, động đất…. Dù là thiên nhiên hay con
người gây ra đã thì những rủi ro này thường xảy ra đột xuất và để lại những hậu
quả không ai mong muốn, dù ít hay nhiều thì cũng gây ra những tác động xấu
đến bản thân và gia đình người gặp rủi ro như thiệt hại về tài chính, suy giảm
sức khỏe dẫn đến giảm khả năng lao động thậm chí có những trường hợp mất
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
1
Chuyên đề tốt nghiệp
khả năng lao động bất kể ai khi gặp rủi ro cũng phải đối mặt với nhiều thách
thức, nhất là vấn đề tài chính. Đặc biệt là đối với những người nghèo, khó khăn
này càng trở nên nặng nề hơn bởi thu nhập của họ thậm chí không đủ để trang
trải cho cuộc sống hàng ngày, họ không có của cải dự trữ. Vì thế khi không

may gặp phải rủi ro trong cuộc sống họ không đủ điều kiện tiếp tục trang trải
cho cuộc sống hàng ngày và đảm bảo bảo cuộc sống cho bản thân và gia đình
thậm chí có nhiều gia đình phải bán hết mọi tài sản có giá trị, nhà cửa, đất đai
để chi trả cho rủi ro dẫn đến kiệt quệ kinh tế gia đình vốn đã khó khăn.
Kinh tế đang trong thời kì lạm phát cao, hầu hết giá cả mọi hàng hóa đều
tăng mạnh, trong khi đó thu nhập của người nghèo lại không tăng hoặc tăng
không đáng kể so với biến động giá cả trên thị trường vì thế cuộc sống vốn đã
gây ra khó khăn nay càng khó khăn hơn. Ngay cả khi không gặp rủi ro, biến cố
gây ảnh hưởng xấu tới cuộc sống may chăng họ cũng chỉ đủ khả năng duy trì
cuộc sống với mức sống thấp. Khi chẳng may gặp phải những biến cố có tác
động xấu tới sức khỏe hay nền kinh tế gia đình họ khó có thể vượt qua được để
duy trì cuộc sống bởi với mức sống thấp mà giá cả tăng cao nay lại phải chịu
rủi ro, thu nhập không đủ chi trả để khắc phục hậu quả của biến cố xấu và duy
trì mức sống tối thiểu.
Khi đó họ tìm mọi cách để khắc phục rủi ro, trang trải cuộc sống. Không
có tài sản, của cải dự trữ, không có đủ khả năng khắc phục rủi ro họ sẽ đi kêu
gọi mọi nguồn hỗ trợ từ phía ngoài như các tổ chức, quỹ từ thiện, anh em họ
hàng, bà con lối xóm… họ kì vọng rằng bằng sự nỗ lực của bản thân, hậu quả
của rủi ro sẽ được khắc phục. Điển hình như đối với những người mắc bệnh
hiểm nghèo nhưng tự bản thân và gia đình người bệnh không có đủ khả năng
điều trị bệnh cho đến khi khỏi hẳn, bằng mọi cách họ huy động sự hỗ trợ, cho
vay của các tổ chức, quỹ từ thiện, an hem họ hàng… mong rằng có thể khỏi
bệnh nhưng nếu mắc bệnh mãn tính, phải điều trị lâu dài thì sẽ đến lúc nguồn
hỗ trợ cạn kiệt và họ lâm vào tình trạng “tiến thoái lưỡng nan”, rủi ro có thể
đưa họ vào bước đường cùng.
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hiện nay tại các cơ sở y tế đều
được trang bị những thiết bị y tế hiện đại để phục vụ cho việc chuẩn đoán và
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
2

Chuyên đề tốt nghiệp
khám chữa bệnh, đặc biệt là những bệnh nguy hiểm, kéo theo đó chi phí KCB
của người bệnh tăng lên. Bên cạnh đó hệ thống dịch vụ ngày càng được nâng
cấp theo yêu cầu của sự phát triển, đội ngũ cán bộ y tế ngày càng có tay nghề
cao hơn, hệ thống quản lý y tế ngày càng chặt chẽ hơn, điều đó cũng làm chi
chi phí KCB tăng lên. Ngoài ra hiện nay rất nhiều loại thuốc đặc trị được ra đời
với giá đắt đỏ, không thể tránh khỏi sự tăng lên của chi phí KCB. Thế nhưng
không phải ai khi đến KCB cũng có đủ khả năng chi trả chi phí đắt đỏ đó, nếu
chi phí KCB vượt quá khả năng chi trả của gia đình thì sẽ trở thành gánh nặng
lớn cho gia đình.
Tóm lại, bất cứ ai khi gặp rủi ro cũng phải chịu hậu quả. Nhẹ thì làm suy
giảm kinh tế gia đình, nặng thì làm kiệt quệ kinh tế gia đình. Đối với người
nghèo, chỉ cần gặp phải biến cố nhỏ cũng có thể làm kiệt quệ kinh tế gia đình.
Hơn lúc nào hết, khi đó họ cần có sự giúp đỡ từ phía ngoài, từ các chính sách
của Đảng và Nhà nước.
Nhận thấy khó khăn của người bệnh trong vấn đề chi trả viện phí, để giúp
giảm bớt gánh nặng cho người gặp rủi ro khi ốm đau bệnh tật, năm 1992 lần
đầu tiên BHYT chính thức ra đời tại Việt Nam và hoạt động theo nguyên tắc vì
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng
đồng và nguyên tắc số đông bù số ít, quỹ BHYT được hình thành và được dùng
để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm theo định mức, chi dự
trữ, dự phòng thuốc men và thiết bị y tế, trợ giúp cho các hoạt động nâng cấp
cơ sở y tế…. Sự xuất hiện của BHYT ngay lập tức đã thể hiện được vai trò của
mình trong việc chăm sóc sức khỏe. BHYT ra đời đã giúp cho người dân có
nhiều điều kiện để tiếp cận một cách dễ dàng với các dịch vụ y tế, giảm bớt
gánh nặng về chi phí KCB đồng thời góp phần giảm bớt gánh nặng của NSNN
trong việc chi cho các cơ sở KCB.
Luật BHYT quy định mức đóng góp khác nhau đối với mỗi nhóm đối
tượng khác nhau. Điều này cho thấy ý nghĩa cộng đồng sâu sắc của BHYT. Khi
đến KCB người tham gia BHYT sẽ được điều trị tùy theo tình trạng bệnh chứ

không theo mức đóng góp.
Một trong những vai trò của Nhà nước là ổn định, chăm lo cho đời sống
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
3
Chuyên đề tốt nghiệp
nhân dân. BHYT là một trong những công cụ giúp cho Nhà nước thực hiện
chức năng của mình. Qua đó, Nhà nước cũng có những chính sách cụ thể giúp
cho việc thực hiện BHYT trong cộng đồng ngày phát huy được tác dụng và
ngày càng hiệu quả hơn như hỗ trợ cho một số nhóm đối tượng khi tham gia
BHYT, ưu đãi đầu tư từ quỹ BHYT để baot toàn và tăng trưởng quỹ, khuyến
khích các cá nhân, tổ chức tham gia BHYT…
Tóm lại, xét cho cũng thì BHYT chủ yếu hướng tới lợi ích của người tham
gia BHYT, đảm bảo mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe một cách tốt
nhất vì một đất nước khỏe mạnh.
1.1.2. Khái niệm về BHYT
Có thể thấy rằng BHYT rất cần thiết đối với mọi người dân, đặc biệt càng
có ý nghĩa hơn trong việc KCB. Vậy thực chất BHYT là gì? Để trả lời cho câu hỏi
này, có rất nhiều khái niệm về BHYT, dưới đây là một vài khái niệm điển hình.
Theo công ước 102, năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế đã quy định
rằng BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH về các tiêu chuẩn tối thiểu cho
các loại trợ cấp xã hội.
Cuốn Từ điển Bách khoa I của NXB Từ điển Bách khoa trình bày rằng:
BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh
và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo quy định tại khoản 1, điều 2 Luật BHYT thì: BHYT là hình thức bảo
hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của Luật này.

Nhà nước luôn động viên mọi thành viên trong xã hội tham gia BHYT
trước hết là để đảm bào cho cuộc sống của bản thân và gia đình và để đề phòng
khi ốm đau với phương châm “đóng góp khi lành, để dành khi ốm”.
Nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết vĩ
mô thì BHYT bằng cách nào đó đã và đang giúp nhà nước thực hiện một phẩn
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
4
Chuyên đề tốt nghiệp
chức năng của mình trong quá trình phân phối lại để đảm bảo bình đẳng và
công bằng xã hội.
1.2. Bản chất của BHYT
Trước hết có thể nói rằng BHYT là một nội dung của BHXH – một trong
những bộ phận của hệ thống ASXH do nhà nước đứng ra tổ chức và thực hiện
theo hệ thống pháp luật. Cũng như nhiều quốc gia trên thế giới, ở Việt Nam có
rất nhiều loại BHXH và BHYT là BHXH về y tế, hay nói cách khác thì đó là
chế độ KCB.
Mặc dù BHYT giúp cho người bênh và gia đình tránh được những khó
khăn về kinh tế thê nhưng bản chất của BHYT không phải là bù đắp cho thu
nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao
động…) mà là nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi ốm đau, bệnh tật…. Thật
vậy, quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí KCB cho người tham
gia BHYT, giúp cho người bệnh sớm vượt qua bệnh tật ốm đau, phục hồi sức
khỏe để tiếp tục lao động, nhanh chóng ổn định cuộc sống gia đình. Vì thế khi
người dân tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện, họ không kì vọng rằng số
tiền họ đóng góp vào quỹ BHXH sẽ giúp họ tăng thêm thu nhập của gia đình
trong tương lai. Đó cũng chính là nguyên tắc của BHYT.
Khi tham gia BHYT có nghĩa là người dân đã sẵn sàng tham gia vào việc
chia sẻ tổn thất khi bị bệnh với nững người chẳng may gặp rủi ro. Người tham
gia BHYT không thể biết trước được mình có bị bệnh hay không để hành động

đối phó. Xét về mặt kinh tế thì nguyên tắc số đông bù số ít khi tham gia BHYT
được thể hiện khi sử dụng quỹ BHYT, cụ thể là:
Tổng chi phí cho khám chữa bệnh = Tổng số tiền đóng góp của những
người tham gia BHYT
Theo đó, quỹ BHYT được cân bằng và thông thường có kì hạn là 1 năm.
Luật BHYT quy định mức đóng góp đối với từng nhóm đối tượng cụ thể
dựa vào nhiều tiêu chí khác nhau. Khi đến KCB, người tham gia BHYT sẽ được
chi trả một phần hay toàn bộ chi phí KCB chứ không phụ thuộc vào số tiền họ
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
5
Chuyên đề tốt nghiệp
đóng góp để đảm bảo sự bình đẳng trong việc thanh toán viện phí và không có
sự phân biệt giữa các đối tượng BHYT. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho
những người nghèo, người có thu nhập thấp mà trước kia việc KCB tại các cơ
sở y tế đối với họ là một hàng hóa xa xỉ bởi các chi phí vượt quá khả năng
thanh toán của họ.
2. Chức năng của BHYT
Khi đến KCB, gánh nặng về chi phí khám chữa và thuốc men luôn là mối
quan tâm lo lắng của nhiều người. Ngay cả đối với những gia đình có mức thu
nhập tương đối trở lên. Nếu mắc phải những bệnh mãn tính, buộc phải điều trị
lâu dài hoặc phải lưu trú tại bệnh viên trong một khoảng thời gian nào đó, bên
cạnh những chi phí liên quan đến KCB còn phải chi cho những khoản phí khác
như ăn, ở, đi lại…nếu tình trạng này kéo dài sẽ phần nào ảnh hưởng đến kinh tế
gia đình. Đặc biệt đối với những hộ gia đình nghèo, có thể nói họ không đủ khả
năng chi trả cho những khoản này. BHYT được hình thành thực hiện chức năng
của mình giúp cho gánh nặng về chi phí KCB được giảm bớt.
Tham gia BHYT, gánh nặng về chi phí được giảm bớt, người bệnh có
nhiều điều kiện hơn để tiếp cận với các dịch vụ y tế, không còn lo ngại họ sẽ
đến khám ngay từ khi có biểu hiện cả bệnh và chăm sóc sức khỏe theo phương

châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” chứ không đợi đến khi bệnh nặng rồi mới
đến cơ sở KCB vì sợ không đủ tiền. Nhờ đó mà có thể phát hiện kịp thời những
căn bệnh nguy hiểm và có phương pháp điều trị kịp thời.
Bên cạnh đó, việc chia sẻ gánh nặng về chi phí KCB được thực hiện theo
nguyên tắc số đông bù số ít giúp cho mọi thành viên trong xã hội nhận thức
được sự sẻ chia cho nhau, từ đó giáo dục cho mọi người về tinh thần đoàn kết
theo phương châm “lá lành đùm lá rách”, mọi người sẽ ý thức hơn về sự sẻ
chia và gắn bó với nhau hơn, tự giác chia sẻ, gắn bó và giúp đỡ lẫn nhau,
“mình vì mọi người, mọi người vì mình”. Điều đó thể hiện tính nhân văn của
BHYT và nó đánh dấu cho một bước tiến của thể chế xã hội, một bước tiến văn
minh. Đặc biệt sự ra đời của BHYT học sinh – sinh viên giúp trẻ em học được
bài học này từ khi còn nhỏ tuổi.
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
6
Chuyên đề tốt nghiệp
Hiện nay chi phí cho ngành y tế được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu đó là:
ngân sách Nhà nước, quỹ BHYT, một phần viện phí và dịch vụ y tế, đóng góp
của các cá nhân, tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trước kia khi chưa có
BHYT thì chi phí cho ngành y tế chủ yếu là được trích từ ngân sách nhà nước,
khoản chi này chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong NSNN. Nay khi người dân
tham gia BHYT ngày càng đông, số tiền đóng góp vào quỹ BHYT ngày càng
nhiều, số tiền đó được dùng để chi cho những khoản chi tại cơ sở KCB. Điều
đó thực sự giúp giảm bớt gánh nặng cho NSNN chi cho các cơ sở KCB.
Thực tế cho thấy, số người tham gia BHYT càng đông đồng nghĩa với việc
số tiền thu được của quỹ BHYT cũng tăng theo, từ đó mà ngân sách của các cơ
sở KCB cũng tăng. Khi đó trang thiết bị, cơ sở hạ tầng của các cơ sở KCB được
nâng cấp và cải thiện một cách hoàn thiện hơn, tọa diều kiện thuận lợi cho cả
người bệnh và cán bộ y tế. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt
hơn để nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm. Từ đó họ sẽ làm việc có trách

nhiệm hơn và dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn. Muốn vậy, trước hết
các cơ sở KCB cần cải thiện, nâng cao chất lượng khám chữa để dân tin tưởng,
nhờ vậy mà số người tham gia BHYT ngày càng tăng.
Trình độ phát triển của mỗi quốc gia được thể hiện qua chỉ tiêu phúc lợi
xã hội của mỗi quốc gia, vì thế BHYT được coi như là một công cụ vĩ mô của Nhà
nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội. Đồng thời tạo ra nguồn tài chính để hỗ trợ
cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. Nhờ đó sức khỏe người dân được
nâng cao, tuổi thọ trung bình cũng như các chỉ tiêu y tế khác cải thiện theo hướng
tích cực góp phần nâng cao chỉ tiêu về phúc lợi xã hội cho quốc gia.
Nhận thấy được tầm quan trọng của BHYT trong đời sống nhân dân cũng
như trong quá trình phát triển đất nước, năm 2009 Thủ tướng Chính phủ đã
quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là ngày BHYT Việt Nam. Cùng ngày đó Bộ
Y tế đã phát động “Chương trình Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại
các cơ sở khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh bảo hiểm y tế"
với 4 mục tiêu chính đó là: Nâng cao thái độ phục vụ người bệnh; Cải cách thủ
tục hành chính, giảm thiểu phiền hà trong đón tiếp, khám chữa bệnh và thanh
toán viện phí với người bệnh BHYT; Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật, xét
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
7
Chuyên đề tốt nghiệp
nghiệm nhằm tiết kiệm nguồn lực y tế và chi phí KCB; Nâng cao chất lượng
các dịch vụ y tế trong bệnh viện, các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi của người
bệnh có BHYT. Mặc dù mới phát động được 2 năm nhưng chương trình đã cải
thiện được rất nhiều dịch vụ chăm sóc y tế đối với bệnh nhân có BHYT.
3. Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội, không
phân biệt giới tính, tuổi tác, nghề nghiệp… bất kì ai cũng nên tham gia BHYT. Căn cứ
vào điều 12 Luật BHYT (Luật số: 25/2008/QH12), điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
và thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, có thể chia các đối tượng được tham

gia BHYT theo mức đóng góp thành nhóm: nhóm đối tượng được hưởng một phần và
nhóm đối tượng được hưởng toàn phẩn chí phí KCB
3.1. Nhóm đối tượng được hưởng một phần chi phí KCB
Theo quyết định số 82/ QĐ-BHXH, khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở
y tế phải đóng một phần viện phí. Có hai mức hưởng đối với nhóm đối tượng
này là 80% và 95%. Cụ thể như sau:
• Quỹ BHXH chi trả 95% chi phí KCB đối với:
− Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
− Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp.
− Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ
cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính
phủ (nay là Chính phủ).
− Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
− Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định
số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và
Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là
Chính phủ).
• Quỹ BHXH chi trả 80% chi phí KCB đối với:
− Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
8
Chuyên đề tốt nghiệp
chức quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT, bao gồm:
+ Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các
cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp.

+ Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật về cán bộ, công chức.
− Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về
bảo hiểm thất nghiệp.
− Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
− Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định
của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
− Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16
Điều 12 Luật BHYT.
− Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
− Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
− Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng
Chính phủ.
− Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ
thống giáo dục quốc dân.
− Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
− Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật
BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người
nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao
động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
− Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
− Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định
của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa
trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3.2. Nhóm đối tượng được hưởng toàn phần chi phí KCB
− Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ

thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
9
Chuyên đề tốt nghiệp
nhân dân.
− Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi
người có công với cách mạng.
− Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước
theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày
12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến
chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ
tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh
niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
− Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối
tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ
tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham
gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của
Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của
Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-
TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với
một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng
chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.
− Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối
tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính
phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.
− Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định
của Thủ tướng Chính phủ.

− Trẻ em dưới 6 tuổi.
Các đối tượng chỉ được hưởng một phần chi phí KCB, khi đến KCB tại
các cơ sở KCB tuyến xã và các cơ sở tương đương hoặc có tổng chi phí một lần
khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện hành thì được
quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB.
II. Tổng quan về BHYT cho người nghèo
1. Sự cần thiết BHYT cho người nghèo
Người nghèo là những người có mức sống thấp hơn mức sống tối thiểu,
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
10
Chuyên đề tốt nghiệp
cuộc sống của hộ không được đảm bảo về vặt chất và đôi khi kéo theo việc
không đảm bảo về tinh thần.
Nghèo có nghĩa là họ không có đủ cơm ăn áo mặc, không có tài sản có
giá trị và đương nhiên không có tiền để chăm sóc sức khỏe định kì hoặc thậm
chí khi KCB họ cũng phải huy động hết nguồn lực trong gia đình. Khi gặp phải
bệnh tật, bản thân người bệnh mang đến cho gia đình một gánh nặng lớn về
khoản viện phí phải thanh toán khi KCB, có thể coi đó là một khoản chi phí
khổng lồ, khoản chi phí mà bản thân và gia đình người bệnh không thể tự thanh
toán được.
Cũng giống như các loại bảo hiểm khác, tham gia BHYT giống như là
chuyển giao rủi ro khi ốm đau từ một cá nhân cho cả cộng đồng, từ đó gánh
nặng sẽ được san sẻ cho mọi thành viên trong xã hội thông qua quỹ BHYT. Sự
san sẻ ấy càng trở nên cần thiết hơn đối với người nghèo bởi với điều kiện kinh
tế khó khăn họ sẽ không thể chi trả nổi chi phí cho rủi ro.
Tham gia BHYT nghĩa là sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ một khoản viện phí
tương đối lớn, điều này làm giảm bớt gánh nặng về viện phí cho gia đình người
bệnh đồng thời giúp cho người bệnh cảm thấy yên tâm hơn khi điều trị để mau
chóng phục hồi sức khỏe để ổn định cuộc sống.

Bản thân người nghèo vốn đã rất khăn về kinh tế vì vậy họ nhạy cảm với
những khoản chi, đặc biệt với những khoản viện phí “khổng lồ”. Khi có sự
quan tâm của nhà nước thông qua luật BHYT, người nghèo khi đến KCB dường
như không còn cảm thấy mặc cảm vì không có tiền chữa trị, điều này phần nào
động viên họ khi đến KCB, giúp giảm thiểu được các trường hợp không chữa
trị được do không phát hiện kịp thời và tránh hiện tượng “đợi ốm nặng rồi
khám một thể”.
Sự tiến bộ của KHKT mang lại nhiều thành công cho ngành y tế nhưng
cũng trở thành một nỗi lo cho người nghèo bởi trang thiết bị càng hiện đại bao
nhiêu thì chi phí KCB càng đắt bấy nhiêu. Nhưng khi tham gia BHYT, với sự
hỗ trợ tiền viện phí từ quỹ BHYT thì nỗi lo này đã được giảm bớt phần nào, họ
vẫn được chữa trị bằng những trang thiết bị hiện đại nhưng gánh nặng về viện
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
11
Chuyên đề tốt nghiệp
phí được giảm bớt phần nào.
Gánh nặng về chi phí được giảm bớt đồng nghĩa với việc giảm bớt sự mặc
cảm, tự ti của người nghèo trong việc KCB đồng thời họ cũng sẽ có nhiều điều
kiện hơn để phục hồi lại nền kinh tế gia đình sau khi khỏe. Cơ hội để họ cải thiện
kinh tế gia đình nhiều hơn, không còn lo lắng khi ốm đau bệnh tật, chú ý nhiều
hơn đến vấn đề chăm sóc sức khỏe hàng ngày, điều đó sẽ giúp họ nhanh chóng cải
thiện đời sống gia đình và rút ngắn khoảng cách giàu nghèo trong xã hội.
Trước kia, khi mỗi một bệnh nhân gặp phải bệnh hiểm nghèo không có đủ
điều kiện để chữa trị, mất sức lao động, họ không đủ sức lao động tạo ra của
cải đóng góp cho xã hội hoặc thậm chí không nuôi nổi bản thân bỗng dưng
họ trở thành một gánh nặng của xã hội bởi mọi thành viên trong xã hội đều
phải lao động để nuôi họ. Thế nhưng khi có sự hỗ trợ của BHYT, số bệnh
nhân mắc bệnh hiểm nghèo ngày càng có xu hướng giảm đi, số bệnh nhân
mất sức lao động do không đủ điều kiện chữa trị cũng giảm, họ hoàn toàn có

thể tham gia lao động, đóng góp cho xã hội, nhờ đó mà gánh nặng xã hội
cũng giảm đi đáng kể.
Bệnh tật có thể làm kiệt quệ kinh tế gia đình, sau khi phục hồi bản thân họ
không còn đủ khả năng tài chính để ổn định cuộc sống. Có thể thấy rõ được sự
cần thiết của BHYT trong việc cải thiện đời sống người nghèo. Mặc dù BHYT
không làm tăng thêm thu nhập cho người nghèo sau khi khỏi bệnh nhưng quỹ
BHYT giúp người bệnh chi trả một phần khoản viện phí khổng lồ, nhờ đó mà
kinh tế gia đình không bị ảnh hưởng quá nhiều, sau khi khỏi bệnh, người nghèo
vẫn có nền tảng đê tiếp tục lao động nuôi sống bàn thân, gia đình và đóng góp
cho xã hội.
Qua đây có thể thấy rằng việc tham gia BHYT là một việc làm hết sức cần
thiết. Nó không chỉ có ích đối với bản thân mà còn có ích đối với cả xã hội,
tham gia BHYT là bảo vệ sức khỏe cho gia đình và cho toàn xã hội.
2. Chính sách BHYT cho người nghèo
2.1. Quy định về chính sách BHYT cho người nghèo
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
12
Chuyên đề tốt nghiệp
Có thể thấy rằng BHYT không chỉ giúp cho nhà nước thực hiện tốt chức
năng của mình mà còn giúp cho không ít người nghèo có thêm điều kiện để tiếp
cận với dịch vụ y tế, chứng tỏ rằng chính sách BHYT là một chính sách tốt và
rất cần thiết đối với mỗi quốc gia. Và việc thực hiện bảo hiểm toàn dân gần như
là một mục tiêu của bất kì quốc gia nào. Thế nhưng tại Việt Nam hiện nay chỉ
có khoảng 10% người nghèo tham gia BHYT.
Ở bất cứ địa phương nào, việc chăm sóc sức khỏe cho người nghèo luôn
được quan tâm và việc tham gia BHYT của người nghèo cũng chính là vấn đề
thường gặp nhiều khó khăn nhất, đòi hỏi cần phải có một sự quan tâm đặc biệt
và những chính sách mạnh mẽ để tháo gỡ khó khăn trong việc chăm sóc sức
khỏe cho người nghèo, đóng góp một phần cho công cuộc xóa đói giảm nghèo

bền vững.
Mặc dù đây là một chính sách hoàn toàn có lợi thế nhưng lượng người
tham gia còn rất ít, điều này gây ra nhiều khó khăn cho mục tiêu thực hiện bảo
hiểm toàn dân của nước ta vào năm 2014. Dưới đây là cụ thể về chính sách
BHYT cho người nghèo tại Việt Nam, qua đó phần nào có thể hiểu được tại sao
người nghèo lại thờ ơ với chính sách hoàn toàn có lợi cho mình.
Theo luật BHYT, quỹ BHYT hỗ trợ người nghèo 5% chi phí mua BHYT,
có nghĩa là người nghèo khi đến KCB chỉ phải trả 5% tiền viện phí nhưng
không vượt quá 40 tháng mức lương tối thiểu. Đối với những trường hợp chi
phí KCB của người nghèo ít hơn 15% mức lương tối thiểu thì họ sẽ được quỹ
BHYT hỗ trợ 100% chi phí đó. Thế nhưng thực tế hiện nay tại nhiều địa
phương tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT chỉ chiếm khoảng 1,2% đến 1,5%.
Việc thực hiện cũng chi trả chi phí KCB giữa người nghèo và quỹ BHYT
nhằm mục đích nân cao trách nhiệm trong việc quản lý quỹ của các bên tham
gia. Đồng thời thông qua việc cùng chi trả, người sử dụng thẻ BHYT sẽ có ý
thức hơn trong việc giữ gìn sức khỏe cho bản than. Họ sẽ chỉ đến khám khi mắc
bệnh hay khi cảm thấy cần thiết chứ không sử dụng tràn lan mà không xác định
được mục đích như việc xin cấp thuốc, việc mà trước kia họ vẫn làm khi được
miễn 100% chi phí KCB. Đồng thời việc thực hiện cùng chi trả sẽ nâng cao ý
thức của bác sỹ trong việc cân nhắc chỉ định thuốc và điều trị, hạn chế tình
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
13
Chuyên đề tốt nghiệp
trạng lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng mục đích gây lãng phí.
Theo quy định, hàng năm chậm nhất là vào ngày 15/12, cơ quan BHXH và
cơ sở KCB có nhiệm vụ kí hợp đồng BHYT cho năm sau với những người
thuộc hộ nghèo theo danh sách được đưa lên từ UBND cấp xã (theo mẫu phụ
lục 1), tiêu chí xác định hộ nghèo được thực hiện theo quyết định của Thủ
tướng Chính phủ và theo hướng dẫn của Bộ LĐTB và XH. UBND cấp xã các

địa phương có trách nhiệm lập danh sách người nghèo bao gồm các thông tin cụ
thể như họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh…theo mẫu và gửi lên cho
Phòng Lao động thương binh và xã hội huyện và sau đó danh sách này được
chuyển đến cơ quan BHXH huyện. Sau khi lên danh sách những người được
tham gia BHYT cho người nghèo, cơ quan BHXH cấp huyện gửi danh sách lên
cho cơ quan BHXH cấp tỉnh để tiến hành in thẻ BHYT cho người nghèo. Trong
vòng 15 ngày kể từ khi nhận được danh sách các đối tượng tham gia BHYT,
BHXH có trách nhiệm in thẻ và sau đó gửi số thẻ này cho BHXH cấp huyện,
phòng Lao động thương binh và xã hội và UBND xã để tiến hành phát cho
người nghèo đúng người, đúng tên.
Quy trình này phải thực hiện nhanh chóng để tiến hành phát thẻ cho người
nghèo vào cuối tháng 12 để đưa vào sử dụng. Thẻ BHYT cho người nghèo
được kí hiệu với mã HN (hộ nghèo).
Mặc dù quy định về thời gian phát hành và đổi thẻ cho người nghèo là như
vậy thế nhưng ở Việt Nam dường như ít có địa phương nào thực hiện đúng tiến
độ vì để thẻ BHYT đến được tay người nghèo phải trải qua nhiều bước, liên
quan đến nhiều cơ quan. Việc chuyển giao thông tin, dữ liệu thường chậm so
với quy định.
Khi đến KCB người nghèo phải trình thẻ BHYT của mình để cơ sở KCB
xác thực thông tin và tiến hành tiếp đón bệnh nhân. Nếu thẻ BHYT không có
ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh.
Kể từ 1/1/2011, mọi hình thức cấp thẻ BHYT có ảnh sẽ tạm dừng, theo đó khi
đến KCB, người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và giấy chứng minh nhân dân.
Trong một số trường hợp, khi đến KCB người nghèo không kịp xuất trình
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
14
Chuyên đề tốt nghiệp
thẻ BHYT (cấp cứu) hoặc nơi KCB không phải là nơi đăng kí KCB với BHXH
thì sau đó cơ sở y tế phải có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình

trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí KCB để người bệnh thanh toán
trực tiếp khoản chi phí đó với BHXH.
Trước kia thẻ BHYT có thể có hiệu lực hơn 1 năm nhưng kể từ 1/1/2011
thẻ BHYT chỉ có hiệu lực trong vòng 1 năm (từ 1/1 đến 31/12). Hàng năm đến
cuối năm UBND xã phải nộp danh sách người nghèo nộp lên Phòng Lao động
thương binh và xã hội huyện để tiến hành đổi thẻ cho người nghèo. Tránh tình
trạng cấp thẻ chậm dẫn đến người nghèo không có thẻ BHYT khi đi KCB, điều
đó làm cho họ ngại đến các cơ sở KCB vì không đủ khả năng thanh toán chi phí
KCB. Theo nguyên tắc, bệnh viện không thể KCB miễn phí cho người dân nếu
người bệnh không có BHYT.
Không chỉ hỗ trợ cho người bệnh về chi phí KCB, quỹ BHYT còn hỗ trợ
người nghèo chi phí đi lại.
Người bệnh thuộc hộ gia đình nghèo đươc quỹ BHYT chi trả chi phí vận
chuyển từ bệnh viện tuyến huyện trở lên khi người bệnh phải cấp cứu hoặc
bệnh nhân điều trị nội trú nhưng tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên
môn của cơ sở KCB đang điều trị. Cụ thể như sau:
- Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y
tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa
giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người
bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ
được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.
- Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ
sở y tế thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo
khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế
chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó
thanh toán với quỹ BHYT.
BHXH tỉnh căn cứ vào số thẻ BHYT đã phát hành, tổng hợp gửi Sở Tài
chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định. Chậm nhất đến ngày
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B

15
Chuyên đề tốt nghiệp
31 tháng 12 hàng năm, BHXH tỉnh phải tổng hợp số thẻ BHYT có giá trị sử
dụng trong năm và kinh phí đóng BHYT gửi sở Tài chính để thanh quyết toán
theo quy định. (Phụ lục 2)
Ngân sách địa phương phải đảm bảo nguồn kinh phí để đóng BHYT cho
người nghèo.
2.2. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia
BHYT người nghèo
2.2.1. Đối với người nghèo
* Quyền lợi
Đây là đối tượng chính và được hưởng quyền lợi từ chính sách này. Vì thế
mọi quyền lợi hầu hết đề tập trung và nhóm đối tượng này. Người nghèo khi
tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi như sau:
- Được cấp miễn phí thẻ BHYTNN theo đúng mẫu quy định chung.
- Được đăng kí nơi KCB ban đầu sao cho thuận lợi nhất với điều kiện thực
tế.
- Được chăm sóc sức khỏe, KCB, điều trị trong các trương hợp ốm đau, tai
nạn, điều trị ngoại trú.
- Được hỗ trợ chi phí vận chuyển bệnh nhân khi chuyển tuyến hoặc khi
đến cơ sở KCB.
- Được BHYT thanh toán mọi khoản chi phí liên quan đến việc KCB.
- Được yêu cầu BHXH giải thích mọi thắc mắc liên quan đến chế độ được hưởng.
- Được yêu cầu cơ sở KCB khám và điều trị theo yêu cầu.
Ngoại trừ một số trường hợp sau sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ khi
điều trị:
- Chi phí khám, chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước hoặc các nguồn
tài chính khác chi trả.
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B

16
Chuyên đề tốt nghiệp
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nằm trong mục đích điều trị
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo
hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh
lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh
và phục hồi chức năng.
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa.
- Khám, chữa bệnh trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các
phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế phê duyệt quy trình kỹ thuật và
chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá DVYT theo quy định.
* Nghĩa vụ
- Khai báo đúng các thông tin cần thiết với cán bộ xã.
- Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khi đến KCB tại các cơ sở y tế.
- Không cho người khác mượn thẻ.
- Báo với BHXH khi thẻ bị sai thông tin hoặc cần đổi thẻ.
- Thực hiện đúng hướng dẫn của BHXH và cơ sở KCB

2.2.2. Đối với cơ sở KCB
* Quyền lợi
- Được yêu cầu BHXH cung cấp danh sách, số người tham gia BHYTNN
đã đăng kí KCB tại các cơ sở y tế.
- Được BHXH tạm ứng kinh phí để thực hiện KCB cho người nghèo.
- Được BHXH thanh toán chi phí KCB cho người nghèo theo phương thức
thanh toán được áp dụng.
* Trách nhiệm
- Tổ chức KCB theo đúng phạm vi chuyên môn, hợp lý, an toàn theo quy
định của Bộ Y tế.
- Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc và vật tư y tế hợp lý, an toàn. Tuyệt đối
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
17
Chuyên đề tốt nghiệp
không được lạm dụng thuốc và vật tư y tế dưới mọi hình thức.
- Tiếp nhận bệnh nhân với thái độ ân cần, chu đáo. Tránh gây phiền hà.
- Tiến hành kiểm tra thẻ BHYT của người bệnh khi tiếp đón bệnh nhân,
thông báo với BHXH khi có trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.
- Thống kê đầy đủ, chính xác, rõ ràng, kịp thời các chi phí KCB với
BHXH để tiến hành thanh, quyết toán theo quy định.
2.2.3. Đối với BHXH
* Quyền lợi
- Được sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định.
- Được thu hồi thẻ BHYT khi phát hiện trường hợp lạm dụng thẻ.
- Được yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ bệnh án và các tài liệu có liên
quan đến việc KCB để tiến hành giám định BHYT.
- Được từ chối thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp thực hiện
không đúng quy định.
* Trách nhiệm

- Kí hợp đồng với cơ sở KCB kịp thời để có thể tiến hành đón tiếp bệnh nhân.
- Thông báo với phòng LĐTB&XH về việc triển khai công tác điều tra
người nghèo được tham gia BHYTNN.
- Tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB theo đúng quy định.
- Tổ chức giám định hồ sơ KCB theo đúng quy định.
- Thanh, quyết toán đúng hạn cho cơ sở KCB và người tham gia BHYT.
- Phối hợp với cơ sở KCB và các cơ quan có liên quan để tổ chức tuyên
truyền chính sách tới người nghèo.
3. Những vấn đề đặt ra trong sử dụng thẻ BHYT của người nghèo
BHYT cho người nghèo còn khá mới mẻ tại Việt Nam vì thế không tránh
khỏi những vấn đề khó khăn khi đưa BHYT tới người dân cũng nhu những khó
khăn đối với cơ quan BHXH.
Thứ nhất, mặc dù tham gia BHYT người nghèo sẽ hoàn toàn có lợi thế
nhưng không phải ai cũng biết rằng họ sẽ được hưởng lợi như thế nào. Hoặc có
những người biết được răng BHYT có lợi, họ có nhu cầu mua nhưng lại không
biết mua ở đâu hoặc có những người thậm chí chưa bao giờ nghe đến BHYT.
Không chỉ có người nghèo, hề hết mọi người dân đều muốn có được sự giải
thích rõ rang và những hướng dẫn cụ thể về sự cần thiết, cách sử dụng và lợi
ích của họ khi tham gia BHYT.
Thứ hai là vấn đề về thủ tục khi đến KCB của các bệnh nhân sử dụng thẻ
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
18
Chuyên đề tốt nghiệp
BHYT cũng là vấn đề cần được xem xét. Các bệnh nhân có thẻ BHYT phải làm
rất nhiều thủ tục phức tạp, thậm chí có cả những thủ tục không hợp lí nhưng đó
là quy định nên buộc họ phải làm theo. Họ gặp khó khăn ngay từ khi đăng kí,
chuyển tuyến, khám bệnh, điều trị…và khó khăn nhất là khâu thanh toán. Vì
thế có nhiều trường hợp dù có thẻ BHYT nhưng họ không sử dụng bởi họ ngại
thủ tục rườm rà.

Thứ ba là thiếu sót của cơ quan BHYT cũng như UBND xã nên có nhiều
trường hợp bệnh nhân mượn thẻ của nhau. Cụ thể là mặc dù trên thẻ BHYT cho
người nghèo có ô để dán ảnh 4x6 của chủ thẻ thế nhưng hầu hết tại các địa
phương mục này đều được bỏ qua.
Thứ tư là sai sót về thông tin khi lập danh sách cấp thẻ BHYT như giới
tính hay ngày sinh…. Đối với những người biết chữ có thể họ sẽ yêu cầu đổi
thẻ nhưng phải đợi trong thời gian dài. Còn đối với những người không biết
chữ chỉ đến khi họ mang thẻ BHYT đến cơ sở KCB họ mới biết rằng thông tin
trong thẻ bị sai, vì thế họ phải bỏ tiền túi để chi trả cho khoản viện phí mà lẽ ra
họ được quỹ BHYT hỗ trợ.
Thứ năm, trước kia đối với những người thuộc diện nghèo khi đến KCB sẽ
được miễn phí hoàn toàn. Nhưng theo như quy định hiện hành, người nghèo
phải trả 5% viện phí, khoản tiền này đối với những bệnh nhân mắc bệnh mãn
tính phải điều trị gấp là một khoản tiền lớn mà bản thân và gia đình không thể
chi trả được. Thậm chí đối với những bệnh bình thường, viện phí không cao
nhưng người nghèo vẫn không đủ khả năng thanh toán.
Vấn đề cuối cùng là vấn đề về danh mục thuốc và các thiết bị y tế. Khi
đến khám bệnh, đối với những bệnh nhân được bác sỹ kê đơn thuốc, họ gặp
phải vấn đề khó khăn đó là những loại thuốc bác sỹ kê hoặc là nhà thuốc của
bệnh viện không có, hoặc là loại thuốc đó không nằm trong danh mục được hỗ
trợ. Bên cạnh đó người bệnh còn gặp phải khó khăn đối với các thiết bị y tế.
Hầu hết các thiết bị y tế hiện đại không nằm trong danh mục được hỗ trợ từ quỹ
BHYT, điều này làm hạn chế sự tiếp cận của người nghèo tới các dịch vụ tốt
của bệnh viện.
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
19
Chuyên đề tốt nghiệp
III. Hiệu quả của việc sử dụng thẻ BHYT cho người nghèo
1. Quan niệm về hiệu quả sử dụng thẻ BHYT cho người nghèo

Theo ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH
Việt Nam nhận định với phóng viên báo Vietnamnet: “Sau 1 năm triển khai thực
hiện, có thể nói luật BHYT đã đi vào cuộc sống”. Có thể thấy rằng đây là thành
công bước đầu cũng như là thành công lớn nhất của luật BHYT, nó sẽ là cơ sở vững
chắc để BHXH Việt Nam thực hiện các mục tiêu tiếp theo. Thế nhưng chưa có quy
định nào về chuẩn thực hiện BHYT, cụ thể hơn là BHYTNN. Như nào gọi là đã
thực hiện tốt và đã hiệu quả thì thực sự chưa có ai có thể có câu trả lời chính xác.
Có thể coi đây là một hạn chế còn tồn tại nên bổ sung vào luật BHYT.
Qua quá trình tìm hiểu về BHYTNN và thực hiện chuyên đề này, theo quan
điểm cá nhân, BHYTNN hiệu quả không phải ở chỗ có bao nhiêu % người nghèo
tham gia BHYTNN mà là họ tham gia như thế nào và kết quả đạt được ra sao, tình
hình sức khỏe của họ được cải thiện như thế nào. Và một vấn đề nữa cũng cần phải
xem xét đó là hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT, liệu việc chi trả và sử dụng
như hiện nay đã phát huy được tối đa tác dụng của quỹ hay chưa?
Trước hết cần hiểu rằng như nào là sử dụng thẻ BHYT có hiệu quả? Hiệu quả
có nghĩa là khi đưa thẻ BHYTNN vào cuộc sống phải đạt được mục tiêu của luật
BHYT. Để sử dụng hiệu quả thẻ BHYTNN trước tiên người nghèo phải hiểu rõ
quyền lợi và trách nhiệm của họ khi tham gia BHYTNN là gì và họ phải thực hiện
đúng quyền và trách nhiệm của mình. Tiếp đó cần phải xem xét người nghèo sử
dụng thẻ BHYT nhằm mục đích gì, họ có sử dụng khi ốm đau, bệnh tật hay không
hay là chỉ sử dụng để được cấp phát thuốc ngay cả khi không có bệnh. Việc sử dụng
có hiệu quả thẻ BHYT sẽ đưa tới kết quả là số người nghèo mắc bệnh nặng ngày
càng giảm, số người nghèo chủ động trong việc KCB định kì để có biện pháp phòng
bệnh kịp thời ngày càng tăng, số người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế và
trang thiết bị phục vụ KCB ngày càng tăng. Đồng thời việc quản lý và sử dụng quỹ
BHYT có hiệu quả cũng sẽ góp phần đáng kể trong việc sử dụng hiệu quả thẻ
BHYT cho người nghèo. Chấm dứt hiện tượng vỡ quỹ cũng được coi như là một sự
thành công.
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B

20
Chuyên đề tốt nghiệp
2. Tiêu chí đánh giá hiệu quả sử dụng thẻ BHYT cho người nghèo
Cho đến thời điểm hiện nay chưa có văn bản luật nào quy định về tiêu chí của
việc sử dụng thẻ BHYT có hiệu quả nên rất khó để xác định rằng tỉnh này hay
huyện kia đã thực hiện tốt việc ban hành và sử dụng thẻ BHYT cho người nghèo
hay chưa.
BHXH Việt Nam mới chỉ đưa ra mục tiêu sẽ thực hiện BHYT toàn dân vào
năm 2014 chứ không có mục tiêu riêng cho từng loại bảo hiểm, từng nhóm đối
tượng cụ thể. Người nghèo không có đủ khả năng chi trả cho chi phí KCB và họ
nằm trong nhóm đối tượng được ưu tiên số 1 trong luật BHYT. Với mức 5%, tuy
không lớn nhưng đối với nhiều hộ gia đình, mức đó vẫn là khá cao, vượt quá khả
năng chi trả. Và tất nhiên điều này một phần làm giảm hiệu quả của việc sử dụng
BHYT cho người nghèo.
Có thể nói rằng sử dụng hiệu quả thẻ BHYT có nghĩa là góp phần thực hiện
bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014. Muốn đạt được hiệu quả như vậy đòi hỏi
phải có các chỉ tiêu cụ thể trong ngắn hạn và dài hạn.
Tiêu chí đầu tiên cần được đánh giá đó là về sự nhận thức của người nghèo về
ý nghĩa của BHYTNN cũng như nhận thức về quyền lợi và trách nhiệm của mình
khi tham gia BHYTNN. Đây là tiền đề cho việc sử dụng BHYTNN hiệu quả. Nên
có những biện pháp tuyên truyền để 100% người nghèo biết và hiểu được về chính
sách này.
Tiếp theo là về tỷ lệ người nghèo tham gia BHYTNN. Trong ngắn hạn việc
thực hiện 100% người nghèo tham gia BHYT là điều vô cùng khó khăn. Thực tế
cho thấy ở nước ta trong năm đầu tiên thực hiện chính sách BHYTNN, chỉ có
khoảng hơn 80% người nghèo tham gia BHYTNN. Là một quốc gia đang phát triển,
mặc dù được đánh giá là có các chính sách chăm sóc sức khỏe cho người dân đứng
đầu trong các nước đang phát triển thế nhưng một bộ phận lớn người nghèo, đặc
biệt là người nghèo ở các tỉnh vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên chưa có ý thức chủ
động tham gia BHYTNN, đây cũng chính là khu vực có số người nghèo mắc bệnh

nhiều nhất cả nước. Tại các tỉnh miền núi phía Bắc, có khoảng 83% người nghèo
tham gia BHYTNN, nhưng tại khu vực Tây Nguyên con số này chỉ chiếm khoảng
SV: Lương Thu Giang
Lớp: KTPT 49B
21