Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser với ống soi 2 kênh thao tác

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC


HỒ SĨ NHẬT QUANG


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI BẰNG LASER
VỚI ỐNG SOI 2 KÊNH THAO TÁC





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ




Huế - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC


HỒ SĨ NHẬT QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI BẰNG LASER
VỚI ỐNG SOI 2 KÊNH THAO TÁC


Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN KHOA HÙNG

Huế - 2013


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân
thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm và quý thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm, các bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại Tổng hợp và Đơn
vị tán sỏi Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
- Thư viện trường Đại học Y Dược Huế.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. BS. Nguyễn Khoa
Hùng - người thầy mẫu mực, đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá
trình học tập và thực hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Đình Khánh, PGS. TS. Nguyễn
Trường An, ThS. BS. Lê Đình Đạm đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, anh chị em trong gia
đình đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong
suốt thời gian học tập.
Huế, tháng 10 năm 2013
Bác sĩ Hồ Sĩ Nhật Quang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa
từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn



Hồ Sĩ Nhật Quang


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

EHL : Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi bằng điện thủy lực)
Fr : Frenchscale

KUB : Kidney – Ureter – Bladder (Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị)
UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp niệu quản bể thận ngược dòng)





MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản 3
1.2. Sinh lý học niệu quản 9
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 10
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 12
1.5. Soi niệu quản (Ureteroscopy) 14
1.6. Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi 22
1.7. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam 25
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3. Nội dung nghiên cứu 27
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 36
Chương 3.KẾT QUẢ 37
3.1. Đặc điểm chung 37
3.2. Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên 39
3.3. Thời gian mắc bệnh 40
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng 41
3.6. Ghi nhận trong mổ 45

Chương 4.BÀN LUẬN 56
4.1. Đặc điểm chung 56
4.2. Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu 58
4.3. Thời gian mắc bệnh 58
4.4. Triệu chứng lâm sàng 59
4.5. Đặc điểm cận lâm sàng 59
4.6. Ghi nhận trong mổ 63
4.7. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng 67
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu. Ở
Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu
khoa.Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do
nhiễm khuẩn. Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ
nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn và suy thận [3], [30], [31], [54].
Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản
(ureteroscopy) đã giải quyết tới 90 % các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn
10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật. Trên thế giới, soi niệu quản
điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam,
phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện lớn
ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến nay
hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành công kỹ
thuật điều trị này [41], [51], [57]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến nhiều
yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [11], [26], [38],
[63].

Tại Huế, năm 2004 phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh
viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc điều trị sỏi
niệu quản. Tuy nhiên với việc sử dụng ống soi niệu quản 1 kênh thao tác đã
có một số khó khăn trong quá trình soi lên niệu quản và tán sỏi.
Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế năm 2011 được trang bị ống soi
niệu quản với 2 kênh thao tác cùng hệ thống tán sỏi laser. Hệ thống này có
những lợi ích nhất định: Qua kênh thao tác thứ nhấtcó thể đặt sợi dẫn đường
(guide-wire) để hướng dẫn việc soi niệu quản một cách an toàn, đồng thời có
thể giữ và cố định sỏi, hạn chế sự di chuyển của viên sỏi trong quá trình tán.
Đồng thời qua kênh thao tác thứ hai, có thể sử dụng các phương tiện tán vỡ sỏi
(laser, xung hơi…). Việc sử dụng laser để tán sỏi có lợi ích làgiảm được sự di
2
chuyển của sỏi vào thận so với tán sỏi bằng xung hơi[1], [33], [46], [54].
Với việc đưa phương tiện này vào điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản
tán sỏi bằng laservới ống soi 2 kênh thao tác” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi
niệu quản được điều trị bằng tán sỏi laser qua soi niệu quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi với năng lượng
laser Holmium qua soi niệu quản với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác tại
Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.





3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫuniệu quản
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với
thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và
cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra
trước và chạy vào bàng quang. Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm,
đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc
có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm.
Niệu quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn bụng, đoạn chậu hông và đoạn
trong thành bàng quang.
Niệu quản đoạn bụng nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng to (cơ này
ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt
chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào
chậu hông. Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên
và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới.
Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các
mạch kết tràng phải và các mạch hồi – kết tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía
sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch kết tràng trái sau đó
đi qua mạc treo kết tràng sigma và kết tràng sigma.
Niệu quản đoạn chậu hông chạy trên thành bên của chậu hông, trước động
mạch chậu trong. Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong
để đi vào bàng quang. Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng
4
quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt chéo phía sau ống
dẫn tinh. Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng. Khi tới
phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ
bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 1,5 cm.
Niệu quản đoạn trong thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng

quang trên một đoạn dài 2 cm theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới.
Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản
nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản.

Hình 1.1. Liên quan của thận và niệu quản
(Nguồn: Fröber R (2007), Surgery Illustrated – Surgical atlas[71])
1. Tá tràng.
2. Niệu quản.
3. Cơ thắt lưng lớn.
4. Động mạch mạc treo tràng dưới.

5. Động mạch và tĩnh mạch tinh
hoàn/buồng trứng.
6. Thần kinh sinh dục đùi.
7. Động mạch sigma.
8. Động mạch trực tràng trên.
5
Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại
khoa chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi
tên theo vị trí đó [24], [25], [61].
Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu.
Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu.
Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu.

Hình 1.2. Phân đoạn niệu quản
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])
Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 2,5 cm khi
bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.
Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí của
hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải 2 cm. Niệu quản nữ ngắn hơn

niệu quản nam.
Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản,
một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng
quang [23], [30], [43], [56], [112].
6

Hình 1.3. Các vị trí hẹp của niệu quản
(Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition [61])
1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 1cm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [43].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh
từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch
7
bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào động mạch chậu,
tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy
dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn
thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố
theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối
hạ vị gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm
giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [43], [91].

1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi
Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa
máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một
cách an toàn. Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12
Frenchscale(Fr), và ngày nay với các máy nội soi cỡ bé hơn: 7,5 Fr, 10,5 Fr [13],
[30], [42], [43].
+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12 Fr có thể đưa vào
trong lòng niệu quản sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và
khúc nối bể thận – niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9 – 12
Fr và tiếp theo là lỗ niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13 – 15
Fr. Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang khi dùng
máy nội soi lớn hơn 10 Fr.
Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12 – 15 Fr hoặc hơn
và dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao.
Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của
niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẩu quan trọng của
đoạn niệu quản này.
Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị
giãn có thể lên tới 30 Fr thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên.
8
Tại khúc nối bể thận – niệu quản, lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay
đổi về hướng đi. Có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho
việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với
sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu.
+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản:
Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên
bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành
bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số
trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp… hoặc khi nội soi niệu quản đối với

trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.
Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị viêm
bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một dụng
cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982) đã
chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường cong
giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt sau
của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ khúc nối
bể thận – niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau.
Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn.Các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt
thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [30].
9
1.2. Sinh lý học niệu quản
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với
nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu
xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước. Ngày nay
các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ thận xuống
niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại. Nước tiểu di chuyển vào
niệu quản trên. Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
trong lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại
và cứ thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di

chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 – 6 cm/phút [35], [37], [104].
Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào
ngược lại và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang. Áp lực bên trong của niệu
quản luôn luôn co bóp chênh lệch nhau khá rõ rệt và từng đoạn tăng dần
[5], [37], [104].
Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm nước.
Đoạn chậu: 30 – 40 cm nước.
Đoạn chậu hông: 40 - 50 cm nước.
Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống
bàng quang đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên thận.
1.2.2. Trương lực cơ và tính chất co bóp của niệu quản
Người ta đã thấy rằng, sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu
trong từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các hệ
cơ tạo thành ống niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết
và áp lực trong bàng quang. Về tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp
10
hai, gấp ba lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản nhưng nhịp độ co bóp
của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi
tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không [37].
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận
và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn.
Các hoạt động co bóp của các cơ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy
nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như
sỏi), làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu

hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu
vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước
tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất
hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu
nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [37].
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản
Khi niệu quản bị tắc hẹp không hoàn toàn sau 3 – 10 ngày, lớp đệm sẽ
bị phá hủy, lớp cơ sẽ phì đại. Nếu tắc kéo dài, lớp cơ bể thận, đài thận cũng
dày lên, dãn ra cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên
tạo thành “buồng sỏi”, niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, phía trên dãn
và cong queo. Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh
11
chóng. Tắc càng lâu, số nephron bị phá hủy càng nhiều, nếu có nhiễm khuẩn
thì sự phá hủy càng nhanh [2], [44], [89], [104].
1.3.2. Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu
Sỏi niệu quản nói riêng và sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến
đổi cấu trúc và sinh lý thận, niệu quản do:
- Tắc nghẽn và ứ đọng.
- Nhiễm khuẩn.
Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý phức
tạp. Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt xích của
vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng [44], [49].
* Thay đổi chức năng thận:
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,
bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận. Cụ thể sỏi niệu quản gây tắc
đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận. Qua nghiên
cứu người ta thấy khi sỏi cọ xát niệu quản gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu

trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận. Gần đây Gassman D,
Abbon CC cho biết khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng tới ngưỡng 65
mm nước, thận sẽ tiết ra Prostaglandin E
2
(PGE2) gây đau [2], [9], [35], [72].
Áp lực nang Bowman tăng lên làm mức lọc cầu thận giảm đi hoặc đôi khi
ngừng trệ. Ngay trong cơn đau hoặc sau cơn đau nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch
thường thấy thận không bài tiết (thận câm) [34].
Lacter và Barton (1970) quan sát thấy chức năng thận giảm là do giảm
dòng máu tới thận. Năm 1975, Moody đã chia sự đáp ứng của thận khi bị tắc
nghẽn niệu quản thành ba pha [35], [72].
Từ 0 – 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng lên.
Từ 90 phút – 5 giờ: Dòng máu tới thận giảm trong khi áp lực tới niệu
quản tăng.
12
Từ 5 giờ – 18 giờ: Dòng máu đến thận giảm trong khi đó dòng máu đến
thận bên đối diện tăng lên bù trừ sinh lý.
* Thay đổi chức năng niệu quản:
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau ba ngày niệu quản bị tắc, lớp
cơ của niệu quản phì đại và nhão ra. Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục
tắc hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ. Và rõ rệt
là vào tuần thứ 8, Westbustg (1946) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm
suy giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản. Nhiễm khuẩn gây viêm bể
thận, ứ mủ thận đưa đến phá hủy thận [34], [35], [44], [50], [81], [89].
Schweizer (1973) và một số tác giả khác nghiên cứu đã đưa ra kết
luận: Chức năng thận – niệu quản tổn thương sớm, muốn ngăn ngừa tổn
thương cần phải loại bỏ sỏi khỏi đường tiết niệu sớm trước khi có nhiễm
khuẩn [35], [44].
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

* Đau:Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện
của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.
Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ
vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng
hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh
dục ngoài. Cơn đau này có ba dạng:
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ
phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên
phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với
triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểurắt.
13
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi. Nếu sỏi không di
chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại
tiện hoặc tiểu buốt, tiểurắt.
* Thận lớn: Do tình trạng ứ dịch ở thận. Cần khám vùng hông lưng để
phát hiện thận lớn, dấu hiệu chạm thận (+).
* Ngoài ra có thể có: tiểu đục do nhiễm khuẩn niệu, do viêm thận – bể
thận cấp, tiểu máu như tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Trường hợp sỏi niệu quản
hai bên hoặc trên thận độc nhất có thể vô niệu [3], [9], [50], [89].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu: Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức năng
thận, tình trạng nhiễm khuẩn, các rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị
ngoại khoa: Công thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm…
1.4.2.2. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter –
Bladder: KUB): Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng
và hình dáng của sỏi. Nhược điểm là không phát hiện sỏi không cản quang
hoặc cản quang yếu [3],[16], [39].

1.4.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày
của nhu mô thận và phát hiện được sỏi khi gặp những sỏi không cản quang
[3], [9], [16].
1.4.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse: UIV): Đánh
giá vị trí sỏi, chức năng thận bên có sỏi và thận đối diện, đường bài xuất, độ
giãn của đài bể thận và niệu quản [9], [16], [39].
1.4.2.5. Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng (Urétéropyélographie
Rétrograde: UPR): Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các
biến đổi giải phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi
niệu quản với hạch vôi hóa, vôi hóa tĩnh mạch. Mặt khác còn cho phép khảo
sát đường tiết niệu trên không phụ thuộc vào chức năng thận [9].
14
1.4.2.6. Chụp cắt lớp: Đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được
những sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đánh
giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản [9], [16].
1.4.3. Biến chứng của sỏi niệu quản
Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến
chứng do tắc đường niệu, do nhiễm khuẩn. Nếu không được điều trị kịp thời
chức năng thận sẽ bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận [50].
1.5. Soi niệu quản (Ureteroscopy)
1.5.1. Sơ lược lịch sử phát triển
Năm 1912 Hampton Young khi soi bàng quang trên một bệnh nhân nhi
bị giãn lớn niệu quản do van niệu đạo sau đã tình cờ đưa được ống soi lên đến
niệu quản.
Năm 1957 Curtiss và Hirshowitz chế tạo ra thiết bị nội soi mềm đầu tiên.
Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản với
ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận. Sau đó McGovern và Walzak
đã thực hiện soi niệu quản qua đường niệu đạo đầu tiên bằng ống soi mềm 9
Fr để chẩn đoán sỏi niệu quản. Từ đó đến nay, với sự phát triển của công nghệ
điện tử, quang học đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ trong chế tạo ống soi

niệu quản mềm [69], [82], [98].
1.5.2. Các loại ống soi niệu quản
1.5.2.1. Ống soi niệu quản cứng (Rigid Ureteroscopes)
Ống soi niệu quản cứng thích hợp cho niệu quản đoạn xa do sự dễ
dàng trong cách sử dụng và khả năng điều khiển tốt các yếu tố làm việc.
Ngày nay với sự nâng cao và cải tiến trong thiết kế, chúng có thể được sử
dụng tốt đối với cả niệu quản đoạn trên và bể thận. Những ống soi niệu quản
cứng truyền thống sử dụng thấu kính hình que (rod lens) được thiết kế bởi
Hopkins. Với các mẫu thiết kế hiện tại, hệ thống quang học của hầu hết các
15
ống soi niệu quản cứng là sợi quang (fiberoptic) cho phép làm giảm kích
thước của ống soi đồng thời cải thiện độ bền và ngăn cản sự bóp méo hình
ảnh. Tuy nhiên, ngày nay hình ảnh thu được từ sợi quang không rõ ràng như
hệ thống thấu kính hình que.
Những ống soi niệu quản cứng đầu tiên có kích thước 13 – 16 Fr. Theo
thời gian, kích thước ống soi đã được giảm đến 10,5 – 13 Fr. Đường kính ống
soi lớn hơn có những ưu điểm như: kênh làm việc lớn hơn, sự tưới rửa tốt hơn
và sự nhìn rõ hơn. Tuy nhiên do đường kính ống soi lớn hơn 10 Fr nên khi
tiếp cận niệu quản đòi hỏi lỗ niệu quản phải giãn, đồng thời kích thước ống
soi lớn cũng dễ gây tổn thương niệu quản hơn [15], [60],[64],[65].

Hình 1.4. Ống soi niệu quản cứng
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])
1.5.2.2. Ống soi niệu quản bán cứng (Semirigid Ureteroscopes)
Ống soi niệu quản bán cứng cấu tạo gồm các bó sợi quang mật độ cao
được bọc trong lớp vỏ kim loại bán cứng. Sự sử dụng các sợi quang làm giảm
nhu cầu không gian cho các thành phần quang học trong ống soi, cho phép
dành nhiều khoảng trống hơn cho kênh làm việc. Ống soi niệu quản bán cứng
có thể được thiết kế nhỏ hơn mà không làm thay đổi kích thước của kênh làm
việc. Các loại ống soi này có thể uốn cong theo trục đứng của nó mà không

gây hỏng optic hay bản thân ống soi.
Về kích thước, đầu của ống soi niệu quản bán cứng khoảng từ 6 – 10Fr.
Kích thước thân của hầu hết các loại ống soi này tăng dần từ đầu ống soi về
16
phía thị kính, kết quả là kích thước thân ở phía gần khoảng từ 7,8 – 14,5 Fr.
Thiết kế có dạng hình nón này làm gia tăng độ bền của đầu gần ống soi, đồng
thời giúp làm giãn niệu quản dần dần khi ống soi vượt qua niệu quản. Chiều
dài làm việc của ống soi niệu quản bán cứng khoảng 31 cm hoặc lớn hơn, cho
phép tiếp cận đến niệu quản đoạn xa ở tất cả các bệnh nhân, phần thấp niệu
quản giữa ở tất cả bệnh nhân nữ và một số bệnh nhân nam. Chiều dài này
thường đủ để tiếp cận đến bể thận ở bệnh nhân nữ, còn đối với bệnh nhân nam
cần chiều dài ống soi lớn hơn > 40 cm[15], [65].
Các kênh thao tác của các ống soi niệu quản bán cứng hiện tại có kích
thước từ 2,1 - 6,6 Fr. Nhìn chung, các ống soi niệu quản bán cứng có ít nhất 1
kênh thao tác với kích thước 3,4 Fr cho phép phù hợp với tất cả các dụng cụ
thông thường trong nội soi niệu quản (khoảng 3 Fr) trong khi vẫn để lại đủ
không gian cho việc tưới rửa. Hiện nay các ống soi niệu quản với 2 kênh thao
tác đang được sử dụng rộng rãi. Thông thường có 1 kênh kích thước 3,4 Fr và
kênh còn lại có kích thước nhỏ hơn 2,1 - 2,4 Fr. Thiết kế này cho phép thao
tác dụngcụ qua một kênh và kênh còn lại dành cho việc tưới rửa. Ngoài ra, khi
sử dụng laser, sợi laser mỏng manh có thể cho qua kênh thao tác kích thước
nhỏ, để dành kênh thao tác lớn hơn cho việc tưới rửa. Sự sắp xếp này đảm bảo
tuyệt vời cho dòng chảy tưới rửa và tầm nhìn rõ ràng. Hệ thống 2 kênh thao
tác còn giúp cân bằng áp lực thủy tĩnh bên trong niệu quản khi soi, đồng thời
tạo thuận lợi cho “bụi tuyết” phát sinh khi tán sỏi laser dễ thoát ra ngoài, tránh
làm mờ trường soi. Tuy nhiên, kích thước ống soi thường lớn hơn ống soi 1
kênh thao tác kết hợp.
Hầu hết ống soi niệu quản bán cứng có thiết kế đầu ống soi hình bầu
dục hoặc hình tròn. Gần đây một số nhà sản xuất bắt đầu sản xuất ống soi niệu
quản có thiết kế đầu ống soi hình tam giác mà dường như tạo điều kiện thuận

lợi hơn cho việc truy cập vào lỗ niệu quản [15], [65], [78].
17

Hình 1.5. Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác 2,4 Fr và 3,4 Fr
(Nguồn: Basillote JB et al. (2004), Urologic clinics of North America [65])
1.5.2.3. Ống soi niệu quản mềm (Flexible Ureteroscopes)
Từ báo cáo đầu tiên của Marshall về ống soi niệu quản mềm vào năm
1964, đến nay ống soi niệu quản mềm đã trải qua sự cải tiến đáng kể về mặt
thiết kế và ứng dụng. Đặc biệt với sự cải tiến hệ thống quang học, sự gia tăng
độ uốn thụ động (passive deflection), sự hợp nhất độ uốn chủ động (active
deflection) và sự phát triển của kênh làm việc chức năng đã mở rộng tính hữu
ích của ống soi niệu quản mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thuộc
đường tiết niệu trên. Thật vậy, các ống soi hiện nay với kích thước 7,5 Fr có
hiệu quả như các ống soi 9,3 Fr trước đây. Sự khác biệt chính giữa các ống soi
niệu quản mềm hiện nay là kích thước vật lý, sự truyền hình ảnh, kích thước
của kênh làm việc, mức độ uốn chủ động, tính cơ học của độ uốn chủ độngvà
thiết kế đầu ống soi của chúng.
Chiều dài làm việc của các ống soi niệu quản mềm hiện nay từ 54 – 70
cm và có khả năng tiếp cận hầu hết phần xa của hệ thống thu thập. Như hầu
hết các ống soi niệu quản bán cứng, phần thân các ống soi này cũng có thiết
kế hình nón. Đầu ống soi có kích thước từ 4,9 – 11Fr và đường kính đầu gần
18
thân ống soi có kích thước từ 5,8 – 11 Fr[64], [65],[87].

Hình 1.6. Ống soi niệu quản mềm
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])
1.5.3. Nong và kéo sỏi
- Chỉ định: Thủ thuật này thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn
chậu có đường kính nhỏ và trung bình 5 – 7 mm. Đây là một phương pháp
nhẹ nhàng không phải cắt da, cơ, không để sẹo vết mổ trên cơ thể, có thể làm

nhiều lần cả hai bên cùng lúc [3], [36].
- Kỹ thuật: Bệnh nhân được chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật.
Vô cảm có thể gây mê hoặc tê tủy sống. Bệnh nhân được đặt ở tư thế
sản khoa.
Đặt ống soi niệu quản vào tới niệu quản tại vị trí sỏi, đặt ống thông có
giỏ luồn qua ống soi và lách qua hòn sỏi. Trường hợp niệu quản hẹp phải
nong niệu quản bằng ống thông ballon, hoặc theo Greene (1960) dùng 2 – 3
ống thông niệu quản đặt lưu trong niệu quản 2 – 3 ngày. Nếu miệng niệu quản
quá nhỏ cần dùng dao cắt qua nội soi để mở rộng lỗ niệu quản [36], [44].
Kéo sỏi bằng ống thông Dormia: Các kỹ thuật đặt ống giống như ống
thông niệu quản khác nhưng trước đó phần giỏ ở đầu ống thông phải đóng kín
để luồn qua viên sỏi cho dễ, sau đó đẩy và mở cho giỏ bung ra nhẹ nhàng và
xoay quanh trục làm sao để sỏi lọt vào trong giỏ và kéo ra nhẹ nhàng. Nếu thô
bạo sẽ làm rách niệu quản, lộn niêm mạc vào bàng quang gây chảy máu và
hẹp niệu quản sau này [24], [30], [44].