Tải bản đầy đủ (.docx) (65 trang)

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng hummer trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại bệnh viện đa khoa đức giang

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1005.12 KB, 65 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Vegetation Adenoides) là tổ chức amiđan vùng vòm mũi họng,
nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái. VA là
khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 12mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi [1], [2], [3].
Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa mũi
sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây bệnh nên
VA hay bị viêm. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy
nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm VA hết dần vai trò miễn nhiễm và làm
quá phát tổ chức VA. Nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn.
Khi sức đề kháng cơ thể giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc
biến chứng. Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến chứng như viêm
tai giữa cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm họng cấp…[4]
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng
30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi. Viêm VA là bệnh
lý hay tái phát, viêm keo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm
nhưng gây phiền phức, tốn kem tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4].
Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật phổ biến trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng, đây là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ tai
mũi họng. Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA.
Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo
Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút (microdebrider) và
coblator (Walner 2007) [5]. Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các
phương pháp cầm máu phối hợp.


2


Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến trong những năm gần
đây tại BV Đa Khoa Đức Giang. Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức VA
được lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh nội soi và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng
Hummer trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại Bệnh Viện Đa khoa Đức
Giang” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của VA viêm mạn tính có
chỉ định phẫu thuật.
2.

Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng Hummer
trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại Bệnh Viện Đa khoa Đức Giang


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU1
1.1.1. Thế giới
Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm
cuối thế kỷ XIX
Năm 1945: Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Currette. {E.Jr,
1945 #27;E.Jr, 1945 #27}
Năm 1965: Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng Currette và
LaForce. Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này
lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu
trúc kế cận [6].
Năm 1997: Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K, nghiên cứu

kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [7].
Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật
mới gọi là phương pháp Coblator
Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [8].
Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [9].
Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [10].


4

Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị cắt
hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [11].
Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến
tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội
soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [12].
Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông
qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120
độ đưa qua đường miệng để nạo VA [13].
Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp sử
dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [5].
Năm 2008: Costantini F. Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội
soi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn
nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [14].
Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu

thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA.
Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi
họng cho phep phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [15].
1.1.2. Trong nước
Năm 2000: nạo VA bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như:
Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2001: Nhan Trừng Sơn báo cáo nhận xet 61 ca nạo VA qua nội
soi tại Bệnh viện Nhi Đồng I [16].
Năm 2003: Kỹ thuật cắt amiđan, nạo VA bằng Coblation được áp dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh
Năm 2009: Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức
báo cáo kết quả nạo VA bằng Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi [17].


5

Năm 2009: Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn
khảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblation tại khoa tai mũi
họng Bệnh viện Nhi Đồng [18]
Năm 2010: Đỗ Đức Thọ nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137
ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện
đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [19].
Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuật
Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo
VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫu
thuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sua mổ, thời
gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [20].
Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai

mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [21].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khep kín mang tên vòng
Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm
quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.


6

- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
1

2

3
4

Hình 1.1. Vòng bạch huyết Waldeyer[22]
1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡi
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào

đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.
1.2.2. Giải phẫu VA


7

VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer. VA
là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp
thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một
số mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài.
Vị trí, hình dạng:
VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.
Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm
họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi. Trên bề mặt VA được phủ một
lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.

Hình 1.2. Các phần của họng


8

Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amiđan: amiđan họng và 2 khối
amiđan vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở.
Từ 6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ
6 tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì.
Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,
vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và
cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm.

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu
cái lên(nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh
amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh của VA đi từ đám rối họng.
Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA
Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau
những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập
vào vòng Waldeyer. VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các
tế bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và
ghi nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân
gây bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi,
tổ chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ.. nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA. Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị


9

viêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì. Vòm họng

cũng rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái. Tuy nó tác
dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần thiết
cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể từ
mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này
VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VIÊM VA
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1. Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số virus thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus…
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Do lạnh ẩm đột ngột hay keo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.
1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc
VA to đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểu
hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứa
tuổi nhà trẻ, mẫu giáo.


10

Nếu viêm keo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra
vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được,
đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình
trạng nghẹt mũi keo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn
gây bệnh. Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều.

Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến một
mức độ nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự
dẫn lưu thông khí của tai giữa. Một khi VA to sẽ keo theo sự biến đổi vi sinh
cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng
tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh. Thêm nữa, khi VA to lên và
xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc, biểu
mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu quả là
ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [3].
Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai tiết
dịch.
Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở
nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,
thanh quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng
nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kem,
răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc
trưng của trẻ viêm VA.
1.5. LÂM SÀNG VIÊM VA
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều
lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi.


11

• Triệu

chứng toàn thân

Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm keo dài.

Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thường
nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật.
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn. Tối
thiểu các đợt viêm keo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau. Trẻ
chậm lớn.
- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kem ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở:
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ep cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu

Hình 1.3: VA quá phát [23]
- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
- Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh, có thể keo dài hàng tháng.
- Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm, có thể ho keo dài


12

- Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng keo dài. Vẻ
mặt đờ đẫn, kem tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răng
trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răng
mọc lởm chởm. Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bị
biến dạng.

Hình 1.4: Bộ mặt VA [24]

- Ăn kem, hay nôn trớ
- Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng
* Triệu chứng thực thể
+ Sàn mũi nhiều dịch ứ đọng, khối VA to, sần sùi, không sung huyết
nhưng nhiều mủ bám vào VA và quanh VA, mủ ứ đọng ở vùng vòm
+ Họng không sung huyết đỏ, có mủ từ VA chảy xuống qua thành sau họng
+ Thể tích khối VA che lấp cửa mũi sau
+ Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho.
+ Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa
mủ, viêm tai thanh dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…
+ Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.
Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm. Bình thường,
đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm[25],[4].


13

-

Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do của khối

-

VA lại không đều nham nhở
Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở. Đường kính của

-

cột không khí ngắn hơn
Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở qua

được đường mũi. Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc. Có thể
quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA. Nếu mất cột không
khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
+ Ngoài chẩn đoán viêm VA, viêc khám phát hiện các biến chứng do
viêm VA mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường
tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo. Khi VA bị nhiều đợt
viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát.
* Diễn biến:
Trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường
hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để keo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to.
1.5.2. Khám VA bằng nội soi
- Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất
hiện nay, có thể khám bằng:
+ Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
+ Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 00 .


14

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.



Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[4]:
VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửa

-

trên cửa mũi sau.
VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn

-

toàn cửa mũi sau.
VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.



Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [26]
Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn

bởi Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở
Universidade Federal de Sergipe.


Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới,
dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của
cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng.

- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA phì đại độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau
Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá

phát của VA theo Wormald và Prescott.
1.5.3. Biến chứng viêm VA
a. Biến chứng tai:


15

- Viêm tai giữa cấp.
- Viêm tai tiết dịch.
b. Biến chứng đường hô hấp trên:


Viêm mũi xoang: Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêm

nhất. Biểu hiện: sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh.


Viêm amidan



Viêm họng




Áp xe thành sau họng: do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các hạch

Gillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe. Biểu hiện: trẻ
sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy. Khó
thở xuất hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe. Khàn tiếng như
tiếng vịt kêu.
c. Biến chứng đường hô hấp dưới
- Viêm thanh quản. Đặc biệt có thể xuất hiện cơn viêm thanh quản co
thắt, thở rít.
- Phế quản phế viêm
d. Biến chứng toàn thân
- Rối loạn tiêu hóa
- Hội chứng ngừng thở lúc ngủ
- Dị dạng sọ mặt.
- Rối loạn phát triển thể chất và trí tuệ: trẻ thường chậm chạp, nghễnh
ngãng và phát âm khó hiểu
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA
Được xem xet điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp nội ngoại khoa.
- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.


16

- Trường hợp viêm VA mạn tính tái phát nhiều lần, viêm VA đã gây biến
chứng thì cần được nạo VA sau đó phối hợp điều trị nội khoa.
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển

dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.
- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt
Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có
biến chứng).
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1. Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến
chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey [25]
* Nghẽn đường hô hấp trên:
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em be ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây)
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.
* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều
trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực
mà không có kết quả [3]
* Viêm tai giữa tiết dịch


17

* Biến chứng viêm tai giữa cấp
* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA

1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính
- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…
- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận…
- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu…
- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch
- Lao phổi đang tiến triển
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY
1.7.1. Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force
Hiện nay phương pháp này ít làm, chỉ tiến hành tại các cơ sở y tế không có
điều kiện nạo VA dưới nội soi hoặc không có điều kiện gây mê. Ưu điểm của
phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm.
Nhược điểm là


Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ.



Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máu

vẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu


Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụ

Moure không rổ.


Gây tê trong nạo VA có thể xảy ra sốc phản vệ




Lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số

cấu trúc kế cận có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn (Shambaugh, 1945;
Talbot, 1965) [27],[6] nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách
nay 15 năm, nay chỉ c con 4,3% sử dụng. (Walner 2007) [5]


18

Hình 1.5. Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force [28]
1.7.2. Nạo VA bằng dao điện đơn cực
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là
25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu
và giá thành rẻ (Walner 2007)[5].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là
nạo không triệt để, độ bỏng cao.
1.7.3. Nạo VA bằng Laser
Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH như u nhú
thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận mạch, quá phát cuốn mũi, một
số bệnh lý tai....Laser CO2 và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại
thường được sử dụng nhất.
Ưu điểm của phương pháp này là ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời
gian hồi phục nhanh, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Nhược điểm là giá
thành cao,khó sử dụng và bảo quản. Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này.
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn

điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong


19

khoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô,
Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà
không cần nhiệt. Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫu
thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các
phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sử
dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm
môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng
khá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành
xung quanh do nhiệt và điện.[17]
Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn, mất
máu ít. Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổ
nhỏ. Chưa được sử dụng thường quy như trong cắt amiđan[17, 18].
1.7.5. Nạo VA bằng thiết bị cắt hút (Microdebrider)
Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH
(phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA…), thiết bị này có ba bộ phận chính:
giao diện điều khiển, tay khoan và lưỡi cắt. Giao diện điều khiển được nối với
bàn đạp chân, qua đó có thể điều khiển tốc độ cắt, chiều quay của lưỡi cắt. Tay
khoan giúp định vị và điều khiển lưỡi cắt, nó được kết nối với ống hút. Lưỡi cắt
gồm hai phần bao ngoài là ống thep có tác dụng hút và có lỗ cắt, lưỡi cắt có
dạng răng cưa.
Áp lực của máy hút giúp keo tổ chức cần loại bỏ vào lỗ cắt, tại dây tổ
chức được cắt và hút ra ngoài.



20

Hình 1.6: Máy Hummer và đầu cắt[29]
Một đầu cắt hút có chiều gập khuỷu thích hợp được đưa vào họng
mũi qua đường miệng dưới sự hướng dẫn của nội soi để cắt hút từ từ từng
phần mô VA
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, nhiều cơ sở y tế đã
triển khai kỹ thuật này.
Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao. Mất nhiều máu trong phẫu thuật[5],
và thường phải sử dụng các thiết bị cầm máu hỗ trợ.
1.7.6. Nạo VA bằng dao Plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu
thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật
tư xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do
năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông
qua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình
thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 570C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các
mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng
chính xác hơn.
Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưa
vào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên
nhanh chóng, chính xác và triệt để.
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút và
cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa
được trang bị rộng ở các cơ sở y tế


21


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Gồm 72 bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp cắt hút
tại khoa TMH BV Đa Khoa Đức Giang
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2015
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BV Đa Khoa Đức Giang
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát .
- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật nạo VA bằng máy Hummer
- Được theo dõi hậu phẫu, được khám lại sau 7 ngày và 14 ngày
- Bệnh nhân, gia đình đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA
- Không có hình ảnh nội soi VA.
- Không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
- Không được theo dõi sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường và bộ nội soi TMH.
Máy nội soi tai mũi họng với Optic 2.7mm và 4mm loại 0o.


22


Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi optic 0o
- Hệ thống phẫu thuật Hummer:

Hình 2.2. Bộ phẫu thuật cắt hút.
- Phiếu theo dõi.
- Đồng hồ bấm giờ.
- Bệnh án mẫu.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên
2.2.3.2. Chọn phẫu thuật viên
Là những bác sỹ tai mũi họng có kinh nghiệm và đã được đào tạo sử dụng
máy Hummer thành thạo.


23

2.2.3.3. Đánh giá trước mổ
Đánh giá lâm sàng: hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát. Đánh
giá VA quá phát qua nội soi mũi.
Đánh giá cận lâm sàng: làm các xet nghiệm trước mổ đánh giá tình
trạng tổng quát của bệnh nhân (công thức máu, chức năng đông máu, chức
năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu…); chụp phim
phổi, đo điện tim.
2.2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.5. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản tư thế nằm ngửa.
2.2.3.6.Thực hiện phẫu thuật.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1 đoạn mèche có tẩm Otrivin
0,05% (trẻ em) hoặc Coldi-B 0,5% (người lớn, trẻ lớn) trong 5 phút để làm co niêm

mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng cho tới họng mũi.
+ Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David Boyer
+ Dùng ống Robinson luồn từ mũi phải xuống họng sau đó dùng kẹp
Kelly cố định hai đầu ở cửa mũi trước với một độ căng vừa phải để ven màn
hầu giúp phẫu trường rõ hơn.
+ Đưa dụng cụ nội soi qua đường mũi với optic 0 o.Quan sát khối VA
dưới nội soi
+ Đưa đầu cắt hút qua đường miệng của bệnh nhân đến vị trí của VA
thấy trên màn hình.
+ Bắt đầu nạo VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt vào khối VA bắt đầu từ rìa
khối VA. Mô VA bị cắt và hút ra ngoài. Nạo dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên
trên theo từng lớp. Nạo một bên trước cho tới khi hết khối VA mà ta thấy
được. Nạo VA vòi cùng bên nếu có. Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên và
nạo VA bên còn lại tương tự.
+ Bơm rửa nước muối sinh lý qua đường mũi.


24

-

+ Hút sạch dịch rửa.
+ Kiểm tra cầm máu và thực hiện các kỹ thuật cầm máu phối hợp:
Nhet một đoạn mèche rút sau 3 phút kiểm tra nếu cầm tốt rửa hốc
mũi kết thúc phẫu thuật
Cầm máu bằng oxy già
Cầm máu bằng ống hút đông điện đơn cực

2.2.3.7. Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật.
2.2.3.8. Chăm sóc hậu phẫu.

Kháng sinh và giảm đau với liều lượng tuỳ theo tuổi và cân nặng, theo
dõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ.
2.2.3.9. Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu.
2.2.4. Các nội dung và thông số nghiên cứu
2.2.4.1. Tuổi: chia bệnh nhân thành các nhóm tuổi
Từ 1 đến 5 tuổi
Từ 6 đến 10 tuổi
Từ 11 đến 15 tuổi
> 15 tuổi
2.2.4.2. Giới: nam, nữ.
2.2.4.3. Lý do vào viện
+ Ngạt mũi
+ Chảy mũi
+ Ho
+ Sốt
+ Triệu chứng tai
2.2.4.4. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng trước mổ
* Các triệu chứng rối loạn giấc ngủ
* Triệu chứng thực thể
+ Có mủ bám trên bề mặt VA hay không


25

+ Đặc điểm, tính chất mủ bám trên VA
Dịch nhày trong
Dịch mủ trắng đục
Dịch mủ xanh
Dịch mủ vàng

+ Vị trí mủ chảy xuống mũi: Khe trên, khe giữa, sàn mũi
+ Phân loại mức độ to VA: đánh giá độ to của VA so với kích thước lỗ
mũi sau và chia thành 3 mức độ như sau [26]
Độ 1: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau
Độ 2: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau
Độ 3: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau
+ Sự quá phát của VA lên ngách bướm sàng
+ Các hình thái màng nhĩ qua hình ảnh nội soi tai: Bình thường,
lõm, đẩy phồng, thủng rộng.
2.2.4.5. Các bệnh lý phối hợp
Viêm tai
Viêm amidal.
Viêm mũi xoang.
Viêm thanh quản.
2.2.4.6. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút): Được tính từ lúc bắt đầu cắt tổ chức VA cho
đến lúc kết thúc phẫu thuật.
2.2.4.8. Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật.
+ Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm
và chảy máu muộn:
Chảy máu sớm trong 24h đầu sau mổ


×