Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư cổ tử cung

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



Ngô thị tính



Chuyên đề tiến sĩ:
Các phơng pháp chẩn đoán v đánh giá
mức độ xâm lấn của ung th cổ tử cung


Đề tài:
Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung th
cổ tử cung qua lâm sng, cộng hởng từ v kết
quả điều trị tại bệnh viện k từ 2007 - 2009

Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 62. 72. 23. 01


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu


H nội 2009

Mục lục

Đặt vấn đề 1
1. Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung. 2
1.1. Khám Lâm sàng 2
1.1.1. Triệu chứng cơ năng: 2
1.1.2. Triệu chứng thực thể: 3
1.2. Cận lâm sàng 4
1.2.1. PAP test 4
1.3. Chẩn đoán mô bệnh học 12
1.4. Nạo ống cổ tử cung: 13
2. Các phơng Chẩn đoán Giai đoạn 13
2.1. Chụp x- quang: 13
2.2. Siêu âm 14
2.1.1. Các nguyên lý vật lý 14
2.1.2. Giá trị của siêu âm: 14
2.3. Chụp mạch bạch huyết: 14
2.4. Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc điều trị: 15
2.5. Chụp cắt lớp vi tính 15
3. Chụp cộng hởng từ ung th cổ tử cung 16
3.1. Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh: 16
3.2. Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hởng từ ( MRI). 19
3.3. Tiến bộ kỹ thuật của chụp cộng hởng từ . 20
3.4. Nhận biết ảnh 21
3.5. Hình ảnh ung th cổ tử cung trên chụp cộng hởng từ: 23
3.6. Giá trị của chụp cộng hởng từ. 24
3.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 25

3.7.1. Các xét nghiệm huyết học 25
3.7.2. Chụp tim-phổi 25
3.7.3. Những chất chỉ điểm sinh học 25

4. Đánh giá giai đoạn bệnh: 28
Kết luận 31
Ti liệu tham khảo

ch÷ viÕt t¾t


CHT Céng h−ëng tõ
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia
CTC Cæ tö cung
HPV Human Papiloma Virus
MBH M« bÖnh häc
PAP Papanicolaou
TR Repeat Time
UT Ung th−
UTBM Ung th− biÓu m«
UTCTC Ung th− cæ tö cung
WHO World Health Organization


1
Đặt vấn đề

Ung th cổ tử cung là loại ung th phổ biến trong các bệnh ung th ở
phụ nữ. ở các nớc đang phát triển ung th cổ tử cung chiếm vị trí hàng đầu
và trên toàn cầu đứng vị trí thứ hai với gần 500.000 trờng hợp ung th xâm
nhập mới mắc hàng năm và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ớc tính
ở Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[6]. ở Việt
Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí
Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ

hai trong các UT ở phụ nữ [5].
Mặc dù tỷ lệ ung th cổ tử cung hiện nay trên thế giới có xu hớng
giảm nhờ có trơng trình sàng lọc phát hiện sớm, nhng vẫn là nguyên nhân
gây tử vong lớn nhất ở phụ nữ [22]; [39], nên UTCTC không ngừng đợc
nghiên cứu một cách tích cực, chặt chẽ trên mọi phơng diện, từ sinh học phân
tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, đặc biệt là các
phơng pháp chẩn đoán và điều trị. Trên thực tế các cơ sở điều trị ung th đều
bị quá tải, dù là ung th xâm nhập. Vì vậy trong nhiều năm trớc mắt bên
cạch việc sàng lọc tế bào học chẩn đoán ung th cổ tử cung sớm tại cộng
đồng, việc nâng cao chất lợng chẩn đoán ung th cổ tử cung tại bệnh viện
vẫn là một mục tiêu quan trọng hàng đầu để nâng cao hiệu quả điều trị, cải
thiện tiên lợng và chất lợng sống cho bệnh nhân. Trong phạm vi chuyên đề
này chúng tôi xin đề cập đến các nội dung sau:
1. Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử cung
2. Các phơng pháp chẩn đoán và xác đinh mức độ xâm lấn của
ung th cổ tử cung.




2
1. Các phơng pháp chẩn đoán xác định ung th cổ tử
cung.
Trong chẩn đoán ung th nói chung và chẩn đoán ung th cổ tử cung
nói riêng chẩn đoán xác định là quan trọng nhất. Khi bệnh nhân đến khám
bệnh qui trình chẩn đoán ung th đợc thực hiện từ đơn giản bằng lâm sàng
nh nhìn, sờ, khám đến phức tạp hơn bằng sử dụng các phơng tiện máy móc
hiện đại để chẩn đoán nh xét nghiệm tế bào dới kính hiển vi quang học, siêu
âm, chụp x quang, Chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ, PET CT
1.1. Khám Lâm sàng

Là phơng pháp lâu đời đợc áp dụng rộng rãi, ngời thầy thuốc cần phải
biết rõ những triệu chứng ban đầu của các loại ung th khác nhau. Ngời thầy
thuốc khám bệnh là ngời có trách nhiệm nặng nề nhất với mục đích chẩn
đoán bệnh sớm để bệnh nhân có nhiều cơ may chữa khỏi bệnh.
Ung th cổ tử cung giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn
, có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đáng chú ý. Ngời phụ nữ nên có
sự kiểm tra hàng năm bao gồm làm tế bào âm đạo ( test PAP smear) để phát
hiện những tế bào bất thờng ở cổ tử cung . Tiên lợng bệnh, cơ hội điều trị sẽ
tốt hơn khi ung th đợc chẩn đoán ở giai đoạn sớm [42]. Một số dấu hiệu
hoặc triệu chứng đầu tiên của ung th cổ tử cung bao gồm ra huyết âm đạo bất
thờng hoặc đau bụng vùng tiểu khung, hoặc ra khí h hôi kéo dài, những
triệu chứng này thờng là nguyên nhân do ung th cổ tử cung gây ra. Chính vì
vậy các bác sĩ nên xem xét kỹ nếu nh có bất kỳ một dấu hiệu bất thờng nào
xảy ra trên bệnh nhân :
1.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Một số triệu chứng cơ năng thờng gặp trong ung th cổ tử cung nh
sau:
+ Ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh.
+ Ra máu sau sinh hoạt tình dục, ra khí h hôi

3
+ Ra khí h nhiều lẫn máu.
+ Đau tiểu khung
+ Muộn có thể có triệu chứng dò bàng quang - âm đạo, dò trực tràng âm đạo.
1.1.2. Triệu chứng thực thể:
Trong giai đoạn đầu: trên một cổ tử cung bị rách hay xớc biểu mô, có
thể thấy một vùng rắn cứng, sùi nhẹ, xung huyết hoặc có thể có một vết loét
nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, nền rắn. Đặc biệt mô bệnh thờng
mủn nát, dễ chảy máu khi đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ.
Giai đoạn tiến triển khám bằng mỏ vịt cho phép thấy tổn thơng và đánh

giá khách quan các tổn thơng lâm sàng:
+ Thể sùi loét: dễ chảy máu.
+ Thể thâm nhiễm
+ Thể phì đại
- Thăm khám tiểu khung:
Thăm âm đạo: khám âm đạo, cổ tử cung, tử cung, vòi trứng, buồng
trứng và trực tràng. Bác sĩ dùng một tay đa vào âm đạo và một tay đặt ở
ngoài vùng thấp của tiểu khung để đánh giá đợc tổn thơng tại CTC về kích
thớc, hình dạng vị trí của tử cung và buồng trứng . Đồng thời cũng xem xét
về kích thớc, hình dạng, vị trí, tính chất của tổn thơng, và mức độ sự xâm
lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, sự thâm
nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo - trực tràng, hạch chậu
- Khám trực tràng: có thể đánh giá đợc mức độ xâm lấn xung quanh,
chủ yếu đánh giá sự xâm lấn vào dây chằng rộng, vách trực tràng - âm đạo,
hạch cạnh cổ tử cung.

4
Nhng dù tổn thơng thuộc loại nào, ung th cũng gây nên một nền
cứng do tế bào ung th xâm nhập, nh có những rễ ăn sâu vào trong mô
xung quanh.
1.2. Cận lâm sàng
Các phơng pháp cận lâm sàng kết hợp đợc sử dụng phát hiện và chẩn
đoán, xác định thể mô bệnh học, đánh giá sự xâm lấn tại vùng và di căn xa
của ung th cổ tử cung nh sau:
1.2.1. PAP test
Ta biết rằng các trạng thái tiền ung th có thể tồn tại trong một số năm
trớc khi xuất hiện ung th và các biểu lâm sàng của nó. Ngời ta đã chẩn
đoán những giai đoạn sớm khi cha có triệu chứng lâm sàng của ung th, đặc
biệt là của cổ tử cung, trong đa số các trờng hợp có thể phát hiện đợc bằng
phơng pháp tế bào học.

Pap smear: một kỹ thuật tập hợp các tế bào từ bề mặt của cổ tử cung và
âm đạo. Dụng cụ có thể là một que tăm bông, một bàn chải hoặc một que gỗ
nhỏ sử dụng để nhẹ nhàng cạo lấy những tế bào từ cổ tử cung và âm đạo.
Những tế bào này đợc nhuộm và soi dới kính hiển vi để tìm những tế bào
bất thờng. Cách làm này cũng đợc gọi là Pap test.
1.2.1.1. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung (tế bào bong)
Chuẩn bị về phía bệnh nhân:
Làm ngoài thời kỳ kinh nguyệt
Không tắm ngâm lâu, không điều trị tại chỗ trong vòng 48 giờ
Không có quan hệ vợ chồng trong vòng 48 giờ
Về phía kỹ thuật viên
Không thăm âm đạo trớc khi làm phiến đồ

5
Mỏ vịt không bôi dầu, nếu khô thì nhúng trong nớc muối sinh lý
Dụng cụ: gồm bàn phụ khoa, mỏ vịt,que gỗ dẹt bằng gỗ hay
nhôm, tăm bông, lam kính
Nơi lấy:
Cổ ngoài cổ tử cung
Túi cùng âm đạo sau hai bên
Phết kính theo một chiều ngang
Để khô nhuộm theo May Grun-Wald Giêm sa thì không phải cố
định, nếu nhuộm theo Papanicolaou và short thì phải cố định trong
cồn Ether (lợng bằng nhau tỷ lệ 1:1 )
Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou
Thành phần thuốc nhuộm có 3 dung dịch
- Hematoxyline Harris nhuộm nhân
- Orange G: nhuộm nguyên sinh chất
- EA 31, EA36, EA 50 bao gồm Eosin, Vert lumiere, Brun
bismark.

Thờng dùng cho phiến đồ âm đạo để phân biệt tế bào ái toan với ái kiềm
Các tế bào sừng hoá a ái toan bắt màu eosine là màu vàng hay màu da cam
Các tế bào kiềm thì bắt xanh nhạt da trời
Tiến hành nhuộm: Phiến đồ cố định trong cồn Ether tỷ lệ 1:1 từ 20- 30 phút
Nhúng phiến đồ lần lợt trong cồn 80
0
; 70
0
; 50
0
trong 30 giây
Rửa nớc cất
Hematoxyline Harris 3-6 phút

6
Rửa nớc cất
Dung dịch HCL 0,25% nhúng 6 lần
Rửa nớc chảy 6 phút
Rửa nớc cất 30 giây
Nhúng cồn 50
0
; 70
0
; 80
0
; 95
0
trong mỗi lần nhúng là 30 giây
Nhuộm Orange G
6

90 giây
Cồn 95
0

Cồn 95
0
mỗi lần nhúng là 30 giây
Nhuộm trong EA 50 hay EA 36 trong 90 giây
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn tuyệt đối 30 giây
Xylol slcool 30 giây
Xylol 30 giây
Đọc tiêu bản, nếu có lamelle thì lên kính với baume de canada
Kết quả: nhân tế bào bắt xanh xám hay tím rõ, nguyên sinh chất tế bào ái
toan bắt hồng đỏ hay da cam, nguyên sinh chất tế bào ái kiềm bắt xanh xám
hay xanh lá cây nhạt. Hồng cầu bắt da cam
Trichomonas bắt màu xanh, xám xanh
Phiến đồ âm dạo nhuộm theo May Grunwald Giemsa hoặc
Papanicolaou, Harris Shorr
Kết quả phân chia làm 5 loại:

7

Loại I: phiến đồ bình thờng
Loại II: phiến đồ có viêm
Loại III: phiến đồ nghi ngờ hoặc loạn sản vừa, nặng
Loại IV: tế bào ác tính (có ít)
Loại V: tế bào ác tính chắc chắn.
Trong đó sự phân loại phiến đồ âm đạo đợc Papanicolaou đề xuất
theo cách sắp xếp sau:
Loại I: tế bào đồ với sự có mặt của các tế bào biểu mô ở trạng thái bình
thờng của các lớp biểu mô phủ niêm mạc cổ tử cung
Loại II: tế bào đồ biểu hiện có sự tăng sinh của tế bào biểu mô của các
lớp tế bào biểu mô phẳng và biểu mô trụ có thể hiện ít sự to lên của nhân và có
nhiều tế bào viêm nh bạch cầu trung tính, viêm đặc hiệu hay không đặc hiệu,
viêm do tricchomonas.
Loại III: tế bào đồ nghi ngờ ác tính, có sự sai lệch trong hình thái học
của nhân nh tăng phình của nhân, dạng nhân thay đổi đờng viền không
đúng, nhiều nhân, nhng không có sự sai lệch về hình dạng của bản thân tế
bào (loạn sản, dysplasiie)
Loại IV: tế bào đồ bắt đầu ác tính (có hình ảnh có mặt của các tế bào
biểu mô không điển hình. Bắt đầu ác tính là danh từ đợc đề nghị đánh giá tế
bào học trạng thái ung th trong biểu mô và trực tiếp có nguy cơ phát triển
ung th xâm nhập.
Loại V: tế bào đồ đặc trng cho ung th, tế bào phẳng với sự có mặt của
lợng lớn tế bào biểu mô không điển hình, sắp xếp riêng biệt hay tạo thành
nhóm với dấu hiệu rõ ràng của tế bào ung th.

8
1.2.1.2. Chẩn đoán tế bào ác tính của cổ tử cung
Các dạng ung th xâm nhập của cổ tử cung : trong phiến đồ âm đạo, cổ
tử cung xuất hiện những dạng tế bào biểu mô phẳng, còn trong ống cổ tử cung
thì những tế bào dạng tuyến. Trong những ung th biểu mô tế bào phẳng của

cổ tử cung ngời ta chú ý đến các tế bào trởng thành với hiện tợng hoá sừng
và không trởng thành những tế bào đó cha đợc biệt hoá [6]; [8]
1. Ung th biểu mô vảy sừng hoá: tế bào đa dạng có hình dáng, kích
thớc khác nhau với các nhân a sắc nhỏ, teo đặc. Hình dáng các
tế bào có thể tròn, bầu dục, nhiều cạnh, giống nh cái lá hoặc
bánh xe, có tế bào lớn khổng lồ, nhân đa dạng kéo dài, tròn,
đờng viền không đều, đôi khi ngoằn nghèo nằm ở giữa hay ở
một đầu, trong trờng hợp hoá sừng rõ thì bào tơng nhuộm màu
bị nhạt, trong suốt giống nh thuỷ tinh. Trong bào tơng của
cáctế bào ung th cũng gặp những hốc khác nhau. Các dạng tế
bào ung th trong phiến đồ có thể gặp dạng rời hoặc tập hợp, ranh
giới tế bào nhiều khi khó phân biệt, các tế bào nằm chồng xếp lên
nhau. Trong ung th tế bào biểu mô dạng sừng hoá có xuất hiện dạng
củ hành tế bào cuộn tròn giống củ hành bị cắt ngang.
2. Ung th biểu mô không sừng hoá: tế bào nằm rời hay từng đám,
nhân đa dạng to, nhỏ không đều, chất nhiễm sắc hạt nhỏ đôi khi
thô, nhân có thể cha 1-3 hạt nhân, bào tơng bắt màu kiềm, ít
khi gặp nhân chia, có khi có nhân trần.
3. Ung th biểu mô tuyến: thờng gặp tính không điển hình nên
những tế bào biểu mô trụ bị ung th rất giống tế bạo nội mạc nên
phải chú ý tính không điển hình của nhân và sự tập hợp các thành
phần tế bào. Các tế bào ung th có hình tròn hay bầu dục nằm sát
nhau ranh giới không rõ, nhân có thể nằm đè lên nhau kích thớc

9
và hình dáng nhân không đều tròn hoặc bầu dục, các tế bào nhân
nằm theo cấu tạo giống tuyến, mức độ nhuộm màu không đều,
nhiễm sắc chất hạt nhỏ, nguyên sinh chất có hốc, hốc lớn, có thể
có nhân trần.
1.2.1.2. Giá trị của các phơng pháp tế bào học .

Phơng pháp tế bào học đơn giản, dễ làm, có thể làm nhiều lần trên một
bệnh nhân, không gây đau đớn, dụng cụ không phức tạp, ít gây phiền toái có
thể thực hiện đợc ở cộng đồng.
Hiệu quả: PAP test đã đợc tổ chức Y tế thế giới thống nhất áp dụng
rộng rãi trong các trơng trình sàng lọc phát hiện sớm ung th trên toàn cầu.
Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải.
1.2.2. Soi cổ tử cung
Là một phơng pháp quan sát phía ngoài cổ tử cung và âm đạo qua hệ
thống kính phóng đại từ 10 đến 50 lần.
Là phơng pháp quan trọng để chẩn đoán sớm các tổn thơng tiền ung
th để có chỉ định điều trị khỏi hoàn toàn và không phát triển thành ung th
xâm nhập.
Là phơng pháp chọn lọc nhất vì các tổn thơng bao giờ cũng xuất phát
từ bề mặt nên nếu phát hiện sớm, điều trị sớm thì kết quả tốt.
Phơng pháp soi cổ tử cung đã giúp xây dựng sơ đồ theo dõi và kế
hoạch điều trị cho các bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thờng.
Phơng pháp soi cổ tử cung đợc Hans Hinselman sử dụng lần đầu vào năm
1925 ở Hamburg, Đức. Là một phơng pháp mới để phát hiện sớm ung th cổ
tử cung. Khi soi cổ tử cung phải tuân theo một quy trình chuẩn. Trớc tiên
phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, sau đó cổ tử cung đợc làm
sạch bằng axit axêtic 3%. Vùng nghi ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh học.

10
Phơng pháp soi cổ tử cung đợc thực hiện bởi máy soi, bao gồm một
nguồn sáng và hệ thống máy phóng đại đợc sử dụng để phát hiện những vùng
của âm đạo và cổ tử cung không bình thờng. Những mẫu mỏng có thể đợc
lấy bằng một thìa nạo(một dụng có hình dạng giống cái thìa) và đợc kiểm tra
dới kính hiển vi để phát hiện những dấu hiệu của bệnh.
1.2.2.1. Kỹ thuật soi cổ tử cung và nhận định những tổn thơng

Đặt mỏ vịt, không bôi dầu vào mỏ vịt, cũng không khám phụ khoa
trớc, đặt nhẹ nhàng tránh gây chảy máu.
Nhận định cổ tử cung bằng mắt thờng xem to hay nhỏ, có chỗ bất
thờng không. Tiếp đó làm phiến đồ âm đạo bằng chất nhày ở túi cùng sau và
ở trong lỗ cổ tử cung.
Soi cổ tử cung không chuẩn bị, nghĩa là chỉ lau sạch chất nhầy cổ tử
cung bằng bông thấm nớc muối sinh lý rồi soi. Thì này giúp ta phát hiện các
hình ảnh nghi ngờ loại sừng hoá và các mạch máu bất thờng .
Soi bằng acid acetic 3% bôi vào cổ tử cung. Sau 10 đến 20 giây, các
hình ảnh soi sẽ rõ nét, gọi là làm chứng nghiệm Hinselmann. Acid acetic sẽ
hết tác dụng trong vòng 1-2 phút, vì vậy, nếu soi lâu thì nên bôi lại lần nữa.
Dới tác dụng của acid acetic sẽ quan sát thấy:
- Các cửa tuyến đang chế tiết thu nhỏ lại, do các chất nhày bị se
lại, ví albumin của chất nhầy bị đông đặc
- Hình ảnh lộ tuyến xuất hiện rõ ràng nh (hình chùm nho) hay
(hình ngón tay găng), ở chu vi lộ tuyến có thể có các vết tích của
sự tái tạo lành tính: nang naboth, cửa tuyến, đảo tuyến.
- Các vết sừng hoá của biểu mô lát màu trắng ngà nổi bật lên trên
nền màu hồng nhạt của biểu mô lát
- Các tổn thơng huỷ hoại của biểu mô lát sẽ thẫm màu lên, có bờ
rõ ràng, lau mạnh có thể chảy máu.

11
Tóm lại, chứng nghiệm Hinselmann rất quan trọng, vì nó giúp ta phân
biệt đợc lộ tuyến, một tổn thơng thờng gặp nhng lành tính, , với các tổn
thơng sừng hoá hay huỷ hoại là những tổn thơng nghi ngờ cần theo dõi.
Thờng thì hình ảnh nào mờ, xuất hiện chậm nhất lại bến đi nhanh nhất, vì
vậy ta có thể bôi 3-4 lần acid acetic để soi cho kỹ.
Soi cổ tử cung sau khi bôi lugol mạnh, gọ là chứng nghiệm Shiller. Sau
1-2 giây lugol sẽ bám vào biểu mô lát bình thờng, biểu mô sẽ có màu nâu gụ,

vẫn giữ màu hồng nhạt.
Chứng nghiệm Shiller giúp ta:
- Nhận định lại các hình ảnh đã thấy khi soi dới acid acetic
- Phát hiện những vùng iod âm tính thực sự
- Đánh giá tình trạng tiếp cận estrogen của biểu mô cổ tử cung và
mức độ thuần thục của biểu mô lát.
- Nhận định rõ ranh giới các tổn thơng.
- Tóm lại, chứng nghiệm schiller bổ xung cho chứng nghiệm
Hinselmann, giúp ta xác định một cổ tử cung hoàn toàn bình
thờng với một cổ tử cung mà biểu mô lát bị thay đổi tính chất
(do viêm) hoặc mất biểu mô lát( do có tổn thơng).
Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thơng nghi ngờ, ta có thể
bấm sinh thiết ngay. Thờng ta bấm 2 mảnh: 1 mảnh ở ranh giới biểu mô lát
và trụ và 1 mảnh ở ngay giữa tổn thơng nghi ngờ.
1.2.2.2. Giá trị của phơng pháp soi cổ tử cung:
+ Soi cổ tử cung có hai lợi ích lớn trong việc thăm khám phụ khoa
hàng ngày:
+ Chỉ cần soi cổ tử cung không cần làm xét nghiệm gì khác cũng
chẩn đoán xác định đợc là cổ tử cung hoàn toàn bình thờng hay có
những tổn thơng lành tính có thể điều trị ngay đợc.

12
+ Soi cổ tử cung giúp ta hát hiện các tổn thơng nghi ngờ, khu trú
các tổn thơng đó để có thể sinh thiết đúng chỗ giúp cho chẩn đoán
tổ chức học đợc chính xác hơn.
+ Soi cổ tử cung phối hợp với tế bào âm đạo hàng loạt có thể giúp
phát hiện sớm ung th, và tỷ lệ sai chỉ khoảng 5%. Điều cần nhớ là
khi soi cổ tử cung phải chú ý tới lỗ cổ tử cung, nghĩa là vùng ranh
giới lát trụ, nơi khởi đầu của các tổn thơng ung th.
1.3. Chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
bệnh. Việc chẩn đoán mô bệnh học của ung th là giai đoạn tối quan trọng.
Phải định đợc loại ung th, vì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả
này. Nói chung không thể điều trị bệnh nhân khi cha đợc chẩn đoán xác
định mô bệnh học. Từ những thông tin thu nhận đợc qua lâm sàng, các xét
nghiệm ngời thầy thuốc đa ra chẩn đoán: [36]; [39]; [41]
Xác định bệnh
Thể bệnh
Giai đoạn bệnh
Trên cơ sở chẩn đoán đầy đủ, toàn diện mới đa ra phơng pháp điều trị
hiệu quả nhất.
Chẩn đoán mô bệnh học không những có ý nghĩa xác chẩn cho phát
hiện tế bào học mà còn có thể kiểm tra chẩn đoán của các phơng pháp khác
vì thế nó mang ý nghĩa khẳng định chẩn đoán hay nh các chuyên gia ung th
nói mô bệnh học là tiếng nói cuối cùng
Nếu nh có tế bào bất thờng đợc tìm thấy qua xét nghiệm tế bào học
các bác sĩ cần xét nghiệm mô bệnh học. Mẫu bệnh phẩm là tổ chức phần mềm
đợc cắt ra từ cổ tử cung và đợc đúc, nhuộm theo đúng qui trình làm xét
nghiệm mô bệnh học và đợc soi dới kính hiển vi bởi các nhà giải phẫu bệnh
để kiếm tra phát hiện những dấu hiệu của ung th. Mô bệnh học với mẫu bệnh

13
phẩm nhỏ thờng đợc làm ở phòng mạch của các bác sĩ. Ngời bệnh có thể
cần đến bệnh viện để khoét chóp cổ tử cung để làm mô bệnh học.
Sau khi đọc kết quả mô bệnh học các bác sĩ chẩn đoán xác định loại
ung th, thể mô bệnh học, độ mô học và loại tế bào phân theo mã ICDO
2003 của tổ chức Y tế thế giới.
Trên cơ sở đó các nhà giải phẫu bệnh có thể làm hoá mô miễn dịch và
siêu cấu trúc.
1.4. Nạo ống cổ tử cung:

Một thủ thuật để tập hợp các tế bào hoặc tổ chức phần mềm từ ống cổ tử
cung bằng cách sử dụng một thìa nạo. Mẫu bệnh phẩm có thể đợc làm và soi
dới kính hiển vi để phát hiện dấu hiệu của ung th. Thủ thuật này thỉnh
thoảng đợc làm cùng với thời điểm soi cổ tử cung.
2. Các phơng Chẩn đoán Giai đoạn
Sau khi ung th cổ tử cung đã đợc chẩn đoán xác định, cần sử dụng
một số kỹ thuật và xét nghiệm khác để tìm những tế bào ung th lan toả tại cổ
tử cung hoặc di căn đến các phần khác của cơ thể:
Quá trình sử dụng các phơng phơng pháp chẩn đoán để tìm các tế
bào ung th lan rộng xâm lấn cổ tử cung hay tới các phần tổ chức khác của cơ
thể gọi là đánh giá giai đoạn bệnh. Những thông tin tập hợp thu đợc từ quá
trình chẩn đoán giai đoạn đã đánh giá giai đoạn của bệnh. Đó là một việc làm
hết sức quan trọng để biết chính xác giai đoạn bệnh để xây dựng và lên kế
hoạch điều trị. Các xét nghiệm và kỹ thuật đợc sử dụng để dánh giá giai đoạn
bệnh bao gồm:
2.1. Chụp x- quang:
Kiểm tra tổ chức và xơng trong lồng ngực. Là phơng pháp sử dụng
máy chụp x-quang với nguồn tia x đợc chiếu từ ngoài xuyên qua các tổ chức
của cơ thể tới phim, tạo hình ảnh trên phim của các cơ quan bên trong cơ thể.

14
Chụp x- quang là phơng pháp thờng qui để kiểm tra một số cơ quan trong
cơ thể và là phơng pháp đã đợc áp dụng từ lâu.
2.2. Siêu âm
Từ những năm 1970 xuất hiện những ảnh chụp siêu âm phản hồi bằng
các đầu dò quét cơ học trên đó vận động nhanh chóng của sóng đợc điều
khiển bằng một động cơ cho phép quay đợc rất nhiều hình ảnh trong một giây
đồng hồ và quan sát đợc ngay trong thời gian thực tế các mô đang vận động.
Sau đó, kế tiếp có nhiều tiến bộ kỹ thuật làm nâng cao chất lợng hiện hình các
sóng phát triển kỹ thuật chụp siêu âm nội soi ( chụp siêu âm qua con đờng nội

soi âm đạo, nội soi trực tràng, nội soi thực quản và cả nội soi mạch máu.
Siêu âm tìm di căn trong ung th cổ tử cung đã đợc áp dụng từ lâu,
nhng hiệu quả chẩn đoán di căn hạch cha cao
2.1.1. Các nguyên lý vật lý
Siêu âm là những chấn động cơ học cùng bản chất với những âm thanh
nghe đợc nhng vì tần số quá cao so với ngỡng mà tai con ngời có thể cảm
thu đợc.
2.1.2. Giá trị của siêu âm:
Trong chẩn đoán ung th cổ tử cung di căn hạch giá trị không cao
2.3. Chụp mạch bạch huyết:
Là phơng pháp sử dụng tia x chụp hệ thống mạch bạch huyết. Sử
dụng thuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch chân, thuốc cản quang này sẽ di
chuyển đến hệ thống hạch và mạch bạch huyết, và chụp phim x- quang để
nhìn nếu nh có bất kỳ một dấu hiệu bao vây nào vào hệ thống hạch bạch
huyết. Phơng pháp này giúp phát hiện nếu nh ung th có lan toả di căn vào
hạch bạch huyết.

15
2.4. Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc điều trị:
Phẫu thuật là một cuộc mổ đợc thực hiện để tìm kiếm nếu nh ung
th xâm lấn giữa cổ tử cung hoặc tới các bộ phận khác của cơ thể. Trong một
vài trờng hợp tế bào ung th cổ tử cung có thể di chuyển cùng thời gian với
xuất hiện bệnh. Trên thực tế phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc khi điều trị
chỉ thờng đợc thực hiện nh một phần của thực nghiệm lâm sàng.[31]
2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính đã đợc áp dụng trong chẩn đoán ung th cổ tử cung
trớc MRI tuy nhiên theo một số tác giả nh Saksouk thì chẩn giai đoạn lâm
sàng trong ung th cổ tử cung bởi các nhà ung th học lâm sàng có kinh
nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung th
cổ tử cung giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30 76%, phát hiện di căn hạch

chậu từ 65%- 80% [26].
Chụp đồng vị phóng xạ.
Việc sử dụng PET- CT trong việc chẩn đoán giai đoạn của cung th
cổ tử cung và hớng dẫn điều trị đã đợc nghiên cứu bởi các bác sĩ vào tháng
1 cứu đã chứng minh vai trò của phơng pháp này. Từ đó các thầy thuốc đã sử
dụng PET trong ung th cổ tử cung nhng không nhiều. PET- CT có thể phát
hiện đợc khối u, tuy nhiên nó không phải là chiến lợc chính đợc sử dụng,
nh là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vi tính. Theo nghiên cứu của Grigsby và
cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhân ung th cổ tử cung đợc sử dụng PET đã
phát hiện đợc khối u ở hầu hết các bệnh nhân. Những vùng mà chụp cắt lớp
vi tính chỉ phát hiện đợc khoảng75% trong cơ thể. PET cũng xác định đợc
hạch lympho nhiều hơn so với chụp cắt lớp vi tính [13].
Trong một nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung th
cổ tử
cung tác giả đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung th cổ tử
cung nhng không không xác định đợc mức lan rộng vào hệ hạch chậu. Trên

16
cơ sở những thông tin này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Nhng sử dụng PET hệ hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ. Cơ sở điều trị
dựa trên các thông tin này thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị,
thay thế cho phẫu thuật.
PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung th cổ tử cung.
Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung th.[12]; [16]; [25]; [26].
Sử dụng PET là phơng pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung th cổ tử
cung có di căn nhng cha đợc áp dụng rộng rãi vì giá thành cao
3. Chụp cộng hởng từ ung th cổ tử cung
3.1. Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh:
Chụp cộng hởng từ ( MRI) là phơng pháp tạo ảnh bằng cách dựa trên
sự đáp ứng của các nhân nguyên tử Hydro ở các mô khi đợc đặt trong một từ

trờng mạnh (0,1-1,5 Tesla), qua kích thích của một sóng tần số radio (Mhz).
Các nhân nguyên tử hydro quay xung quanh mình nó với một từ trờng nhỏ,
chúng sẽ xếp thành hàng khi nằm trong một từ trờng mạnh và chuyển động
theo chu kỳ khi bị kích thích bằng sóng tần số radio. Lúc ngừng phát sóng
radio chúng sẽ trở về vị trí ban đầu. Điều này có liên quan đến sự hấp thu đặc
biệt năng lợng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của kỹ
thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hớng cắt nào trong không
gian ba chiều và có độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn đoán rất cao [8].
Đặc tính của hạt nhân gồm:
_ Trung tâm của nguyên tử là hạt nhân
- Theo Pauli hạt nhân luôn quay quanh trục của nó, không hoàn toàn
thẳng đứng mà ở một góc tạo ra mô-men từ lớn hơn 0 ( gọi là spin )
- Bình thờng các mô-men từ phân bố ở các hớng tự do nh chuyển
động Brown. Trong một từ trờng mạnh, các từ lực hạt nhân hydro
sắp xếp ở hai hớng song song và đối song song triệt tiêu nhau gần
bằng 0.

17
- Thực tế hạt nhân vừa quay vừa đảo do ảnh hởng của từ trờng trái đất.
Ta có tần số đảo Larmor: = . Bo2
: tần số đảo Larmor tính bằng MHz
: tỷ số hồi chuyển từ của từng nguyên tố hoá học
Bo: từ lực đo bằng Tesla ( 1T = 10
4
gauss)
Để có tín hiệu MRI ngời ta phải phát vào cơ thể một sóng radio có cùng
tần số với tần số đảo của proton hydro. Các hạt nhân hydrogen đang đảo theo
tần số larmor bị kích thích bởi sóng radio có cùng tần số sẽ hấp thu năng
lợng và đổi hớng mô-men từ. Hiện tợng nói trên là hiện tợng MRI.
Có thể khái quát nh sau: khi cơ thể ngời bệnh đợc đặt trong một từ

trờng mạnh và đồng nhất. Ngời ta thực hiện phát sóng radio với tần số thích
hợp vào ngời bệnh sẽ tạo ra hiện tợng MRI ở các hạt nhân nguyên tử cấu
trúc lên các mô của cơ thể và các hạt nguyên tử này sẽ phát ra tín hiệu sau khi
hệ thống ngừng phát sóng radio vào ngời bệnh. Một hệ thống ăngten thu tín
hiệu dẫn truyền vào hệ thống máy vi tính phân tích và ứng dụng thuật toán
Fourrier để tạo ra hình ảnh hiển thị trên màn hình.
Từ trờng ở đây là khối nam châm có phần trống ở giữa, là nơi đặt bệnh
nhân vào. Nhiều cuộn dây nhỏ đợc gắn thêm vào nam châm để tăng độ đồng
nhất của từ trờng. Một số các cuộn dây phát sóng radio vào ngời bệnh trong
khi một số khác lại nhận tín hiệu từ bệnh nhân phát ra.
Các hệ thống máy chụp MRI đều lấy hạt nhân của nguyên tố hydro làm
cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có
70% là nớc) và mô-men từ hạt nhân tơng đối mạnh. Khi đặt trong một từ
trờng lớn thì các proton H (hạt nhân nguyên tử H có 1 proton) sẽ chuyển
động quay và hớng theo từ trờng bên ngoài. Sau đó lại dùng các chuỗi xung
có tần số làm cho các proton cộng hởng với tần số đó và dịch chuyển các
véctơ từ hoá( vectơ thể hiện chuyển động của các proton), khi tắt các chuỗi

18
xung thì chuyển động dần trở lại nh cũ và nhả năng lợng nhận đợc chính
tín hiệu năng lợng này là cơ sở cho việc ghi hình MRI.
T1W là thời gian phục hồi chuyển động theo hớng dọc gọi là thời gian
th giãn dọc (chiều dọc của vectơ). Hằng số thời gian đặc trng cho thời gian
th duỗi dọc của mô. Nó càng ngắn khi mô có thêm chất cận từ (Gadolinium).
Chuyển động từ càng chậm quanh trục của từ trờng mạnh càng đẩy
thầnh phần dọc : đó là sự th duỗi dọc hay th duỗi quay mạng lới (spin
reseau) do nó kéo theo sự truyền năng lợng vào môi trờng xung quanh.
T1 trong khoảng vài ms và cùng thay đổi theo mô ; nó ngắn nếu tần số
chuyển động phân tử gần với tần số cộng hởng: T1 dài với dịch và các mô cố
định (nh vỏ xơng). T1 ngắn với các mô di động phần tử trung gian (nh mỡ).

T2W là thời gian các chuyển động theo vec tơ ngang mất đi gọi là thời
gian th giãn ngang. Hằng số thời gian đặc trng cho thời gian th duỗi ngang
của mô. Chỉ vài ms, làm mất pha của spin (đỉnh của các vectơ sẽ mất đi), điều
đó do có sự tơng tác giữa các hạt nhân nguyên tử với nhau.
Sự giảm đi của các vectơ tơng đơng với sự truyền năng lợng và phụ
thuộc vào môi trờng xung quanh. Thời gian này càng ngắn thì chuyển động
của các phân tử càng yếu. T2 dài đối với dịch và rất ngắn đối với vỏ xơng.
TR ( Repeat Time) là thời gian nhắc lại của chuỗi xung để tạo nên hình
ảnh nh ý và TE (Echo Time) là thời gian dội lại của các proton khi thay đổi
chiều chuỗi xung. Với nguyên lý này phơng pháp MRI cho phép ghi hình
theo ba trục của cơ thể chứ không chỉ 2 chiều nh chụp cắt lớp vi tính.
Dòng chảy: chỉ các proton của các mô cố định trong một lớp cắt sẽ tạo
ra tín hiệu theo ảnh T1, r hay T2, thuỳ theo các thông số lựa chọn bên ngoài.
nh vậy các proton của máu sẽ dịch chuyển ở giữa các lần kích thích cũng nh
giữa lúc kích thích và lúc thu nhận. Tuỳ theo tốc độ dòng chảy, hớng của nó
so với lớp cắt và các xung sử dụng, chúng sẽ có sự đối quang khác nhau.

19
Nếu dòng chảy chậm thậm chí khi TR ngắn các proton có thời gian dời
lớp cắt và kích thích tiếp theo dành cho các proton mới có từ hoá dọc hoàn
toàn, tạo một tín hiệu mạnh.
Nếu dòng chảy nhanh: giữa kích thích và thu nhận các proton bị kích
thích sẽ ra khỏi lớp cắt và không tham gia vào echo làm cho mạch không có
tín hiệu hoặc rất yếu.
Ngoài ra có thể tiêm chất Gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể
giúp cho phân biệt rõ mô này với mô kia nên gọi là thuốc đối quang từ.
Gadolinium là một loại đắt hiếm, ở trong trạng thái tự do nên có độc tính với
cơ thể. Vì vậy phải gắn thêm DPTA (Diethylenenetriamine Pentaacetic Acid)
để làm mất độc tính.
Biểu hiện hình ảnh của tổ chức trên T1W và T2W chính là cơ sở để

chẩn đoán.
Trên cơ sở các tổ chức sinh học, T1W bao giờ cũng dài hơn T2W, T1W
thờng là 300ms đến 2000ms còn T2W thì từ 30 ms đến 150ms. Nhng T1W
và T2W chịu ảnh hởng rất nhiều của thời gian TR và Te, thời gian này do
ngời điều khiển máy lựa chọn. Tuỳ theo thời gian TR ngắn và TE dài ngắn
khác nhau mà ta có hình ảnh của T1W hay T2W, nếu thời gian TR ngắn ta
đợc ảnh TW1, nếu thời gian TR và TE cùng dài thì ta đợc ảnh T2W. Với
thời gian TR dài còn TE ngắn thị tạo nên hình ảnh phụ thuộc vào mật độ tổ
chức. TR gọi là dài nếu lớn hơn 1500ms và gọi là ngắn nếu dới 500ms. TE
lớn hơn 80ms gọi là dài và nhỏ hơn 30ms gọi là ngắn.
Còn nhiều phơng pháp khác nhau với thời gian TR, TE khác nhau và cách
đặt các chuỗi xung khác nhau có thể tạo nên các kỹ thuật khác nhau.
3.2. Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hởng từ ( MRI).
Tạo ảnh cộng hởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đợc sử dụng
trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80. Do những lợi ích của kỹ thuật đối với

20
chẩn đoán và tính không độc hại, công nghệ cộng hởng từ đã phát triển
nhanh cả về số lợng và chất lợng.
- Trong những năm 1920 - 1930, các nhà vật lý học đã tìm ra nguyên
tử hydrogen là nguyên tử đơn giản nhất chỉ có 1 proton.
- Năm 1924 Otto Stern và Walter Gerlach đã chứng minh đợc sự tồn
tại của một momen từ bên trong các nguyên tử, sau đó Isidor Rabin
đã xác định đợc điện tích trong các thành phần của hạt nhân là
không đối xứng và công trình này đã dẫn đến thí nghiệm đầu tiên đo
lờng hiện tợng "cộng hởng từ" ( Thuật ngữ cộng hởng từ hạt
nhân là do I. Rabin đặt tên). Các phát minh nói trên đã đa lại cho
O. Stern giải nobel vật lý học năm 1943 và I. Rabin năm 1944.
- Felix Bloch và Edward Purcell độc lập nghiên cứu và cũng đo đạc
đợc sự hấp thu cộng hởng từ. Thí nghiệm của 2 ông cho thấy hạt

nhân nguyên tử của một số nguyên tố nhất định, khi đặt trong một từ
trờng đã cộng hởng và phát ra tín hiệu tơng tự nh sóng radio và
từ đặc tính của các tín hiệu này cung cấp những thông tin về thành
phần hoá học của một chất. Nhờ phát minh trên, hai ông đã mô tả
đợc những nguyên tắc của quang phổ cộng hởng từ hạt nhân và họ
cũng nhận đợc giải thởng Nobel vật lý năm 1952. Từ đó sự tồn tại
lý thuyết quay của hạt nhân đã đợc công nhận.
- Năm 1973 Paul C. Lautebur giáo s hoá học của trờng đại học New
York đã tạo đợc hình ảnh cộng hởng từ đầu tiên.
- Từ năm 1983, nhờ có sự phát triển mạnh của công nghệ phần mềm
cũng nh
phần cứng của máy vi tính nên hình ảnh cộng hởng từ
hoàn thân đợc bộc lộ rõ nét với độ phân giải không dới 1mm chỉ
trong thời gian vài phút.
3.3. Tiến bộ kỹ thuật của chụp cộng hởng từ .
Hình ảnh cộng hởng từ sử dụng sự kết hợp của từ trờng, sự thay đổi tại
chỗ của từ trờng và xung radio tạo ra các thông tin không gian ở hạt nhân của

21
các mẫu tổ chức. Hệ thống thu nhận sau đó sẽ xung radio phản hồi và chuyển
tín hiệu này qua hệ thống máy tính phân tích tạo ra hình ảnh. Để hoàn thành
quá trình này hệ thống cộng hởng từ phải gồm các thành phần sau:
1. Khối từ để tạo ra một từ trờng đồng nhất
2. Hệ thống chỉnh từ gồm bộ khuếch đại và các ăngten chỉnh từ.
3. Bộ khuếch đại và ăng ten truyền xung radio để tạo và phát ra các
xung radio kích thích hạt nhân.
4. ăngten thu nhận và khuếch đại xung radio để phát hiện tín hiệu
phản hồi từ hạt nhân.
5. Hệ thống thu nhận và điều khiển quá trình xử lý tín hiệu số, hình ảnh
và số liệu thu nhận.

6. Bộ phận đó các thông số tim, nhịp thở cho một số khám xét đặc biệt.
7. Hệ thống tái tạo ảnh.
8. Phần điều khiển, phần hiện ảnh và cho ngời làm và các thông số.
9. Hệ thống lu trữ.
10. Hệ thống chèn để làm giảm từ trờng ở vùng xung quanh.
11. Hệ thống bảo vệ tránh các ảnh hởng của sóng điện từ bên ngoài.
12. Bàn bệnh nhân
13. Hệ thống theo dõi bệnh nhân.
3.4. Nhận biết ảnh
1. Nớc giảm tín hiệu(màu đen), mỡ tăng tín hiệu(màu trắng),
mạch máu giảm tín hiệu(màu đen) : trên ảnh T1.
Chất trắng có màu trắng
Chất xám có màu xám
Cơ có tín hiệu trung gian: màu xám
Vỏ xơng giảm tín hiệu: màu đen
Tuỷ xơng tăng nhẹ tín hiệu: màu ghi sáng
Phổi cha khí giảm tín hiệu:màu đen