Các phương pháp chẩn đoán và điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo y học hiện đại

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đạI học y hà nội


















NGUYễN THị TÂN



Chuyên đề tiến sĩ:
Các PHƯƠNG Pháp Chẩn Đoán Và Điều Trị
PHì Đại Lành Tính Tuyến Tiền Liệt THEO
Y HọC HIệN ĐạI

Phục vụ cho đề tài NCS "Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tiền
liệt thanh giải viên trong điều trị Phì đại lành tính tuyến tiền liệt"







Ngời hớng dẫn: GS. NGUYễN Bửu TRIềU




Hà nội - 2007


CáC chữ viết tắt


BPH : Benign Prostatic Hyperplasia - Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
BQ : Bàng quang
DAN - PSS - 1 : The Danish Prostate Symptom Score - Thang điểm triệu chứng tuyến
tiền liệt Đan Mạch
ICSmaleSF : International Continence Society male SF questionnaire - Bộ câu hỏi
quốc tế dành cho nam giới về tiểu tiện
IPSS : International Prostatic Symptomatic Scores - Thang điểm quốc tế IPSS
LH : Lutenizing Hormon - Hormon kích thích hoàng thể
LHRH : Lutenizing Hormon Releasing Hormon - Hormon giải phóng Hormon

kích thích hoàng thể
LUTS : Lower urinary tract symptoms - các triệu chứng của đờng tiểu dới
PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
PSA : Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt
Q
0
L : Quality of Life - Thang điểm chất lợng cuộc sống
TTL : Tuyến tiền liệt
TUIP : Transurethral Incision of the Prostate - Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi
TURP : Transurethral Resection of the Prostate - cắt tuyến tiền liệt qua nội soi






mục lục

Trang
Mở đầu 1

I. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2

1.1. Chẩn đoán xác định 2

1.1.1. Lâm sàng 2

1.1.2. Thang điểm quốc tế IPSS 4

1.1.3. Thang điểm chất lợng cuộc sống 5

1.1.4. Một số thang điểm khác đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt 6

1.1.5. Khám lâm sàng 7

1.1.6. Các khám nghiệm cận lâm sàng 9

1.2. Chẩn đoán phân biệt 16

1.2.1. Hẹp niệu đạo do chấn thơng 16

1.2.2. Bàng quang thần kinh 16

1.2.3. Xơ cứng cổ bàng quang 17

1.2.4. Ung th bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang 17

1.2.5. Viêm tuyến tiền liệt 17

1.2.6. áp xe tuyến tiền liệt
17

1.2.7. Ung th tuyến tiền liệt 17

II. Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt 18

2.1. Phòng bệnh 18

2.2. Theo dõi và chờ đợi 18

2.3. Điều trị nội khoa 19

2.3.1. Thuốc đối kháng - adrenergic
20

2.3.2. Thuốc ức chế 5 reductase
24

2.3.3. Thuốc nguồn gốc nội tiết 24

2.3.4. Thuốc chiết xuất từ thảo mộc 26

2.4. Điều trị ngoại khoa 27

2.4.1. Phẫu thuật hở 28

2.4.2. Phẫu thuật nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 29

2.4.3. Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi 30

2.4.4. Bốc hơi u xơ bằng điện qua niệu đạo 30

2.5. Liệu pháp Laser 30

2.5.1. Đốt mô tuyến tiền liệt và gây hoại tử bằng Laser 30

2.5.2. Làm bốc hơi bằng Laser qua niệu đạo 31

2.5.3. Cắt u bằng Holmium qua niệu đạo 31

2.6. Các phơng pháp xâm nhập tối thiểu khác 31

2.6.1. Đốt và gây hoại tử mô tuyến tiền liệt 31

2.6.2. Điều trị bằng nhiệt 31

2.6.3. Dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng 31

2.6.4. Đặt nòng niệu đạo 32

Kết luận 33

TàI LIệU THAM KHảO

Tiếng việt
1. Nguyễn Văn Ân (2003), Đại cơng về các phép đo niệu động học, Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, Số 2, Nhà xuất bản Y học, tr.68 -
74.
2. Phạm Hồng Duệ (1997), Bớc đầu đánh giá tác dụng của Tadenan
trong điều trị các triệu chứng rối loạn bài niệu ở bệnh nhân bị u lành
tiền liệt tuyến, Tạp chí Y học thực hành, số 9 (339), tr. 16 - 18.
3. Nguyễn Phơng Hồng ( 2000), Sử dụng PSA trong việc phát hiện ung
th tuyến tiền liệt, Tạp chí Ngoại khoa, số 4/2000, tr. 47 - 54.
4. Ngô Gia Hy (1980), Bớu lành tiền liệt tuyến, Niệu học, Tập I, Nhà
xuất bản y học, tr. 266 - 86.
5. Lê Đình Khánh, Nguyễn Thị Tân (2004), Nghiên cứu mối liên hệ giữa
PSA huyết thanh và kết quả giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến tại Bệnh viện
Trung ơng Huế , Tạp chí Y học thực hành, số 475 - 476, tr. 27 - 30.
6. Đào Thị Hồng Nga (2001), PSA tự do và toàn phần trong huyết thanh
ở nam giới khoẻ mạnh và u tiền liệt tuyến , Tạp chí Y học Việt nam, số
4-5-6 /2001, tr. 132 -37.
7. Trần Văn Sáng (1998), Bớu lành tiền liệt tuyến", Bệnh học niệu
khoa, Nhà xuất bản Mũi cà mau, tr. 235 - 44.
8. Trần Văn Sáng (2002), Chiến lợc điều trị bớu lành tiền liệt tuyến,
Tạp chí Ngoại khoa, Số 5, tr.265 -73.
9. Trần Ngọc Sinh, D Thị Ngọc Thu, Trần Văn Sáng (1998), Biến chứng
kỹ thuật của phơng pháp cắt nội soi trong u xơ tiền liệt tuyến, Tạp chí
Ngoại khoa, số 3/1998, tr. 1 - 8.
10. Trần Đức Thọ (1990), Các phơng pháp điều trị không phẫu thuật u
xơ tiền liệt tuyến , Tạp chí Nội khoa, số 3/1990, Tổng hội Y Dợc học
Việt nam xuất bản, tr. 5 - 9.
11. Trần Đức Thọ (1990), So sánh tác dụng của Prazosin với Progesteron

trong điều trị ứ tắc niệu do u xơ tiền liệt tuyến , Tạp chí Dợc học, số
6, tr. 18 - 19.
12. Trần Đức Thọ (1999), Tác dụng của Bromocriptin trong điều trị u
lành tiền liệt tuyến, Tạp chí Y học thực hành, số 1/1999, tr 18 - 21.
13. Trần Đức Thọ, Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003), Bệnh u lành tuyến tiền liệt ,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
14. Nguyễn Bửu Triều (1997), Những khả năng lựa chọn trong điều trị u
phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Tạp chí Ngoại khoa, số 5, tr. 1 - 7.
15. Nguyễn Bửu Triều (2000), U xơ tuyến tiền liệt, Bách khoa th bệnh
học, Nhà xuất bản từ điển bách khoa, tr. 291 - 294.
16. Nguyễn Bửu Triều, Vũ Văn Kiên (2002), U phì đại lành tính tuyến
tiền liệt, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà
Nội, tr. 387 - 403.
17. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), U phì đại lành tính tuyến tiền
liệt, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học , Hà Nội, tr. 490 - 98.

Tiếng anh

18. American Urological Association (2003), AUA guideline on the
management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and treament
recommendations, The journal of Urology, vol 170, pp. 530 - 547.
19. Angelo Stever (2002), Benign Prostatic Hyperplasia: medical
treament,
20. Barry Michael.J (2001), Evaluation of symptoms and quality of life
in men with benign prostatic hyperplasia, Urology 58, pp. 25- 32.
21. Barry Michael.J (2002), I-PSS ( last update 2002), www. Mapi-
trust. Org/IPSS-cduse.doc Website.
22. Ekman Peter (1999), Finasteride in the treatment of benign prostatic
hyperplasia: an update, Scand J Urol Nephro Suppl 203,pp.15-20.
23. Grayhack John T. ( 2000), Benign prostatic hyperplasia, Adult and

pediatric, Urology,volume 2, third edition, pp. 1501 - 1572.
24. Lepor Herbert, Lowe Franklin C.(2002), Evaluation and nonsurgical
management of benign prostatic hyperplasia, Campbells Urology, Vol
2, section 6, chapter 39.
25. Lukacs B., Grange J. C. (2000), One- year follow - up of 2829
patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms treated
with alfuzosin in general practice according to IPSS and a health -
related quality- of- life questionnaire , Urology, vol 37, N
0
1, pp1-15.
26. Macfarlane Michael T. (1995), Benign prostatic hyperplasia,
Urology, USA, pp.161 -168.
27. Margaret S. Pearl, Mc Conneill John D.(1999) ,“Benign prostatic
hyperplasia” , Principles of surgery, Chapter 38, Urology, pp. 1784 -
1789.
28. Matzkin Haim (1991), “Endocrin treatment of benign prostatic
hyperplasia: current concepts”, Urology, vol 37, , N
0
1, pp1 -15.
29. Melo Ezer A. (2002), “A double - blind, randomized, placebo-
controlled study, to assess the efficacy of Alfuzosin in the treamnet of
patient with benign prostatic hyperplasia”, Braz J Urology, 28: 25 -32.
30. Nanninga John E. (1986), “ Suprabic and retropubic prostatectomy”,
Campbell’s Urology, Fifth edition, pp. 2739 -2753.
31. Smith Terrance L. (2004), “Open prostatectomy for benign prostatic
hyperplasia”, http://www. Emedicine.com.inc.
32. Thorp A., Neal D. (2003), “ Benign prostatic hyperplasia”, The Lancet,
vol 361 ( 9366), pp. 1359 -1367.
33. Walsh Patrick C. (1992), “Benign prostatic hyperplasia”, Campbell’s
Urology, Volume 2, pp. 1009 -1024.

34. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A. (2000), “ Cernilton for benign
prostatic hyperplasia”, Cochrane Database Syst Rev., CD 001042.

TiÕng ph¸p

35. Colombeau Pierre, Hodonou RenÐ (1998), “Hypertrophie BÐnigne de
la prostate: traitements mini- invasifs (Laser intestitiel - TUNA -
ThermothÐrapies)”, Ann Urol, 32, N
0
2, pp.73 -76. Urologie( Inter
Med), Paris, p.294 - 310.
36. Kastler Emmanuel Chartie (1999), “Hypertrophie bÐnigne de la
prostate", Urology (Inter Med), Paris, p. 101 -116.




1

Mở đầu

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL), một trong những bệnh lý
thờng gặp của đàn ông lớn tuổi đ ảnh hởng lớn đến chất lợng đời sống do
liên quan trực tiếp đến những hoạt động hàng ngày và giấc ngủ của bệnh nhân.
Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào lứa tuổi với sự phát triển khởi đầu thờng sau
tuổi 40. Vào tuổi 60, tần suất mắc bệnh trên 50% và đến tuổi 85 thì cao hơn
90%. Các rối loạn tiểu tiện cũng thờng gia tăng theo lứa tuổi [18].
PĐLTTTL
thờng gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng. Dựa trên
những hiểu biết mới về sinh lý bệnh, các nhà nội khoa đ giải quyết đợc việc

xử trí các biến chứng thông thờng trong khi việc điều trị ngoại khoa, đặc biệt
là cắt nội soi đem lại nhiều kết quả khả quan khi bệnh đ có những biến chứng
nặng. Tuy nhiên các nhà khoa học cũng đề xuất một số biện pháp điều trị vật
lý ít sang chấn đối với bệnh lý này [17].

Trong những năm gần đây, đ có những thay đổi có ý nghĩa trong việc
lựa chọn phơng pháp điều trị PĐLTTTL. Nhiều dạng thuốc mới và các
phơng pháp điều trị ít xâm hại đ đợc chấp nhận trong khi mà những
phơng pháp trị liệu khác đ trở nên lỗi thời [18].
Nắm vững các phơng pháp chẩn đoán cũng nh các phơng pháp điều
trị PĐLTTTL đang sử dụng hiện nay làm cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý
PĐLTTTL. Đây là cơ sở góp phần làm rõ nét thêm cho đề tài chúng tôi đang
thực hiện: Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tiền liệt thanh giải viên trong
điều trị Phì đại lành tính tuyến tiền liệt.



2

I. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt
1.1. Chẩn đoán xác định
1.1.1. Lâm sàng

Hầu hết những bệnh nhân PĐLTTTL thờng thấy xuất hiện những triệu
chứng do rối loạn bài xuất nớc tiểu, thờng đợc gọi là Hội chứng tiền liệt
(Prostatism) ở đàn ông lớn tuổi. Tuỳ theo sự phát triển của khối u PĐLTTTL
và sự thích ứng của từng cơ thể bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng của u
bắt đầu xuất hiện. Các triệu chứng cơ năng bao gồm: hội chứng kích thích và
hội chứng do chèn ép. Đi kèm hai nhóm triệu chứng này là các biến chứng và
hậu quả của các biến chứng đó.

1.1.1.1. Hội chứng kích thích: do sự đáp ứng của bàng quang với chớng
ngại vật ở cổ bàng quang. Vì phải luôn tăng cờng sức co bóp để chống lại sự
cản trở gây nên do PĐLTTTL nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình
thờng. Các triệu chứng gồm có:
+ Tiểu gấp: buồn đi tiểu một cách cấp thiết, không nhịn đợc quá vài
phút, hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức chế kém.
+ Tiểu nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về đêm, thờng từ 2
lần trở lên làm bệnh nhân mất ngủ.
Hai triệu chứng này thờng xuất hiện sớm nhng bệnh nhân thích nghi đợc,
hoặc do quan niệm là do tuổi già gây nên. Vì vậy bệnh nhân thờng không đi
khám [4], [13].
1.1.1.2. Hội chứng do chèn ép: bao gồm:
- Tiểu khó: phải rặn nhiều mới đi tiểu đợc, tia nớc tiểu yếu và phải đi
tiểu làm nhiều giai đoạn, đứng lâu mới tiểu hết.
- Đi tiểu có tia nớc tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia.
- Đi tiểu rớt nớc tiểu về sau cùng.

3

- Có nớc tiểu tồn d: đi tiểu xong bệnh nhân vẫn còn cảm giác tiểu
cha hết [4], [13], [17].
1.1.1.3. Trong giai đoạn có biến chứng còn có thể gặp các biến chứng sau
- Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do còn nớc tiểu tồn đọng
trong bàng quang.
- Tiểu đục và tiểu buốt khi có nhiễm khuẩn.
- Tiểu ra máu do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang
- Sỏi và túi thừa bàng quang.
- Suy thận [4], [13], [17].

Sau đó ngời ta nhận thấy thuật ngữ Hội chứng tiền liệt không phù

hợp để mô tả các triệu chứng rối loạn tiểu tiện kể trên. Blavis (1993) đ nhấn
mạnh rằng về phơng diện lâm sàng có thể nhận thấy sự đáp ứng của bàng
quang đối với nhiều áp lực hoặc những thay đổi bệnh lý khác nhau dẫn đến
một sự hoạt động quá mức (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu không kìm
đợc) hoặc kém hoạt động (do dự lúc tiểu, dòng tiểu yếu, bí tiểu) của cơ chóp
bàng quang. Blavis cho rằng những triệu chứng của PĐLTTTL chủ yếu là do
cơ chóp bàng quang co bóp kém, không ổn định, cảm giác khẩn cấp do sự tắc
nghẽn gây ra bởi tuyến tiền liệt. Có nhiều nguyên nhân tiềm tàng gây ra các
triệu chứng này và có thể kết hợp với nhiều bệnh lý chủ yếu của bàng quang,
các rối loạn thần kinh và chuyển hoá, một số bệnh lý của hệ thống thận và tim
mạch, sự dùng thuốc [23].
Abrams (1994) đ đề nghị sử dụng những thuật ngữ mô tả rõ ràng hơn
về mặt lâm sàng bệnh lý PĐLTTTL đó là sự bành trớng lành tính của tuyến
tiền liệt (BPE) , sự tắc nghẽn ở cổ bàng quang( BOO), và các triệu chứng của
đờng tiểu dới (LUTS) để thay thế cho thuật ngữ sự tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (BPH) [23].



4


1.1.2. Thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score)
[18],[21]
Vào cuối thập niên 1980, Hội tiết niệu Hoa kỳ dới sự hớng dẫn của
tiến sĩ Michael Barry đ thiết lập một bảng câu hỏi đặc biệt để đánh giá các
triệu chứng của bệnh PĐLTTTL, gọi là aua - 7 Symptom Index. Vào thời
điểm đó, bảng câu hỏi bao gồm 7 mục.
Vào năm 1991, tại Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về PĐLTTTL của Tổ chức Y
tế thế giới , bảng câu hỏi này đ đợc chấp nhận nhng thêm vào một câu hỏi

về tác động của PĐLTTTL đến chất lợng cuộc sống của bệnh nhân . Từ đó
bảng điểm aua - 7 Symptom Index trở thành bảng điểm International
Prostate Symptom Score [18], [21].
Thang điểm này gồm các câu hỏi để đánh giá mức độ của các triệu
chứng và đề ra biện pháp điều trị cũng nh theo dõi khi đợc điều trị.
Thang điểm gồm 7 câu hỏi. Mỗi câu đợc trả lời theo mức độ nặng nhẹ của
bệnh, nhẹ nhất từ 0 điểm nặng nhất là 35 điểm. Với thang điểm này tổng số
điểm là từ 0 - 35 điểm, chia ra 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Trong đó:
- IPSS 7 : rối loạn mức độ nhẹ
- IPSS = 8 -19 : rối loạn mức độ trung bình
- IPSS 20 : rối loạn mức độ nặng









5


THANG ĐIểM QuốC Tế IPSS
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi:
Ngày đánh giá:
Khoanh tròn điểm tơng ứng Triệu chứng về tiểu tiện trong
một tháng qua
Hoàn
toàn

không
có
Có ít
hơn
1/5 số
lần
Có ít
hơn
1/2
số lần

Có
khoảng
1/2 số
lần
Có
hơn
1/2
số
lần
Hỗu
nh
thờn
g
xuyên

1. Tiểu cha hết: ông có
thờng cảm thấy bàng quang
vẫn còn nớc tiểu sau khi đi
tiểu không?

0 1 2 3 4 5
2. Tiểu nhiều lần: ông có
thờng tiểu lại trong vòng hai
giờ không?
0 1 2 3 4 5
3. Tiểu ngắt qung: ông có
thờng ngừng tiểu đột ngột
khi đang đi tiểu rồi lại đi tiếp
không?
0 1 2 3 4 5
4. Tiểu gấp: ông có thấy khó
nhịn tiểu không?
0 1 2 3 4 5
5. Tiểu yếu: ông có thờng
thấy tia nớc tiểu đi ra yếu
không?
0 1 2 3 4 5
6. Tiểu gắng sức: ông có
thờng phải rặn mới bắt đầu đi
tiểu đợc không?
0 1 2 3 4 5
0 đi 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần

5 lần
7. Tiểu đêm: ban đêm ông
thờng dậy đi tiểu mấy lần?
0 1 2 3 4 5
- Tổng điểm:
- Mức đánh giá: Nhẹ: 0 - 7 điểm
Trung bình: 8 - 19 điểm

Nặng : 20 - 35 điểm

1.1.3. Thang điểm chất lợng cuộc sống (Q
0
L: Quality of Life)
Để đánh giá mức độ ảnh hởng của PĐLTTTL đến chất lợng cuộc
sống , ngời ta sử dụng thang điểm Q
0
L do Hội nghị Tiết niệu quốc tế năm

6

1991 khuyến cáo. Câu hỏi đánh giá chất lợng cuộc sống liên quan đến tình
trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận của bệnh nhân đợc cho từ điểm 0 đến
6.
Nếu - Q
0
L = 1 - 2 là nhẹ
- Q
0
L = 3 - 4 là trung bình
- Q
0
L = 5 - 6 là nặng

Đánh giá theo thang điểm chất lợng cuộc sống
Nếu phải sống mi với triệu chứng tiết niệu nh hiện nay, nghĩ thế
nào?
Hoan
nghênh

Tốt Đợc Tạm
đợc
Khó
khăn
Khổ sở

Không
chịu đợc


Số điểm



0 1 2 3 4 5 6

Hiện nay thang điểm IPSS và Q
0
L đợc sử dụng rộng ri nhất để đánh giá các
triệu chứng đồng thời vừa là tiêu chuẩn để lựa chọn phơng pháp điều trị,
đánh giá kết quả điều trị và theo dõi bệnh nhân sau điều trị [16],[32].
1.1.4. Một số thang điểm khác đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt
1.1.4.1. Thang điểm triệu chứng tiền liệt Danish (The Danish Prostate
Symptom Score) ( DAN-PSS-1)
Thang điểm này bao gồm 12 câu hỏi, mỗi câu hỏi lại gồm 2 câu hỏi nhỏ
dùng để đánh giá về các triệu chứng rối loạn tiểu tiện và sự phiền toái gây ra
bởi các rối loạn đó.Tổng cọng có 24 câu hỏi. Mỗi câu hỏi tơng ứng có 4
mức độ, đợc cho điểm từ 0 đến 3. Mặc dù thang điểm triệu chứng tiền liệt
Danish đ chứng tỏ đợc mức độ tin cậy và có giá trị nh thang điểm IPSS, độ

tin cậy có ý nghĩa thống kê lại thấp hơn do tính ít đồng nhất của nó [20].
1.1.4.2. Bộ câu hỏi quốc tế dành cho nam giới về tiểu tiện ( International
Continence Society male SF questionaire) ( ICSmaleSF)

7

Bộ câu hỏi ICSmaleSF đợc thiết lập bởi Donovan và cộng sự, bao gồm
14 mục. Tơng ứng với mỗi mục có 5 loại theo thứ tự, đợc cho điểm từ 0 đến
4. Bộ câu hỏi ICSmaleSF cũng bao gồm các câu hỏi về tần suất và số lần tiểu
đêm, đợc xem xét một cách riêng rẽ, cũng nh có một mục riêng về ảnh
hởng của các triệu chứng tiết niệu với đời sống của bệnh nhân [20].
1.1.5. Khám lâm sàng
1.1.5.1. Thăm khám trực tràng: thực hiện sau khi cho bệnh nhân đi tiểu.
Để bệnh nhân nằm ngửa, co hai chân , đùi gấp, kết hợp đa ngón tay
đeo găng có dầu nhờn vào trực tràng, một tay để trên xơng mu để đẩy bàng
quang và tuyến tiền liệt về phía ngón tay trong trực tràng. Ngón tay trong trực
tràng sờ vào mặt trớc trực tràng để thăm khám mặt sau tuyến tiền liệt (TTL).
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt đợc phát hiện nh một khối tròn đều, trơn
láng, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rnh giữa hay không sờ thấy,
mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt, mềm hoặc chắc nhng
không bao giờ cứng nh gỗ mà ta thờng gặp trong ung th tuyến tiền liệt
[17],[23].
Trong trờng hợp bớu lớn, đội đáy bàng quang lên cao, thăm trực
tràng kết hợp với sờ nắn bụng trên khớp vệ, bàn tay để ở hạ vị, khi ấn sâu có
thể chạm đợc bớu. Trong trờng hợp bớu thuỳ giữa đơn thuần, thăm khám
qua trực tràng có thể không phát hiện đợc bớu [23].
Tuyến tiền liệt bình thờng ở ngời lớn có hình thể to bằng một quả táo,
mật độ rắn tơng tự nh sờ nắn sụn ở đầu mũi. TTL ung th có mật độ cứng
hơn, có thể là một điểm cứng khu trú có mô tuyến bình thờng bao quanh,
cũng có thể là toàn bộ tuyến thành một khối mấp mô không đều nhng cùng

một độ cứng nh nhau. Nhng không phải mọi khối tuyến cứng đều là ung th
tất cả. Mô tuyến cứng còn có thể do những nguyên nhân khác nh trờng hợp
quá sản nhân lành tính (Hyperplasie nodulaire bénigne), sỏi TTL, viêm TTL,
xơ hoá sau mổ và những trờng hợp nhồi máu TTL (infarctus). Trong số thăm

8

dò trực tràng thấy có khối rắn khả nghi chỉ có 30 -50% là ung th TTL. Bởi
vậy nếu dựa vào thăm dò trực tràng để phát hiện ung th TTL , sẽ có trên 50%
dơng tính giả, nhất là ở những thể khu trú. ở những thể đ tiến triển lâu hơn.
thăm trực tràng cho kết quả chắc chắn hơn, ít sai hơn [13].
Lúc thăm khám trực tràng cũng cần kiểm tra trơng lực cơ thắt hậu môn
để phát hiện các trờng hợp viêm nhiễm tuyến tiền liệt và các rối loạn thần
kinh có thể dẫn đến tiểu khó hoặc bí tiểu. Trong trờng hợp nghi vấn có ung
th tuyến tiền liệt, cần làm sinh thiết u [15].


Hình 1: Hình ảnh thăm tuyến tiền liệt qua trực tràng [13]

1.1.5.2. Khám bộ phận sinh dục:
Cần phối hợp khám bộ phận sinh dục ngoài và vùng hạ vị, khám vùng
thắt lng hai bên. Khám tinh hoàn, khám miệng sáo và da quy đầu xem có bị
hẹp không. Khám hai hố thắt lng để phát hiện thận to do ứ nớc. Khám vùng
hạ vị để phát hiện cầu bàng quang. Trong trờng hợp bế tắc nặng, nớc tiểu
tồn lu nhiều, bệnh nhân luôn luôn có cầu bàng quang. Đây là giai đoạn muộn
của bệnh [4], [17].

9

1.1.6. Các khám nghiệm cận lâm sàng

1.1.6.1. Xét nghiệm nớc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi
khuẩn trong nớc tiểu.
Bệnh nhân PĐLTTTL thờng có tắc nghẽn đờng tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng
đờng tiểu rất cao. Cần phải xét nghiệm tế bào vi trùng nớc tiểu và cấy nớc
tiểu làm kháng sinh đồ thờng quy [36].
1.1.6.2. Xét nghiệm máu:
- Định lợng ure, creatinin máu: để đánh giá chức năng thận. Các bệnh
nhân PĐLTTTL trong giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận [23], [36].
- Định lợng PSA (Prostate specific antigen)
+ Nguồn gốc và bản chất
PSA là một kháng nguyên đặc hiệu của TTL , đợc tìm thấy năm 1971
trong tinh dịch của ngời. Năm 1979 Wang và cộng sự ở học viện Rosenwell
Rark memorial lần đầu tiên đ phân lập đợc PSA từ chất chiết của TTL
ngời. Năm 1980 ngời ta đ định lợng đợc PSA trong huyết thanh và cho
đến năm 1988 PSA mới đợc sử dụng rộng ri trên lâm sàng.
PSA là một protein mang tính kháng nguyên đợc các tế bào biểu mô
tuyến tiền liệt nằm thành chùm nang tiết ra và đợc bài tiết vào các ống vi
quản tuyến, sau đó phần lớn đổ vào tinh dịch qua ống dẫn tinh, phần nhỏ tiết
vào huyết thanh và dịch bạch huyết. PSA hoàn toàn không đợc tìm thấy trong
biểu mô túi tinh, ống tinh, những tuyến xung quanh niệu đạo, biểu mô bàng
quang, niệu đạo TTL, tinh hoàn hoặc thận. Gần đây một số nghiên cứu cho
thấy ở một số mô của nữ giới nh tuyến sữa cũng sản xuất ra PSA nhng với
nồng độ rất thấp ( bằng 1/4 - 1/5 nam giới).
PSA là một enzym protease thuộc họ kallicrein. Bình thờng PSA có
nhiệm vụ làm long tinh dịch khi xuất tinh và biến đổi các peptid nhỏ của tinh
dịch nh seminogene và fibronectine. Mặc khác PSA có vai trò rất quan trọng
trong việc phát sinh ung th ở trong TTL cũng nh trong tuyến vú, PSA có

10

tiềm năng ức chế hiện tợng sinh trởng mạch máu. Nồng độ PSA trong huyết
thanh ở bệnh nhân ung th TTL tăng cao đợc coi nh là một phản ứng đề
kháng của cơ thể chống lại sự ác tính hoá biểu mô tuyến này [3], [13].
+ Nồng độ bình thờng của PSA trong huyết thanh
PSA đợc sản xuất trong các túi tuyến của TTL . Tại đây PSA có nồng độ cao
hơn trong máu gấp một triệu lần. Khi hàng rào tế bào giữ PSA trong các túi
tuyến bị phá huỷ, PSA thoát vào hệ tuần hoàn qua các mao mạch máu và các
mao mạch bạch huyết làm tăng nồng độ PSA trong máu. ở cơ thể ngời bình
thờng, PSA đợc tiết vào huyết thanh một lợng rất nhỏ. Nồng độ trung bình
PSA trong huyết thanh của ngời phụ thuộc vào phơng pháp định lợng và
tuổi của bệnh nhân. Sau khi đợc bài tiết vào máu, thời gian bán huỷ của PSA
trung bình là 2,5 ngày và biến mất hoàn toàn sau khoảng 2 tuần.

Theo một số tài liệu ngoài ung th tuyến tiền liệt , còn có một số bệnh
lý khác của TTL nh PĐLTTTL , viêm TTL hoặc một số thủ thuật liên quan
đến TTL nh thăm trực tràng, sinh thiết cũng làm tăng nồng độ PSA .
Ngời ta nhận thấy nồng độ PSA ổn định cho đến 40 tuổi , PSA tăng
dần theo tuổi và theo kích thớc của TTL. Hàm lợng PSA bình thờng trong
máu của bệnh nhân PĐLTTTL ít hơn 4ng/ml. PSA tăng cao trong ung th TTL
[13], [23], [32].

+ Giá trị của PSA trong lâm sàng
PSA là kháng nguyên đặc hiệu với tế bào TTL. Việc áp dụng đo nồng độ PSA
vào chẩn đoán , theo dõi, điều trị và tiến triển của bệnh rất có ý nghĩa trên lâm
sàng. Mặc dù PSA không phải đặc hiệu riêng cho ung th TTL nhng tế bào
ung th TTL tiết ra PSA gấp 10 lần so với tế bào PĐLTTTL cũng nh viêm
TTL. ở những ngời có nguy cơ cao về ung th TTL ( nam giới trên 50 tuổi,
có tiền sử gia đình , da đen ), định lợng PSA huyết thanh có thể giúp phát
hiện ung th TTL rất sớm. Theo Stamey và Partin (1990) đ kết luận rằng
nồng độ PSA có liên quan trực tiếp với thể tích khối ung th TTL; nếu nồng

11

độ PSA <15ng/ml bệnh ở giai đoạn còn trong bao xơ, nồng độ PSA >75ng/ml
khối u nhiều khả năng lan toả ra ngoài bao xơ. Nồng độ PSA <10ng/ml bệnh
cha có khả năng xâm lấn hạch, nếu PSA >50ng/ml bao xơ bị xâm lấn tới
60%. Vì vậy những năm gần đây đ xem việc định lợng PSA trong huyết
thanh nh là một phơng tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung th TTL ( khi
khối ung th còn nằm trong bao tuyến) [6], [13], [24] .

Đối với các bệnh nhân có nồng độ PSA >10ng/ml, dù kết quả thăm trực
tràng và siêu âm thế nào vẫn nên làm sinh thiết dới sự hớng dẫn của siêu âm
để xác định chẩn đoán. Còn những bệnh nhân có nồng độ PSA <4ng/ml, kết
quả thăm trực tràng bình thờng đợc coi nh là có tăng sản lành tính TTL(
với nguy cơ chẩn đoán nhầm rất thấp). Những bệnh nhân có nồng độ PSA ở
khoảng từ 4 -10 ng/ml và có tăng nhẹ khối lợng TTL, việc chẩn đoán phải
tuỳ thuộc vào kết quả thăm trực tràng, siêu âm TTL qua trực tràng, tuổi bệnh
nhân, tiền sử gia đình chủng tộc Tuy nhiên đây cũng là vấn đề không đơn
giản, chính vì vậy gần đây nhiều công trình nghiên cứu đ đa ra nhiều khái
niệm và chỉ số mới nh mật độ PSA (PSA density - PSAd), tốc độ PSA ( PSA
velosity), chỉ số PSA tự do trên PSA toàn phần( fPSA/tPSA) [3], [13], [24] .
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong ung th TTL chủ yếu tăng
dạng PSA kết hợp, ngợc lại trong u lành TTL tăng chủ yếu loại PSA tự do.
Nh vậy đo tỷ lệ fPSA/tPSA sẽ góp phần phân biệt giữa ung th TTL và u lành
TTL. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ fPSA làm tăng độ đặc hiệu của test PSA
trogn chẩn đoán rất lớn ở những bệnh nhân có nồng độ PSA nằm trong khoảng
từ 4 -10ng/ml. Khi nồng độ PSA ở mức bình thờng, tỷ lệ fPSA có tác dụng
làm cho test PSA có độ nhạy cao hơn. Điểm cắt bình thờng đợc đề nghị cho
tỷ lệ fPSA/tPSA từ 0,15 - 0,25. Nếu tPSA từ 2,5 -4ng/ml với điểm cắt tỷ lệ
fPSA 0,19 hoặc nếu tPSA từ 4,1 - 10ng/ml và điểm cắt tỷ lệ fPSA 0,24 thì

phải tiếp tục các biện pháp để chẩn đoán ung th TTL và điều trị triệt để [3],
[5], [13], [24].

12

1.1.6.3. Siêu âm tuyến tiền liệt: là một phơng pháp đợc áp dụng rộng ri
với u điểm là không gây sang chấn.
- Có nhiều đờng vào dùng trong siêu âm TTL. Đờng vào hiện nay đợc coi
là tốt nhất là đờng qua trực tràng. Qua siêu âm giúp cho ngời ta biết các
thông tin về khối lợng, hình dạng phát triển và mật độ của TTL, tìm những
vùng calci hoá TTL, những vùng giảm âm của nhu mô, tìm thuỳ giữa của
TTL, đánh giá sự cân xứng của các túi tinh
- Siêu âm bàng quang(BQ) trên xơng mu để đánh giá thể tích cặn bàng
quang sau đi tiểu, đo bề dày khối cơ BQ, tìm sỏi, túi thừa BQ và các tổn
thơng phối hợp, tìm thuỳ giữa của TTL.
- Siêu âm thận, niệu quản để đánh giá sự ảnh hởng của u xơ lên đờng niệu
trên [16], [17].
- Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt:
Hiện nay kỹ thuật đo tuyến tiền liệt đơn giản nhất là áp chập hình tuyến vào
một hình trái xoan cân xứng (elip) xoay đợc. Đây là một kỹ thuật rất quen
thuộc trong các phơng pháp đo trong Xquang học. Các cách tích thể tích dựa
trên 3 khoảng cách:
1 diện tích + 1 khoảng cách

2 diện tích theo 2 mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.

Để đơn giản hoá, ngời ta chấp nhận công thức tính thể tích nh sau: thể tích
khối u đợc tính dựa vào kích thớc 3 chiều của tuyến. Từ đó tính thể tích
TTL theo thể tích mở rộng của hình elip:
V (cm

3
) =
6

( d
1
.d
2
.d
3
) 0,52.d
1
.d
2
.d
3
Trong đó: V : thể tích tuyến tiền liệt
d
1
: chiều cao TTL
d
2
: chiều ngang TTL
d
3
: chiều dày ( trớc - sau) TTL

13

Với trọng lợng riêng TTL gần bằng 1 ( 1,05g/ml), ta có khối lợng TTL

chính bằng thể tích của nó:
M = V = 0,52.d
1
.d
2
.d
3
[13], [16].

Tuyến tiền liệt nhỏ ở ngời 72 tuổi


Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Hình 2: Hình ảnh siêu âm tuyến tiền liệt bình thờng và PĐLTTTL[13]

1.1.6.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( Urographie intraveineuse: UIV)
Phơng pháp này đợc chỉ định khi nghi ngờ có tổn thơng phối hợp.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy hình ảnh của PĐLTTTL nh sau:
- Đáy BQ nâng cao với dấu ấn của TTL và sự biến dạng hình móc câu
của niệu quản thấp.
- Niệu đạo TTL dn ra làm kéo dài khoảng cách cổ BQ - ụ núi và dẹp
xuống nh hình lỡi gơm trên phim chụp lúc đi tiểu. Trong PĐLTTTL hai

14

niệu quản gin cân xứng, nhng trong ung th TTL thờng không có sự cân
xứng.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phân tích sự ứ nớc tiểu trong BQ ở
bệnh nhân PĐLTTTL do tìm thấy những dấu hiệu đề kháng của BQ trên

Xquang ( thành BQ dày lên, biến dạng BQ, túi thừa BQ) và đo cặn BQ sau đi
tiểu [16], [36].
1.1.6.5. Chụp niệu đạo - bàng quang ngợc dòng
Hiện nay ít làm vì nguy cơ nhiễm trùng cao, cho phép đánh giá chất
lợng và sự hoạt động của đờng tiểu.
Phơng pháp này chỉ đợc chỉ định trong trờng hợp tái xuất hiện triệu chứng
trên bệnh nhân sau khi đ phẫu thuật hoặc có bệnh lý thần kinh kèm theo[7],
[36].
1.1.6.6. Soi bàng quang
Soi BQ cho phép xác định BQ có sỏi, có túi thừa hay không. Mặc khác
soi BQ trớc mổ cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của khối u, tình trạng
cổ BQ trớc mổ. Qua soi BQ phần nào tiên lợng đợc sự hồi phục của cơ
thành BQ sau mổ [16], [36].
1.1.6.7. Đo lu lợng nớc tiểu (niệu dòng đồ)
Các phép đo niệu động học (urodynamic measurement) gồm có: đo lu
lợng dòng tiểu (uroflowmetry), đo sức bóp của BQ (cystometry) và nghiên
cứu áp lực dòng niệu để biết trơng lực niệu đạo.
Đo lu lợng nớc tiểu là một thăm khám niệu động học duy nhất trong
bệnh lý PĐLTTTL. Đồng thời đây cũng là một phép đo duy nhất không xâm
nhập và thông dụng nhất trong các phép đo niệu động học. Có thể dùng nh là
một xét nghiệm tầm soát về chức năng đờng tiểu dới.
Cách đo: cho bệnh nhân đi tiểu vào phễu hứng của máy đo đ đợc gắn
kết với một máy biến năng. Trọng lợng của nớc tiểu sẽ đợc chuyển thành
dung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ mililít/giây (ml/s). Đa số các tác

15

giả khuyên nên có một lợng nớc tiểu trên 150 ml thì kết quả mới có giá trị.
Tốc độ dòng tiểu là kết quả sau cùng của hoạt động đi tiểu, do đó chịu ảnh
hởng của nhiều yếu tố nh sự co bóp của cơ chóp BQ, sự dn lỏng của cơ

thắt niệu đạo, và sự thông suốt của niệu đạo. Do bị tác động của nhiều biến số
nh thế nên một số tác giả khuyên không nên dùng phép đo niệu dòng đồ nh
là một xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên nên phối hợp niệu dòng đồ với việc
đo lợng nớc tiểu tồn d, ta có thể ớc đoán về tính hiệu quả của hoạt động
đi tiểu.
Dạng đờng cong của niệu dòng đồ bình thờng có hình chuông. Nếu
đờng cong dẹt xuống hoặc đờng cong không đều đặn do sức ép của bụng
phải nghi ngờ có tắc nghẽn dới BQ, TTL hay niệu đạo. Niệu dòng đồ không
cho phép chẩn đoán PĐLTTTL nhng trên lâm sàng sự thay đổi của niệu dòng
đồ là một bằng chứng của tiểu khó [1], [33], [36].





16



Hình 3: Máy Uroflowmetry và các thông số niệu động học [13]

1.2. Chẩn đoán phân biệt
Thông thờng việc chẩn đoán PĐLTTTL không khó khăn tuy nhiên
cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
1.2.1. Hẹp niệu đạo do chấn thơng
- Bệnh nhân có tiền sử chấn thơng niệu đạo
- Thăm khám bằng dụng cụ, nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngợc
dòng cho phép đánh giá chính xác.
1.2.2. Bàng quang thần kinh
- Bệnh xuất hiện ở bất kỳ tuổi nào

- Sau chấn thơng cột sống, tuỷ sống
- Sau viêm tuỷ hoặc can thiệp ngoại khoa ở vùng cột sống, tuỷ sống
- Khám thấy mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn chức năng
cơ vòng. Khi các triệu chứng kín đáo ở giai đoạn sớm phải dùng máy đo
urodynamic.
1.2.3. Xơ cứng cổ bàng quang

Soi bàng quang, X quang, thăm khám bằng dụng cụ cho phép khẳng
định bệnh

17

1.2.4. Ung th bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang
- Bệnh nhân đái ra máu
- Soi bàng quang thấy hình ảnh khối u, chụp thận có thuốc thấy hình
khuyết trong bàng quang.
1.2.5. Viêm tuyến tiền liệt
Bệnh nhân có các triệu chứng của viêm, đau, sốt, nhất là trong trờng
hợp cấp tính.
1.2.6. áp xe tuyến tiền liệt
Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nho, mất trơng lực. Ngón tay trỏ
thăm khám thấy khối mủ bùng nhùng khác biệt rõ ràng với tính chất lành của
tuyến.
1.2.7. Ung th tuyến tiền liệt
- Thăm trực tràng thấy có một u hoặc nhiều u nhỏ, rắn chắc, cứng nh
đá, u không đều, có thể có xâm nhiễm sang vỏ tuyến, trực tràng
- Siêu âm: có sự cản âm và gián đoạn ở vùng vỏ của khối K
- Xét nghiệm chính xác: làm PSA và nồng độ photphataza acid. Nếu
các biểu hiện trên ở mức bất thờng cần làm sinh thiết hoặc sinh thiết dới sự
hớng dẫn của siêu âm qua trực tràng.

- Ngoài ra có thể cho chẩn đoán tơng đối chắc chắn bằng chụp cắt lớp
vi tính CT scanner và chụp cộng hởng từ MRI.
Tuy có thể áp dụng các phơng tiện chẩn đoán hiện đại song thăm
khám bằng tay qua trực tràng vẫn có giá trị chính xác và sớm ở 50% các
trờng hợp [16], [33].


18

2. điều trị Pđltttl
2.1. Phòng bệnh
Do nguyên nhân gây bệnh cha đợc xác định rõ nên việc phòng bệnh
thiên về ngăn ngừa các biến chứng và phát hiện giai đoạn tiến triển của bệnh
để đề ra phơng pháp điều trị thích hợp, chủ yếu nhằm điều chỉnh chế độ ăn
uống và cách sống phù hợp.
- Chế độ ăn uống điều độ hợp lý, tránh ăn uống quá mức, nhất là uống
rợu mạnh, kiêng ăn thức ăn nhiều gia vị.
- Tránh nhịn đi tiểu lâu
- Nên có chế độ sinh hoạt, vận động, luyện tập hợp lý, tránh ngồi lâu,
nằm lâu gây cơng tụ máu vùng tầng sinh môn.
- Tập chế độ đại tiểu tiện đúng giờ, tăng cờng hoạt động cơ bụng, cơ
hoành, chống táo bón.
- Chữa trị kịp thời khi viêm nhiễm hệ tiết niệu.
- Chú ý điều trị các bệnh về tiêu hoá, đái tháo đờng
- Ngâm tầng sinh môn trong nớc ấm hàng ngày sau khi tập thể dục và
buổi tối trớc khi đi ngủ, tập khí công, dỡng sinh, luyện thở. Phát hiện sớm
các triệu chứng của sự bít tắc và sự kích thích đờng tiểu, có liệu trình tập
luyện và kết hợp điều trị phù hợp [7].
2.2. Theo dõi và chờ đợi ( Watchful Waiting)
Một tỷ lệ có ý nghĩa của các bệnh nhân PĐLTTTL sẽ không lựa chọn

điều trị nội khoa hoặc can thiệp bằng phẫu thuật bởi vì các triệu chứng bế tắc
đờng tiểu còn nhẹ, không gây phiền toái nhiều, trong khi ngời ta nhận thấy
rằng biến chứng do điều trị thì lại lớn hơn. Hơn nữa thật phiền toái khi phải
dùng thuốc hàng ngày vừa tốn kém vừa có nguy cơ chịu các tác dụng phụ kéo
dài của thuốc. Theo Stoevelaar và cộng sự (1999), trong 670 bệnh nhân
PĐLTTTL đến khám bệnh ở 39 nhà niệu học ở Netherlands thì có đến 41%
lựa chọn giải pháp theo dõi và chờ đợi [7].