Các phương pháp điều trị phẫu thuật u màng não

B Y T B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI







CHUYấN TIN S

CáC PHƯƠNG PHáP ĐIềU TRị PHẫU THUậT
u màng no
Cho đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu
tố tiên lợng u màng no tại bệnh viện Việt Đức






CHUYấN NGNH: NGOI THN KINH
M S: 62.72.07.20





Nghiờn cu sinh: Ths. Dơng Đại Hà
Thy hng dn: GS. Dơng Chạm Uyên

HNI 2009
1

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO

I. ðặt vấn ñề:
U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing (18)(19) ñưa ra năm
1922 dùng ñể chỉ một loại u lành tính của màng não, chiếm tỷ lệ từ 14-20%
các khối u của hệ thống thần kinh trung ương. Nguồn gốc UMN phát triển từ
lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện.
Tỷ lệ mắc của UMN là 7-13/100.000 dân ở Hoa Kỳ, thường gặp ở lứa
tuổi trung niên 50-60 tuổi, có sự chênh lệch về tần suất của u giữa nữ và nam
(3:1)
Các UMN có thể gặp ở bất cứ vị trí nào có màng nhện bao bọc, từ bề
mặt của bán cầu não ñến trong lòng của não thất. Tuy nhiên, UMN hay gặp
dọc theo các chỗ bám của màng não vào mặt trong của xương sọ như xoang
tĩnh mạch dọc trên, nền sọ, cánh xương bướm Trong ña số các trường hợp, u
lành tính phát triển chậm, có mật ñộ chắc, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng
thì kích thước u ñã khá lớn. Một số trường hợp UMN ác tính, xâm lấn vào tổ
chức xung quanh, nhất là các UMN tái phát. Tuy UMN là lành tính nhưng do
u có hệ thống mạch máu tân sinh rất phát triển nên vấn ñề cầm máu trong mổ
vẫn còn là một thách thức với các phẫu thuật viên.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị
triệt ñể loại u này nhưng tiên lượng trong việc ñiều trị UMN vẫn còn nhiều
khó khăn. Với hy vọng ñiều trị triệt căn bệnh lý UMN có nhiều lựa chọn
ñược xét tới trong ñó phẫu thuật lấy bỏ u ñược coi là phương pháp phù hợp
nhất ñể có thể kiểm soát ñược quá trình tái phát của khối u và tạo cho bệnh
nhân khả năng hồi phục chức năng thần kinh tối ña sau mổ.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện chẩn ñoán hình ảnh
CT và MRI, cũng như sự hoàn thiện của các kỹ thuật hiện ñại như: kính vi
phẫu thuật, dao ñiện lưỡng cực, máy hút siêu âm, ñịnh vị thần kinh
(neuronavigation) phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u ñược thực hiện dễ dàng hơn,
hạn chế chảy máu trong mổ, ñem lại kết quả khả quan hơn.
Trong chuyên ñề này, chúng tôi chỉ xin nêu lên các phương pháp phẫu
thuật ñiều trị bệnh UMN nhằm mục tiêu:
1. Mô tả phương pháp phẫu thuật UMN
2. Chỉ ñịnh và kết quả ñiều trị phẫu thuật.

2

II. Phương pháp ñiều trị phẫu thuật u màng não
1. Lịch sử phẫu thuật UMN trên thế giới:
Mốc lịch sử ñầu tiên trong việc ñiều trị phẫu thuật UMN ñược ñánh
dấu là khi Pecchiolo ñã mổ thành công một trường hợp bệnh nhân 45 tuổi
ngày 29-7-1835 (29). Sau ñó William Keen là người ñầu tiên là phẫu thuật
viên Mỹ ñầu tiên lấy ñược khối u trong sọ gọi là Fibrome, nhưng sau này
theo mô tả mô học người ta cho rằng ñó là khối UMN
Cushing (1926) ñã lần ñầu tiên công bố một công trình lớn về UMN
gồm 313 trường hợp.ðó là công trinh mà các phẫu thuật viên thần kinh ngày
nay khi nghiên cứu về UMN ñều cần tham khảo(15)(28)
Hiện nay, phẫu thuật UMN ñã hoàn thiện rất nhiều nhờ những phương

tiện chẩn ñoán hiện ñại vào những thập niên 70, 80 của thế kỷ trước như chụp
CLVT, CHT. ðối với UMN từ khi có chụp mạch não xóa nền (DSA) năm
1986 thì chẩn ñoán xác ñịnh rõ ràng hơn. ðồng thời với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật, nhiều trang thiết bị trong mổ xẻ ñược áp dụng, cùng
những cải tiến trong phương pháp mổ xẻ ñã nâng cao chất lượng ñiều trị, góp
phần hạ thấp tỷ lệ biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong, làm chất lượng sống
sau mổ của người bệnh ngày càng ñược nâng cao.
Phẫu thuật lấy bỏ UMN chỉ có ý nghĩa khi giảm ñược tỷ lệ biến chứng,
di chứng tử vong ở mức thấp nhất. ðể ñạt ñược mục tiêu ñó cần lựa chọn
bệnh nhân ñúng chỉ ñịnh, chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ và ñặc biệt là lựa
chọn ñường mổ, phương pháp mổ phù hợp có hiệu quả nhằm ñem lại kết quả
sau mổ tốt nhất cho người bệnh.

Tình hình mổ u não trong nước:
Với các phương tiện chẩn ñoán hiện nay (CLVT, CHT, DSA) từ 1991
các khoa PTTK ở Việt Nam và các khu vực ñã chẩn ñoán và mổ UMN ñạt
kết quả tốt. Hiện UMN có tần suất 14-20% các loạiu não nói chung. Phẫu
thuật ñạt kết quả tốt (80%: BV Việt ðức). Tử vong sau mổ là 4.08% (BV
Chợ Rẫy).
Trong ñiều kiện hiện nay, việc chẩn ñoán và ñiều trị phẫu thuật UMN
của các cơ sở y tế chuyên sâu của Việt Nam ñã có những triển vọng và kết
quả ñáng khích lệ.

2. Phương pháp ñiều trị phẫu thuật UMN:
2.1 Nguyên tắc chung:
3

Hiện nay, phương pháp ñiều trị UMN chủ yếu là phẫu thuật. Các
phương pháp khác như: tắc mạch, tia xạ , miễn dịch… chỉ là bổ trợ cho phẫu
thuật

Phẫu thuật u màng não cho ñến nay vẫn còn là thách thức ñối với các
phẫu thuật viên thần kinh. Mục ñích của phẫu thuật không chỉ là lấy bỏ triệt
ñể khối u mà hạn chế ñến mức tối ña tổn thương nhu mô não lành xung
quanh, không gây di chứng làm ảnh hưởng ñến chức năng thần kinh, giúp cho
người bệnh trở lại sinh hoạt và công việc bình thường. Kỹ thuật mổ phải hết
sức tỉ mỷ: việc chọn ñường vào tuỳ vị trí khối u, giới hạn lấy tổ chức u ñến
ñâu ñặc biệt là ñối với những vùng quan trọng như xoang tĩnh mạch hang,
thân não…là vấn ñề vẫn còn ñang tranh luận.
Phương pháp mổ là cố gắng lấy hết u, vì là u lành tính, tránh tái phát
sau này (ñánh giá khả năng lấy u theo Simpson), song cũng tuỳ theo vị trí của
u mà có thể lấy triệt ñể, ñồng thời sử dụng các phương tiện hiện có như kính
vi phẫu, ñịnh vị phẫu thuật.
2.2 Tư thế bệnh nhân:
+ ðặt trên khung cố ñịnh ñầu Mayfield
+ Trường mổ vùng tiếp cận với khối u nằm vị trí cao nhất thuận lợi cho thao
tác của phẫu thuật viên
+ Lưu ý ñến tuần hoàn tĩnh mạch trở về: tĩnh mạch cảnh không bị chèn ép
tránh hiện tượng phù não trong mổ.
+ Nếu có nguy cơ phù não nhiều trong mổ có thể chọc dẫn lưu dịch não tuỷ



Hình 1: Tư thế bệnh nhân ñầu cố ñịnh trên khung Mayfield (30)
4



Hình 2: Tư thế mổ vị trí ñường vào khối u nằm ở cao nhất trên trường mổ,
thuận lợi cho thao tác của phẫu thuật viên (30)

2.3 Các phương pháp ñiều trị
Hiện nay, phương pháp ñiều trị UMN chủ yếu là phẫu thuật.
Các phương pháp ñiều trị khác chỉ là bổ trợ. Lựa chọn phương pháp
phẫu thuật, ñường vào ñể tiếp cận và lấy bỏ khối u có thể khác nhau
tuỳ theo từng vị trí cụ thể của u và tình trạng của bệnh nhân (1)(7).
+ Lấy u toàn bộ: ñối với u vòm sọ,u rãnh khứu giác, 1/3 trước của
xoang tĩnh mạch dọc trên.
+ Lấy u bán phần ñối với : u nền sọ cánh nhỏ xương bướm, xoang tĩnh
mạch dọc 1/3 sau, mặt dốc xương ñá.
+ Lấy u một phần, sinh thiết: u ở vị trí sâu nền sọ (dây thần kinh thị
giác)
Tuy nhiên, nếu có thể, nhiều tác giả khuyến cáo (3)(8) nên lấy
toàn bộ u, phần màng cứng bị thâm nhiễm và phần xương sọ bị thâm
nhiễm thì mới ñảm bảo lấy bỏ triệt ñể u và hạn chế khả năng tái phát
sau mổ.
Các trang thiết bị trong phòng mổ hiện nay bao gồm: kính hiển vi
phẫu thuật, dao ñiện lưỡng cực, máy hút siêu âm (CUSA, SONOPET),
máy khoan sọ chạy bằng khí nén.
5

Một số phòng mổ hiện ñại còn ñược trang bị “hệ thống ñịnh vị
dẫn ñường trong khi mổ” (neuronavigation). Hệ thống này bao gồm
một ñầu dò ñược ñưa vào phẫu trường, dựa vào xử lý hình ảnh CLVT,
CHT mà có thể hiện chính xác vị trí thương tổn cần tìm trên màn hình
vi tính. Từ hình ảnh thu ñược, phẫu thuật viên có thể lựa chọn ñường
vào thích hợp, lấy khối u dễ dàng mà hạn chế ñược chảy máu trong mổ
và giảm nguy cơ ảnh hưởng ñến chức năng thần kinh sau mổ

Hình 8: Khối u ñược xác ñịnh dựa trên hệ thống ñịnh vị thần kinh

2.4 Các bước kỹ thuật chính trong cuộc mổ UMN như sau:
a) Mở nắp xương sọ:
Mở nắp xương sọ bằng khoan máy. ðường mở nắp sọ tuỳ theo
vị trí của u. Có nhiều ñường mở nắp sọ ( Volet) như: trán, thái dương,
ñỉnh , chẩm, hố sau , thái dương nền sọ tuỳ thuộc vào vị trí và kích
thước của khối u.
Nếu UMN thâm nhập vào xương sọ có thể cắt xương sọ sát vào
chỗ bám của u vào màng cứng.
b) Mở màng cứng:
Màng cứng ñược rạch xung quanh khối u sao cho ñủ ñể tách mô
u ra khỏi nhu mô não lành.
c) Lấy u:
Nếu u ở nông có thể lấy u thành một khối, cần chú ý không ñè
ép vào nhu mô não kế cận. Trong một số trường hợp, u nằm ở sâu, cần
lấy u dần dần trong bao làm giảm thể tích u. Cắt rời và lấy bỏ u thành
6

từng mảnh nhỏ bằng dao ñiện hình vòng, máy hút siêu âm (CUSA) ñể
làm giảm thể tích u rồi mới lấy u toàn bộ nhằm mục ñích tránh không
làm tổn thương tổ chức não lành xung quanh.
Cầm máu trong mổ: ðể giảm chảy máu khi lấy u, nên chủ ñộng
kiểm soát và cầm máu ở cuống nuôi u tức là nơi u bám vào màng cứng.
Sau ñó, từ từ ñi vòng xung quanh u, dùng bông sọ não ñẩy u ra khỏi tổ
chức não lành. Cầm máu tỉ mỉ chu vi xung quanh u. Bảo vệ các mạch
máu ñược ưu tiên hàng ñầu, ñặc biệt là hệ thống tĩnh mạch vỏ não, các
tĩnh mạch cầu. Trong trường hợp bất khả kháng phải hy sinh tuần hoàn
thì cố gắng bảo vệ hệ thống tĩnh mạch ñể tránh phù não sau mổ.

Hình 3: Kỹ thuật lấy u: cầm máu ngay vào cuống u ñể tránh
chảy máu trong mổ (30)




Hình 4: Kỹ thuật lấy u tránh làm tổn thương các mạch máu xung quanh (30)

d) Vá lại màng cứng:
7

Phần màng cứng dính vào u thường bị cắt bỏ khi lấy u. Bao giờ cũng
nên vá kín màng cứng, tốt nhất là vá lại màng cứng bằng vật liệu tự
thân như cân cơ thái dương, màng xương sọ, cân căng cơ ñùi.
e) Phần xương sọ:
Phần xương sọ ñã bị u xâm nhập bào mòn hoặc phản ứng dày
xương thường bị loại bỏ. Có thể tạo hình xương sọ bằng xi măng,
mảnh composit cácbon, hay kim loại trơ như titan.
Mục ñích khi mổ UMN là lấy toàn bộ khối u. ðể ñánh giá mức
ñộ lấy u, ngày nay, người ta sử dụng “hệ thống ñịnh vị dẫn ñường
trong khi mổ (neuronavigation) ñể xác ñịnh chính xác vị trí u, ñánh giá
ñược trong mổ về mức ñộ lấy u toàn bộ hay lấy một phần chưa dựa
trên hệ thống ñịnh vị này.



Hình 5: Kỹ thuật lấy UMN trong bao không làm tổn thương các
tổ chức xung quanh (30)

Hình 6: Tổ chức não sau khi lấy bỏ hoàn toàn khối u màng não (30)
8

Phương pháp làm tắc mạch trước mổ ( Embolisation):
Làm tắc mạch trước mổ trong khi chụp ñộng mạch não nhằm
mục ñích hạn chế chảy máu trong phẫu thuật. Hiện nay UMN thường
ñược chẩn ñoán bằng CLVT, CHT trước khi chụp mạch. Chụp ñộng
mạch não nhằm mục ñích xác ñịnh mức ñộ tưới máu, nguồn của ñộng
mạch cấp máu cho u, ảnh hưởng ñến ñộng mạch và xoang tĩnh mạch
lân cận.(16)(20)
Hiệu quả của nút mạch:
Hình ảnh mất khối tăng sinh mạch của khối UMN là một tiêu
chuẩn ñánh giá hiệu quả của phương pháp này. Mục ñích là làm tắc
một phần hay hoàn toàn mạch nuôi.Với trường hợp khối u ñược nuôi
bằng nguồn xuất phát từ ñộng mạch cảnh ngoài, ñộng mạch nuôi dãn
to tạo ñường vào ñặt catheter và dễ dàng bơm hạt PVA. Còn ñối với
trường hợp khối u ñược cung cấp bởi 2 nguồn nuôi là ñộng mạch cảnh
trong và cảnh ngoài thì mục ñích là làm tắc 1 phần mạch nuôi và làm
giảm khối tăng sinh mạch. ðặc ñiểm của ñộng mạch cảnh trong là cho
nhiều nhánh tận . ðộng mạch não trước và giữa ñều phân chia thành
các nhánh nông và sâu, các nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não,
các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương. Theo một số tác giả,
các nhánh này ñặt microcatheter khó vào nên hiệu quả nút mạch thấp
Mục ñich của làm tắc mạch trước mổ:
Làm tắc mạch trước mổ là làm giảm thời gian mổ và giảm số
lượng máu mất trong mổ.Theo Osborn (16) khoảng thời gian tối ưu
giữa làm thời ñiểm làm tắc mạch và phẫu thuật lấy u là từ 7-9 ngày
.Mục ñich của nút mạch trước mổ là nhằm làm giảm tưới máu cho u
và làm cho u hoại tử, tổ chức u mềm ra sẽ thuận tiên cho phẫu thuật lấy
u. Các chất liệu hiện nay sử dụng trong ñiều trị tắc mạch là các hạt

polyvinyl alcohol ( PVA) có kích thước từ 250-300 micromet,
9

hitoacryl là chất dich khi tiếp xúc với các dung dịch chứa anion ( nhóm
hydroxyl trong máu) nhanh chóng trùng hợp và ñặc lại, mạch máu bị
tắc lại và nội mạch bị viêm phản ứng, cuối cùng là xơ hoá tắc mạch
nuôi khối u… Nút mạch trước mổ tạo ñiều kiện cho phẫu thuật lấy u
thuận lợi, giảm lượng máu truyền trong phẫu thuật, rút ngắn thời gian
mổ.
2.2 Các biến chứng
2.2.1 Các biến chứng liên quan ñến khối u
a. Biến chứng chảy máu trong mổ:
ðây là vấn ñề khó khăn chính hay gặp khi mổ UMN do u tăng
sinh mạch máu. Làm tắc mạch não trước mổ là phương pháp hiệu quả
làm giảm cấp máu từ các nhánh của ñộng mạch cảnh ngoài ñể hạn chế
chảy máu.
UMN ở các vị trí, nền sọ, hố sọ giữa thì tắc mạch trước mổ là rất
có tác dụng. Theo Osborn, khoảng thời gian tối ưu giữa thời ñiểm làm
tắc mạch và phẫu thuật lấy u là 7-9 ngày.
b.Biến chứng liệt thần kinh sau mổ:
Với bất kỳ kỹ thuật mổ nào, tổn thương vùng vỏ não chức năng
gây ra liệt vẫn có thể xảy ra trong khi bóc tách lớp màng nhện dính vào
tổ chức u làm tổn thương lớp vi mạch nằm trong màng nhện.
Liệt các dây thần kinh sọ có thể xảy ra ñối với các UMN nằm ở
nền sọ, xoang tĩnh mạch hang. ðặc biệt các khối u nằm ở vùng hố sau,
góc cầu tiểu não lấy toàn bộ u trong mổ rất khó khăn, sau mổ thường
gây tổn thương liệt dây thần kinh VII, VIII mà di chứng ñể lại sau mổ
rất nặng nề và khó hồi phục
Biến chứng liên quan nội khoa toàn thân:
UMN là bệnh lý thường gặp ở người già nên ñi kèm với nhiều

bệnh lý khác. Một nghiên cứu ở Cleveland clinic cho thấy có một sự
khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong trong và sau mổ ở nhóm bệnh nhân
tuổi > 60 và nhóm tuổi trẻ hơn.
Tác giả Jan (28) công bố tỷ lệ tử vong là 7% với sự liên quan
của một số yếu tố nguy cơ như: tình trạng toàn thâm trước mổ kém,
tuổi cao >70, lấy u không hoàn toàn, có biến chứng sau mổ như tắc
mạch phổi, chảy máu trong não…ðó là những yếu tố nguy cơ làm
tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sau mổ
10


2.2.3 UMN tái phát:
Là biến chứng diễn ra trong thời gian dài sau mổ UMN. Tiên
lượng về tái phát của UMN ñược bàn luận dựa vào kết quả cấu trúc mô
bệnh học. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u hay không, tuổi của bệnh nhân là
hai yếu tố quan trọng quyết ñinh khả năng tái phát của khối u sau mổ
(7)

2.3 Di chứng và tử vong của UMN
Từ trước ñến nay, UMN ñược cho là loại u lành tính không gây
nguy hiểm ñe doạ tính mạng của bệnh nhân.Tuy nhiên theo phân loại
mới của WHO trong một số trường hợp UMN có nguy cơ ác tính. Theo
Pertuiset ( ) có tỷ lệ 7% tử vong trong 353 bệnh nhân UMN ñã mổ có
liên quan ñến chỗ bám của u vào màng cứng….

2.4 Một số kỹ thuật ñối với UMN ở các vị trí khác nhau:
Theo các tác giả thế giới như Al Melfty, Phillipon, UMN có thể
phân loại theo vị trí như sau ñể lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù
hợp và hiệu quả (7)(15)(28)
- U vòm sọ (convexité) (1)

- U cạnh ñường giữa (parasagitta); U liềm não (faux) (2)
- U xoang tĩnh mạch dọc trên (3)
- UMN nền sọ cánh xương bướm (4)
- UMN rãnh khứu (5)
- UMN trên yên (6)
- UMN xoang tĩnh mạch hang (7)
- UMN mặt dốc xương ñá (8)
- UMN trong não thất (9)
- UMN vuông góc cầu tiểu não (10)
- UMN hố sau (11)

III. Phẫu thuật các loại UMN theo vị trí:
UMN ở các vị trí hoàn toàn khác nhau về ñường vào, kỹ thuật
lấy u, khả năng lấy hết u cũng như nguy cơ tái phát và tiên lượng hồi
phục chức năng thần kinh sau mổ
11

Vị trí của UMN ñóng vai trò quyết ñịnh trong thái ñộ xử trí ñiều
trị phẫu thuật như ñường vào, khả năng lấy bỏ u và mức ñộ tái phát của
UMN.

1. UMN vòm sọ, cạnh ñường giữa:
Chiếm tỷ lệ 20% tổng số UMN và hơn một nửa nằm ở nửa phía
trước của xoang tĩnh mạch dọc trên. ðây là loại u mà khả năng lấy
ñược toàn bộ u bằng phẫu thuật rất cao và hiên nay không có thay ñổi
nhiều trong chiến lược ñiều trị. Vấn ñề ñối với UMN ở vị trí này là sự
liên quan của u với xoang tĩnh mạch dọc mà u có thể bám một phần
vào ñó. Khối u có thể gây tắc một phần hay toàn bộ xoang tĩnh mạch
dọc trên và xâm lấn vào bản trong xương sọ gây hiện tương tăng sinh
xương hoặc phá huỷ xương.

Triệu chứng lâm sàng của UMN nhóm này tuỳ thuộc vào vị trí u.
+ Ở vị trí một phần ba trước u phát triển hoàn toàn câm lặng và
ñạt ñược kích thước khá lớn mà không hề biểu hiện triệu chứng lâm
sàng. Giai ñoạn muộn mới có biểu hiện rối loạn tâm thần, ñau ñầu, phù
gai thị hoặc ñộng kinh.
+ Ở vị trí một phần ba giữa của xoang tĩnh mạch dọc trên bệnh
nhân thường có biểu hiện rối loạn vận ñộng chi dưới
+ Vị trí một phần ba sau bệnh nhân có biểu hiện ñau ñầu, rối
loạn thị giác và ñộng kinh.
Chụp ñộng mạch não trước mổ là cần thiết ñể ñánh giá khả năng
làm tắc mạch. Nguồn cấp máu chủ yếu cho UMN cạnh ñường giữa là
nhánh trước và nhánh sau của ñộng mạch não giữa và các nhánh của
ñộng mạch thái dương nông trong trường hợp xương sọ bị xâm lấn.
Phẫu thuật viên có thể ñể lại một phần u, tạo hình lại xoang tĩnh
mạch dọc hay thắt xoang. tuỳ thuộc mức ñộ xâm lấn vào xoang tĩnh
mạch dọc trước mổ và tình trạng của bệnh nhân. Ojemman (19) mô tả
82 trường hợp UMN cạnh ñường giữa với kết quả tốt là 69, 2 bệnh
nhân tử vọng; 13 ca lấy u không hoàn toàn và 5 bệnh nhân tái phát.



12



Hình : UMN chèn ép xâm lấn vào xoang tĩnh mạch dọc trên

ðường mở nắp sọ thường ñi qua ñường giữa và xoang tĩnh
mạch, ñường cắt qua xoang ñể cuối cùng ñể tránh nguy cơ chảy máu.
ðường rạch màng cứng có ñáy quay về phía ñường giữa. Khâu treo

màng cứng là rất cần thiết ở giai ñoạn này. Cần phải cầm máu kỹ các
nhánh từ màng cứng bằng dao ñiện lưỡng cực và cố gắng bảo tồn tối
ña các tĩnh mạch cầu của vùng vỏ não

2. UMN nền sọ khứu giác
UMN nền sọ khứu giác chiếm 10% tổng số UMN. ðây là loại u
phát triển chậm và chỉ ñược phát hiện khi u ñã có kích thước lớn. Mất
ngửi là dấu hiệu sớm nhất làm cho bệnh nhân ñến khám bệnh, sau ñó là
ñau ñầu, giảm thị lực.
Chẩn ñoán hình ảnh giúp xác ñịnh liên quan của u với các thành
phần xung quanh như: dây thần kinh khứu giác, giao thoa thị giác,
ñộng mạch não trước.
Thông thường, có thể lấy ñược toàn bộ UMN khứu giác bởi
ñường mở nắp sọ theo ñường trán 2 bên. Xoang tĩnh mạch dọc ñược
thắt ở 1/3 trước ñể dễ dàng tiếp cận ñể lấy bỏ khối u. ðường mổ trán
thái dương nền ( pterional approach) cũng ñược áp dụng với u ở vị trí
này. Kết quả sau mổ tốt tuy nhiên bệnh nhân thường bị mất khả năng
ngửi sau mổ.


13


Hình : ðường rạch da và mở nắp sọ trán hai bên tiếp cận UMN khứu giác

Sau khi ñã thắt xoang tĩnh mạch dọc trên ở vị trí một phần ba
trước, thuỳ trán ñược vén nhẹ sang hai bên bởi hệ thống banh tự ñộng.
Tiếp cận phần bề mặt u, cầm máu bề mặt u bằng dao ñiện lưỡng cực.
Lấy u từng mảnh nhỏ trong bao bằng dao ñiện hình vòng hoặc dao hút
siêu âm ñể tránh tổn thương nhu mô não lành xung quanh.

3. UMN vùng trên yên:
UMN trên yên chiếm khoảng 10% tổng số UMN. U xuất phát từ
màng nhện vùng trên yên và chèn ép vào dây thần kinh thị giác, xâm
lấn vùng hố yên gây biểu hiện rối loạn nội tiết
Brihaye (24) mô tả UMN trên yên là loại u thường biểu hiện các
triệu chứng ; rối loạn thị giác, mất ngửi, rối loạn tâm thần, ñộng kinh
va rối loạn nội tiết. Trong nhóm nghiên cứu của mình, tác giả nhấn
mạnh khó có thể lấy u toàn bộ nếu u có kích thước lớn. 3/11 bệnh nhân
tử vong sau mổ và dấu hiệu rò dịch não tuỷ qua mũi là biến chứng hay
gặp.
Adrew và Wilson (28) nghiên cứu 38 UMN trên yên cho thấy
rằng kết quả phẫu thuật tốt ñối với nhóm UMN khu trú ở mỏm yên, ñối
với nhóm UMN ở hoành yên và ăn ra phía sau thì kết quả sau mổ kém
hơn.

14



Hình : ðường vào trán thái dương nền

ðường vào trán thái dương nền ( Pterional) ñược áp dụng cho
phẫu thuật UMN trên yên. ðường mở màng cứng hình chữ T giúp cho
bộc lộ ñược sát nền vào tam giác cảnh thị (optico carotid triangle) ñể
xác ñịnh rõ ñược khối u. Kối u thường bọc xung quanh dây thần kinh
thị giác và ñộng mạch cảnh nên phẫu tích gặp nhiều khó khăn. Cần
phẫu tích cuống u ra khỏi hoành yên ñể tránh chảy máu

4. UMN vùng xoang tĩnh mạch hang:

Phần lớn các UMN là lành tính. Tuy nhiên các nghiên cứu về
bản chất mô học của UMN xoang tĩnh mạch hang cho thấy các u vùng
này có ñộ ác tính cao hơn do xâm lấn vào xoang tĩnh mạch nên khả
năng tái phát cao hơn u ở các vị trí khác
Hình ảnh trước mổ cho chẩn ñoán chính xác về mức ñộ xâm lấn
của u vào xoang tĩnh mạch hang, giúp cho lập kế hoạch phẫu thuật
Vinko Dolenc (30) phẫu thuật viên người Nam Tư ñã có công
phát triển kỹ thuật mổ UMN cũng như các khối u vùng xoang tĩnh
mạch hang, kế thừa các kỹ thuật của Parkinson. Phương pháp mổ mở
vào xoang tĩnh mạch hang của Dolenc dựa trên nguyên tắc chia xoang
tĩnh mạch hang làm một số tam giác khác nhau ñể có thể tiếp cận ñược
những cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng.

Sekhar (29) ñã công bố kết quả phẫu thuật 7 ca UMN xoang tĩnh
mạch hang mà trong ñó, các dây thần kinh sọ 3, 4, 6 ñều ñược thăm dò
theo dõi bằng monitoring trong mổ và bóng làm tắc mạch ñược chuẩn
15

bị trước trong lòng ñộng mạch cảnh (endo vascular baloon). Tuy vậy,
sau mổ vẫn có 3 bệnh nhân bị tổn thương dây 5, có hai bệnh nhân bị
tổn thương các dây vận nhãn 3, 4,6 .

Al-Melfty và Smith báo cáo nghiên cứu gồm 18 trường hợp biến
chứng sau mổ gồm có: 4 trường hợp tổn thương dây thần kinh sọ, 1
trường hợp liệt nửa người.




Hình : UMN xoang tĩnh mạch hang

5. UMN vùng rãnh trượt (mặt dốc xương ñá)
Loại UMN phát triển từ mặt trước của thân não thường gây
nhiều khó khăn cho các phẫu thuật viên về lựa chọn ñường mổ thích
hợp. Konovalov và Makhudov ñã tổng kết có 3 lại ñường mổ cho u ở
vùng này.
Al-Melfty và Hakuba giới thiệu ñường mổ qua xưong ñá cho 13
bệnh nhân với các biến chứng sau mổ hay gặp như: liệt dây thần kinh
sọ, tê bì nửa người, tắc mạch phổi

6. UMN trong não thất
UMN trong não thất bên là loại u phát triển thầm lặng với các
biểu hiện phù gai, ñau ñầu, yếu tay chân, giảm thị lực dần dần. Phẫu
thuật sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm nếu u nằm ở phía bên bán cầu
ưu thế. Các tác giả thường sử dụng ñường mổ xuyên qua thuỳ thái
dương sau, hoặc an toàn là qua nhu mô ở ñỉnh chẩm hoặc qua ñường
thế trai. ðây là loại UMN thường gặp ở trẻ em hơn là ở người lớn.
16



Hình: ðường vào UMN trong não thất bên

7. UMN góc cầu tiểu não:



Hình : ðường vào của UMN góc cầu tiểu não

8. ða UMN: UMN ña ổ

Loại này hay gặp ổ bệnh ña u sợi thần kinh (neurofibromatosis NF2.)
thường ở nhóm tuổi trẻ. UMN ña ổ chia làm 3 nhóm: nhóm kết hợp
bệnh ña u sợi thần kinh (NF2), nhóm các UMN có kích thước nhỏ nằm
liên tục nhau, nhóm UMN tách rời nhau có kích thước lớn. ðối với
UMN ña ổ, người ta chỉ can thiệp mổ u khi nào có triệu chứng lâm
sàng còn các u khác theo dõi bằng hình ảnh học
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện chẩn ñoán hình ảnh
CT và MRI, cũng như sự hoàn thiện của các kỹ thuật hiện ñại như:
kính vi phẫu, dao ñiện lưỡng cực, máy hút siêu âm, ñịnh vị thần kinh
17

(navigation) làm cho phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u ñược dễ dàng hơn,
hạn chế chảy máu trong mổ, ñem lại kết quả khả quan hơn.

Kết luận:
U màng não là một u lành tính của hệ thống thần kinh trung ương ñã
ñược chẩn ñoán và ñiều trị phẫu thuật có kết quả tốt nhờ những phương tiện
chẩn ñoán hiện nay như chụp CLVT, CHT, chụp mạch não xoá nền (DSA) và
những trang thiết bị hiện có như kính vi phẫu, kẹp cầm máu lưỡng cực, máy
hút siêu âm, máy khoan sọ bằng khí nén, v v. và gần ñây là áp dụng hệ thống
ñịnh vị trong phẫu thuật (neuro navigation) ñể hạn chế chảy máu trong phẫu
thuật. Do UMN có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên việc áp dụng phương
pháp nút mạch (embolixation) trước mổ trong những năm gần ñây ñã giúp
các phẫu thuật viên thần kinh phẫu thuật có kết quả hơn và giảm bớt các biến
chứng trong mổ xẻ, hạ thấp tỷ lệ tử vong.
ðó là những mặt tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật UMN những
năm gần ñây mà chúng tôi áp dụng trong ñiều trị hiện nay. Mong rằng với
việc chẩn ñoán sớm và phương pháp ñiều trị hiện nay sẽ nâng cao chất lượng
ñiều trị một loại bệnh u não lành tính thường gặp ở nước ta.

1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển (1995)
Phẫu thuật thần kinh sau ñại học.
Nhà xuất bản quân ñội nhân dân, Hà Nội; 91-109
2. ðồng Văn Hệ ( 2005)
Phẫu thuật tổn thương vùng tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ tối thiểu
trên cung mày.
Hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt nam . Hà nội 2005: 12-13
3. Vũ Tự Huỳnh và cộng sự (1996)
Một số nhận xét về u tuyến yên và u vùng hố yên phẫu thuật tại bệnh
viện Việt ðức trong 5 năm ( 1991-1995)
Y học Việt nam số 9/1996: 39-43
4. Lê Văn Thành (1992).
U não bệnh học thần kinh.
Nhà xuất bản Y học thành phố HCM: 154-168.
5. Nguyễn Quang Bài, Nguyễn Quang Long (1996)
Vài nhận xét qua 43 trường hợp u não trẻ em ñược mổ tại khoa ngoại
bệnh viện Xanh pôn.
Y học Việt nam số 9/1996 : 46- 48
6. Charlie Teo ( 2005)
Minimally invasive neurosurgery.
Hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt nam . Hà nội 2005: 2-3
7. Phạm Tỵ (1997)
ðặc ñiểm lâm sàng và giải phẫu ngoại khoa các u màng não ở nền sọ.
Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học

Trường ðại học Y Hà nội : 61-71
8 Lê Xuân Trung (1997);

2
Bệnh học ngoại thần kinh.
Trường ðại học Y dược TP HCM: 190-215.
9. Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Nguyễn Quốc Dũng (1994)
Nhận xét về chẩn ñoán và thái ñộ xử trí u não ở thời kỳ CTScanner.
Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học. ðại học Y Hà Nội, 6, tr.84-88.

Tiếng Pháp
10. D.Maitrot, P. Kehrli (1999)
Module de neurologie et de neurochirugie.
Université Louis Pasteur. Faculté de medecine de Strasbourg.
11. F. Gray, J. Poirier (2004)
Classification et grading des tumeurs cérébrales : Tumeur cérébrales :
Du diagnostic au traitement.
Masson Paris : 7-14
12 Le Bras, M. Barth, A. Gaston, C. Marsault (1991)
Imagerie par résonance magnétique
Imagerie du système nerveux.
Medecine- Science Flamarion. Paris : 23-36
13. F.Le Bras,A.Gaston,C.Marsault (1991)
Pathologie Tumorale. Imagerie du Système nerveux.
Medecine – Scienees Flammarion: 234-313.
14 J. Claris, X.Leclerc, J-P. Pruvo (1994)
Scanner significatif d’un processus tumoral.
Scanner du crâne et de l’encéphale. Méthode de lecture et d’
interprétation. Masson Paris : 62-69
15. J. Phillipon (2006)

Tumeurs célébrales: Du diagnostic au traitement
Masson Paris. Chapitre 17 : 169-177.

3
Tiếng Anh
16. Alvernia. J, Sindou.M (2004)
Preoperative neuroimaging findings as a predictor of the surgical plane
of cleavage: prospective study of 100 consecutive cases of intracranical
meningioma.
J. Neurosurg 100: 422-430.
17. Ildan.F (2000)
Correlation of the relationship of brain tumors interfaces, magnetic
resonaee imaging and angiographic findings to predict cleavage of
menigioma.
J. neurosurg 91: 384-390
18. Al-Melfty. O, Bulsara.K (2005)
Meningiomas.
The textbook of neuro-oncology. Elsevier-Saunders: 335-345.
19. Goodrich.J (2000)
A millenium review skull base surgery.
Child’s nerv-sys. Springer-verlag (16): 669-685
20. Guthrie.G, Ebersold.MJ, Scheithauer.B (1990).
Neoplasms of the intracranial meninges.
Youmans neurological surgery. Third edition.
Saunders company: 3250-3298
21. Schimidek. H, D. Roberts (2006)
Brain tumors.
Operative neurosurgical techniques. Firth edition.
Saunders Elsevier: 623-812
22. Lindsay.K, I. Bone (1998)

Investigations of the central and peripheral nervous systems.
Neurology and neurosurgery illustrated.

4
Chirchill Livingstone. 1998: 34-45
23. Black.P (1995)
Clinical imaging and laboratory diagnosis of brain tumors.
Brain turmors. Chirchill Livingstone: 191-214
24. Apuzzo.M (1993)
Neoplastic disorders.
Brain surgery: Complication -Avoidanee and management.
Churchill Livingstone: 177-248
25. Kerhli P., Maitrot.D (1997)
Supraorbital Minicraniotomy.
Skull base surgery, Vol 7, Number 2: 65-68
26. Perneczky. A, Resch .M (2005):
Ten year experience with the supraorbital subfrontal approach through
an eyebrow skin incision
Neurosurgery Vol 57 (4): Supl: 242-255.
27. Delashaw JB., Rhoton AL: (1993)
Modified supraorbital craniotomy: Technical note.
Neurosurgery Vol 30: 954-956
28. Black.P (1993)
Meningiomas. Neurosurgery, Vol.32, No 4, Ảpril 1993:643-657.
29. Al- Rodhan.N, Laws.E (1990)
Meningiomas: A historical study of the tumor and its surgical
management.
Neurosurgery Vol.26, No.5: 832-847
30. Tew.M, Van Loveren.H (2001)
Atlas of operative microneurosurgery. Brain tumors.Vol.2

W.B Saunders Company