Đặc điểm giải phẫu bệnh u màng não

B Y T B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI









CHUYấN TIN S

ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU BệNH
u màng no
Cho đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu
tố tiên lợng u màng no tại bệnh viện Việt Đức






CHUYấN NGNH: PHU THUT THN KINH
M S: 62.72.07.20





Nghiờn cu sinh: Ths. Dơng Đại Hà

Thy hng dn: PGS.TS. Trn Vn Hp






H Ni 2009
1

ðặt vấn ñề
U màng não (UMN) là thuật ngữ do Harvey Cushing ñưa ra năm 1926
ñể chỉ một loại u lành tính, phát triển chậm có nguồn gốc từ màng não. U
phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện. ðây là loại thường
gặp nhất trong các loại u nội sọ, chiếm tỷ lệ 14-20% các khối u của hệ thống
thần kinh trung ương theo nhiều nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu các u
não ở người trưởng thành tại Việt nam cho thấy phần lớn các u não ñược chia
thành 3 nhóm lớn theo tần xuất: u thần kinh ñệm, u màng não và các khối u di
căn. Tại Mỹ theo thống kê tỷ lệ mắc UMN là 6-7/100.000 dân và ñược phát
hiện 1-1,5% trong tổng số mổ tử thi (1)(14)
Các UMN có thể gặp ở bất cứ vị trí nào có màng nhện, từ bề mặt của
bán cầu não ñến trong lòng của não thất bên. Tuy nhiên, UMN hay gặp dọc
theo chỗ bám của màng não vào mặt trong của xương sọ như xoang tĩnh
mạch dọc, nền sọ, cánh xương bướm. Trong ña số các trường hợp là u lành
tính, phát triển chậm, có mật ñộ tương ñối chắc vì vậy khi có biểu hiện lâm
sàng, kích thước u ñã khá lớn. Có một tỷ lệ thấp là UMN ác tính tiến triển
nhanh chèn ép và xâm lấn vào nhu mô não, khoảng 2-5% theo các tác giả thế
giới…(1)(7)
Về mô bệnh học, các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế
giới ñều xác nhận UMN phát sinh từ tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện.

Ngay cả loại UMN dưới vỏ não hay trong não thất ñều phát sinh từ tế bào
màng nhện lan từ tổ chức màng mạc, có khuynh hướng dính vào ñám rối
mạch mạc. Cũng như vậy, các hạt màng nhện ở tuỷ sống, thấy ở nơi xuất phát
của các rễ thần kinh cũng là ñiểm xuất phát của các u màng tủy
Về phân ñộ theo tổ chức y tế thế giới WHO (13), phần lớn UMN là
lành tính ñộ I ( grade I) trên 90%, còn các UMN ñộ II (grade II) hay UMN
không ñiển hình (atypical menigioma) chiếm tỷ lệ 4,7-7,2%, loại UMN ñộ III
(grade III, malignant) theo tổ chức y tế thế giới là 1,0-2,8%.
Về tuổi và giới: UMN thường xuất hiện ở nữ giới và hay gặp ở lứa tuổi trung
niên, thường là 50-60 tuổi. UMN gặp tỷ lệ ít hơn ở thanh niên và trẻ nhỏ. Có
sự chênh lệch về tần suất u giữa nữ và nam (tỷ lệ: 3/1). Theo nghiên cứu ở
Scandinavia , tỷ lệ UMN ở nữ giới là từ 2,6 ñến 4,5/100.000 dân, ở nam từ
1,4-1,9/100.000 dân (12).
2

Hiện nay trên thế giới có 2 cách phân loại u não ñược sử dụng phổ biến
(4) Theo tổ chức y tế thế giới năm 1993 có bổ xung sửa ñổi năm 2007 và của
Daumas Duport (1998) ( St Anne và Mayo Clinic) Phân loại theo tổ chức y
tế thế giới dựa theo cấu trúc mô bệnh học và mức ñộ ác tính tiến triển. Phân
loại của Daumas Duport thì dựa theo các chỉ tiêu: tế bào, tăng sinh mạch
máu, mức ñộ hoại tử của u (2)(15).
Gần ñây nhất, năm 2007 Tổ chức y tế thế giới WHO họp tại Lyon
(Pháp) ñưa ra phân loại mới của bệnh lý của hệ thống thần kinh có bổ xung
thêm một số sửa ñổi dựa trên ñặc ñiểm về mức ñộ tái phát và ñộ ác tính của
u.
Ngày nay, các xét nghiệm mô học ñóng vai trò quan trọng trong chẩn
ñoán xác ñịnh và tiên lượng ñiều trị , lựa chọn phương pháp phẫu thuật, theo
dõi sau mổ và tiên lượng của bệnh lý u hệ thần kinh. Trong thời gian gần ñây,
các kỹ thuật chẩn ñoán ñã ñược cải tiến dựa trên các kỹ thuật mô học thông
thường (cố ñịnh formol, ñúc paraffin, nhuộm 2 mầu Hématoxylin Eosin (HE)

hoặc 3 màu Masson). Các kỹ thuật hiển vi quang học nhuộm màu ñặc biệt, kỹ
thuật hoá mô miễn dịch ñã ñược tiến hành ñể xác ñịnh ñặc hiệu các yếu tố
tăng sinh, biệt hoá . Kỹ thuật hiển vi ñiện tử nghiên cứu siêu cấu trúc cũng
ñược sử dụng ngày càng nhiều (2)(13)
Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện chuyên ñề này với mục ñích
tìm hiểu về nguồn gốc, phân loại, các ñặc ñiểm hình thái cấu trúc của UMN.
I. Quá trình phát triển mô phôi của hệ thần kinh và cấu trúc màng não:
Hệ thống thần kinh ñược hình thành bởi mô thần kinh phân bố khắp cơ
thể và có cấu tạo phức tạp, tinh vi hoàn chỉnh vào bậc nhất của cơ thể sống.
Chức năng của hệ thần kinh là ñiều chỉnh mọi hoạt ñộng của toàn cơ thể,
thống nhất và làm thích nghi cơ thể với môi trường bên ngoài.
1.1 Mô phôi học
Hệ thống thần kinh trung ương có nguồn gốc từ lá thai ngoài
(ectoderme), hình thành qua 2 quá trình: vùi sâu và tập hợp khoanh. Các lá
sau giữa tự dày lên và trở thành mảng thần kinh (tuần thứ 2: phôi 1,5mm ),
sau ñó các tế bào của mảng tự vùi vào sâu và biến mảng thành rãnh thần kinh
( tuần thứ 3: phôi 2,5mm), cuối cùng rãnh khép kín và tách ra ống thần kinh (
tuần thứ 4: phôi 5mm) (9).
3

Phôi tuần thứ 5 gồm:
- Tuỷ sống: phần ñuôi tương ứng với dây sống là phần của các ñốt của
thân mình.
- Dây não: phần giữa là túi, nhưng vẫn là cột với một số ñoạn tương
ứng với dây sống ở chỗ các ñốt não sẽ trở thành thân não.
- Não cổ: phần trước phình qua dây não ở phần trên, phần trước dây
gồm các trung tâm trên ñoạn và không có bất cứ một sự phân ñoạn nào.
1.2. Cấu trúc màng não
Theo William (9), Bulsara và Al- Melfty (15): Hệ thống thần kinh
trung ương bao gồm não bộ và tủy sống ñược bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống

màng não và dịch não tủy. Màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và
màng nuôi.
• Màng cứng: Bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền vào xương sọ,
nhất là ở các ñường khớp và ở các lỗ hay khe ñể cho thần kinh và mạch
máu ñi qua. Màng cứng tách ra 5 vách: lều tiểu não, liềm ñại não, liềm
tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu.
- Lều tiểu não: Là một vách to ngang, hình mái có 2 sườn, phân
biệt phía dưới là hố sau, trên là bán cầu ñại não và thu lại ở phía
trước dính vào hố yên làm thành mép của lều (lỗ Pacchioni) tức
là lỗ có thân não ñi qua.
- Liềm não: Là một vách ñứng dọc giữa, không toàn bộ, hình liềm
cong ñáy lớn tương ứng với nóc của lều tiểu não, ñỉnh quay ra
trước, bờ dưới tự do trong hộp sọ, ăn sâu vào khe giữa của não
( khe liên bán cầu) và chia não thành 2 bán cầu ñại não
- Các xuất phát khác của màng cứng: lều tuyến yên, vách xoang
tĩnh mạch hang
• Màng nhện: Là màng não trượt gồm 2 lá, ở giữa 2 lá có khoang dưới
nhện trong có dịch não tuỷ luân chuyển
• Màng nuôi: Là màng mỏng có các mạch máu dính sát vào bề mặt của
vỏ não, chui sâu vào khe Bichat và lách vào giữa hành não và tiểu não
ñể tạo nên tấm màng mạch trên và dưới.
• Khoang dưới nhện: Chứa dịch não tuỷ lưu thông và có những khoang
rộng ở nền sọ tạo thành các bể chứa dịch não tuỷ. Tuỳ vị trí khác nhau
mà có các tên gọi riêng: bể ñáy, bể trước giao thoa thị giác, bể trước
cầu não, bể sau cầu não. Dịch não tuỷ chủ yếu ñược tiết ra trong các
não thất bởi các ñám rối mạch mạc. Sau khi lưu chuyển dịch não tuỷ
4

ñược hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pacchioni và
các nhung mao màng nhện. Dịch não tuỷ ñược tái hấp thu vào các

xoang tĩnh mạch lớn ở màng não bằng tính thấm thụ ñộng. Quá trình
sản xuất và hấp thu của dịch não tuỷ thường cân bằng nhau. Số lượng
dịch não tuỷ tiết ra ở người lớn mỗi ngày từ 50- 100 ml ( 0,3ml/
phút).Dịch não tuỷ luân chuyển từ não thất bên sang não thất ba qua lỗ
Monro, từ não thất ba xuống não thất bốn qua cống Sylvius, rồi từ ñây
se theo các lỗ Magendie và Lushka ñể vào khoang dưới nhện và xuống
tuỷ sống.
Nếu có cản trở trên ñường di chuyển của dịch não tuỷ, thường do khối
u (khối choán chỗ trong hộp sọ) thì dịch não tuỷ sẽ bị ứ lại gây giãn hệ
thống não thất và gây nên tăng áp lực nội sọ (TALNS)
• Hạt Pacchioni: Là các nụ phát sinh ở màng nhện và dính vào
màng cứng, thường tạo thành từng ñám, nhất là ở dọc hai bên
xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt Pacchioni nằm sâu vào trong
xương sọ tạo thành các hốc nhỏ ngoài ra còn ñẩy vào trong
màng nhện ñể lồi thành cục vào các xoang tĩnh mạch.

II. Nguồn gốc và nguyên nhân UMN:
2.1. ðịnh nghĩa theo TCYTTG (WHO):
U màng não ñược ñịnh nghĩa là loại u có nguồn gốc xuất phát từ màng
nhện (arachnoidal cell) và dính vào mặt trong của màng cứng.(13)
Mã số UMN theo ICD của Tổ chức Y tế thế giới: 9530/0
Phân ñộ UMN : Phần lớn các UMN là lành tính ñược xếp vào nhóm
WHO grade I. Một số phân loại dưới nhóm không ñiển hình (atypical) ñược
xếp vào nhóm WHO grade II và WHO grade III (anaplastic và malignant)

2.2 Nguồn gốc và tần xuất UMN
2.2.1 Nguồn gốc:
UMN ñược xác ñịnh có nguồn gốc từ màng cứng từ cách ñây hơn 200
năm. Mặc dù ñược nhiều tác giả quan sát và ghi nhận từ rất sớm, tuy nhiên
vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh việc phân loại UMN (2). Năm 1831,

Bright lần ñầu tiên nhận ra sự tương ñồng giữa tế bào u và tế bào vi nhung
mao của lớp màng nhện và kết luận rằng loại u này xuất phát từ lớp màng
nhện.Tuy vậy, một số tác giả khác không ñồng ý với nhận xét trên và xếp nó
vào nhóm u xương sọ ác tính. Chỉ ñến khi Cushing và Enseinhart công bố
5

nghiên cứu của mình vào năm 1922 thì thuật ngữ u màng não (meningioma)
mới ñược chấp nhận cùng với nhiều phân loại dưới nhóm khác nhau.(7)
2.2.2 Tần xuất UMN:
UMN thường gặp tỷ lệ 24-30% các u của hệ thống thần kinh trung
ương tại Hoa kỳ và tỷ lệ là 13/100.000 dân tại Ý. Rất nhiều các UMN kích
thước nhỏ ñược phát hiện tình cờ bởi các thăm dò chẩn ñoán hình ảnh mà
không có triệu chứng lâm sang. Tại các nước Bắc Âu tỷ lệ UMN thời gian
gần ñây ñã tăng nhanh từ 2,6 lên 4,5/100.

000 dân ñối với nữ và 1,4 ñến
1,9/100.000 ñối với nam giới. (14)(15). UMN gặp tỷ lệ 1,4% trong tổng số
mổ tử thi.
UMN ña ổ (multiples meningiomas) thường liên quan với các bệnh lý
di truyền mang tính gia ñình u xơ thần kinh typ 2 (NF2) chiếm tỷ lệ khoảng
10% tổng số u nói chung. Trong nhóm UMN có ñộ ác tính cao hơn thì UMN
không ñiển hình chiếm từ 4,7- 7,2%, còn UMN ác tính (malignant
meningiomas) chiếm 1,0 ñến 2,8%
2.2.3 Tuổi và giới:
UMN thường gặp ở tuổi trung niên và người

lớn tuổi, ñộ tuổi hay gặp
là 40-70 tuổi tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau. UMN hiếm gặp ở lứa tuổi
trẻ và trẻ em. UMN trẻ em thường gặp các dạng ác tính hơn.
Về giới thì UMN hay gặp ở nữ nhiều hơn nam, với tỷ lệ trung bình là

1,7:1, ñỉnh cao của chênh lệch về giới là ở ñộ tuổi 40-44 với tỷ lệ là
3,5:1.Tuy nhiên, ñối với nhóm UMN không ñiển hình và UMN ác tính thì lại
gặp ở nam giới nhiều hơn.Các nghiên cứu về các UMN ở tuỷ sống ghi nhận
kết quả ưu thế về giới nữ hơn hẳn nam giới.

2.3. Nguyên nhân UMN:
2.3.1 Yếu tố di truyền:
- Bệnh lý u xơ sợi thần kinh có tính chất gia ñình (Neurofibromatosis
type2: NF2) là do rối loạn quá trình nhân lên của gen trên NST số 22
- Rối loạn quá trình sao chép nhiễm sắc thể số22 dẫn ñến sự thay ñổi
NST của bênh lý UMN
- Mất ñoạn NST ở vị trí 1p, 12q và 14q gặp ở 20% UMN ñiển hình, và
77% UMN không ñiển hình, và 100% ở UMN ác tính.
- Biểu hiện UMN nhiều ổ: thường xuất hiện trên một nửa số bệnh nhân
NF2, thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với các UMN thông thường và
mang tính chất gia ñình.(4)(12)
6

- Mặc dù bệnh UMN phối hợp với bệnh lý u xơ sợi thần kinh NF2
ñược phân loại vào nhóm WHO grade I. Tuy nhiên một số nghiên cứu
ñã chỉ ra rằng UMN phối hợp với NF2 có chỉ số gián phân tăng và mức
ñộ ác tính cao hơn so với các UMN ñơn thuần.


Hình 1: UMN ña ổ trên bệnh nhân u xơ sợi thần kinh NF2 (13)

2.3.2 Tia xạ:
Tia xạ có liên quan ñến UMN ñã ñược nhiều công trình ñề cập ñến.
Phần lớn các bệnh nhân UMN có liên quan ñến chiếu tia xạ ở cường ñộ thấp
(800rad). Tiếp sau ñó là nhóm bệnh nhân UMN liên quan với chiếu xạ cường

ñộ cao (>2000 rad). UMN do nguyên nhân chiếu xạ thường gặp ở bệnh nhân
tuổi trẻ và hay gặp ở các nhóm như: không ñiển hình, ác tính, và UMN ña ổ
(1)(15)
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới ñều nhận ñịnh rằng
không có một yếu tố ñơn lẻ nào là nguyên nhân gây ra UMN. ðây là loại u
gây ra bởi phối hợp tác ñộng của nhiều yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ
hay ñược các nghiên cứu ñề cập ñến là : chấn thương sọ não, virus, tia xạ, và
bệnh lý di truyền u xơ thần kinh NF2.
Tất cả các yếu tố này là nguyên nhân tác ñộng gây rối loạn phân chia tế
bào dẫn ñến hậu quả là mất ñoạn DNA trên các nhiễm sắc thể. Tế bào nhung
mao màng nhện ñược cho là rất ít phân chia, do vậy những tác ñộng cảm ứng
gây phân chia tế bào có thể là yếu tố quan trọng gây chuyển dạng tế bào.
4. Chẩn ñoán UMN:
4.1 Chẩn ñoán lâm sàng:
7

UMN nhìn chung phát triển chậm trong thời gian dài, chỉ biểu hiện lâm
sang khi khối u ñã có kích thước lớn chèn ép vào các cấu trúc xung quanh.
Các dấu hiệu liệt vận ñộng, cảm giác tuỳ theo ñịnh khu vị trí u và mức
ñộ chèn ép. ðau ñầu, cơn ñộng kinh, tổn thương các dây thần kinh sọ là
những dấu hiệu thường gặp của bệnh lý UMN.
4.2 Chẩn ñoán hình ảnh:
UMN thể ñiển hình trên phim CHT là khối choán chỗ ñồng tỷ trọng,
bắt thuốc cản quang và có phần chân bám vào màng cứng.Một số thể UMN
như mỉcocystic meningioma tăng tỷ trọng trên phim chụp CLVT. Dấu hiệu
vôi hoá là hình ảnh thường gặp trên CLVT. Một trong những ñặc ñiểm ñiển
hình của UMN lad dấu hiệu ñuôi màng cứng (dural tail) nằm ở xung quanh
chu vi của khối u. Phù quanh u là hình ảnh hiếm gặp hơn nhưng lại là ñặc
ñiểm ñiển hình của nhóm UMN không ñiển hình và ác tính. UMN dạng nang
có thể gặp ở vùng rìa xung quanh u.

UMN trên phim chụp mạch máu não có thể là một khối vô mạch hay
tăng sinh mạch máu tuỳ theo cấu trúc của u mà có mức ñộ ngấm thuốc cản
quang khác nhau.ðiển hình UMN là u nhiều mạch, ngấm thuốc cản quang
sớm và kéo dài ở giai ñoạn ñộng mạch, duy trì chậm ở giai ñoạn tĩnh mạch.
Hiện nay UMN thường ñược chẩn ñoán bằng CLVT, CHT trước khi chụp
mạch. Chụp ñộng mạch não nhằm mục ñích xác ñịnh mức ñộ tưới máu,
nguồn của ñộng mạch cấp máu cho u, ảnh hưởng ñến ñộng mạch và xoang
tĩnh mạch lân cận.
Tuy nhiên chẩn ñoán xác ñịnh chính xác phân nhóm UMN trên chẩn
ñoán hình ảnh còn gây tranh cãi và gặp nhiều khó khăn. Cần chẩn ñoán phân
biệt với một số loại u khác.(7)(16)
III Phân loại UMN:
3.1 Phân loại UMN theo vị trí:
UMN xuất phát từ các vi nhung mao của lớp màng nhện (13) vì vậy, vị
trí xuất hiện của UMN tỷ lệ thuận với tỷ lệ vị trí hay gặp của các vi nhung
mao màng nhện, theo thứ tự như sau: ở xoang tĩnh mạch dọc vòm sọ, liềm
não, xoang tĩnh mạch hang, vùng hố yên nền sọ, lỗ chẩm và lều tiểu não.
Xác ñịnh vị trí của UMN dựa vào diện bám của u lên màng não (base
d’implantation) và người ta ghi nhận một sự tăng sinh mạch máu, ñặc biệt từ
hệ thống mạch máu của màng não.
Phần lớn các UMN vị trí nằm ở trong sọ, ngoài tổ chức não, trong hố
mắt, hiếm các UMN nằm trong não thất. Trong hộp sọ, UMN hay xuất hiện ở
vùng vòm sọ, dính vào các xoang tĩnh mạch dọc và có liên quan với liềm ñại
8

não. Vị trí khác cũng hay gặp là ở vùng nền sọ khứu giác, cánh xương bướm,
vùng trên yên xương ñá, lều tiểu não và vùng hố sau. Các UMN ở tuỷ sống
thường nằm ở vùng ñốt sống ngực (8)
Theo một nghiên cứu tổng hợp của nhiều tác giá cho gần 1000 trường
hợp UMN ñược mổ, trong ñó của Cushing và Eisehardt (225 cas), Heuschen

(370 cas), Olivercoma (82 cas), Elsberg (102 cas) thấy rằng tỷ lệ UMN
phân bố theo vị trí như sau: UMN xoang tĩnh mạch dọc: 220 ca, UMN cánh
xương bướm: 130 ca, UMN mảnh sàng rãnh khứu là 80 ca Theo tác giả
Russell và Rubinstein thì UMN xoang tĩnh mạch dọc chiếm hơn 40% và
phần lớn nằm ở vị trí 2/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc. Dù kích thước của
UMN lớn và ñẩy lồi vào nhu mô não gần ñó nhưng không có sự xâm lấn vào
nhu mô não rõ ràng. Tuy nhiên UMN lại xâm lấn vào màng cứng, xoang tĩnh
mạch lân cận và xương sọ. Khi UMN xâm lấn vào xương, sự tăng sinh xương
không phải luôn là do tổn thương trực tiếp mà có thể là do hậu quả của sự rối
loạn quá trình tạo xương do sự thay ñổi của tưới máu tại chỗ.
Các UMN hiếm gặp hơn nằm ở hố sau, góc cầu tiểu não hay trong não
thất. Có tác giả còn gọi ñó là UMN dưới vỏ do xuất phát từ lớp màng nhện
bọc trong, dính vào ñám rối mạch mạc nên nằm toàn bộ trong não thất
Phân loại UMN theo vị trí theo Fetell và Bruce (1995):
1. Cạnh ñường giữa và liềm não
2. Vòm sọ
3. Xương bướm
4. Mảnh sàng khứu giác
5. Vùng trên yên
6. Lều tiểu não
7. Góc cầu tiêủ não
8. Não thất

3.2. Phân loại ñại thể UMN:
3.2.1 Kích thước của UMN:
Do ña số UMN là lành tính nên kích thước u tăng rất chậm, nhu mô
não giảm lượng nước ñể nhường chỗ cho khối u lọt vào một cái hố trong mô
não. Kích thước của UMN có thể thay ñổi tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của
u. Chou và Miles (11) cho rằng một khối u UMN nặng 150 gram có thể
không biểu hiện triệu chứng lâm sàng nếu nằm ở vị trí thuỳ trán hoặc vùng

1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc. Khối UMN khổng lồ ñược phẫu thuật và
ghi nhận trong y văn là 835 gr, 1353 gr và 2300 gr. Cushing (15) ñã mô tả
9

một bệnh nhân phẫu thuật lấy một khối UMN có kích thước 1464 gr ở người
lớn có kích thước não bình thường.
3.2.2 Thể UMN ñiển hình
UMN thường có hình tròn hay hình bầu dục, bề mặt nhẵn, mật ñộ mềm
hoặc chắc có phần chân bám dính chặt vào màng cứng, ranh giới rõ ràng với
tổ chức não xung quanh, giàu mạch máu nhất là ở vùng diện bám của u vào
màng cứng. U có thể tròn hoặc chia làm nhiều thùy, chèn ép nhưng không
xâm lấn vào tổ chức nhu mô não ở xung quanh. Trong phần lớn các trường
hợp, u chèn ép vào vỏ não gần ñó nhưng nó dễ dàng ñược bóc tách ra khỏi
nhu mô não hay tổ chức xung quanh (3)(11).
Thường thấy u xâm lấn vào các xoang tĩnh mạch lân cận. Cũng có khi
bề mặt u sần sùi, mật ñộ u có thể nhão ñến mức ñộ có thể dùng ống hút lấy u
dễ dàng. Không giống như UMN dạng khối, UMN dạng mảng (en plaque)
không chèn ép vào nhu mô não gần ñó mà có xu hướng xâm lấn vào cấu trúc
xương gần ñó tạo tăng sinh xương, thường xảy ra nhất ở vùng cánh xương
bướm.
Mặt cắt ngang của UMN thường chắc có nhiều thuỳ. Mầu sắc tuỳ
thuộc vào sự phân bố mạch máu trong u, có thể là mầu trắng hồng, ñỏ ñến
nâu. Các u hình cầu lớn thường mềm, dế chảy máu, dễ hút. Nơi vị trí bám của
u vào màng cứng u thường cứng chắc hơn và tạo thành những dải sợi hình
nan hoa

Hinh 2 : UMN trên phim CHT và hình ảnh ñại thể sau khi phẫu thuật.
U có chân bám rộng dính chặt vào màng cứng

Vôi hoá là dấu hiêu gặp chiếm khoản 3-20% của UMN tuỳ theo các

nghiên cứu khác nhau. Hiện tượng vôi hoá gặp trong UMN nói lên quá trình
10

tiến triển chậm, lành tính của khối u. ðặc ñiểm các dạng của vôi hoá có thể là
hình viền xung quanh u, các nốt hoặc mảng vôi hoá. UMN ác tính thường
không có hiện tượng ñóng vôi (16).

3.2.3 Thể không ñiển hình:
Một số trường hợp ñược mô tả là u màng não có hình vôi hoá, ñó là
loại UMN thể cát (psammoma). Cấu trúc u dạng này gồm những tế bào có
nguồn gốc từ màng não, hợp thành ñám hoặc cuộn tròn ñồng tâm giống như
củ hành Nếu u có nhiều nốt vôi hoá thì u như ñám sỏi, ít gặp chảy máu hay
u dạng nang.
3.2.4 Mạch máu nuôi:
UMN phần lớn thường ñược nuôi bởi các mạch máu từ lớp màng nhện,
nghĩa là các mạch tân sinh bắt nguồn từ ñộng mạch cảnh ngoài. Tuy nhiên
cũng có một số trường hợp mạch máu tân sinh xuất phát từ các ñộng mạch vỏ
não bắt nguồn từ ñộng mạch cảnh trong. Nếu mạch tân tạo thưa thớt thì mổ
lấy u tương ñối thuận lợi, trái lại, nếu mạch máu tân tạo tăng sinh phát triển,
khi mổ sẽ có nhiều nguy cơ chảy máu .
Theo Helen và Conley (11), UMN kèm theo chảy máu trong u là hiếm
gặp. Chảy máu thường gặp với thể mạch máu (angomateuse) do tăng sinh
mạch máu bất thường . UMN trong não thất cũng có thể có nguy cơ chảy
máu não thất. Có thể thấy những màu vàng, nâu do biến ñổi chuyển hoá của
hemosiderin trong u. Rất hiếm gặp hoại tử trong u trừ trường hợp kích thước
u rất lớn hoặc u trong giai ñoạn tiến triển ác tính.

Hình 3: Dấu hiệu vôi hoá trên phim CLVT không tiêm thuốc cản
quang và lớp cắt cửa sổ xương
11

Hình 4: UMN hình cầu, mềm có nang nhỏ ở chu vi, ñược cấp máu chủ
yếu từ nhánh màng não của ñộng mạch cảnh ngoài

3.2.5 Bệnh lý u xơ sợi thần kinh di truyền (NF2):
U màng não nhiều ổ (multiple meningiomas) thường gặp nhiều u nhỏ
nằm trên bề mặt của màng não. số trường hợp UMN mỏng có xu hướng trải
rộng thường gọi là “UMN mảng” (meningiom en plaque).

3.2.6 Thay ñổi xương sọ:
Thay ñổi của xương sọ ngay phía trên khối UMN thường có tính chất
ñặc trưng. Xương sọ dày lên, mặt trong xương sọ sần sùi. Lớp tuỷ xương dày
lên nhiều ñủ chỗ chứa các tĩnh mạch tân tạo từ khối u ñi ra. Xương sọ có thể
nhô cao nhiều hay ít tuỳ từng trường hợp, có khi xương sọ mủn ra. Có trường
hợp tổ chức u xuyên qua màng cứng và thâm nhập vào xương sọ, mô u phát
triển khá nhiều ñến tận da ñầu.

Hình 5: UMN gây phản ứng làm tăng sinh xương sọ
12



Hình 6: UMN ăn mòn gây phá huỷ xương trên phim CLVT tái tạo hình ảnh

Sự thay ñổi xương sọ bao gồm: tăng sinh xương, làm dày bản xương
sọ khu trú cạnh u, ăn mòn xương (erosion) bên trong, hay huỷ cả xương bản
sọ ngoài.Tăng sinh xương (hyperostosis) thường gặp ở xương bướm, xương

nền sọ, vòm sọ. Bào mòn xương hay gặp ở vùng hố yên, mảnh sàng khứu
giác.Theo Alvernia (16) tăng sinh xương gặp từ 38 – 61% các u màng não nói
chung. Những hình ảnh này có thể nhìn thấy rõ trên lớp cắt cửa sổ xương.
Tăng sinh xương có thể là dấu hiệu ñầu tiên của loại UMN dạng mảng
(enplaque). Loại u này thường là sự kết hợp của một dải u rất mỏng với tăng
sinh xương (hyperostosis). Các UMN ác tính thường có phù nề quanh u
nhiều, ít vôi hoá, bắt thuốc cản quang không ñồng nhất, có các vùng giảm
ñậm ñộ trên phim không tiêm thuốc cản quang, gây bào mòn và phá huỷ
xương.

2. Hình ảnh vi thể của UMN:
ðặc ñiểm hình ảnh mô bệnh học: trên tiêu bản cắt lạnh hình ảnh của
UMN rất ña dạng, những ảnh hưởng của lạnh và nhuộm nhanh gây ít nhiều
khoá khăn trong chẩn ñoán. Trên phiến ñồ tế bào mọi tuyp của u ñều có ñặc
ñiểm nổi bật là nhân hình bầu dục, mảnh, bào tương nhạt màu mảnh như
khăn voan, các tua bào tương như xoắn vào nhau. Nhân không ñiển hình,
thường là hình ảnh thoái hoá của những u có nhân ñiển hình. Dấu hiệu ñặc
13

trưng hay gặp là có các thể cát và các ñám tế bào quây tròn tạo thành hình củ
hành cắt ngang.
Nên kết hợp với những thông tin trên lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh ñể
phối hợp ñưa ra chẩn ñoán xác ñịnh về mô bệnh học. Không nên dùng dao
ñiện ñể sinh thiết trong mổ ñể tránh thoái hoá tế bào do nhiệt dẫn ñến kết quả
không chính xác.(1)

3.3 Phân loại mô bệnh học UMN:
3.3.1 Phân loại của Cushing và Eisenhardt:
Virchow (1835) lần ñầu tiên ñưa ra phân loại u não dựa vào sự giống
nhau giữa tế bào u và tế bào não của người trưởng thành ñể ñặt tên cho khối u

Phân loại UMN ñã gây ra nhiều tranh luận trong thời gian dài không
những giữa các nhà giải phẫu bệnh học mà còn ñối với các nhà thần kinh học
lâm sàng và phẫu thuật viên thần kinh. Năm 1926, lần ñầu tiên Cushing và
Eisenhardt ñã ñưa ra phân loại UMN cho rằng các khối u sinh ra từ các tế
bào phôi thai ñã ngừng phát triển. Các tác giả thấy rằng những bệnh nhân có
thời gian sống thêm lâu nhất là những khối u biệt hoá cao so với những khối
u ít biệt hoá. Bailey và Bucy cũng ñưa ra phân loại gồm 9 nhóm mà sau ñó ñã
ñược Tổ chức Y tế thế giới công nhận và áp dụng (dẫn 13).

3.3.2 Phân loại của Kernohan và Sayre:
Kernohan và Sayre (1949) ñã ñề xuất một cách phân loại mới, dựa trên
thuyết tăng sinh: các tế bào u không phải sinh ra từ các tế bào ngừng phát
trển, mà chính là sự tăng sinh không kiểm soát ñược cuả các tế bào bình
thường.Từng loại u có thể ñược phân chia theoñộ ác tính tăng dần (I,II,III,IV)
tuỳ theo mức ñộ không biệt hoá. Việc phân ñộ (Grading) dựa vào các chỉ
tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hoá,
biên ñộ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức ñộ ña hình.
Phân loại của Kernohan trở nên rất phổ biến vì phản ánh ñược sự
chuyển dạng ác tính của nhiều tế bào thần kinh
Nói chung tiên lượng về tổ chức học của phần lớn UMN là tốt, trừ
trường hợp của UMN thể nhú (papillary meningiomas), UMN thể u tế bào
ngoại mạch (hemangiopericytomas) và UMN ác tính (malignant).

3.3.3 M.Fetell và J.Bruce UMN phân loại thành 5 nhóm chính:
1. UMN hợp bào (meningotheliomatous.m)
2. UMN chuyển tiếp (transitional.m)
14

3. UMN sợi (fibrous.m)
4. UMN mạch (angioblastic.m)

5. UMN ác tính (malignant.m)

3.3.4 Phân loại mô học UMN theo Bulsara và Al- Melfty (15)

Nhóm Dưới nhóm ðặc tính
A. Kinh ñiển 1. UMN hợp bào
(meningiomtheliomatous)


2. UMN sợi (Fibroblastic)
3. UMN chuyển tiếp
(Transitional)
4. UMN thể cát
(Psammomatous)
Tế bào u tập hợp lại không ranh
giới, tạo thành một khối bào
tương chứa nhiều nhân

Tạo bởi nhiều tế bào sợi và keo
Các tế bào u ở trong thể thoái
hoá kính
Nhiều hạt như cát xốp có ngấm
vôi
5. UMN thể mạch máu
(Angiomatous)
Nhiều mạch máu xơ hoá
B. Nguyênbào mạch

6. UMN nguyên bào mạch máu Kèm tế bào mỡ
7. Hemangiopericytoma Bao gồm tế bào mạch ít biệt hoá

C. Xâm lấn 8. Papillary meningioma U nhú kèm theo tế bào ít biệt hoá
D. Ác tính 9. Anaplastic meningioma Xâm lấn vào nhu mô não xung
quanh

3.3.5 Phân loại theo Daumas Duport
Tác giả Daumas Duport (1998) ñã ñưa ra phân loại ñộ biệt hoá của tế
bào thành 4 ñộ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không ñặc hiệu như: nhân
bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử.
ðộ1: Không có các tiêu chuẩn trên
ðộ 2: Có 1 tiêu chuẩn
ðộ 3: Có 2 tiêu chuẩn
ðộ 4: Có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn
15

Tổ chức Y tế thế giới ñưa ra bảng phân loại ñộ biệt hoá từ ñộ I ñến ñộ
IV tương ñương với ñộ ác tính trên lâm sàng, cũng như hình ảnh biệt hoá và
giảm biệt hoá của tế bào u tương ñương với phân loại của Daumas Duport ở 2
bệnh viện Saint Anne và Mayo Clinic (2000)(2)(4)
3.3.6 Phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
Hệ thống phân loại quốc tế về UMN ñược Tổ chức Y tế thế giới WHO
ñưa ra áp dụng từ 1979 , sau ñó chỉnh sửa vào năm 1993 .Gần ñây nhất, năm
2007 Tổ chức y tế thế giới (WHO) họp tại Lyon (Pháp) ñưa ra phân loại mới
của bệnh lý của hệ thống thần kinh có bổ xung thêm một số sửa ñổi dựa trên
ñặc ñiểm về mức ñộ tái phát và ñộ ác tính của u. Hệ thống phân loại này chủ
yếu dựa trên hình ảnh của các tế bào ưu thế. Một số phân loại cũ của UMN ñã
ñược thay ñổi bổ xung và ña dạng hoá thêm, biểu hiện của quá trình thoái
hoá và dị sản. Sự thay ñổi này bao gồm các phân loại mới bổ xung và sửa ñổi
như sau:
UMN thể cát (psammomatous), UMN thể vi nang (microcystic), UMN
dạng nhày (myxomatous), UMN dạng u vàng (xanthomatous), UMN thể

nguyên bào mỡ (lipoblastic), UMN dạng chế tiết (secretory), UMN dạng
nguyên bào biểu mô sụn (Chondroblastic), UMN thể nguyên bào xương
(osteoblastic) và dạng UMN hắc tố (melanotic meningiomas) (6)(7)(11).
Bảng 2: Bảng phân loại UMN của WHO dựa theo nguy cơ tái phát của
UMN và mức ñộ tiến triển ác tính (WHO 2007):

Nhóm UMN nguy cơ thấp về mức ñộ tái phát và tiến triển ác tính
Thể hợp bào (Meningothelial meningioma) grade I 9531/0
Thể nguyên bào sợi (Fibrousblastic meningioma) grade I 9532/0
Thể chuyển tiếp (Transitional meningioma) grade I 9537/0
Thể cát (Psammomatous meningioma) grade I 9533/0
Thể mạch máu (Angiomatous meningioma) grade I 9534/0
Thể vi nang (Microcystic meningioma) grade I 9530/0
Thể chế tiết (Secretory meningioma) grade I 9530/0
Thể giàu lympho tương bào (Lymphoplasmacyte-
rich meningioma)
grade I 9530/0
Thể dị sản (Metaplastic meningioma) grade I 9530/0

16

Nhóm UMN nguy cơ cao về mức ñộ tái phát và tiến triển ác tính
Thể sụn (Chordoid meningioma) grade II 9581/1
Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma ) grade II 9538/1
Thể không ñiển hình (Atypical meningioma) grade II 9539/1

Thể u nhú (Papillary meningioma) grade III 9538/3
Thể tế bào hình gậy (Rhabdoid meningioma) grade III 9538/3
Thể ác tính (Anaplastic,malignant
meningioma)

grade III 9530/3

Về phân ñộ theo WHO ( Grading) các UMN ñược chia làm 3 bậc:
Bậc I: Không có biệt hoá, lành tính chiếm hầu hết các trường hợp
Bậc II: Có một số tế bào không ñiển hình (atypic), lành tính nhưng có thể
chuyển dạng.
Bậc III: Thoái sản hay giảm biệt hoá ác tính (malignant)

Theo hệ thống phân loại này của WHO: Tỷ lệ lớn 88-94% của UMN là loại
ñiển hình hay lành tính, 5-7% là loại không ñiển hình, chỉ có 2-5% là loại
thoái sản hay chuyển hoá ác tính (3) (11)(14)
ðặc ñiểm mô học của từng tip mô bệnh học theo WHO 2007:
• Thể biểu mô hợp bào (Meningothelial meningioma)
ðây là một trong những nhóm UMN theo phân loại kinh ñiển,tế bào
u cấu trúc từng thuỳ, có xen lẫn những sợi collagen mỏng. Giống
như các tế bào của màng nhện, các tế bào u ñồng nhất, với nhân
hình bầu dục giàu chromatin, trung tâm thì sáng màu.
17


Hình 7 : UMN thể hợp bào thể ñiển hình (13)
• Thể nguyên bào sợi (Fibrousblastic meningioma):
ðây là nhóm UMN ña dạng với các tế bào cấu trúc hình thoi nằm
song song với nhau. Cấu trúc vòng xoắn và các thể cát thì ít gặp ở
nhóm này. Các tế bào củaUMN thể nguyên bào sợi xắp xếp thành
từng bó lớn với tương bào thay ñổi mức ñộ collagen. Trong một số
trường hợp, sự thay ñổi vị trí collagen rất khác biệt.

Hình 8 : UMN thể nguyên bào sợi (13)
• UMN thể chuyển tiếp (Transitional meningioma):

Một số tác giả gọi UMN thể chuyển tiếp là sự pha trộn hay là sự
chuyển tiếp giữa UMN thể hợp bào và UMN thể nguyên bào sợi.
Các tế bào cấu trúc hình thuỳ và cấu trúc hình thoi ñược xắp xếp
nằm cạnh nhau cùng các cấu trúc vòng xoắn và thể cát.
• Thể cát (Psammomatous meningioma):
18

Mô tả UMN nhóm này là cấu trúc có rát nhiều thể cát dày ñặc. Các
thể cát này kết hợp lại với nhau tạo thành những thể canxi bất
thường và một số trường hợp có thể tạo thành xương. Một số u
ñược cấu tạo hoàn toàn bởi các thể cát, khó tìm thấy các tế bào thể
hợp bào.ðặc ñiểm UMN thể cát thường gặp ở loại u màng tuỷ vùng
ñốt sống ngực và ở phụ nữ tuổi trung niên

Hình 9: UMN thể cát (13)
• Thể mạch máu (Angiomatous meningioma):
ðây là thể UMN có ñặc ñiểm các tế bào u chủ yếu là các tế bào
mạch máu. Các mạch máu này thường có kích thước nhỏ hoặc trung
bình. Mặc dù những thoái hoá không ñiển hình của nhân tế bào rất
thường gặp nhưng hầu hết các loại u này ñược xếp loại lành tính vể
tế bào học (nhóm I).
Chẩn ñoán phân biệt với bệnh lý những dị dạng mạch máu, u
nguyên bào mạch máu dựa trên những cấu trúc mạch máu và sự
xuất hiện những tế bào u thể hợp bào có kích thước nhỏ. Cần phân
biệt UMN thể mạch máu với u nguyên bào mạch ( angioblastic
meningioma) có tính chất ác tính. UMN thể mạch máu hoàn toàn
không có tế bào ác tính
19

Hình 10: UMN thể mạch máu ñay ñặc những cấu trúc mạch máu
và tế bào u thể hợp bào kích thước nhỏ (13)
• Thể vi nang (Microcystic meningioma)
ðây là cấu trúc mang ñặc tính các tế bào rất mỏng, tế bào kéo dài
ñược bao quanh bởi các tế bào vi nang. Mặc dù rát nhiều các tế bào
thay ñổi hình dạng nhưng UMN thể vi nang ñiển hình là lành tính.
Giống như UMN thể mạch máu, loại UMN này hay có hiện tượng
phù não kèm theo

Hình 11: UMN thể vi nang (13)
• Thể chế tiết (Secretory meningioma):
ðây là thể UMN ñược biết ñến có cấu trúc giống như giả thể cát, có
phản ứng miễn dịch với CEA
20


Hình 12: UMN thể chế tiết (13)
• Thể giàu lympho tương bào (Lymphoplasmacyte-rich
meningioma)
ðây là một trong những thể hiếm gặp của UMN lành tính ñộ I
của tổ chức Y tế thế giới. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận giữa
biểu hiện lâm sàng và cấu trúc mô học của UMN nhóm này. Do ñặc
ñiểm cấu trúc UMN thể này có nhiều ñiểm tương ñồng với quá trình
viêm
• Thể dị sản (Metaplastic meningioma)
Là thể UMN với nhiều cấu trúc khác biệt bao gồm: tế bào
xương, sụn, lympho bào, tế bào tiết nhày ñứng riêng lẻ hay tập
hợp lại với nhau thành ñám. Biểu hiện lâm sàng thường không
rõ ràng, chẩn ñoán xác ñịnh trong mổ dựa trên ñặc ñiểm tính
chất vôi hoá của khối u và hiện tượng xâm lấn xương.

Hình 13: UMN thể dị sản (13)
21

• Thể sụn (Chordoid meningioma):
ðây là thể UMN mà ñặc ñiểm bao gồm nhiều các tế bào có ñặc
ñiểm gần giống với tế bào u sụn (Chordoma). UMN thể sụn hay có
kích thước lớn, vị trí nằm ở trên lều tiểu não và có tỷ lệ tái phát rất
cao nếu phẫu thuật không lấy hết ñược u ( ñộ II theo TCYTTG)

Hinh 14 : UMN thể sụn (13)
• Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma )
UMN dạng này thường gặp ở vùng góc cầu tiểu não và chóp
cùng của tuỷ sống. Hay gặp ở bệnh nhân tuổi trẻ kể cả trẻ em và
thiếu niên. ðây là một trong những dạng UMN có tính chất ác
tính ñược xếp vào ñộ II theo TCYTTG

Hình 15: UMN thể tế bào sáng (13)
• Thể không ñiển hình (Atypical meningioma)
22

Thể UMN không ñiển hình có hiện tượng tăng quá trình gián
phân hoặc có các ñặc ñiểm về tổ chức học như sau: tăng số lượng tế
bào, tế bào nhỏ với hạt nhân rất cao. Quá trình tăng hoạt ñộng gián
phân ñược ñịnh nghĩa là quá trình gián phân tăng gấp 4 lần trên
trường năng lượng cao gấp 10 lần

Hình 16: UMN thể tế bào sáng (13)
• Thể u nhú (Papillary meningioma)
ðây là một thể UMN hiếm gặp ñược xác ñịnh bởi các tế

bào ngoại mạch giả mao mạch chiếm phần lớn tế bào u. ðây là
loại u hay gặp ở bệnh nhân trẻ và trẻ em với ñặc ñiểm là mức ñộ
tái phát rất cao. Tỷ lệ u xâm lấn vào tổ chức não gặp ở 75% các
trường hợp. Tần xuất u tái phát gặp 55% và tỷ lệ di căn là 20%
trong ñó chủ yếu là di căn phổi. Tỷ lệ tử vong là trên 50%. Do
ñó TCYTTG xếp nhóm UMN này thuộc loại ác tính ñộ III.

Hình 17: UMN thể u nhú (13)
23

IV. Kết luận:
Qua tham khảo tài liệu trong nước và thế giới về phân loại mô bệnh
học của u màng não chúng tôi nhận thấy bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế
giới vê UMN có một số bổ xung và sửa ñổi. Nhờ có hệ thống phân loại
UMN nói riêng và u não nói chung ñã giúp cho các nhà lâm sàng hiểu biết
thêm về mô bệnh học, chẩn ñoán lâm sàng chính xác hơn, lựa chọn phương
pháp ñiều trị hợp lý nhằm ñem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.
Dù ñã có bảng phân loại u của Tổ chức Y tế thế giới khá ñầy ñủ ñược
sửa ñổi theo từng giai ñoạn, cụ thể và chi tiết nhưng vẫn còn nhiều khó khăn,
thách thức tranh luận trong chẩn ñoán giữa các nhà mô bệnh học và phụ
thuộc vào kinh nghiệm của từng người. Cần thấy ñược tầm quan trọng của
việc xác ñịnh các tiêu bản mô học và việc ñối chiếu thường xuyên giữa chẩn
ñoán mô học và kết quả quá trình ñiều trị lâm sàng.


1
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1 Phạm Kim Bình.(2003)
Nghiên cứu típ mô học và áp dụng tế bào học dàn trong phẫu thuật và
hoá mô miễn dịch trong chẩn ñoán các khối u não.
Luận văn tốt nghiệpbác sỹ chuyên khoa cấp II. ðại học Y Hà nội.
2 Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Sỹ Lánh (2001)
Nghiên cứu áp dụng phân loại mới các u thần kinh ñệm vào chẩn ñoán
mô bệnh học tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt ðức.
Y học Việt Nam, Chuyên ñề giải phẫu bệnh – Y pháp, số 10: 35-41.
3 Dương Chạm Uyên, Nguyễn Như Bằng (1995)
Phân loại mô bệnh học u trong sọ thời kỳ có Ctscanner.
Hội nghị ngoại khoa, Hà Nội, 1995
4 Dương Chạm Uyên, Dương ðại Hà, Lê Văn Trị (2003)
ðặc ñiểm dịch tễ học và phân loại mô bệnh học u não.
(Nhân 1074 bệnh nhân ñược mổ tại bệnh viện Việt ðức giai ñoạn
1996-2002). Hội nghị PTTK toàn quốc 2003.
5. Lê Xuân Trung, Nguyễn Như Bằng (1975)
ðối chiệu lâm sàng và tổ chức học các u trong sọ.
Ngoại khoa tập I, số 4: 177-181.
6. Lê Xuân Trung (1997);
Bệnh học ngoại thần kinh.
Trường ðại học Y dược TP HCM; 190-215.

Tiếng Pháp
7. Gray.F, Poirier.J (2004)