Điều trị ung thư buồng trứng

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI







Chuyờn ủ tin s
:


IU TR UNG TH BUNG TRNG


Ngời thực hiện: Nguyễn Đức Phúc
NCS khoá 24
Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21
Hớng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Duy Hiển





Thuc ủ ti:

Nghiên cứu kết quả điều trị ung th
biểu mô buồng trứng giai đoạn III

bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị liệu









H Ni - 2008

MC LC


T VN

CHNG I: IU TR PHU THUT UTBMBT
1.1. iu tr phu thut ban ủu
1.2. Phu thut second look
1.3. Phu thut ủiu tr u tái phát
1.4. Phu thut ủiu tr triu chng
CHNG II: IU TR HO CHT UTBMBT
2.1.
Một số hoá chất thờng dùng điều trị UTBMBT

2.2. Một số phác đồ hoá chất thờng dùng điều trị
2.3. Độc tính thờng gặp trong điều trị hoá chất
CHNG III: IU TR THEO GIAI ON
3.1. iu tr UTBT giai ủon sm

3.2. iu tr UTBT giai ủon mun
3.2.1.Hoá cht
3.2.2.iu tr tia x
3.2.3.iu tr ni tit
3.2.4.iu tr min dch
3.3. iu tr bc hai UTBT
kết luận
TàI LIệU THAM KHảO

Trang

1

2
2
4
6
6
7
7
17
19

20
20
23
23
28
28
28

29
31






1



T VN
Ung th bung trng l trong nhng loi ung th ph khoa hay gp
ph n Vit Nam cng nh nhiu nc khỏc trờn th gii.
Theo thng kờ ti M, t l ung th biu mụ bung trng ủng hng
th nm v chim 53% tng s t vong do ung th ph khoa gõy nờn. Hng
nm ti M cú khong 23.100 ca mi mc v khong 14.000 trng hp cht
vỡ bnh ny.
Ti Vit nam, theo ghi nhn ung th: H ni giai ủon 2001-2004 cú t
l mc chun theo tui l 7,1/100.000 ủng th 6 trong cỏc ung th n;
thnh ph H Chớ Minh l 3,8/100.000 ủng th 7.
Do bung trng cú v trớ nm sõu trong tiu khung nờn giai ủon ủu
cỏc triu chng ca UTBMBT thng m nht v khụng ủc trng d b b
qua nh ủau bng m h, tc bng, vỡ vy phn ln cỏc trng hp khi ủc
phỏt hin thỡ ủó giai ủon mun dn ủn vic ủiu tr phi kt hp nhiu
phng phỏp.
Phẫu thuật đóng vai trò chính trong điều trị UTBTBM giai đoạn I,
II, III. Đối với UTBMBT giai đoạn muộn, ngời ta có thể áp dụng phẫu
thuật công phá u nhằm giảm thể tính u tạo điều kiện cho hoá trị bổ trợ

phát huy tác dụng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị cùng với sự ra
đời của nhiều loại thuốc mới nh nhóm Platinum, các Taxane, nhng tại
Việt Nam kết quả điều trị vẫn còn rất hạn chế do bệnh thờng chẩn đoán
khi đ ở giai đoạn muộn
Trong chuyên đề này, chúng tôi lần lợt đề cập đến các phơng
pháp điều trị, vai trò và sự phối hợp đối với từng giai đoạn cụ thể.


2

CHƯƠNG I
ðIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTBMBT
1.1. ðiều trị phẫu thuật ban ñầu
ðánh giá giai ñoạn UTBMBT theo hệ thống phân giai ñoạn của FIGO
năm 1987 dựa vào quan sát, thăm dò trong mổ, ñánh giá tổn thương nguyên
phát cũng như có hay không những tổn thương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là
giai ñoạn phẫu thuật.
Việc ñánh giá giai ñoạn phẫu thuật một cách tỷ mỷ là hết sức cần thiết
bởi quá trình ñiều trị tiếp theo ñược xác lập dựa vào giai ñoạn bệnh. Những
trường hợp không thấy tổn thương ñại thể ổ phúc mạc khi thăm dò ổ bụng,
nhất thiết phải tìm kiếm một cách tỷ mỷ trên vi thể.
Ở những trường hợp không ñược ñánh giá giai ñoạn một cách tỷ mỷ,
mặc dù ñược xác ñịnh là giai ñoạn một nhưng tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ ñạt
xấp xỉ 60%. Trong khi ñó tỷ lệ này ñược thông báo ñạt tới 90% ñến 100%
cũng ở giai ñoạn IA, IB của những nghiên cứu mà bệnh nhân ñược ñánh giá
giai ñoạn tỷ mỷ và ñầy ñủ.
Những bệnh nhân ñược chẩn ñoán trước mổ là UTBT phải mở bụng
bằng ñường mổ trên- dưới rốn theo ñường trắng giữa ñể dễ dàng thăm dò nửa
trên ổ bụng. Trong những trường hợp phát hiện tổn thương ác tính mà không
ñược dự ñoán trước ở bệnh nhân ñã ñược mở bụng bằng ñường ngang trên mu

thì bắt buộc phải cắt cơ, mở rộng về hai phía ñể thăm dò nửa trên ổ bụng. Nếu
vẫn chưa ñủ thì ñường mổ phải ñược mở rộng về một phía theo hình chữ J.
Khối u buồng trứng nếu có thể nên ñược cắt gọn và làm xét nghiệm giải
phẫu bệnh tức thì. Nếu là UTBT và khối u dường như chỉ giới hạn ở buồng
trứng hoặc vùng tiểu khung thì việc ñịnh giai ñoạn phải ñược tiến hành một
cách tỷ mỷ theo các bước sau:
- Nếu có dịch tự do trong ổ bụng, ñặc biệt ở vùng tiểu khung thì phải ñược
lấy làm xét nghiệm tế bào học.
- Khi không có dịch tự do trong ổ bụng phải rửa ổ bụng nhiều vị trí như vùng
tiểu khung, rãnh ñại tràng hai bên, hố gan, hố lách mỗi nơi từ 50- 100 ml sau
ñó hút ra làm xét nghiệm.
3

- Thăm dò một cách hệ thống toàn bộ bề mặt phúc mạc và bề mặt các tạng
trong ổ bụng. Thăm dò theo chiều kim ñồng hồ ñể tránh bỏ sót tổn thương,
bắt ñầu từ hồi manh tràng, rãnh ñại tràng ngang, theo ñại tràng phải lên thận
phải, gan, túi mật, vòm hoành phải, tiến vào vùng cạnh ñộng mạch chủ, ngang
theo ñại tràng ngang tới vòm hoành trái, xuống rãnh ñại tràng trái, theo ñại
tràng trái ñến ñại tràng xích ma. Toàn bộ ruột non và mạc treo ruột non từ góc
Trietz ñến góc hồi manh tràng phải ñược xem xét kỹ.
- Mọi chỗ dính hoặc có tổn thương nghi ngờ trên bề mặt phúc mạc cần phải
ñược tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Nếu không có tổn thương nghi
ngờ cần tiến hành sinh thiết phúc mạc tại nhiều vị trí như vùng túi cùng, rãnh
ñại tràng hai bên, mạc treo.
- Vòm hoành cũng cần phải ñược sinh thiết, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm
giải phẫu bệnh và tế bào học.
- Mạc nối lớn phải ñược cắt bỏ khỏi ñại tràng ngang, thủ thuật này gọi là cắt
mạc nối lớn dưới ñại tràng. Quá trình này bắt ñầu từ phía dưới mạc nối lớn,
nơi ñường rạch chỉ cách ñại tràng ngang vài milimet, kẹp, cắt các nhánh mạch
mạc nối- dạ dầy. Trong trường hợp phần dây chằng dạ dầy- ruột chắc chắn

bình thường thì không cần thiết phải cắt bỏ.
- Thăm dò khoang sau phúc mạc, ñánh giá hạch chậu. ðường mở trên phúc
mạc cơ thắt lưng chậu, có thể chỉ thực hiện một bên nếu khối u chỉ có một
bên. Các hạch lớn phải ñược lấy bỏ làm xét nghiệm tức thì. Nếu không có di
căn thì nên vét hạch chuẩn mực.
- Thăm dò vùng cạnh ñộng mạch chủ bụng. Rạch dọc từ rãnh ñại tràng và một
ñường rạch bắt buộc ngang qua phía sau góc hồi manh tràng tới góc Treitz.
ðại tràng phải khi ñó có thể di chuyển ñược và hạch chủ ñược bộc lộ. Lấy bỏ
các hạch lớn và các hạch mạc treo.
Kết quả
Khoảng 3/10 bệnh nhân ñược ñánh giá có tổn thương còn khư trú tại
tiểu khung trên ñại thể ñược tìm thấy có tổn thương di căn nửa trên ổ bụng
hoặc di căn hạch sau phúc mạc.
Tầm quan trọng của chẩn ñoán giai ñoạn phẫu thuật ban ñầu một cách
tỷ mỷ và bài bản ñược nhấn mạnh trong một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
có tổn thương trên ñại thể là giai ñoạn I và II, sau khi tiến hành quá trình xác
4

ñịnh giai ñoạn như trên, có 28% số bệnh nhân ñược cho là ở giai ñoạn I và
43% số bệnh nhân ñược cho là ở giai ñoạn II bị nâng giai ñoạn. Tỷ lệ bệnh
nhân bị nâng giai ñoạn trong nghiên cứu là 31%. ðộ mô học là một yếu tố dự
báo có ý nghĩa trong việc tiên ñoán di căn ẩn: 16% tổng số bệnh nhân bị nâng
giai ñoạn trong số bệnh nhân grade I, tỷ lệ này tương ứng với nhóm bệnh
nhân grade II và III là 34% và 46%.
1.2. Phẫu thuật second look
Phẫu thuật second look là một phương pháp phẫu thuật mở bụng nhằm
mục ñích ñánh giá ñáp ứng của các tổn thương trong ổ bụng sau một số ñợt
ñiều trị hoá chất mà các tổn thương này không còn thấy ñược bằng các
phương pháp ñánh giá thường quy trên lâm sàng.
Kỹ thuật trong phẫu thuật second look tương tự như trong phẫu thuật

mở bụng ñánh giá giai ñoạn, mở bụng nên theo ñường trắng giữa, vị trí rạch
da bắt ñầu từ dưới rốn khi ñó có thể phát hiện ñược tổn thương vùng tiểu
khung mà có thể thăm khám và không sờ thấy các tổn thương ở vùng bụng
phía trên khi ñó ñường mở bụng hẹp như vậy là ñủ, tuy nhiên trong trường
hợp cần thiết có thể mở rộng ñường mổ lên phía trên.
Sau khi lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm tế bào, cần thiết phải tiến hành
sinh thiết nhiều vị trí ñặc biệt là các vị trí trước kia tồn tại khối u. Bất cứ tổn
thương nào nghi ngờ hay dính ñều nên sinh thiết chẩn ñoán, thêm vào ñó các
vị trí khác nên sinh thiết thường quy như 2 bên thành chậu, túi cùng douglas,
bàng quang, rãnh ñại tràng, mạc nối lớn còn lại, cơ hoành. Nên vét hạch chậu
và hạch cạnh ñộng mạch chủ ở những bệnh nhân trước ñó các tổ chức hạch
này chưa ñược vét.
Có khoảng 30% bệnh nhân không có tổn thương trên ñại thể nhưng
dương tính sau khi sinh thiết, và có nhiều trường hợp kết quả dương tính do
do sinh thiết ngẫu nhiên, bởi vậy cần làm sinh thiết nhiều vị trí, nhiều mảnh,
rửa dịch ổ bụng làm xét nghiệm là cần thiết nhằm hạn chế tối ña khả năng âm
tính giả.
ðối với các trường hợp còn khối u trên ñại thể, phẫu thuật lấy tối ña
các tổn thương nếu có thể ñể thuận lợi cho ñiều trị hoá chất vớt vát về sau
ñồng thời có thể lấy các mẫu u này nghiên cứu trên in vitro.

5

Kết quả
Kết quả của phẫu thuật second look ñem lại ý nghĩa lớn về tiên lượng
bệnh, về khả năng sống thêm của bệnh nhân. Các bệnh nhân có kết quả sinh
thiết âm tính sẽ có thời gian sống thêm dài hơn những bệnh nhân có tổn
thương ñại thể hay vi thể. Tuy nhiên nếu kết quả sinh thiết âm tính thì không
có nghĩa là bệnh ñược chữa khỏi, thực tế các bệnh nhân âm tính sau phẫu
thuật có tỷ lệ tái phát dao ñộng từ 30-50% sau 5 năm.

Có một số yếu tố liên quan ñến kết quả phẫu thuật second look
- Giai ñoạn ban ñầu
- ðộ mô học của khối u
- Kích thước của tổn thương u nguyên phát và u di căn còn lại sau phẫu
thuật ban ñầu
- Phác ñồ hoá chất ñược áp dụng.
Giai ñoạn bệnh
Các bệnh nhân ở giai ñoạn I, II sau phẫu thuật second look có tỷ lệ âm
tính 85 ñến 95% và 70-80% trong khi ñó ñối với bệnh nhân ở giai ñoạn III, IV
tỷ lệ này chỉ từ 30-45%
ðộ mô học
Kết quả phẫu thuật second look âm tính theo ñộ mô học tương ứng là
70% ñối với thể mô học ñộ 1, 40-50% ñối với thể mô học ñộ 2, và chỉ 10%
ñối với thể mô học ñộ 3.
Thể tích u còn lại sau phẫu thuật ban ñầu
Thể tích khối u còn lại sau phẫu thuật ban ñầu là chỉ số quan trọng,
những bệnh nhân có thể tích khối u còn lại sau phẫu thuật ban ñầu càng thấp
thì tỷ lệ âm tính sau ñiều trị hoá chất bổ trợ càng cao, ñặc biệt các bệnh nhân
không còn tổn thương trên ñại thể hoặc tổn thương dưới 5mm thì khả năng
giải phẫu bệnh âm tính sau phẫu thuật second look là rất cao.
Phác ñồ hoá chất ñược áp dụng
Phác ñồ hoá chất phối hợp Paclitaxel và Carboplatin cho tỷ lệ ñáp ứng
cao hơn và kết quả sau phẫu thuật second look âm tính nhiều hơn phác ñồ
không có paclitaxel. Bệnh nhân ở giai ñoạn III sau phẫu thuật tối ưu có tỷ lệ
âm tính sau phẫu thuật second look ñạt 45-50%.
6

Phẫu thuật second look qua nội soi
Phẫu thuật nội soi thường ít gây tổn thương hơn phẫu thuật mở, hạn chế
của phẫu thuật nội soi là vi trường phẫu thuật ñôi khi hạn hẹp do dính nên khó

quan sát rõ các tổn thương. Tuy nhiên gần ñây nhờ có sự tiến bộ lớn về kỹ
thuật vét hạch sau phúc mạc qua nội soi nên việc sử dụng phẫu thuật nội soi
trong lĩnh vực này ñược áp dụng nhiều hơn, hiệu quả và tai biến của nó ñang
ñược GOG nghiên cứu, ñặc biệt trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
pha II ñánh giá hiệu quả của một phác ñồ ñiều trị.
1.3. Phẫu thuật ñiều trị u tái phát
Phẫu thuật giảm thiểu u thứ phát ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp
khối u còn tồn tại dai dẳng sau ñiều trị hoá chất hoặc bệnh tái phát tại ổ bụng
hay tại tiểu khung. Tất nhiên ñối với các trường hợp này thì phẫu thuật mang
nhiều ý nghĩa giải quyết triệu chứng cho bệnh nhân và trong một số trường
hợp phẫu thuật thứ phát này có thể kéo dài thời gian sống thêm. Các bệnh
nhân có thể tạng tốt, tái phát sau 12 tháng có thể có lợi ích nhất ñịnh sau phẫu
thuật lại lần 2 tuy nhiên cần phải xác ñịnh rõ bệnh chỉ tái phát tại chỗ bằng
các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh. Mục tiêu của phẫu thuật lần 2 là cố
gắng lấy hết ñược các tổn thương hoặc ít nhất các tổn thương còn lại < 5mm
vì những bệnh nhân ñược lấy tối ña tổn thương sẽ cõ thời gian sống thêm dài
hơn so với khi không lấy ñược tổn thương tối ưu.
1.4. Phẫu thuật ñiều trị triệu chứng
Tắc ruột có thể xuất hiện ngay tại thời ñiểm chẩn ñoán hoặc thường gặp
nhất khi bệnh tái phát. Tắc ruột có thể do khối u chèn ép từ ngoài vào hoặc do
ung thư di căn vào các quai ruột. Phẫu thuật giải quyết tắc ruột cho bệnh nhân
có biểu hiện tắc ruột ngay từ ñầu luôn ñược ñặc ra với mục ñích giải quyết tắc
ruột ñồng thời thăm dò khối u. ðối với bệnh nhân tái phát, chỉ ñịnh phẫu thuật
cần phải cân nhắc kỹ dựa trên tổng trạng của bệnh nhân, thời gian ước tính
sống thêm (trên hoặc dưới 2 tháng). Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện lâm
sàng tắc ruột cần thiết phải ñiều trị nội khoa tích cực bằng truyền dịch, bù
ñiện giải, nuôi dưỡng bằng ñường tĩnh mạch, ñặt sond dạ dày, hậu môn trước,
nếu không thuyên giảm thì mới có chỉ ñịnh can thiệp ngoại khoa. Khi phãu
thuật tuỳ từng vị trí tắc ruột, số ñiểm tắc ruột mà phẫu thuật viên sẽ có các
cách xử lý khác nhau với các kỹ thuật nối tắt bypass hoặc mở thông ruột, làm

hậu môn nhân tạo.
7

CHNG II
IU TR HO CHT UTBMBT
2.1.
Một số hoá chất thờng dùng điều trị UTBMBT
Carboplatine
* Tên khác: Paraplatin, CBDCA.
* Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn với phân tử AND qua liên kết alkyl. Do
đó ức chế sự tổng hợp qua sao chép hoặc tách đôi, ức chế cả quá trình tổng
hợp ARN và protein tế bào.
* Chỉ định: Ung th buồng trứng, ung th nội mạc tử cung, ung th
phổi, và các ung th khác có nhạy cảm với cisplatin.
* Liều lợng và cách sử dụng:
- 300-400mg/m
2
truyền tĩnh mạch quá 15-60 phút hoặc lâu hơn, cứ 4
tuần nhắc lại 1 lần.
- Liều biến đổi sử dụng vùng ở dới đờng cong biểu đồ(AUC)tổng
liều(mg)=đích AUC.(Tỷ lệ lọc tiểu cầu+25). Đích AUC điển hình là từ 5-7 tuỳ
thuộc vào điều trị trớc đó và những thuốc dùng phối hợp hoặc tia xạ.
- Liều cao dùng tới 1600mg/m
2
chia liều trong vài ngày, đợc sử dụng
trong truyền tế bào nguồn tự thân(vd:truyền ghép tuỷ xơng).
* Lu ý: Nhiễm độc thận ít hơn cisplatine, vì vậy không cần phải
truyền dịch hoặc tăng bài niệu đề phòng.
Giảm liều còn 250mg/m
2

đối với trờng hợp độ thanh thải creatinine là
41-59ml/phút, giảm liều xuống 200mg/m
2
khi độ thanh thải là 16-40ml/phút.
* Độc tính:
- ức chế tuỷ: Thiếu máu bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thờng gặp và cần
hạn chế liều, truyền khối hồng cầu có thể cần thiết.Tình trạng giảm tiểu cầu có
thể chậm lại vào các ngày thứ 18-28.
- Buồn nôn và nôn: Phổ biến, nhng nôn(65%)không thờng xuyên và
không nặng nh dùng cisplatin có thể kiểm soát đợc bằng các thuốc chống
nôn.
8

- Da và niêm mạc: Rụng tóc hiếm gặp, viêm niêm mạc hiếm gặp.
- Độc tính với thận: Tăng mức creatinin huyết và tăng ure huyết hiếm
gặp, phổ biến hơn là hiện tựơng mất điện giải:giảm natri, kali, canxi, magiê
huyết.
- Các độc tính khác:
+ Bất thờng chức năng gan: hay gặp.
+ Đau dạ dày ruột hiếm gặp.
+ Gây bệnh thần kinh ngoại biên hoặc nhiễm độc thần kinh trung ơng
ít gặp.
+ Phản ứng dị ứng: ban đỏ, ngứa, mày đay ít gặp. Hiếm gặp co thắt phế
quản, hạ huyết áp.
+ Tim mạch: suy tim, tắc mạch ít gặp
+ Hội chứng huyết tán ure huyết hiếm gặp.
Cisplatin
* Tên khác: Cis-Diamminedichloroplatinum(II), DDP, CDDP, Platinol.
* Cơ chế tác dụng:Tơng tự nh nhóm alkyl hoá.
* Chỉ định: Thờng sử dụng phối hợp với các thuốc gây độc tế bào

khác.
- Ung th tinh hoàn, buồng trứng, ung th phổi, nội mạc tử cung, cổ tử
cung, túi mật, đầu cổ, dạ dày ruột.
- Ung th xơng và phần mềm.
- U limphô không Hodgkin.
* Liều lợng và cách sử dụng:
- 40-120mg/m
2
truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 1, 3 tuần truyền một lần.
- 15-20mg/m
2
truyền tĩnh mạch vào các ngày thứ 1-5, 3-4 tuần 1 lần.
* Lu ý: Không dùng thuốc này nếu creatinin huyết >1,5mg/dl, tổn
thơng ống thận vĩnh viễn có thể xuất hiện nếu không duy trì chế độ bài niệu
mạnh đặc biệt khidùng liều cao >40mg/m
2
và có dùng đồng thời các thuốc gây
9

độc tế bào thận nh aminoglycoside. Khi dùng liều cao, bài niệu bằng manitol
có hoặc không kèm furosemide+truyền dịch.
Một phơng pháp truyền dịch có thể sử dụng ở những bệnh nhân không
bị suy tim đối với liều cisplatin 80mg/m
2
:
- Bắt đầu truyền dung dịch dextrose 5% và nớc muối sinh lý cùng với
kaliclorua 20mEq/l và magiê sunfate 1 gam/l tơng đơng với 8mEq/l .Truyền
với tốc dộ 500ml/giờ, dùng khoảng 1,5-2 lít .
- Sau truyền dịch 1 giờ bơm thêm vào tĩnh nạch 12,5gam manitol.
- Ngay sau đó bắt đầu dùng cisplatin trộn vào nớc muối sinh lý với tỷ

lệ 1mg/ml và truyền trong thời gian lớn hơn 1 tiếng, truyền ở vị trí tay khác
,trong khi đó vẫn tiếp tục truyền dịch giúp bài niệu ở một bên tay.
- Bơm vào tĩnh mạch (trong lúc truyền) manitol 12,5- 50gam nếu cần
duy trì lợng nớc tiểu 250ml/giờ. Nếu truyền hơn 1 lít dịch nên đánh giá số
lợng nớc tiểu và những dấu hiệu suy tim ứ trệ. Có thể dùng thêm 40mg
furosemide.
Đối với trờng hợp dùng liều cisplatin lớn hơn 80mg/m
2
cần dùng một
phác đồ truyền dịch giúp bài niệu mạnh hơn:
- Bắt đầu truyền dung dịch dextrose 5% cùng với một nửa là nớc muối
sinh lý, thêm KCL 20mEq/l, Magiêsunfate 1gam/l vào dịch truyền, với tốc độ
500ml/giờ, dùng 2,5-3 lít dịch truyền.
- Sau truyền một giờ, dùng 25mg manitol bơm vào tĩnh mạch.
- Tiếp tục truyền dịch.
- Sau truyền hai giờ nếu lợng nớc tiểu ít nhất là 250ml/giờ thì bắt đầu
dùng cisplatin(trộn với nớc muối tỷ lệ 1mg/1ml) và truyền trong thời gian 1-
2 tiếng(tốc độ 1mg/m
2
/phút) ở tay bên kia, trong khi tiếp tục duy trì truyền
dịch ở tay bên này.
- Thêm 12,5-50gam manitol bơm vào tĩnh mạch nếu cần duy trì lợng
nớc tiểu là 250ml/giờ trong khi truyềndịch. Nếu bệnh nhân đ dùng hơn 1 lít
dịch mà có xuất hiện dấu hiệu suy tim ứ trệ, có thể dùng furosemide 40mg.
10

- Đối với những bệnh nhân đợc biết hoặc nghi ngờ có dấu hiệu suy tim
(ejection fraction<45%), dùng tỷ lệ dịch truyền ít hơn dùng liều cisplatin và
dùng cisplatin hạn chế hơn(vd:<60mg/m
2

), có thể thay thế bằng carboplatin.
* Độc tính:
- ức chế tuỷ: Mức độ nhẹ đến vừa ttuỳ theoliều lợng thuốc. Thiếu máu
hay gặp và có thể có tan huyết. Thiếu máu hay gặp có thể cải thiện khi dùng
erythropoietin.
- Buồn nôn và nôn:Nặng và thờng khó điều trị, xuất hiện trong vòng 1
giờ khi bắt đầu điều trị và kéo dài 8-12 tiếng, đôi khi các triệu chứng này kéo
dài hơn. Sử dụng các thuốc chống nôn để hạn chế triệu chứng này, ví dụ
:dexamethasone, ondansetron hoặc metaclopamide, lopazepam.
- Da và niêm mạc:Không
- Tổn thơng ở ống thận:
Thuốc gây độc cho thận đặc biệt khi truyền dịch không đủ. Các kháng
sinh gây độc cho thận làm tăng nguy cơ suy thận cấp tính.
- Gây ngộ độc cơ quan thính giác: ù tai hay xuất hiên ngay khi dùng
liều đầu tiên. Càng dùng thuốc nhiều đợt thì tỷ lệ độc với tai càng cao.
- Các bất thờng về điện giải nặng:
Bao gồm: Giảm natri huyết đáng kể, giảm magiê huyết, canxi huyết,
kali huyết có thể xuất hiện sau vài ngày điều trị.
- Phản vệ: Có thể xuất hiện sau khi dùng vài liều thuốc, sử dụng
epinephrine, các thuốc kháng histamin, và các corticosteroid.
- Các độc tính khác:
+ Gây độc thần kinh ngoại biên thờng thấy ở liều tích luỹ<300mg/m
2
.
+ Tăng uríc máu hiếm gặp, song song với tình trạng suy thận.
+ Rối loạn chức năng tự động cùng với hạ huyết áp tthế đứng ít gặp.
Paclitaxel
* Tên khác: Taxol.
11

*Cơ chế tác dụng: Làm tăng sự hình thành và ổn định các vi quản, kết
quả kháng u đạt đợc bởi việc hình thành các vi quản không chức năng hoặc
vi quản bị thay thế - cân bằng vi ống. Sự phân bào bị ngừng lại do polyme hoá
các vi quản.
*Chỉ định:
- Ung th biểu mô buồng trứng, vú , phổi, ung th vùng đầu cổ, bàng
quang và cổ tử cung.
- Uhắc bào ác tính
- Sarcôm Kaposi ở những bệnh nhân AIDS.
*Liều lợng và cách sử dụng:
- 135-225mg/m
2
truyền chậm trong 3 giờ, 3 tuần 1 lần
- 135-200 mg/m
2
truyền chậm trong 24 giờ , 3 tuần 1 lần.
- 100mg/m
2
truyền chậm trong 3 giờ, 2 tuần 1 lần, để điều trị sarcôm
Kaposi.
- 80-100mg/m
2
truyền trong 1 giờ , hàng tuần.
- 200mg/m
2
truyền trong 1 giờ, 3 tuần 1 lần.
*Lu ý:Phản ứng phản vệ có thể xảy ra:Khó thở, tụt áp, co thắt phế
quản, mề đay, nổi rát đỏ, có thể do paclitaxel hoặc do tá dợc cremophor để
thuốc tan trong nớc. Phản ứng nh trên hiếm gặp nhng có thể dự phòng
bằng các thuốc kháng histamin, corticoide và kéo dài thời gian truyền ( tới 24

giờ). Thuốc cần đợc lọc bằng mànglọc 0,2 micron .
Phác đồ chuẩn bị:
+ Dexametasone, 20 mg uống 12 giờ và 6 giờ trớc khi điều trị hoặc
dùng 20 mg tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trớc khi dùng thuốc.
+ Cimetidine 300 mg tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trớc điều trị hoá chất
(hoặc thuốc kháng thụ thể H2 khác)
+ Diphenhydramine 50mg tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trớc khi điều
trị.
*Độc tính:
12

- ức chế tuỷ xơng: Hay gặp giảm bạch cầu,và là độc tính giới hạn liều.
Hay gặp giảm tiểu cầu, đôi khi có thiếu máu.
- Buồn nôn và nôn hay gặp nhng không nặng.
- Da và niêm mạc : Hay rụng tóc, viêm niêm mạc khi dùng liều thông
thờng.
- Phản ứng quá mẫn:Khó thở, tụt huyết áp (Đôi khi gây tăng huyết áp),
co thắt phế quản, mề đay, nổi rát đỏ, đôi khigặp mặcdù có cảnh báo trớc.
- Các tácdụng phụ khác:
+ Rối loạn cảm giác(30-50%)
+ Hiếm khi gặp rối loạn chức năng gan
+ Đôi khi gây ỉa chảy nhẹ hoặc trung bình
+ Đôi khi đau cơ, khớp
+ Hiếm khi găp động kinh.
+ Bất thờng trên điện tâm đồ đôi khi xảy ra. Nếu lâm sàng có rối loạn
nhịp tim thì cần ngừng thuốc, khi ổn định bắt đầu lại với tốc độ chậm.
Doxorubicin
* Nguồn gốc: Doxorubicin là một kháng sinh chống u thuộc nhóm
Anthracyclin đợc phân lập từ môi trờng nuôi cấy Streptomyces peucetius
vas. Caecius. Hiện nay thuốc đợc tổng hợp từ Daunorubicin.

-Tên khác: ADR, Adriamycin, Rubex, Hydroxyl Daunorubicin.
* Cơ chế tác dụng:
Thuốc gián tiếp phá vỡ chuỗi ADN bởi tác dụng của Anthracycline trên
topoisomerase II, xen vào giữa ADN, ức chế men trùng hợp ADN.
* Dợc động học:
- Hấp thu và phân phối: Sau khi đợc truyền tĩnh mạch thuốc đợc phân
bố chủ yếu ở các mô của cơ thể. Thể tích phân bố khoảng 25 lít/kg. Thời gian
bán huỷ của thuốc khoảng 30 giờ. Trong huyết tơng khoảng 70%
13

Doxorubicin liên kết với protein. Doxorubicin qua hàng rào máu no rất ít,
nhng thuốc qua đợc hàng rào rau thai.
- Chuyển hoá và thải trừ: Doxorubicin chuyển hoá chủ yếu ở gan tạo
thành doxorubicinol và các Aglycon. Chuyển hoá chậm ở ngời suy giảm
chức năng gan. Trong vòng 5 ngày sau khi dùng thuốc, khoảng 5% liều đào
thải qua thận, trong vòng 7 ngày khoảng 40-50% thải trừ qua mật. Khi chức
năng gan giảm thì thải trừ chậm hơn, do vậy cần giảm liều dùng.
* Chỉ định :
+ Ung th vú, bàng quang, gan, phổi, tuyến tiền liệt, dạ dày.
+ Sarcom xơng và phần mềm.
+ U lym pho ác tính Hodgkin và không Hodgkin.
+ Các bệnh bạch cầu cấp.
+ U Wilm, u nguyên bào thần kinh, sarcom cơ vân ở trẻ em.
* Độc tính:
- ức chế tuỷ: Là độc tính giới hạn liều. Điểm thấp nhất của số lợng bạch
cầu và tiểu cầu xuất hiện vào ngày thứ 10-14, hồi phục vào ngày thứ 21.
- Buồn nôn và nôn: Mức độ từ nhẹ đến vừa xuất hiện ở 50% bệnh nhân.
- Da và niêm mạc:
. Viêm niêm mạc miệng tuỳ thuộc vào liều lợng thuốc dùng.
. Rụng tóc bắt đầu trong khoảng 2-5 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị và

hồi phục dần sau khi ngừng điều trị.
. Phản ứng da hay xuất hiện lại do tia xạ từ trớc.
. Tổn thơng tổ chức tại chỗ có thể gây loét và hoại tử da nếu thoát
mạch dới da.
. Tăng sắc tố da ở trên những vùng tĩnh mạch tiêm thuốc, viêm tĩnh
mạch hay gặp.
- Tim: Suy tim ứ huyết không hồi phục có thể xuất hiện do tổn thơng cơ
tim. Tỷ lệ mắc tuỳ thuộc vào liều tích luỹ thuốc, không nên dùng quá liều 550
mg/m
2
(hoặc 450 mg/m
2
đối với những bệnh nhân đ đợc điều trị tia xạ từ
14

trớc ở vùng ngực hoặc có dùng Cyclophosphamide đồng thời). Truyền hàng
tuần hoặc trong 96 tiếng sẽ làm giảm độc với tim và bệnh nhân có thể chịu
đựng đợc liều tích luỹ cao. Suy tim ứ huyết có thể dự liệu bằng cách đánh giá
chức năng thất trái hoặc sinh thiết trong cơ tim. Dừng thuốc nếu có các triệu
chứng suy tim hoặc nếu phân số bơm máu giảm trên chụp mạch phóng xạ hạt
nhân.
- Các độc tính khác:
. Nớc tiểu đỏ do thuốc và các chất chuyển hoá của thuốc.
. Viêm và xơ các tĩnh mạch đợc tiêm thuốc nhiều lần.
. Sốt, rét run, nổi mày đay ít gặp.
* Chế phẩm:
+ Lọ 10mg, 20mg, 50mg Doxorubicin hydroclorid dạng bột đông khô.
Tá dợc: Lactose và Methylparaben để làm cho hoạt chất dễ tan.
+ Lọ 10mg/5ml, 20mg/10ml, 50mg/25ml, 75mg/35,5ml (trong dung dịch
natri clorid 0,9% và acid hydrocloric để điều chỉnh dung dịch có pH3).

* Liều lợng và cách dùng:
+ 60-75 mg/m
2
dùng theo đờng tĩnh mạch, 3 tuần 1 đợt (hoặc truyền
liên tục trong 96 giờ).
+ 30 mg/m
2
đờng tĩnh mạch vào ngày thứ 1 và thứ 8, 4 tuần 1 đợt (trong
phác đồ đa hoá trị liệu).
+ 15-20 mg/m
2
đờng tĩnh mạch hàng tuần.
+ Lu ý:
- Không dùng thuốc nếu bệnh nhân suy tim, đau thắt ngực, rối loạn nhịp
tim, hoặc có nhồi máu cơ tim ở thời điểm gần với khi điều trị.
- Không nên dùng quá liều tích luỹ là 550 mg/m
2
(450 mg/m
2
khi bệnh
nhân đ đợc điều trị tia xạ vùng ngực hoặc đ dùng Cyclophosphamide đồng
thời) trừ khi các yếu tố nguy cơ gây ngộ độc thuốc thay đổi nh: chức năng
tim mạch thay đổi rất ít hoặc đ hồi phục lại chức năng.
15

- Giảm liều nếu bệnh nhân có suy chức năng gan: đối với Bilirubin huyết
1,2-3 mg/dl thì dùng 1/2 liều thông thờng và đối với Bilirubin huyết >3
mg/dl thì dùng 1/4 liều thông thờng.
Cyclophosphamide
* Nguồn gốc: Cyclophosphamide thuộc nhóm tác nhân alkyl hoá chống

ung th, thuốc giảm miễn dịch, thuốc nằm trong phân nhóm oxazaphosphorin-
một hợp chất tơng tự với khí mù tạc ni tơ.
- Tên khác: CTX, Cytoxan, Neosar
* Cơ chế tác dụng:
Bản thân Cyclophosphamide không có hoạt tính. Tuy nhiên trong gan và trong
các mô khác thuốc này biến đổi sinh học thành các sản phẩm chuyển hoá ion
Aziridinium có hoạt tính alkyl hoá. Chúng phản ứng và liên kết đồng hoá trị
với guanin trên DNA tạo thành liên kết chéo giữa hai dải DNA. Nhờ vậy,
thuốc có tác dụng ngăn chặn sao chép và phiên m DNA. Tác dụng mạnh nhất
ở pha G2 và pha S. Cyclophosphamide ức chế cả miễn dịch dịch thể và miễn
dịch qua trung gian tế bào.
* Dợc động học:
- Hấp thu và phân phối: Cyclophosphamide sau khi uống đợc hấp thu tốt qua
đờng tiêu hoá sau đó đợc hoạt hoá bởi P450 hoặc enzym của tế bào ung th,
lúc đầu thành 4-OH Cyclophosphamid sau bị oxy hoá bởi aldehyd oxydase ở
gan hoặc u và trở thành chất có hoạt tính, khả dụng sinh học trên 75%. Thuốc
đạt nồng độ đỉnh trong huyết tơng 1 giờ sau khi uống và trong khoảng 2-3
giờ sau tiêm tĩnh mạch. Thời gian bán huỷ trong huyết tơng của
Cyclophosphamide từ 4-8 giờ. Cyclophosphamide phân bố rộng khắp các mô
và đi qua hàng rào máu-no. Thuốc cũng đi qua rau và sữa mẹ. Thể tích phân
bố của Cyclophosphamide là 0,48-0,71 l/kg. Mức độ liên kết của thuốc dạng
không biến đổi với protein huyết tơng thấp, nhng một số sản phẩm chuyển
hoá lại liên kết ở mức lớn hơn 60%.
- Chuyển hoá và thải trừ: Thuốc chuyển hoá qua gan, thải trừ qua nớc tiểu ở
dạng không biến đổi (10%) và dạng chuyển hoá (85-90%), phần lớn những
16

dạng này không có hoạt tính. Một số sản phẩm chuyển hoá có tính kích ứng
và có thể gây viêm bàng quang xuất huyết.
* Chỉ định:

+ Ung th vú, phổi, buồng trứng, tinh hoàn, và bàng quang.
+ Sarcom phần mềm và sarcom xơng.
+ U lympho Hodgkin và không Hodgkin.
+ Bệnh bạch cầu lympho cấp và mạn.
+ U nguyên bào thần kinh và u Wilms ở trẻ em.
+ Đa u tuỷ.
+ Ghép cơ quan và tuỷ xơng.
+ Các rối loạn tự miễn: Viêm đa cơ, luput ban đỏ, thiếu máu tan
huyết tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, hội chứng thận h, viêm
khớp dạng thấp.
* Độc tính:
+ ức chế tuỷ: Là độc tính giới hạn liều. Giảm tiểu cầu ít gặp hơn, giảm bạch
cầu hạt thờng xảy ra. Số lợng thấp nhất trong khoảng 10-14 ngày sau khi
truyền thuốc, hồi phục vào ngày thứ 21.
+ Buồn nôn và nôn: Triệu chứng này thờng xảy ra khi truyền tĩnh mạch liều
cao, ít gặp khi dùng thuốc theo đờng uống. Các triệu chứng này xuất hiện sau
vài giờ điều trị và thờng kéo dài qua ngày tiếp theo.
+ Da và niêm mạc: Rụng tóc thờng gặp, xuất hiện sau khi dùng thuốc 2-3
tuần. Da và móng có thể sẫm màu, viêm niêm mạc miệng ít gặp.
+ Tổn thơng bàng quang: Viêm bàng quang có hoặc không có chảy máu xuất
hiện ở 5-10% bệnh nhân, thờng hồi phục khi dừng thuốc, nhng cũng có thể
kéo dài và dẫn đến xơ hoá bàng quang hoặc gây tử vong. Phòng ngừa bằng
cách bồi phụ đủ dịch và dùng thuốc vào buổi sáng. Dùng mesna để bảo vệ
bàng quang khỏi tác dụng phụ này.
+ Các tác dụng phụ khác:
- ức chế miễn dịch: hay gặp.
- Mất kinh và mất tinh trùng: hay gặp.
- ức chế hormon chống bài niệu khi dùng liều cao.
17

- Xơ phổi kẽ: hiếm gặp.
- Gây khối u thứ phát.
- Khi dùng liều cao có thể gây nhiễm độc tim cấp và nặng, các tổn thơng
khác bao gồm: Tràn dịch màng tim, suy tim ứ huyết, giảm điện thế trên điện
tâm đồ, vi huyết khối trong mao mạch tim cùng với tổn thơng nội mô và hoại
tử chảy máu.
* Chế phẩm:
+ Bột pha tiêm: Lọ 100mg, 200 mg, 500mg, 1g và 2g.
+ Viên nén: 25mg, 500mg.
* Liều lợng và cách dùng:
+ 1000 -1500 mg/m
2
truyền tĩnh mạch, 3-4 tuần 1 đợt hoặc
+ 400 mg/m
2
uống từ ngày thứ 1-5, 3-4 tuần 1 đợt hoặc
+ 60-120 mg/m
2
uống hàng ngày.
+ Liều cao (4-7 gam/m
2
chia liều dùng trong 4 ngày) đang đợc nghiên cứu và
cũng chỉ nên sử dụng trong ghép tế bào gốc và bảo vệ bàng quang bằng
mesna.
+ Lu ý:
Nên dùng thuốc vào buổi sáng, duy trì đủ lợng dịch truyền vào, khuyên
bệnh nhân đi tiểu vài lần trong ngày làm giảm nguy cơ gây viêm bàng quang.
2.2. Một số phác đồ hoá chất thờng dùng điều trị UTBMBT
- Phác đồ CarboC:
Carboplatin

Cylophosphamide
Chu kỳ 21 ngày.
300 mg/m2, TM, ngày 1
600 mg/m2, TM, ngày 1
- Phác đồ CAP:
Cylophosphamide
Doxorubicin
Cisplatin
Chu kỳ 28 ngày.
350 mg/m2, TM, ngày 1,8
20 mg/m2, TM, ngày 1,8
60 mg/m2, TM, ngày 1,8


18

- Phác đồ CP:
Cisplatin
Cylophosphamide
Chu kỳ 21 ngày.
75 mg/m2, TM, ngày 1
600 mg/m2, TM, ngày 1

- Phác đồ CIS/TAX:
Cisplatin
Paclitaxel
Chu kỳ 21 ngày.
75 mg/m2, TM, ngày 2
135 mg/m2, TM 24 giờ, ngày 1

- Phác đồ CIS/TAX (PT):
* Uống Doxamethasone 20 mg, 6 giờ và 12 giờ trớc khi dùng Paclitaxel,
Diphenhydramine 50mg, TM và Cimetidine 300 mg, TM hoặc Ranitidine
50 mg, TM trớc khi dùng Paclitaxel 30-60 phút.
- Phác đồ Docetaxel:
Docetaxel
Chu kỳ 21 ngày.
100 mg/m2, TM, ngày 1

- Phác đồ PAC-I:
Cisplatin
Doxorubicin
Cyclophosphamide
Chu kỳ 21 ngày.
50 mg/m2, TM, ngày 1
50 mg/m2, TM, ngày 1
750 mg/m2, TM, ngày 1

- Phác đồ Taxol:
Paclitaxel ( Taxol )
Chu kỳ 21 ngày.
175 mg/m2, TM trong 3 giờ, ngày 1

- Phác đồ Paclitaxel hàng tuần:
Paclitaxel 80 mg/m2, TM, Hàng tuần
19

2.3. Độc tính thờng gặp trong điều trị hoá chất
Suy tuỷ là một biến chứng hay gặp trong điều trị hoá chất. Trong
các dòng tế bào máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính là dòng hay bị

ảnh hởng nhất và là độc tính giới hạn liều của đa số các thuốc hoá chất.
Với các tiến bộ nh ghép tế bào gốc tạo máu bao gồm ghép tuỷ và các yếu
tố phát triển kích thích dòng, suy tuỷ không còn là trở ngại cho điều trị
hoá chất. Tuỷ xơng là nơi bảo quản và cung cấp các tế bào trởng thành
cho máu ngoại vi trong khoảng 8-10 ngày sau khi các tế bào gốc bị hoá trị
liệu gây tổn thơng. Những hiện tợng diễn ra trong máu ngoại vi thờng
sau các hiện tợng xảy ra ở tuỷ xơng khoảng 1 tuần. ở các bệnh nhân
cha từng đợc điều trị hoá chất ngời ta thấy hạ bạch cầu và tiểu cầu rơi
vào ngày thứ 9 hoặc thứ 10 sau liều hoá chất đầu tiên. Số lợng tế bào
máu thấp nhất vào giữa ngày thứ 14 và 18, bắt đầu hồi phục vào ngày thứ
21. Hiện tợng hồi phục kết thúc vào ngày 28. Quá trình này bị thay đổi ở
bệnh nhân đ điều trị trớc đây do nơi chứa tế bào gốc bị suy yếu. Trên
lâm sàng quan trọng nhất là khoảng thời gian mà bạch cầu và tiểu cầu thấp
nhất. Nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu cao nhất khi bạch cầu hạt dới
500/mm3 và tiểu cầu dới 10.000/mm3. Nếu điều trị nhắc lại trong thời
gian bắt đầu hồi phục của tuỷ xơng (từ ngày 16- 21) sẽ làm độc tính trầm
trọng hơn ở đợt sau. Vì vậy dựa trên lâm sàng cùng với nghiên cứu về
động học của tuỷ xơng ngời ta đặt ra thời gian điều trị đợt hoá chất sau
vào ngày thứ 21 hoặc ngày 28 của đợt trớc. Bên cạnh ảnh hởng tới tuỷ
xơng, hoá chất còn ảnh hởng nhiều đến niêm mạc miệng, dạ dày, ruột
gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, loét miệng, rụng tóc. Qua nhiều công trình
nghiên cứu cho thấy tamoxifen hầu nh không gây ảnh hởng xấu tới hệ
thống tạo huyết cũng nh gan và thận. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là
các cơn bốc hoả, ra mô hôi, chảy dịch âm đạo. Tuy nhiên các triệu chứng
này có xu hởng giảm dần và mất đi sau 2 năm. Một số tác giả cho rằng
nếu điều trị tamoxifen trong thời gian dài thì có nguy cơ gây ung th niêm
mạc tử cung cao gấp 2-4 lần so với ngời không dùng thuốc này

20

CHƯƠNG III
ðIỀU TRỊ THEO GIAI ðOẠN
3.1. ðiều trị UTBT giai ñoạn sớm
Phương thức ñiều trị ban ñầu cho các trường hợp UTBMBT giai ñoạn I
là phẫu thuật, bao gồm, cắt tử cung toàn bộ qua ñường bụng, cắt hai phần phụ
và tiến hành các bước phẫu thuật ñịnh giai ñoạn như ñã nêu trên. Trong
trường chắc chắn, cho phép xem xét cắt phần phụ một bên.
Dựa trên một số yếu tố tiên lượng UTBMBT giai ñoạn sớm ñược chia
thành 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao.
Các yếu tố tiên lượng trong UTBMBT giai ñoạn sớm
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
ðộ mô học thấp ðộ mô học cao
Không phải loại tế bào sáng Loại tế bào sáng
U còn nguyên vỏ U ñã bị phá vỡ vỏ
Không có dịch ổ bụng Có dịch ổ bụng
Tế bào dịch rửa ổ bụng âm tính Tế bào dịch rửa ổ bụng dương tính
Không có tổn thương bề mặt Có tổn thương bề mặt
U ñược lấy bỏ nguyên vẹn U bị vỡ trước hoặc trong mổ
U một bên U hai bên

U giáp biên
Nguyên tắc ñiều trị UTBT thể giáp biên là phẫu thuật cắt bỏ U nguyên
phát. Không có nghiên cứu nào chỉ ra ñược vai trò của hoá trị và xạ trị bổ trợ
trong việc cải thiện thời gian sống thêm. Nếu kết quả sinh thiết tức thì trả lời
là U thể giáp biên, ở những bệnh nhân chưa mãn kinh muốn giữ lại chức năng
buồng trứng có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn: cắt một bên phần phụ có U.
Ở một nghiên cứu những bênh nhân ung thư thanh dịch giáp biên giai ñoạn I
ñược ñiều trị bằng cắt phần phụ một bên, Lim - Tan và cộng sự nhận thấy
phẫu thuật bảo tồn là an toàn; Chỉ có 8% tái phát sau từ 2 ñến 18 năm và
những bênh nhân này ñều có tổn thương tái phát giới hạn tại buồng trứng và

ñều có khả năng ñiều trị ñược. Tổn thương tái phát có sự liên quan ñến diện
21

cắt dương tính. Phẫu thuật bảo tồn cho phép duy trì chức năng nội tiết cũng
như khả năng sinh con của bệnh nhân. Không cần tiến hành phẫu thuật ñịnh
giai ñoạn ở những trường hợp ñược xác ñịnh là thể giáp biên nhờ xét nghiệm
giải phẫu bệnh thường quy mà những bệnh nhân này trước ñó ñã ñược cắt
buồng trứng hoặc cắt u buồng trứng.
UTBT giai ñoạn sớm, ñộ ác tính thấp
Ở những bênh nhân ñã ñược xác ñịnh giai ñoạn thông qua phẫu thuật
mở ổ bụng, tổn thương không vượt quá giới hạn của buồng trứng, cắt tử cung
toàn bộ và hai phần phụ là phẫu thuật phù hợp. Có thể xem xét việc bảo tồn tử
cung và phần phụ ñối diện bên tổn thương ở những phụ nữ còn có nguyện
vọng tiếp tục sinh con, nếu những trường hợp này ở giai ñoạn IA, nguy cơ
thấp. Những phụ nữ này cần phải ñược theo dõi cẩn thận qua thăm khám tiểu
khung thường quy, ñịnh kỳ, xét nghiệm CA 125. Thông thường, tử cung và
phần phụ ñược bảo tồn sẽ ñược cắt bỏ khi sinh con.
Vai trò của hoá chất và tia xạ trong ñiều trị ung thư buồng trứng giai
ñoạn sớm, ñộ mô học thấp
Guthrie và cộng sự nghiên cứu kết quả ñiều trị trên 656 bệnh nhân ung
thư biểu mô buồng trứng giai ñoạn sớm, kết quả cho thấy các bệnh nhân ở
giai ñoạn IA, ñộ mô học 1 không cần phải ñiều trị hoá chất hay tia xạ bổ trợ vì
không có bệnh nhân nào trong số các bệnh nhân này tái phát hay tử vong do
bệnh sau khi ñược theo dõi ñơn thuần. Hơn nữa, theo một nghiên cứu lâm
sàng ngẫu nhiên tiến cứu của GOG so sánh hiệu quả của hoá chất bổ trợ trên
nhóm bệnh nhân giai ñoạn IA, IB, ñộ mô học 1, 2. Các bệnh nhân này ñược
chia thành 2 nhóm, nhóm thứ nhất ñược ñiều trị bổ trợ bằng hoá chất
Melphalan, nhóm thứ 2 ñược theo dõi ñơn thuần sau phẫu thuật. Kết quả thời
gian sống thêm toàn bộ sau 5 năm của nhóm ñược ñiều trị bổ trợ bằng
melphalan là 96%, so với nhóm theo dõi ñơn thuàn là 94%, sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê do vậy hoá chất bổ trợ cho các bệnh nhân ở giai
ñoạn sớm, ñộ mô học thấp là không cần thiết.
Ung thư buồng trứng giai ñoạn sớm, có nguy cơ cao
Các bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm loại mô bệnh học biệt hoá kém
hoặc có tế bào ác tính ñược tìm thấy trong dịch ổ bụng hoặc trong dịch rửa ổ
bụng thì việc ñiều trị bổ trợ là cần thiết. Chỉ ñịnh ñiều trị có thể hoá chất bổ
22

trợ hoặc tia xạ toàn bộ ổ bụng. Các tác dụng phụ và biến chứng của 2 phương
pháp ñiều trị này sẽ ñược ñề cập ñến trong các phần sau.
Hoá chất trong ñiều trị ung thư buồng trứng giai ñoạn sớm nguy cơ cao.
Hoá trị cho bệnh nhân ung thư buồng trứng giai ñoạn sớm có nguy cơ
cao có thể là ñơn hoá trị hoặc ña hoá trị. Các ñơn chất như cisplatin,
carboplatin, cyclophosphamide, paclitaxel ñã ñược chứng minh có hiệu quả
trong ñiều trị ung thư biểu mô buồng trứng, do vậy việc phối hợp các thuốc
khác nhau này ñã ñược thực hiện theo nhiều cách. Carboplatin có thể ñược
dùng thay thế cho cisplatin trong việc ñiều trị nhóm bệnh nhân này tuy nhiên
người ta cũng chưa xác ñịnh rõ liệu có khác biệt gì về thời gian sống thêm
toàn bộ của 2 thuốc cùng cơ chế tác dụng này không.
Tia xạ trong ñiều trị ung thư buồng trứng giai ñoạn sớm nguy có cao.
Có 2 phương thức xạ trị trong ñiều trị bổ trợ ung thư buồng trứng giai
ñoạn sớm nguy cơ cao bao gồm: xạ trị tại chỗ (bơm các ñồng vị phóng xạ vào
ổ bụng) hoặc xạ trị ngoài toàn bộ ổ bụng. Trong một nghiên cứu hồi cứu ñánh
giá vai trò của P
32
cho kết quả thời gian sống thêm 5 năm là 85%, trong khi ñó
một nghiên cứu ñánh giá vai trò của tia xạ toàn ổ bụng cho bệnh nhân giai
ñoạn I cho thấy tỷ lệ sống thêm không tái phát sau 5 năm là 78%, tuy nhiên
trong nhóm này có nhiều bệnh nhân có thể mô học không thuận lợi.
Một nghiên cứu khác của GOG trên các bệnh nhân giai ñoạn IB, ñộ mô học 3,

IC, hoặc giai ñoạn II sau phẫu thuật triệt căn không còn tổn thương tồn dư,
nhóm thứ nhất ñược ñiều trị bằng 12 chu kỳ melphalan, nhóm thứ 2 ñược ñiều
trị bằng P
32
ổ bụng, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống
thêm. Tuy nhiên một nghiên cứu ngẫu nhiên, ña trung tâm ở Ý so sánh hiệu
quả ñiều trị của 6 chu kỳ cisplatin với P
32

bơm ổ bụng, kết quả cho thấy tỷ lệ
sống thêm không bệnh tương ñương giữa 2 nhóm là 84% và 61% (p,0.01). Có
thể nói rằng, hiệu quả ñiều trị của platinum là tốt hơn. Hiệu quả ñiều trị của xạ
trị tiểu khung ñơn thuần không ñược như melphalan do ñó không nên sử
dụng.
Một số khuyến cáo trong việc áp dụng ñiều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung
thư buồng trứng giai ñoạn sớm.
1. Bệnh nhân có nguy cơ thấp (giai ñoạn IA, IB ñộ mô học 1,2): không
cần ñiều trị bổ trợ
23

2. Bệnh nhân có nguy cơ cao (giai ñoạn I, ñộ mô học 3 hoặc giai ñoạn II)
- Hoá trị bổ trợ là cần thiết, phác ñồ hoá chất phụ thuộc vào tình trạng
sức khoẻ chung của bệnh nhân.
- Nên áp dụng ñiều trị phối hợp paclitaxel và carboplatin cho các bệnh
nhân này, ñối với bệnh nhân cao tuổi có thể dùng ñơn hoá trị
carboplatin hoặc paclitaxel.
3.2. ðiều trị UTBT giai ñoạn muộn
Phần lớn các trường hợp UTBMBT thuộc các typ mô bệnh học: thanh
dịch, chế nhầy, dạng nội mạc và loại tế bào sáng. Mặc dù trước ñây có nhiều
tranh cãi nhưng hiện nay người ta thấy có sự liên quan giữa thể mô bệnh học

với ñộ mô học và giai ñoạn bệnh. Ví dụ như thể chế nhầy và dạng nội mạc tử
cung hay ñộ biệt hoá cao thường gặp ở giai ñoạn sớm. Tiên lượng bệnh, thời
gian sống thêm, cách thức ñiều trị các loại ung thư biểu mô này xẽ ñược xem
xét dưới ñây một cách tổng thể.
Ung thư biểu mô buồng trứng ñầu tiên phát triển tại chỗ, sau ñó lan tràn
ñến các cơ quan lân cận và hạch bạch huyết. Khi tổn thương phát triển trên bề
mặt, các tế bào ung thư dễ dàng rơi rụng vào ổ phúc mạc, nơi chúng dễ dàng
di chuyển và cấy ghép sau ñó. Di căn bạch huyết tại chỗ, tại vùng có thể liên
quan tới tử cung, vòi trứng và các hạch bạch huyết vùng tiểu khung. Di căn
tới hạch chủ bụng theo ñường dẫn lưu bạch huyết của bó mạch buồng trứng
cũng thường ñược phát hiện. Woodruff chỉ ra một cơ chế lan tràn khác trong
ung thư biểu mô buồng trứng, ñó là toàn bộ lớp biểu mô khoang phúc mạc có
thể phát triển tổn thương dưới ảnh hưởng của tác nhân gây ung thư
Một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu ñánh giá vai trò của phẫu thuật giảm
thể tích u sau một số chu kỳ ñiều trị hoá chất (áp dụng sau ñiều trị 3 chu kỳ
hoá chất có cisplatin), thử nghiệm này cho thấy việc áp dụng phẫu thuật giảm
thể tích u sau 3 chu kỳ hoá chất thực sự ñem lại lợi ích về sống thêm so với
nhóm không ñược phẫu thuật và nguy cơ tử vong ñược giảm ñi 40%, và với
kết quả này việc thực hiện phẫu thuật công phá u càng sớm trong phác ñồ
ñiều trị tổng thể thì càng ñem lại lợi ích cho bệnh nhân ung thư buồng trứng.
3.2.1. Hoá chất
Hoá chất toàn thân là phương thức ñiều trị chuẩn cho các bệnh nhân
ung thư biểu mô buồng trứng ñã có di căn. Việc áp dụng ñơn hoá chất cho các