Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư buồng trứng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là bệnh thường gặp đứng hàng thứ năm ở phụ nữ
sau ung thư vú, đại tràng, trực tràng và cổ tử cung. Ở các nước kém phát triển
ung thư buồng trứng xếp hàng thứ bảy hoặc thứ tám [18]. Ở phương Tây,
UTBT là loại ung thư đứng hàng thứ sáu so với các loại UT khác ở phụ nữ
sau UT vú, UT cổ tử cung, UT đại tràng, UT thân tử cung và UT dạ dày.
Tần xuất mắc bệnh và tử vong của UTBT được khảo sát trên 25 năm
qua tại nhiều nước quốc gia phương Tây và châu Á, cho thấy tần suất mắc
bệnh cao nhất ở các nước phương Tây và thấp nhất ở Nhật. Tần suất được ghi
nhận tăng theo số tuổi, loại ung thư này thường xuất hiện ở khoảng tuổi 60.
Ở Mỹ số trường hợp UTBT mới mỗi năm là 14,2/100.000 phụ nữ da
trắng và 9,3/100.000 phụ nữ da đen. Ở Pháp năm 1982, số trường hợp mắc
mới là 10,6/100.000 phụ nữ ở lứa tuổi 35- 64 [20].
Nhưng cho đến nay UTBT vẫn là nguyên nhân gây tử vong phụ khoa
hàng đầu ở Tây bán cầu [53]. Tỷ lệ tử vong ở Châu Âu nói chung là 7-
11/100.000 phụ nữ mỗi năm [91]. Ở Hà Lan gần 1.300 trường hợp UTBT mới
được chẩn đoán và gần 1.000 phụ nữ chết do bệnh này hàng năm [53].
Ở Việt Nam, theo số liệu của bệnh viện K Hà Nội, từ năm 1991-1995
tần suất của UTBT là 3,6/100.000 dân, chiếm 4% tổng số ung thư phụ nữ [8].
Theo nghiên cứu của Trung tâm Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh,
hàng năm UTBT đứng thứ 3 sau ung thư cổ tử cung và ung thư vú. Theo
thống kê của Hội Ung thư Thành phố Hồ Chí Minh 1998 thì tỷ lệ UTBT
chiếm 3,8%, đứng thứ tám trong số những ung thư xảy ra ở phụ nữ Việt Nam,
tỷ lệ sống sau 5 năm là 30% [18].
UTBT thường phát hiện muộn, do vậy hiệu quả điều trị còn thấp. Tỷ lệ
sống 5 năm đối với UTBT giai đoạn I và giai đoạn II khoảng 60 - 70%, còn ở

2

giai đoạn III tùy thuộc vào sự thành công của phẫu thuật và hóa chất. Nhìn
chung khoảng 20 - 50% ở giai đoạn III và 5% ở giai đoạn IV [11].
Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện trường Đại học Y Khoa Huế
tiếp nhận điều trị bệnh nhân UTBT. Tuy vậy tại đây chưa có một công trình
nghiên cứu đầy đủ nào về bệnh lý UTBT trên phương diện lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị. Trước tình hình đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư buồng
trứng” tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa
Huế với các mục tiêu:
1- Xác định đặc điểm lâm sàng, siêu âm, CA 125 và giải phẫu bệnh lý
trong ung thư buồng trứng.
2- Đánh giá kết quả điều trị ung thư buồng trứng.






3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ung thư là gánh nặng cho mọi cộng đồng, tuy có những khác biệt đáng
kể do các yếu tố môi trường và chủng tộc. Gánh nặng ung thư toàn bộ cao
nhất ở các xã hội giàu có, chủ yếu là do một tỷ lệ mắc phải khối u cao liên
quan đến hút thuốc lá và cách sống, chẳng hạn như các khối u của phổi, đại
tràng, trực tràng và tiền liệt tuyến. Ung thư ở phụ nữ lớn tuổi được chẩn đoán
ngày một nhiều cùng với kỳ vọng sống ngày một gia tăng, ngay cả ở các nước
kém phát triển.

Theo H.U.Ulmer và D.K.Hossfeld ung thư buồng trứng loại biểu mô
(thường gặp nhất ở UTBT) có ba đặc tính đáng chú ý:
- Tần suất mắc phải lớn hơn ở những người có số năm rụng trứng nhiều
hơn, việc uống thuốc ngừa thai có làm giảm nguy cơ bị UTBT.
- Bệnh nhân thường được chẩn đoán khi bệnh đã lan tràn, gieo rắc vùng
chậu và ổ bụng.
- UTBT là loại ung thư khó trị khỏi, phẫu thuật giảm tổng khối u dường
như có tác dụng thuận lợi trên sự sống còn của người bệnh [21], [117] .
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại khối u buồng trứng thành ba
nhóm chính dựa theo các khía cạnh mô học và di truyền là các khối u biểu
mô, các khối u của mô đệm-sinh dục và các khối u tế bào mầm [89].






4
1.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU BUỒNG TRỨNG

Hình 1.1. Tử cung, âm đạo và các cấu trúc nâng đỡ [25].

5
Buồng trứng là một tạng vừa ngoại tiết vừa nội tiết rất quan trọng. BT
nằm áp vào thành bên chậu hông, có hai BT phải và trái, ở sau dây chằng
rộng, hình hạt hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt. Khi có kinh màu đỏ tím.
Kích thước: dài 3,5cm, rộng 2cm, dày 1cm. Trước dậy thì BT nhẵn đều,
khi đã dậy thì xù xì vì mỗi tháng có 1 nang De Graaf vỡ và 12 hôm sau thành
sẹo. Khi mãn kinh, BT rắn và sẹo tan dần đi, sau đó BT lại nhẵn.
BT có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, mặt trong lồi tiếp xúc với các
tua của phễu vòi tử cung và quai ruột, mặt ngoài nằm áp vào phúc mạc của
thành bên chậu hông trong một hố lõm gọi là hố BT. Hố BT được giới hạn
bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên, phía trước là dây chằng rộng,
phía trên là động mạch chậu ngoài, phía trong là động mạch chậu trong, phía
sau là động mạch chậu trong và niệu quản. Ở hố động mạch rốn có bó mạch
thần kinh. Mặt ngoài BT có một vết lõm là rốn buồng trứng nơi mạch máu và
thần kinh đi vào BT.

BT có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo BT.
BT có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.
BT được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng.
Ngoài mạc treo BT còn có dây chằng treo BT, dây chằng này đi từ đầu vòi
trứng qua hai lá dây chằng rộng đến thành chậu hông, dây chằng được tạo bởi
thần kinh và mạch máu BT, còn dây chằng riêng BT là dãi mô liên kết đi từ
đầu tử cung đến góc bên TC. Ngoài ra có dây chằng ngắn còn gọi là dây
chằng vòi BT [15].






6

Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết của chậu hông và bộ phận sinh
dục nữ [25].


7
1.1.1. Động mạch buồng trứng
Động mạch chủ yếu là động mạch BT, tách ra từ động mạch chủ bụng
ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo BT để vào BT ở đầu vòi. Ngoài ra
còn có nhánh BT của động mạch TC.
1.1.2. Tĩnh mạch buồng trứng
Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình
dây leo ở gần rốn BT.
1.1.3. Bạch huyết buồng trứng
Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt
lưng.
1.1.4. Thần kinh buồng trứng
Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng, đi theo động mạch BT để
vào BT [3], [5], [7], [24], [25].
1.2. MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG
Trên thiết diện cắt ngang buồng trứng cho thấy BT có 2 phần: phần tuỷ
và phần vỏ.

1.2.1. Phần vỏ
Phần ngoài cũng được lót bởi biểu mô mầm là những tế bào vuông đơn,
nhân hình cầu to. Tiếp theo là màng trắng, là một màng liên kết ít sợi và tế
bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản, dưới màng trắng là lớp đệm vỏ gồm
mô liên kết có nhiều tế bào sợi. Trong lớp này chứa nhiều nang trứng to nhỏ
không đều.






8

Hình 1.3. Buồng trứng, trứng và các nang [25].
1.2.2. Phần tuỷ
Là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn.
Các động- tĩnh mạch tạo thành mô cương, khi dãn ra làm BT trương to lên
[3], [24], [25].

9
1.3. CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG
Buồng trứng bắt đầu hoạt động từ tuổi dậy thì. Tuổi dậy thì được đánh
dấu bằng kỳ kinh đầu tiên. BT ngừng hoạt động vào tuổi mãn kinh. Tuổi dậy
thì trung bình là 15 - 16 tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 45 - 50 tuổi.
Tuổi dậy thì phụ thuộc vào sự chín muöi của trung khu điều khiển hoạt
động của hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Trước tuổi dậy thì, BT hoạt động rất kém.
BT hoạt động cả về nội tiết và ngoại tiết. Về nội tiết sinh ra các nội tiết
tố nữ estrogen và progesteron. Về ngoại tiết sinh ra noãn và phóng noãn trong
mỗi chu kỳ [3], [7], [13], [24].
Hoạt động nội tiết của BT được phản ảnh một cách đặc trưng bằng sự
hành kinh.
Đơn vị hoạt động nội tiết và ngoại tiết của BT là bọc noãn. Trong mỗi
chu kỳ, một bọc noãn được thay đổi, lớn lên và trưởng thành vào ngày thứ 14
của vòng kinh. Khi bọc noãn lớn lên, trong có chứa chất dịch bọc noãn, khi
trưởng thành có tên là bọc De Graaf. Khi phóng noãn, noãn được thoát ra
ngoài kèm theo một số tế bào hạt, cục huyết v.v. bọc noãn sẽ dần dần biến
thành hoàng thể [5].

1.4. TẦN SUẤT UNG THƢ BUỒNG TRỨNG
Sự phân bố các loại u BT rất khác nhau tuỳ thuộc vào lứa tuổi, tỷ lệ
60% các u tế bào mầm ở trẻ em, 80% các u biểu mô gặp sau tuổi mãn kinh.
Tỷ lệ các u ác tính cũng gia tăng theo tuổi: 40% các u buồng trứng ác
tính gặp sau tuổi mãn kinh, ít hơn 10% ở trước tuổi 40. Tần suất u ác tính là
4% trước 20 tuổi, 8% giữa 20 và 39 tuổi, 27% giữa 40 và 49 tuổi, và 42% sau
50 tuổi [18], [20]. Các u giáp biên ác thường thấy ở phụ nữ trẻ, 1/2 lành là u
bì, thường gặp vào khoảng 20 và 39 tuổi [31].

10
Ngoài ra còn có các tình trạng giả u như hoàng thể thai kỳ, BT đa nang,
nang hoàng tuyến, lạc nội mạc TC.
1.5. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ BỆNH SINH UNG THƢ BUỒNG
TRỨNG















Hình 1.4. Tỷ lệ mới mắc ung thƣ buồng trứng trên toàn cầu [ 89].

1.5.1. Dịch tễ học ung thƣ buồng trứng
Hiện nay ung thư buồng trứng chiếm 25% trong ung thư đường sinh
dục ở nữ giới, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh này nhưng tỷ lệ
chữa khỏi chỉ khoảng 20 - 30%, con số này không thay đổi nhiều trong gần 25
năm qua, điều này phản ảnh sự phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, lúc chẩn
đoán khoảng 2/3 bệnh nhân đã ở giai đoạn III hoặc IV. Vấn đề chủ yếu là do

11
khó chẩn đoán sớm, gần 1/2 số bệnh nhân đến khám bệnh do có triệu chứng
hoặc dấu hiệu bệnh muộn như báng bụng, bụng to [71].
UTBT phổ biến tăng từ 34% ở lứa tuổi <70 đến 63% ở nhóm tuổi lớn
hơn [57]. UTBT ở phụ nữ lớn tuổi được chẩn đoán ngày một nhiều cùng với
kỳ vọng sống ngày một gia tăng, ngay cả ở các nước kém phát triển [89].
Ở Mỹ, UTBT chiếm 25% ung thư cơ quan sinh dục nữ và 4% tổng số
ung thư ở nữ giới, con số tử vong do UTBT nhiều hơn số tử vong do ung thư
cổ tử cung và thân tử cung cộng lại. Có sự khác nhau về tần suất của UTBT ở
các nước trên thế giới [16].
Ung thư biểu mô BT khá phổ biến ở những nước công nghiệp phát
triển, thấp nhất ở Nhật Bản. Sự phân bố đó có thể do chế độ ăn uống và yếu tố
môi trường sống. Một số nghiên cứu cho thấy UTBT tăng ở những người di
cư từ những nước ít phát triển đến những quốc gia phát triển. Những nghiên
cứu khác cũng gợi ý một chế độ ăn uống giàu vitamin A và chất xơ sẽ giảm
nguy cơ UTBT (Byers và CS.1983) [20].
1.5.2. Yếu tố bệnh sinh ung thƣ buồng trứng
Ung thư buồng trứng không phải tế bào mầm là bệnh của những phụ nữ
lớn tuổi, có thai trước 25 tuổi, mãn kinh sớm liên quan đến sự giảm nguy cơ
UTBT và UTBT cũng có liên quan đến yếu tố gia đình. Ở những phụ nữ mà
mẹ hoặc chị em gái mắc bệnh này, nguy cơ tăng lên hai mươi lần [57].
Nghiên cứu tỷ lệ UTBT trên bệnh nhân UT vú ở các phụ nữ bị đột biến

BRCA1 và BRCA2, sự khác biệt chủng tộc, cho thấy số bệnh nhân có nguy
cơ UTBT 5 và 10 năm sau khi bị UTV là 4,5% và 12,7% đối với các phụ nữ
đột biến gen BRCA1, 5,3% và 6,8% đối với phụ nữ đột biến BRCA2 [36],
[90]. Gần đây người ta đã xác định được một gen chuyên biệt trên nhiễm sắc
thể 17 gây UTBT và UT vú ở những phụ nữ trẻ và gen PDGFR alpha, gen
PDGFR beta và gen c-kit cũng gây nên UTBT [67], [74], [106], [115], [122].

12
Sự phát hiện của gen SPOC1 trong mẫu UTBT và vị trí của bộ di
truyền của gen này trong vùng liên quan đến sự phát triển UT, kích thích sự
phát triển của chúng có hệ thống trong sự phát triển của UTBT. Nó còn có
ảnh hưởng đến sự còn lại của u và thời gian sống còn lại của bệnh nhân
UTBT. Nó còn có ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân UTBT [52],
[57], [65], [93].
Các nhà chuyên môn đã lo ngại nguy cơ UTBT cao hơn có thể nghiêm
trọng và thậm chí biến chứng nguy hiểm đến tính mạng đối với phụ nữ được
điều trị bằng phương pháp kích thích BT.
Thuốc tránh thai uống liên quan một cách nhất quán với giảm thiểu
nguy cơ UTBT[52], [63], [72], [75], [92], [102].
Theo nghiên cứu của Mills P.K. và cs cho thấy sử dụng hormon thay
thế có liên quan đến nguy cơ tăng UTBT biểu mô, mối liên quan này lớn hơn
ở phụ nữ không bị cắt TC hay thắt vòi trứng [63], [73], [92].
Chất chủ vận GnRH đã chỉ báo về các rối loạn phụ thuộc vào các
hormon nữ giới như lạc nội mạc tử cung và các ung thư phụ khoa nhưng chưa
có bằng chứng thuyết phục cho các tác dụng nguy hại buồng trứng của GnRH
được tìm thấy [121].
Các yếu tố chuyển tiếp Snail và Slug là quan trọng đối với sự di chuyển
các tế bào trong quá trình phát triển và di căn khối u. Các tác giả nhận thấy
vai trò đặc trưng của các yếu tố chuyển tiếp Snail và Slug trong quá trình di
căn UTBT và sự sống còn của tế bào thông qua trung gian của sự chuyển tiếp

biểu mô-trung mô [78].
Một nghiên cứu cho thấy sự thay đổi phôi có thể là nguyên nhân chính
của UTBT. Phát hiện này gợi ý rằng sự thay đổi phôi có thể là nguyên nhân
chính của UTBT và tiếp tục các sự kiện biến đổi thân và tế bào gốc xác định
sự xâm nhập gia tăng đặc trưng liên quan đến bệnh UT [39].

13
Phòng bệnh UTBT bằng cách cắt 2 BT ở người có nguy cơ cao khi tiền
sử gia đình có người bị UTV, UTBT. Trong mẫu BT ở những phụ nữ này, lớp
tế bào biểu mô với nguồn gốc của biểu mô BT có hiện tượng thay đổi về hình
thái học, mô hình phát triển và sự phân biệt có nét đặc trưng cho người ta liên
tưởng và tiên đoán trước UTBT [65], [99], [113].
1.6. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BUỒNG TRỨNG
Vấn đề chẩn đoán sớm UTBT không những ở nước ta mà cả ở những
nước có nền y học hiện đại vẫn còn là một vấn đề khó khăn và nan giải [4],
[6], [8].
1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của UTBT ở giai đoạn đầu ít xuất hiện và không
đặc hiệu, chúng có thể rất êm dịu, mơ hồ dễ lẫn với những bệnh nội khoa
khác do vậy rất dễ bị bỏ qua. Barber (1984) đã lưu ý rằng thầy thuốc phải
luôn lưu ý đến những triệu chứng dạ dày - ruột không giải thích được như
đầy, tức, đau bụng dưới v.v. đặc biệt là những phụ nữ trên 35 tuổi có tiền sử
mất cân bằng nội tiết và chức năng BT không bình thường [18].
Triệu chứng đau do ung thư phát triển chèn ép và lan tràn trong ổ bụng
hoặc tức căng ổ bụng do dịch báng thường xuất hiện vào giai đoạn muộn [45],
[71], [117], [123].
Trong dịch màng bụng, các yếu tố tăng trưởng biểu bì kết hợp heparin
(HB-EGF) được tăng lên đầy đủ để kích hoạt các tế bào ung thư ngay giai
đoạn đầu của UTBT. HB-EGF trong dịch màng bụng có lẽ đã đóng vai trò
chính trong sự sống còn của các tế bào và trong quá trình phát triển của

UTBT [123].
1.6.2. Triệu chứng thực thể
Thăm khám phụ khoa cẩn thận có thể phát hiện được UTBT ở giai đoạn
sớm. Ở phụ nữ mãn kinh BT bình thường chỉ to tối đa khoảng 1- 2 cm, với

14
kích thước này không thể sờ thấy được khi thăm khám, nhưng những phụ nữ
mãn kinh BT sờ được qua thăm khám cần được lưu ý. Ở những phụ nữ trẻ
những khối u dạng nang 4 - 5 cm cần được xác định bằng những xét nghiệm
bổ sung.
Thăm khám lâm sàng không thể quên việc thăm khám toàn thân, toàn ổ
bụng, tình trạng gan, thăm trực tràng để đánh giá độ xâm lấn, lan tràn, thăm
khám hạch ngoại biên, đánh giá tình trạng thiếu máu.
Soi đại tràng xem có ung thư đại tràng nguyên phát không.
Soi ổ bụng (nếu cần) [50].
Các nghiên cứu công bố giữa 1996 và 2003 cho thấy rằng PET là có ích
đối với phát hiện UTBT còn sót lại, khá nhạy cảm trong phát hiện sự tái phát
của bệnh trong các nghiên cứu CA 125 tăng và siêu âm âm tính [65]. Ngoài
ra, kỹ thuật PET dùng để chẩn đoán UTBT khi không có sự xuất hiện của CA
125 và tỷ lệ di căn hạch của UTBT [66], [84].
1.7. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƢ BUỒNG TRỨNG
Phân loại giai đoạn phẫu thuật được dựa vào sự hiểu biết về hình ảnh
ăn lan của bệnh và phải được thực hiện một cách hệ thống và kỹ lưỡng. Nó
phải bao gồm một sự đánh giá toàn diện của tất cả các bề mặt thành và tạng
trong ổ bụng, của cắt mạc nối và sinh thiết hạch chậu và hạch động mạch chủ.
Nó cũng thường bao gồm việc cắt bỏ các cơ quan sinh dục trong, phân loại
giai đoạn UTBT theo FIGO [18], [20], [55], [71], [90].
1.8. TIÊU CHUẨN DỰ ĐOÁN ĐỘ LÀNH, ÁC CỦA KHỐI U BUỒNG
TRỨNG TRÊN SIÊU ÂM
Nói chung các khối u có giới hạn rõ nét, thành mỏng, ECHO trống, một

thuỳ, có nhiều khả năng lành tính. Ngược lại, nếu u có vách ngăn dày, các
vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có ECHO
kém hoặc cấu trúc ECHO hỗn hợp vừa đặc vừa nang, bụng báng hay các quai

15
ruột dính chùm nhau, thì có khả năng ác tính. Năm 1983, Moyte và cs thử xác
định tính chất SÂ với 106 u BT đối chiếu với giải phẫu bệnh, ông nhận thấy
rằng tất cả các u cho phản âm trống đều lành tính. Trong loại u cho phản âm
kém, có 7/36 trường hợp là ác tính, độ phản âm càng tăng thì độ ác tính cũng
càng cao, tuy nhiên những u cho phản âm sánh nhất lại là những u quái lành
tính [2], [48], [58].
Năm 1991, Sassone- MA và cs (Trung tâm Y khoa Columbia- Hoa Kỳ)
tiến hành nghiên cứu trên 281 bệnh nhân dựa vào SÂ đầu dò âm đạo qua đó
đánh giá hệ thống điểm nhằm dự đoán độ ác tính của u BT[17].
Nhóm
Đặc tính
Nhóm 1
Vỏ trơn láng, mỏng( 3mm, không vách ngăn, phản âm trống.
Nhóm 2
Bề dày vỏ u không đều, nơi dày nhất đo được ( 3mm, vách
ngăn mỏng ( 3mm, phản âm kém.
Nhóm 3
Có chồi nhú ở vỏ u, bề dày vo í( 3mm, bên trong u có những
nhân đặc, vách ngăn dày( 3mm, phản âm bên trong có dạng
ECHO kém xen lẫn với các nhân ECHO dày.
Nhóm 4
Vỏ u dày, bên trong hầu hết là vùng đặc hoặc có phản âm
hỗn hợp.
Nhóm 5
Có phản âm rất sáng.

Tỷ lệ ung thư cao gặp ở nhóm 3 và 4 theo bảng phân loại của Sassone-
MA.
Vai trò đánh giá qua SÂ trong quá trình phát hiện UTBT biểu mô được
Chương trình phát hiện sớm UTBT Quốc gia nghiên cứu trên 2.610 phụ nữ
tiền mãn kinh và 1.916 phụ nữ sau mãn kinh ở nhóm phụ nữ có nguy cơ cao
UTBT. Cuộc nghiên cứu này cho thấy giá trị hạn chế của SÂ chẩn đoán như
là một phương thức độc lập trong quá trình phát hiện UTBT biểu mô giai

16
đoạn đầu ở phụ nữ không có triệu chứng, nhưng có nguy cơ bị bệnh cao [43],
[58], [71].
Tại khoa siêu âm Bệnh Viện Phụ Sản Freiburg sử dụng một hệ thống
cho điểm xác định độ đồng nhất, một hệ thống cho điểm cho các cấu trúc bên
trong với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 64% trong những khối u phần phụ ở
phụ nữ trước mãn kinh, độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 71% trong những khối u
của những phụ nữ sau mãn kinh bằng điểm số Shillinger [89].
SÂ Doppler lực 3 chiều được coi là hữu hiệu cho dự đoán UTBT ở các
khối u phần phụ phức tạp. Phương pháp này có thể tốt hơn hình ảnh màu
được tạo bằng SÂ Doppler tim mạch thông thường [12], [34].
1.9. ĐIỂM QUA VÀI NÉT VỀ CHẤT ĐÁNH DẤU SINH HỌC
1.9.1. Đại cƣơng
Chất đánh dấu sinh học là những chất được tìm thấy trong dịch cơ thể,
chủ yếu là máu và nước tiểu, có liên quan đến một số bệnh lý (khi có trị số
cao hơn trị số sinh lý bình thường) [9], [17], [35].
1.9.2. Phân loại
Có bốn nhóm chính:
- Chất sinh u của phôi thai: là những chất bình thường tìm được trong
thời kỳ bào thai, giảm hay mất đi trong khi sinh. Ở người trưởng thành sẽ tái
xuất hiện ở trị số cao hơn bình thường khi mắc bệnh ung thư tiêu hoá, phổi,
BT, thân TC, thai trứng, choriocarcinoma và cho thấy yếu tố tăng trưởng biểu

bì trong dịch màng bụng có lẽ đã đóng vai trò chính trong sự sống còn của tế
bào và trong quá trình nảy nở của UTBT [47].
- Nội tiết tố [9].
-Men: Phosphatase kiềm, acid. Trong một vài năm qua các nhà nghiên
cứu cho rằng sự biểu hiện của LPAAT- beta đã được tìm thấy tăng cao trong
UTBT so với mô buồng trứng lành [98].

17
- Kháng nguyên: Mucin glycoprotein, CA 125, CA 19- 9, CA 15-3
trong UT buồng trứng, UT tuỵ, đường mật, UT vú [9].
Chẩn đoán sự khác biệt giữa các tế bào trung biểu mô phản ứng và các
tế bào UTBT thường khó khăn trong các mẫu tế bào. Nghiên cứu cho thấy
nhuộm màu miễn dịch kết hợp của các mẫu tế bào đối với Ber-EP4 và kháng
thể chống calretinin có ích cho việc chẩn đoán sự khác biệt giữa tế bào trung
biểu mô và cả các loại tế bào sáng của UTBT [98].
Ứng dụng trong lâm sàng để phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng và theo
dõi khối u [71], [85], [108], [112], [117].
CA 125 là Epitope Carbohydrate kháng nguyên ung thư glycoprotein,
một dấu hiệu sinh học trong huyết thanh có ích trong chẩn đoán và điều trị
UTBT, kháng thể đơn dòng mucin tăng lên chống lại dòng tế bào cấy lấy từ
các bệnh nhân bị carcinoma nang tuyến dạng nhú [50].
CA 125 hiện diện ở lá phôi trong dẫn xuất từ biểu mô mầm, bao gồm
phúc mạc, màng phổi, màng ngoài tim và màng ối. Ở người trưởng thành bình
thường, nhuộm hoá mô miễn dịch cho thấy kháng nguyên CA 125 hiện diện
trong biểu mô vòi trứng, nội mạc TC và CTC. Biểu mô BT người trưởng
thành cũng như biểu mô BT của thai đều không biểu hiện hoạt tính CA 125
[50].
CA 125 được định lượng bằng các xét nghiệm miễn dịch với nồng độ
huyết thanh bình thường nhỏ hơn 35 UI/ml, do chỉ có 1% người bình thường
có giá trị CA 125 lớn hơn 35 UI/ml. Ngày nay có nhiều công trình khảo sát để

nhận dạng CA 125 trong UTBT với những phương pháp phân lập cao cấp
bằng cách dùng kháng thể đơn dòng mới, nhận dạng như một phân tử mucin
(phương pháp sắc ký ái lực) [17].
UTBT là một trong số các bệnh lý ung thư đáp ứng với điều trị phẫu
thuật cắt giảm khối u, xạ trị và hoá trị [27]. Việc theo dõi đáp ứng điều trị rất

18
khó khăn do u thường di căn bề mặt phúc mạc và tạo nên những nốt nhỏ
không thể phát hiện được bằng các khảo sát hình ảnh. Phẫu thuật mổ bụng
xếp giai đoạn lại có nhiều nguy cơ do sự hiện diện của u và những dây dính
do phẫu thuật trước đó. CA 125 tăng sớm trong các trường hợp tái phát có thể
giúp ích trong tình huống này [101].
Một nghiên cứu về chẩn đoán sớm UTBT ghi nhận 1 bệnh nhân có tăng
nồng độ CA 125 huyết thanh được 12 tháng trước khi được chẩn đoán lâm
sàng giai đoạn II. Lúc chẩn đoán, 61% bệnh nhân giai đoạn I hoặc II có nồng
độ huyết thanh lớn hơn 35 UI/ml và 50% bệnh nhân có nồng độ lớn hơn 50
UI/ml. Nồng độ CA 125 huyết thanh tăng vào lúc chẩn đoán UTBT báo trước
một tiên lượng xấu [85], [101].
Tuy nhiên, CA 125 không đặc hiệu cho UTBT. Một nghiên cứu gần
đây cho thấy có sự gia tăng đáng kể dấu hiệu sinh học này ở các bệnh nhân bị
tràn dịch màng phổi do UT vú. Cũng có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân di căn phổi
không liên quan màng phổi cũng có tăng CA 125. Sự gia tăng CA 125 cũng
tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân ung thư nội mạc TC, cổ TC, vòi trứng,
tuỵ tạng, dạ dày, gan, đường mật, phổi, vú và đại tràng. Nồng độ CA 125
huyết thanh tăng cũng được tìm thấy trong các tình trạng lành tính bao gồm
có thai, hành kinh, bệnh nội mạc TC, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, viêm tuỵ
tạng, viêm gan và suy thận [85].
Một vài nghiên cứu đã cho thấy vai trò của cytokine như là một nhóm
phát hiện khối u mới đối với UTBT [61].
1.10. MÔ BỆNH HỌC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG

Hiện nay phân loại có tính phổ biến và thực hành nhất được dựa trên sự
tạo mô của buồng trứng bình thường (Scully và cs, 1999, Lee, WHO 2003).
Phân loại dựa trên sự tạo mô đã phân các khối u tân sinh BT dựa trên nguồn
gốc của chúng từ:

19
- Biểu mô bề mặt và mô đệm.
-Tế bào mầm.
- Mô đệm thừng giới [89], [97].
Nghiên cứu so sánh các mặt cắt cố định và paraffin của các đối tượng
tham gia để chẩn đoán các khối u BT cho thấy các tỷ lệ chính xác chẩn đoán
của phân tích mặt cắt cố định là cao đối với các khối u BT ác và lành tính,
nhưng các tỷ lệ chính xác của các khối u BT giáp biên vâîn tương đối thấp
[88].
1.11. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BUỒNG TRỨNG
1.11.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu trong việc chẩn đoán và điều trị UTBT.
UTBT phần lớn phát hiện ở giai đoạn muộn (70% ở giai đoạn III và IV), hầu
hết các bệnh nhân UTBT giai đoạn cuối được điều trị cắt bỏ tế bào kết hợp
với hoá trị liệu [44], [92], [105], [107], [116]. Mục đích phẫu thuật mổ bụng
là:
- Xác định chẩn đoán.
- Đánh giá giai đoạn khối u [32].
Xử trí phẫu thuật ung thư giai đoạn sớm và tiến triển với việc lấy đi
toàn bộ khối u ở những giai đoạn sớm và giảm lượng tế bào hoặc cắt bớt khối
u trong những trường hợp tiến triển [102], [116].
Theo Liên Đoàn Sản Phụ Khoa Quốc Tế thì việc cắt bỏ hạch bạch
huyết chậu hông và động mạch chủ hệ thống so với cắt bỏ các khối hạch trong
UTBT giai đoạn cuối cho thấy rằng cắt bỏ hạch bạch huyết hệ thống giúp cải
thiện sự sống trong thời gian không tiến triển của khối u nhưng không cải

thiện sự sống hoàn toàn đối với phụ nữ bị UTBT giai đoạn cuối đã được cắt
bỏ [100].

20
Mục đích của phẫu thuật là nhằm không để lại những nhân di căn có
đường kính lớn hơn 1 cm kèm theo lấy chậu và hạch cạnh động mạch chủ
bụng.
Trong một số trường hợp bệnh lan rộng cần sinh thiết những nhân di
căn ở bề mặt gan, vòm hoành, phúc mạc túi cùng.
Phẫu thuật bảo tồn đối với các bệnh nhân UTBT biểu mô có thể được
áp dụng cân nhắc đối với các bệnh nhân trẻ bị bệnh ở giai đoạn Ia G1.
Phương thức này không nên được thực hiện để điều trị các bệnh nhân UT ở
giai đoạn FIGO >Ia [95], [119].
Phẫu thuật sớm là tốt nhất để điều trị trong các u BT giáp biên, và phẫu
thuật mổ bụng có kết quả tốt hơn là phẫu thuật nội soi [47].
Phẫu thuật ”ở khoảng nghỉ thứ phát” với mục tiêu giảm khối tối ưu
(k.u. t. d. <2, <1, <0,5 cm) sau 3 chu kỳ hoá trị có nền Platin [89].
Phẫu thuật mổ bụng “nhìn lần hai” để có bằng chứng về tình trạng đáp
ứng và nếu cần thiết sẽ cắt bỏ u đại thể, sau đó là hoá trị hàng nhì. Phẫu thuật
cắt bỏ nhằm giảm nhẹ bệnh tái phát được thực hiện ở một thời điểm xa hoá trị
lần đầu [89], [102].
1.11.2. Điều trị hoá chất
Sử dụng hoá chất trong UTBT trở thành một biện pháp bổ trợ quan
trọng và phổ biến nhất. Có rất nhiều phác đồ để lựa chọn điều trị UTBT tuỳ
thuộc vào kinh tế, thể trạng bệnh nhân và thể giải phẫu bệnh, là UT biểu mô
tuyến, UT tế bào mầm hay UT các thành khác của BT. Các phác đồ thường
dùng:
- Ung thư biểu mô tuyến:
DC: Doxorubicin 40mg/m2 (TM) ngày 1.
Cyclophosphamid 500mg/m2 (TM) ngày 1.

21 ngày lập lại một đợt ( 6 đợt.

21
CP: Cyclophosphamid 600mg/m2 (TM) ngày 4.
Cysplatin 20mg/m2 (TM) ngày 1-5. 28 ngày lặp lại một đợt ( 6 đợt.
- Ung thư tế bào mầm và các loại ung thư khác của buồng trứng:
PVB: Cysplatin 20mg/m2 (TM) ngày 1-5.
Vinblastin 6mg/m2 (TM) ngày 1-2.
Bleomycin 18UI/m2 (TM) ngày 2-9-15. 21 ngày lập lại một đợt ( 6 đợt.
Ngày nay, với những tiến bộ của hóa dược và lĩnh vực hồi sức, điều trị
bằng hóa chất trong ung thư buồng trứng trở thành một liệu pháp phổ biến
[87], [116]. Tiêu chuẩn điều trị bệnh nhân UTBT giai đoạn cuối hiện nay đã
được thiết lập dựa vào các kết quả thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Sau phẫu
thuật cắt bỏ, sự kết hợp giữa Carboplatin và Paclitaxel được xem là phương
thức điều trị tốt nhất về phương diện chất lượng cuộc sống và sự sống còn của
bệnh nhân [10], [22], [26], [27], [45], [114], [117]. Các biến đổi liều lượng,
kế hoạch điều trị hay chế độ sinh hoạt của bệnh nhân đã cho thấy tốt đối với
Topotecan [46], [53], [96], [114], [118].
Phát hiện Interleukin-8 (IL-8) trong các tế bào UTBT là quan trọng để
dự đoán khối lượng u và độ nhạy cảm đối với hoá chất Paclitaxel [118].
Armstrong và cs đã phân tích sự sử dụng Topotecan để điều trị UTBT
với liều 1 mg/m2- 1,25 mg/m2 mỗi ngày x 5 ngày là cần thiết để đề phòng
ngộ độc, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với ung thư biểu mô thay đổi từ 19% đến
33% bệnh nhân cảm ứng với Platinum và 12% - 18% với bệnh nhân đề kháng
với Platinum, ngộ độc Topotecan thường xảy ra khoảng 7 ngày sau điều trị
[46], [86].
Gemcitabin tranh dành để tiếp cận nội bào, đã được đánh giá ở số
lượng lớn với liều lượng 800 mg/m2 - 1.250 mg/m2. Với hầu hết tính độc hại
thường xảy ra nhất thuộc về huyết học, không tích luỹ và dễ quản lý bằng
cách thay đổi liều lượng, Gemcitabin nói chung dung nạp tốt [80].

22
Nhiều cuộc nghiên cứu điều trị UTBT tái phát bằng Gemcitabin, hầu
hết bệnh nhân này đã kháng Platinum và hay trước khi được điều trị
Paclitaxel, cho thấy là các tỷ lệ phản ứng toàn bộ là 14%- 22% và thời gian
phản ứng trung bình là 4,0-10,9 tháng. 1/3 số bệnh nhân tham gia khác đã có
tình trạng bệnh ổn định [49], [53], [110].
Nghiên cứu quá nhạy cảm với Carboplatin sau khi điều trị hàng tuần
bằng Paclitaxel liều lượng thấp (60 mg/m2) của các bệnh nhân UTBT tái phát
được trị liệu bằng đa chất Platinum. Liều lượng của Carboplatin được thử
nghiệm trước đây là từ 2.582 mg- 9.589 mg đã cho thấy thích hợp ở tất cả
bệnh nhân. Tuy nhiên có bệnh nhân đã thể hiện phản ứng quá nhạy cảm với
Carboplatin liên quan với liều lượng các chất Platinum đã được thử nghiệm
trước đây và Carboplatin không nên được dùng để điều trị các bệnh nhân đã
được điều trị bằng đa chất Platinum, trong các trường hợp nhạy cảm với
Platinum [114].
Theo các nghiên cứu đã được công bố cho đến nay, trị liệu hoá chất bổ
sung sau đó cắt giảm khối u có thể cải thiện tiên lượng bệnh và chất lượng
sống. Đồng thời, trị liệu hoá chất bổ sung giúp hiểu biết về độ nhạy cảm hoá
chất của khối u trước khi phẫu thuật, từ đó cho phép các nhà phẫu thuật chọn
lựa giải pháp điều trị thích hợp [81], [103].
Theo nhóm tác giả Kuhn W. và cs nghiên cứu bệnh nhân UTBT ở giai
đoạn muộn IIIc, bụng báng nhiều (>500 ml) được hoá trị 3 chu kỳ với
Platinum/Taxane, sau đó phẫu thuật giảm u và thêm 3 chu kỳ điều trị
Platinum/Taxane. Cùng thời gian đó, bệnh nhân UTBT giai đoạn IIIc được
điều trị cắt giảm u và sau đó điều trị 6 chu kỳ kết hợp Platinum-Taxane. Kết
quả tỷ lệ u được cắt ở nhóm bệnh nhân đươc điều trị hoá chất trước là cao hơn
ở nhóm điều trị cổ điển, thời gian sống trung bình là 42 tháng so với 23 tháng
[114].

23
Theo nghiên cứu Cộng tác quốc tế đối với UTBTtái phát trên 6 tháng
sau khi điều trị Platinum có thể tốt khi hoá trị thêm Carboplatin (hay 1 loại
hoá chất khác) , điều trị bằng Gemcitabin và Carboplatin được báo cáo là
giảm triệu chứng đau vùng bụng nhanh hơn và chất lượng cuộc sống được cải
thiện. Phân tích thống kê cho thấy điều trị bằng Gemcitabin và Carboplatin
cải thiện thời gian sống của bệnh nhân bị tái phát UTBT nhạy cảm với
Platinum [53], [70],[80], [81], [104], [114].
Sự sống còn của bệnh nhân UTBT tế bào chuyển tiếp giai đoạn muộn
so với UTBT khác sau khi điều trị bằng Platinum và Paclitaxel cho thấy rằng
thời gian sống 5 năm của các bệnh nhân UTBTCT là 57% so với 31% đối với
bệnh nhân UTBT dạng khác [44], [97], [114].
Chứng giảm oxy không khí hít vào có thể làm suy yếu tác dụng của
Taxol trong việc kích thích hoạt hoá sự chết tế bào được lập chương trình đặc
hiệu của các tế bào A 2.780, và đã tạo nên tính kháng thuốc của Taxol [60],
[69].
Điều trị hoá chất trong màng bụng đối với UTBT giai đoạn IIIb- IIIc
sau phẫu thuật cắt bỏ u và hoá trị là một cách điều trị đối với UTBT [62],
[123].
GOG năm 2002 nghiên cứu 417 bệnh nhân được phẫu thuật cắt giảm u
một cách tốt nhất giai đoạn III với Paclitaxel 135mg/m2/24h ( truyền TM
Cisplatin 75mg/m2 hay truyền TM Paclitaxel + truyền TPM Cisplatin
75mg/m2 + truyền TPM Paclitaxel 60mg/m2 trong 8 ngày. Điều trị lập lại sau
21 ngày với 6 chu kỳ. Nguy cơ tương đối tái phát là 0,73 trong điều trị truyền
TPM so với TM [59].
Theo Husanna Miettinen và cs khi sử dụng 1 liều cao 1,25(OH)2D3 có
khả năng ngăn cản sự phát triển UTBT(OVCAR-3) [91].

24
Arsenic được lọc tinh khiết và truyền theo đường TM, có tác dụng

mạnh và giảm khối u cho bệnh nhân 65- 84%. Trong số bệnh nhân này,
AS2o3 cho sự sống 10 năm là 28%, tác dụng phụ gây suy tuỷ và AS2O3 làm
giảm sự phát triển của tế bào UTBT [41].
Adenovirut của gen mda-7 (Ad- mda7) trong các tế bào UTBT cho
thấy Ad- mda7 đã hạn chế sự phát triển tế bào và kích thích hoạt hoá sự chết
tế bào được lập chương trình đặc hiệu với các tế bào khối u nhưng không đối
với các tế bào bình thường [60].
1.11.2.1. Nguyên tắc điều trị hoá chất
- Không có chống chỉ định điều trị hoá chất.
- Dùng phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Không phối hợp nhiều thuốc có cùng độc tính trên một cơ quan.
- Dùng liều cao, từng đợt ngắn, ngắt quãng có hiệu quả hơn liều thấp
kéo dài.
- Không dùng loại hoá chất mà bản thân nó ít hiệu quả khi dùng đơn
độc [14].
1.11.2.2. Điều trị các tác dụng phụ của hoá chất
- Suy tuỷ: chất ức chế Proteasome Bortezomib đã chứng tỏ hoạt động
trong các khối u kháng hoá trị liệu và được dùng để điều trị suy tuỷ, góp phần
quan trọng của việc điều trị UTBT [21], [33].
- Độc hại thần kinh: Amifostine chỉ thể hiện hoạt động nhỏ nhưng quan
trọng trong việc giảm thiểu độc hại thần kinh mà không ngăn chặn độc hại tuỷ
xương khi điều trị Paclitaxel + Carboplatin [45].
- Chăm sóc răng miệng: chăm sóc răng nhẹ nhàng bằng kem đánh răng
dịu và bàn chải mềm, súc miệng 5 phút trước bữa ăn bằng dung dịch
Dexpanthenol, súc miệng 5 phút sau bữa ăn bằng dung dịch sát khuẩn. Nếu
cần bôi Lidocain trước bữa ăn, tránh thức ăn cay và nóng, cẩn thận với các

25
loại cây sống, xà lách trộn dầu dấm và nước trái cây, giữ miệng ẩm sau khi
thức dậy bằng cách uống từng ngụm nước nhỏ.

- Khô mắt: tra thuốc mỡ Dexpanthenol 250mg qua đêm.
- Khô mũi: tra thuốc mỡ Dexpanthenol 250mg cả ngày hoặc đêm.
- Táo bón: phòng ngừa bằng trái cây khô ngâm, Lactulose, uống ít nhất
2 lít nước mỗi ngày, Natriumpico sulfat giọt.
- Giảm bạch cầu: Pegfilgrastim 6mg: 24g-36g sau hoá trị hoặc
Filgastrim 30 triệu đơn vị(< 60kg) hoặc 48 triệu đơn vị(> 60kg). Xét nghiệm
CTM một ngày sau hoá trị.
- Thiếu máu: thêm Fe2 + (30mg), Folate (0,5mg) và Vitamin B12
(2,5mg) mỗi ngày một lần, Darbepoetin 150mg mỗi tuần một lần, Epoetin
bêta 100.000 đv một tuần 3 lần hay Epoetin alpha 10.000 đv một tuần 3 lần.
- Chống nôn: buồn nôn và nôn do hoá trị liệu có thể ảnh hưởng đáng kể
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, dẫn đến việc kém tuân thủ các chế độ
hoá trị. Hơn nữa, buồn nôn và nôn có thể gây ra mất cân bằng chuyển hoá,
kém dinh dưỡng, suy giảm tổng trạng bệnh nhân, hở vết thương và không
chấp nhận tiếp tục điều trị chống ung thư có tiềm năng mang lại lợi ích và kéo
dài cuộc sống. Gần 70% đến 80% các bệnh nhân ung thư tiếp nhận hoá trị bị
nôn và buồn nôn, trong khi 10%- 40% bị buồn nôn và nôn trước kỳ hạn.
Những chất dùng trong hoá trị liệu hỗ trợ UTBT có tiềm năng gây buồn
nôn và nôn cao (90% tần suất buồn nôn và nôn): Cisplatin >50mg/m²,
Cyclophosphamid >1.500mg/m², Carboplatin, Epirubicin.
Những chất dùng trong hoá trị liệu hỗ trợ UTBT có tiềm năng gây buồn
nôn và nôn thấp là Cyclophosphamid, Topotecan, Paclitaxel, Docetaxel [49].
- Nôn cấp tính và muộn: cần phân biệt nôn cấp tính xảy ra trong vòng
24h sau khi điều trị với nôn muộn xảy ra sau 24h sau điều trị. Đa số các chất
chống tân sinh đều dẫn đến buồn nôn và nôn trong vòng 1 đến 6h, mặc dù