Giải phẫu gan và ứng dụng trong cắt lớp vi tính

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN GIẢI PHẪU
CHUYÊN ðỀ GIẢI PHẪU BỆNH:
GIẢI PHẪU GAN VÀ ỨNG DỤNG TRONG
CẮT LỚP VI TÍNH

Người thực hiện : Ths, Bs.NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN
Giáo Viên hướng dẫn : PGS.TS. NGUYỄN VĂN HUY
Mã số : 62.72.05.01

Mc Lc
Phn I : Gii phu gan
1. V trớ v ủi chiu 1
2. Kớch thc v trng lng 1
3. Hỡnh th ngoi v liờn quan 1
3.1. Mt trờn 1
3.2. Mt di .2
3.3. B gan 3
4. Cu trỳc gan 3
4.1. Bao gan 3
4.2. Nhu mụ gan 4
5. Phõn chia thựy gan 5
5.1. Phõn chia thựy gan theo hỡnh th bờn ngoi 5
5.2. Phõn chia gan thnh
thnh
cỏc phn cú cp mỏu v dn lu mt riờng bit 5
6. Cỏc thnh phn mch mỏu, ng mt ca gan 13
6.1. Tnh mch ca 13
6.2. ng mch gan 15
6.3. Tnh mch gan 17

6.4. ng mt 20
Phn II : Giải phẫu gan ứng dụng trong khảo sát cắt lớp vi tính
1. Kho sỏt hỡnh thỏi gan bng CLVT 21
2. Khảo sát các cấu trúc mạch máu, đờng mật qua CLVT 25
2.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa 26
2.2. Hệ thống động mạch gan 27
2.3. Hệ thống tĩnh mạch gan 28
2.4. Hệ thống đờng mật 29
3. Phân chia thùy gan 30
3.1. Phân thùy theo quan điểm cổ điển 30
3.2. Phân thùy gan thnh cỏc phn cú s cp mỏu v dn lu mt riờng bit 31

1

I. GIẢI PHẪU HỌC GAN
1. Vị trí và ñối chiếu
Gan nằm ở tầng trên mạc treo ñại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải và
phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong
trường hợp ñảo ngược phủ tạng), mạng sườn P phủ gần hết gan P và một phần
gan T.







2. Kích thước và trọng lượng
Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g ở nam giới, 1200 g- 1400 g ở nữ giới. .
ðường kính ngang lớn nhất của gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn nhất (ở

phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tương ứng cực trên thận
P là khoảng 10-12 cm.
3. Hình thể ngoài và liên quan
Nhìn bên ngoài thì gan có mầu ñỏ nâu trơn bóng; nắn có mật ñộ chắc, nhưng
dễ lún, dễ bị nghiền nát và dễ vỡ. Hình dạng gan thay ñổi ít nhiều theo thể tạng,
nhìn chung thì gan có dạng hình nêm mà phần nhọn của hình nêm tương ứng
với bờ trước và bên T của gan.
3.1. Mặt trên (mặt hoành)
Mặt trên áp sát ngay dưới cơ hoành và có dạng hình vòm với phần cong lồi
hướng lên trên, sang phải và ra sau; mặt trên gan ñược chia ra 4 phần :
+ Phần trên tương ñối phẳng, áp sát một phần dưới vòm hoành nhờ vào dây
chằng liềm, qua cơ hoành phần trên gan liên quan với ñáy phổi P, màng tim và
màng phổi và ñáy phổi T.
+ Phần trước có một diện tiếp xúc với thành bụng trước, trên bề mặt gan phần

Hình 1.1: Vị trí và diện ñối chiếu của gan
(hình từ sách GP GS Nguyễn Quang Quyền)


2

trước có rãnh của dây chằng liềm và rãnh này kéo dài ra phía trước ñến tận bờ
dưới gan, nơi ñây dây chằng tròn chạy từ rốn lên và tiếp tục ñi vào trong nhu
mô gan ñến tiếp nối với nhánh trái tĩnh mạch cửa.
+ Phần phải của mặt trên gan là phần gan nhìn sang P, ñây là vùng mà mặt
hoành ñối diện với các cung sườn VII ñến XI bên P. Phần P cách mạn sườn bởi
cơ hoành, màng phổi và bờ mỏng của ñáy phổi P .
+ Phần sau là phần nhỏ nhất của mặt hoành, có hình tam giác với phần rộng ở
bên P và phần hẹp ở bên T, nơi ñây có vùng trần của gan và thuỳ ñuôi. Vùng
trần là phần gan tiếp xúc trực tiếp với cơ hoành không có lá phúc mạc bao phủ,

giới hạn trên của vùng trần là lá trên của dây chằng vành, còn giới hạn dưới của
vùng trần là lá dưới của dây chằng vành, lá dưới của dây chằng vành này gập lại
ñể tiếp nối với lá phúc mạc thành sau(hình 1.2 và 1.3).






3.2. Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng
Mặt dưới hướng sang bên trái xuống dưới, ñược gọi là mặt tạng bởi trên mặt
này liên quan mật thiết với các tạng như dạ dày, tá tràng, ñại tràng, thượng thận
và thận, thậm chí các tạng này ñể lại các ấn lõm do các tạng tựa vào gan. Một
ñặc ñiểm nổi bật ở mặt dưới của gan là sự hiện diện hai rãnh dọc và một rãnh
ngang tạo nên hình chữ H, các rãnh này ñược mô tả như sau:
+ Rãnh dọc P tạo nên bởi giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh mạch chủ ở
phía sau, giữa giường túi mật và rãnh tmcd là mõm ñuôi của thùy ñuôi.
+ Rãnh dọc T có hai phần; phần trước là rãnh của dây chằng tròn, ñây là di
tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại; phần sau là rãnh của dây chằng tĩnh mạch, là di
tích của tĩnh mạch Arantius nối tắt giữa tĩnh mạch rốn qua tĩnh mạch cửa T với
tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai.

Hình 1.2: mặt trên của gan
(hình từ [5] )

3

+ Rãnh ngang là cửa gan -nơi các thành phần của cuống gan ñi vào gan hay ñi
ra khỏi gan, cửa gan nằm lệch về phía sau hơn là phía trước, cửa gan có chiều
dài khoảng 5 cm.

Các rãnh nêu trên tạo thành hình chữ H, là mốc giải phẫu quan trọng trong
phân chia thuỳ gan.






Ngoài mốc chữ H ra, nổi bật ở mặt dưới gan còn có các ấn lõm của các tạng
kế cận gan. Bên trái của rãnh dọc T thì có ấn lõm của dạ dày tương ứng với mặt
trước-trên của dạ dày. Phần phía trước rãnh ngang và nằm giữa rãnh dọc T và
rãnh dọc P là thùy vuông của gan, thùy vuông liên quan mật thiết với môn vị
của dạ dày và phần trên của tá tràng cùng ñại tràng ngang. Phía bên P của rãnh
dọc P có ba ấn lõm, một ở phía trước và tương ñối nông thì tương ứng với ñại
tràng góc gan, một ở phía sau và sâu hơn thì tương ứng với thận và tuyến
thượng thận P, cuối cùng là ấn lõm của ñoạn xuống của tá tràng, ấn lõm này
nằm giữa ấn lõm của thận và cổ túi mật (hình 1.3).
3.3. Bờ dưới
Mặt trên và mặt dưới của gan hợp thành bờ dưới gan. Trên bờ dưới gan có
thể nhận ra hai mốc giải phẫu quan trọng, một tương ứng với chỗ ñi vào gan của
dây chằng tròn ñó là khuyết của dây chằng tròn, một là khuyết của giường túi
mật ñối diện với sụn sườn thứ IX bên P.
4. Cấu trúc của gan
Từ nông vào sâu thì nhu mô gan ñược cấu tạo bởi bao gan, nhu mô gan
4.1. Bao gan
Gan ñược bao bọc bởi hai lớp, lớp thanh mạc ở bên ngoài và lớp xơ ở bên
trong.
Hình 1.3 : Hình mặt dưới của gan với mốc chữ
H và các ấn lõm của các tạng. Hình từ [9].

4

Lớp thanh mạc bên ngoài thực chất là lá phúc mạc tạng bao phủ bên ngoài
gan, ngoài trừ ở vùng trần và giường túi mật. Ở phần trước của mặt hoành thì lá
phúc mạc tạng gập lên trên ñể áp sát vào vòm hoành, phần gập lại này tạo nên
dây chằng liềm. Khi dây chằng liềm chạy ra ñến phần sau của mặt hoành thì
hai lá của dây chằng liềm lại chẻ ra hai bên và cũng tiếp tục gập lên trên ñể áp
vào vòm hoành, phần gập này tạo nên lá trên của dây chằng vành. Về phía mặt
dưới gan, lá phúc mạc phủ mặt dưới gan sẽ gập lên ñể tiếp tục phủ thành sau
bụng, phần gập này tạo nên lá dưới của dây chằng vành. Hai lá trên và dưới của
dây chằng vành khi càng tiến ra phía hai ñầu sau của gan thì chúng càng tiến lại
gần nhau và cuối cùng chập vào nhau ñể tạo nên dây chằng tam giác P và T
(hình 1.2).
Lớp xơ là bao xơ nằm giữa lá phúc mạc tạng và nhu mô gan và dính chặt
vào hai thành phần này. Ở cửa gan, lớp xơ ñi cùng các thành phần mạch và ống
mật vào trong nhu mô gan, tạo nên bao xơ quanh ống-mạch.
4.2. Nhu mô gan








Cấu tạo nhu mô gan ñược hình thành từ ñơn vị chức năng cơ bản, gọi là tiểu
thuỳ gan, có khoảng từ 50.000 ñến 100.000 tiểu thuỳ, kích thước của mỗi tiểu
thuỳ khoảng 0,8 –2mm ñường kính, mỗi tiểu thuỳ có hình dạng một khối lục
giác, tĩnh mạch gan trung tâm tiểu thùy ñịnh vị ở giữa của khối lục giác, bộ ba

tĩnh mạch cửa-ñộng mạch gan- ống mật ñịnh vị ở mỗi góc của lục giác (hay nói
cách khác 5 ñến 6 tiểu thuỳ vây quanh một bộ ba tĩnh mạch cửa-ñộng mạch
gan- ống mật); các tế bào gan sắp xếp thành từng dảy gồm hai lớp tế bào, các

Hình 1.4: ðơn vị cấu tạo của nhu mô gan
là tiểu thùy gan là khối lục giác với bộ ba
cửa ở ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm
tiểu thùy ở giữa
. H×nh tõ [9]

5

dảy này ñi từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy hướng ra ngoài như hình nan hoa;
xen kẽ các dảy tế bào là những xoang mạch (sinusoid) có chức năng như những
mao mạch làm nhiệm vụ trao ñổi chất giữa các ống mạch, tế bào gan và mô kẽ.
5. Phân chia thuỳ gan
Có hai cách phân chia thùy gan, phân chia theo hình thể bên ngoài và phân
chia gan ra thành các phần có sự cấp máu và dẫn lưu mật riêng biệt.
5.1. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Phân chia gan theo hình thể bên ngoài ñược nêu lên bởi các nhà giải phẫu cổ
ñiển, sự phân chia này dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng liềm
ở mặt hoành gan; các rãnh dọc T, rãnh dọc P, cửa gan ở mặt tạng của gan làm
nên các mốc ranh giới giữa các phần khác nhau của gan gọi là các thùy gan.
- Ở mặt hoành thì dây chằng liềm phân chia gan thành thuỳ P và thuỳ T, theo
tỷ lệ về thể tích thì thùy P lớn hơn thùy T nhiều.
- Ở mặt tạng thì bên T của rãnh dọc T là thuỳ T; bên P của rãnh dọc P thì
thuộc về thùy P; giữa hai rãnh dọc dọc P và rãnh dọc T thì gồm có hai thùy khác
ngăn cách nhau bởi cửa gan, thuỳ vuông ở phía trước cửa gan và thuỳ ñuôi ở
phía sau của cửa gan (hình 1.3).
5.2. Phân chia gan thành các phần có sự cấp máu và dẫn lưu mật riêng

biệt .
Sự phân chia này ñược dựa trên cơ sở là hiện diện các phần gan có cuống
mạch chi phối (ñộng mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ dẫn lưu (mật, tĩnh mạch
gan) riêng biệt, phần gan này là ñơn vị gan tự hoạt ñộng ñể ñảm bảo chức năng
một cách riêng rẽ, và các nhà ngoại khoa có thể cắt bỏ một, hai, ba phần nào
ñó mà không ảnh hưởng ñến phần gan còn lại, cũng như ñơn vị ñược cắt ñi này
còn có thể làm ñơn vị chuyển ghép. Quan ñiểm phân chia gan này ñược các nhà
ngoại khoa cổ súy và ñến nay ñược xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực
tiễn và về cơ bản ñược chấp nhận rộng rải trong y văn.
Vài nét về lịch sử thì có thể nói vào năm 1888
[3,4,5,8,9]
, tác giả REX là người
ñầu tiên ñề cập ñến khái niệm chia gan thành gan P và gan T ngang bằng nhau
về mặt kích thước và chức năng. Tiếp ñến, CANTLIE (1898) và BRADLEY

6

(1909) khẳng ñịnh và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan thành hai
phần ngang nhau này, ranh giới này là mặt phẳng xuyên qua gan từ giường túi
mật cho ñến khuyết tĩnh mạch chủ dưới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa. Trong
hầu hết trong các công trình nghiên cứu, các tác giả ñã tìm ra và mô tả các khe,
rãnh ñể phân chia gan thành các ñơn vị phù hợp với nhu cầu ngoại khoa; tuy
rằng các rãnh, khe này không rõ trên bề mặt gan, nhưng chúng thể hiện ranh
giới phân chia gan phù hợp với những quan sát cách phân chia mạch máu-
ñường mật trong gan từ các khuôn ñúc ăn mòn gan. Mặc dầu về cơ bản thì phần
lớn các tác giả nghiên cứu ñều ñồng thuận về cách phân chia gan theo mạch
máu - ñường mật, vẫn còn một vài ñiểm chưa thống nhất như cách gọi tên, một
số mốc phân chia. Sở dĩ có ñiều này là vì có tác giả phân chia gan chỉ dựa trên
quan sát phân chia ñường mật, có tác giả phân chia gan lại dựa phân chia tĩnh
mạch cửa ñơn thuần Trong rất nhiều các công trình nghiên cứu này, có thể kể

ñến các trường phái chính sau:
+ Quan ñiểm của C.H. HJORTSJO người Thuỵ ðiển (1948) là người ñầu
tiên nêu lên vấn ñề phân thuỳ gan
[5]
.
+ Trường phái của Mỹ mà ñại diện là HEALEY & SCHROY (1953) phân
chia gan theo phân chia ñường mật. Sau Healey & Schroy là GOLDSMITH và
WOODBURN với quan ñiểm ñơn giản hóa hơn về phân chia gan
[9,24]
.
+ Trường phái của Pháp mà ñại diện là C. COUINAUD (1957) phân chia
gan theo phân chia của tĩnh mạch cửa trong gan.
+ Trường phái Việt Nam của G.S TÔN THẤT TÙNG (1962) phân chia gan
theo phân chia ñường mật và dung hòa về mặt danh pháp giữa trường phái Mỹ
và Pháp. Sau ñó, G.S TRỊNH VĂN MINH
[5]
cũng ñã nêu lên quan ñiểm của
mình về một vài thay ñổi khi phân chia phân thùy VIII (chia thành hai là VIII
trong và VIII ngoài).
+ Gần ñây hơn, nhiều hội nghị quốc tế ñược tổ chức ñể thống nhất cách phân
chia và cách gọi tên các ñơn vị gan chức năng như hội nghị Nomina Anatomica
(1985) tại London, hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, và

7

gần nhất là hội nghị về “Thuật ngữ giải phẫu phân thuỳ gan và cắt gan” của Hội
gan-tuỵ-mật quốc tế (IHPBA) thông qua tại Brisbane (2000).
5.2.1. Phân chia gan theo G.S Tôn Thất Tùng
G.S Tôn Thất Tùng
[4]

sử dụng các khe ñã ñược mô tả bởi các tác giả trước
ñó ñể phân chia gan:
+ Ba khe chính là khe giữa gan, khe bên phải và khe rốn
+ Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa thuỳ phải, khe phụ giữa thuỳ
trái.
Khe giữa gan, như ñã nêu trên, là khe ñược mô tả bởi REX, CANTLIE và
BRADLEY. Ở mặt hoành, khe giữa gan ñi qua ñường nối khuyết túi mật ñến bờ
T của tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt tạng, khe chia giường túi mật thành hai phần
bằng nhau. Trong lòng khe có chứa tĩnh mạch gan giữa. Khe giữa gan chia gan
thành hai phần bằng nhau là gan P và gan T, chúng hoàn ñộc lập với nhau về
mặt chức năng và giải phẫu.
Khe bên phải, khe này ñược COUINAUD mô tả như sau: trong 48% trường
hợp, ở mặt hoành thì khe bắt ñầu ở ñiểm giữa của ñoạn nối từ bờ phải túi mật
ñến bờ phải của gan, khe ñi song song với bờ P của gan rồi chập vào lá trên của
dây chằng vành ở khoảng 2 ñốt ngón tay cách bờ P gan, rồi khe tiếp tục len theo
lá trên dây chằng vành này ñể ñến bờ P của tĩnh mạch chủ dưới; ở mặt tạng thì
khe gặp ñầu P của cửa gan và cắt ngang vùng thùy ñuôi rồi tận cùng ở chỗ tĩnh
mạch gan phải ñổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Trong lòng khe bên P có chứa tĩnh
mạch gan phải. Khe bên P phân chia gan P thành hai phần: phân thùy sau và
phân thùy trước.
Khe rốn, ở mặt hoành thì khe này ñi theo chỗ bám của dây chằng liềm (rãnh
dây chằng liềm), ở mặt tạng khe rốn ñi từ khuyết dây chằng tròn, khe tiếp tục ñi
theo rãnh dọc bên T, ñể ñến bên T của tĩnh mạch chủ dưới. Khe rốn chứa tĩnh
mạch gan T. Khe rốn phân chia gan T thành hai phần: phần gan nằm bên P của
khe rốn ñược gọi là phân thùy giữa và phần gan ở bên T của khe rốn là phân
thùy bên.

8

Khe bên trái ñược giới hạn ở mặt hoành bởi một ñường cong nhẹ chếch

sang trái và hơi ra trước, ở bờ dưới gan thì khe bên T ñi ñến một ñiểm cách 1
ñốt ngón tay với ñiểm giữa của ñoạn nối khuyết dây chằng tròn và dây chằng
tam giác T, ở mặt trên gan thì cách bờ T của tmcd 1cm; ở các gan có gan T bé
thì khe bên T gần như có hướng từ P sang T. Khe bên T chia cắt thùy bên của
gan T thành hai phần, một ở ngoài khe và một ở giữa khe bên T và khe rốn.
Khe phụ giữa gan P, khe này thường không rõ rệt lắm, nằm ngang qua giữa
gan P và phân chia các phân thùy trước và phân thùy sau của gan P thành các
phần ở trên và ở dưới khe.
Tóm lại theo G.S TÔN THẤT TÙNG, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên
như sau:
+ Chữ "thuỳ" chỉ dành ñể gọi 2 thuỳ phải và trái cổ ñiển ngăn cách nhau
bởi khe rốn.
+ Còn hai phần gan ñược dẫn lưu bởi ống gan phải và trái ñược gọi là hai
"nửa gan phải và nửa gan trái", ngăn cách nhau bởi khe giữa gan.
+ Mỗi nửa gan lại ñược chia thành 2 “phân thuỳ”; nửa gan phải ñược chia
thành 2 " phân thuỳ trước và phân thuỳ sau", ngăn cách nhau bởi khe bên phải;
nửa gan trái ñược chia thành 2 "phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên", ngăn cách
hau bởi khe rốn .
+ Riêng thuỳ ñuôi cổ ñiển ñược phân thành "phân thuỳ lưng".
+ Các phân thuỳ trước, phân thuỳ sau, phân thuỳ bên lại ñược chia thành
những ñơn vị nhỏ hơn, gọi là "hạ phân thuỳ". Gọi tên các hạ phân thùy thì
giống như cách ñánh số thứ tự theo chữ số La Mã "từ I ñền VIII" của
COUINAUD. Cụ thể như sau:
. Thuỳ ñuôi hay phân thuỳ lưng không chia, ñược coi như hạ phân thuỳ I.
. Phân thuỳ bên hay thuỳ trái cổ ñiển chia thành 2 hạ phân thuỳ II và III,
ngăn cách nhau bởi khe bên trái .
. Phân thuỳ giữa không chia, ñược ñánh số như hạ phân thuỳ IV.
. Phân thuỳ trước chia thành 2 hạ phân thuỳ V và VIII.

9

. Phân thuỳ sau chia thành 2 hạ phân thuỳ VI và VII.






5.2.2. Phân chia gan theo C.H. Hjortsjo






Theo C.H. HJORTSJO thì hiện diện khe chính chia gan thành 2 phần: phần
phải và phần trái. Phần P ñược các khe phụ bên P chia thành 3 phân thuỳ : phân
thuỳ lưng ñuôi, phân thuỳ trung gian, phân thuỳ bụng ñầu. Phần T ñược khe phụ
bên T chia thành 2 ñịa hạt: ñịa hạt giữa và ñịa hạt bên, ñịa hạt bên tiếp tục chia
thành phân thuỳ bụng bên và phân thuỳ lưng bên.
5.2.3. Phân chia theo HEALEY và SCHROY
HEALEY và SCHROY dựa theo sự phân chia của ñường mật ñã chia gan
thành 2 thùy (lobes): thuỳ phải và thuỳ trái. Thùy P ñược phân chia thành 2
phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau; thùy T ñược phân chia thành 2
phân thùy: phân thùy bên và phân thùy giữa. Riêng thùy ñuôi cổ ñiển ñược gọi
là phân thùy lưng. Tiếp ñó, theo quan sát trên sự phân nhánh ñường mật trong
gan, HEALEY và SCHROY tiếp tục chia cắt mỗi phân thùy (ngoại trừ phân
thùy lưng) thành hai diện : diện trên và diện dưới (hình 1.7). Riêng PT lưng hay
thuỳ ñuôi chia 3 phần: mấu ñuôi, phần phải và phần trái.

Hình 1.5. Phân chia gan và danh pháp theo
GS T.T.Tùng: gan ñược chia thành 2 thuỳ cổ
ñiển, 2 nửa gan, 5 phân thuỳ, và 8 hạ phân
thuỳ. Ghi chú: S.P là rãnh giữa gan, S.L.D là
khe bên P, S.O là khe rốn, S.L.G là khe bên
trái .Hình từ [5].

Hình 1.6: Phân chia phân thùy gan theo C.H.
Hjortsjo.
Ghi chú: H.G.S khe chính; N.G.S khe phụ; d.c
– pt lưng ñuôi, i- pt trung gian; v.c-pt bụng ñầu;
dl-pt lưng bên; v.l – pt bụng bên. Hình từ [5].


10









5.2.4. Phân chia gan theo C. COUINAUD
Khác với các tác giả trên thì ở ñây tác giả C. COUINAUD sử dụng sự phân
chia của tĩnh mạch cửa ñể phân chia gan. C. COUINAUD vẫn lấy khe giữa (khe
cửa chính) ñể chia gan thành hai phần bằng nhau và vẫn gọi tên như tác giả Mỹ
là nửa gan P và nửa gan T. Sau ñó mỗi nửa gan ñược chia thành hai phần, mỗi
phần ñược gọi tên là khu vực. Khe cửa bên P chia nửa gan P thành hai khu vực,

khu vực nằm ngoài gọi là khu vực bên P và khu vực nằm trong gọi là khu vực
cạnh giữa P. Riêng ở nửa gan T thì C. COUINAUD mô tả và sử dụng khe cửa
bên T, là một khe hoàn toàn mới so với các tác giả khác, ñể phân chia gan thành
khu vực cạnh giữa T và khu vực bên T (hình 1.7).









Như thế khu vực cạnh giữa T theo C. COUINAUD thì rất lớn, nó gồm phân
thùy giữa (gọi tên theo các tác giả trên) cộng thêm một phần của phân thùy bên
(gọi tên theo các tác giả trên), hay nói cách khác là khu vực cạnh giữa T của C.


Hình 1.8: A/ Nhìn từ phía trước, B/ Nhìn từ mặt tạng. S.P.D- khe cửa P, S.P-khe cửa
chính, S.P.G- khe cửa T, S.L.D-phân khu bên P, S.P.M.D- phân khu cạnh giữa P,
S.P.M.G- phân khu cạnh giữa T, S.L.G- phân khu bên T. Hình từ [5].
A

B

Hình 1.7: Phân chia thùy gan theo HEALEY và SCHROY, LS-khe thuỳ, RSF- khe
PT phải, LSF - khe PT trái, S.a: diện trên, S.i - diện dưới, PS - phân thuỳ sau, AS -
phân thuỳ trước, MS - phân thuỳ giữa, LS-phân thuỳ bên, DS - phân thuỳ lưng.
Hình từ [5].

11

COUINAUD bao gồm hạ phân thùy III và IV. Riêng thùy ñuôi cổ ñiển thì ñược
C.COUINAUD xếp thành khu vực lưng riêng biệt. Cuối cùng, các khu vực gan
nói trên (ngoại trừ khu vực lưng và khu vực bên T) ñược phân thành hai phần:
phần trước và phần sau, tác giả ñặt tên cho mỗi phần là phân thùy và ñược ñánh
số từ I ñến VIII như sau: phân thùy I là thùy ñuôi cổ ñiển; phân thùy II là phân
khu bên T (nằm bên T của khe cửa T); phân thùy III là nằm giữa khe rốn và khe
cửa T; phân thùy IV là nằm giữa khe cửa chính và khe cửa T; phân thùy V là
nửa trước của khu vực cạnh giữa P; phân thùy VIII là nửa sau của khu vực cạnh
giữa P; phân thùy VI là nửa trước của khu vực bên P; phân thùy VII là nửa sau
của khu vực bên P.
5.2.5. Thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới (Terminologia Anatomica)
Trong thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới (Terminologia Anatomica) ñược
thông qua tại São Paulo (1997)
[5]
, những nét chính sau ñược thống nhất :
Về cơ sở ñể phân thuỳ gan: ñã dựa theo sự phân chia của cả bộ ba tĩnh
mạch cửa, ñộng mạch gan và ống mật (như ñề nghị của TRỊNH VĂN MINH,
1972).
Về thuật ngữ, ñã quan tâm ñến cả 2 cách gọi:
+ Theo từ giải phẫu cổ ñiển: các thuỳ phải, trái vẫn ñược bảo lưu, (như ñề
nghị của TÔN THẤT TÙNG, 1962).
+ Theo từ chức năng: cách sắp xếp hệ thống các ñơn vị phân chia bậc I, II,
III ñã không theo một trường phái cũ nào, mà hoàn toàn theo những tên gọi
mới: ñơn vị phân chia bật I là phần gan (pars hepatis, part of liver, or liver),
ñơn vị phân chia bật II là tiểu phần hay phần phân chia (divisio, division), ñơn
vị phân chia bật III phân thuỳ (segmentum, segment).

+ Tên gọi xác ñịnh các ñơn vị phân chia bậc II ñã không ñịnh hướng như
Anh Mỹ và TÔN THẤT TÙNG, mà ñịnh vị theo trục trung tâm ñối xứng của
gan, gần với COUINAUD, và như ñề nghị của Trịnh Văn Minh 1972: bên phải
(lateralis dextra), giữa phải (medialis dextra), giữa trái (medialis sinistra), bên
trái (lateralis sinistra).

12

Về nội dung phân chia: cơ bản vẫn theo HEALEY & SCHROY, và TÔN
THẤT TÙNG. Cụ thể, theo Terminologia Anatomica 1997, gan ñược chia
thành:
+ Ba phần gan hay gan, tương ñương với các nửa gan hay gan của Việt
Nam: phần gan phải, phần gan trái, và phần gan sau hay thuỳ ñuôi.
+ Bốn tiểu phần hay phần phân chia, tương ñương với các phân thuỳ của
Việt Nam và có tên gọi theo trục ñối xứng của gan là: bên phải, giữa phải, giữa
trái, bên trái.
+ Tám phân thuỳ, tương ñương với các phân thuỳ của COUINAUD và các
hạ phân thuỳ của Việt Nam: gọi tên theo cách ñánh số như COUINAUD, I =
phân thuỳ sau, II = phân thuỳ bên trái sau, III = phân thuỳ bên trái trước , IV =
phân thuỳ giữa trái, V = phân thuỳ giữa phải trước, VIII = phân thuỳ giữa phải
sau , VI = phân thuỳ bên phải trước, VII = phân thuỳ bên phải sau .
Hình 1.9 sau ñây minh họa về các khe ñể phân chia gan thành các ñơn vị
chức năng

Hình 1.9: Hình minh họa phân chia gan thành các ñơn vị chức năng; hình A- khe giữa gan
minh họa bằng mặt phẳng ñi qua tmg giữa, B- khe bên P minh họa bằng mặt phẳng ñi qua
tmg P, C- khe bên T minh họa bằng mặt phẳng ñi qua tmg T, D- khe phụ bên P và T minh
họa bằng mặt phẳng ñi qua ngành P và T tmc, E- Các thùy gan ñược tô bởi các màu khác
nhau, F- riêng HPT
ñuôi nằm ở phần lưng ñược xếp thành HPT I. Hình từ [12].








A

B

C

D

E

F


13

6. Các thành phần mạch máu, ống mật của gan
6.1. Tĩnh mạch cửa
6.1.1. Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan
Bắt ñầu từ nguyên uỷ của nó ở sau nửa trên cổ tuỵ, tĩnh mạch cửa chạy
chếch lên trên, sang phải và hơi ra trước.
6.1.2. Ngành nối (hình 1.10)
Hệ tĩnh mạch cửa nối thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi những vòng nối sau:







-Vòng nối thực quản: giữa các nhánh thực quản của tĩnh mạch vị trái với
các nhánh tĩnh mạch thực quản của tĩnh mạch ñơn thuộc hệ tĩnh mach chủ trên.
-Vòng nối quanh trực tràng: giữa các nhánh tận của tĩnh mạch trực tràng
trên nối với các nhánh của các tĩnh mạch trực tràng giữa và các tĩnh mạch trực
tràng dưới là những nhánh của tĩnh mạch chậu
-Vòng nối quanh rốn: do các tĩnh mạch cạnh rốn với các nhánh quanh rốn
của các tĩnh mạch thượng vị trên và của các tĩnh mạch thượng vị dưới .
6.1.3. Phân nhánh tận và phân chia trong gan
Thân tĩnh mạch cửa vào ñến cửa gan thì phân ra thành hai ngành, ngành
phải và ngành trái, ñây là kiểu phân nhánh tận thông thường nhất và chiếm tỷ lệ

vào khoảng 72% theo GUERRIER (hình 1.11).
- Ngành phải ngắn có chiều dài khoảng 1-3cm và khẩu kính từ 0,8-1,4cm
sau khi tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần P của phân thuỳ ñuôi, thì sớm chia
ñôi thành hai ngành cùng: nhánh phải trước và nhánh phải sau.
Hình 1.10: Các vòng nối giữa hệ cửa
và hệ chủ: vòng nối quanh thực quản,
vòng nối cạnh rốn, vòng nối trực
tràng, vòng nối cạnh ñại tràng và
vòng nối sau phúc mạc.Hình từ [12]



14







+ Nhánh phải trước tách ra từ mặt trước của nó 1-3 nhánh bên cho hạ phân
thùy V, rồi chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy VIII.
+ Nhánh phải sau tách ra 4-6 nhánh toả hình nan quạt về phía bờ P gan,
trong ñó có 1-3 nhánh ñầu cho HPT VI, và phần còn lại cho HPT VII.
- Ngành trái tĩnh mạch cửa dài và nhỏ hơn, gồm hai ñoạn: (1) ñoạn I chạy
ngang trong cửa gan dài ñộ 3-5cm, qua phía trước của thuỳ ñuôi , tách ra 2-3
nhánh nhỏ ra sau cho thuỳ ñuôi, và (2) ñoạn II (còn gọi là ñoạn rốn) nối tiếp
ñoạn ngang chạy hướng ra trước, hơi phình to, nằm trong ñáy của khe dây
chằng tròn, chỗ phình to này một số tác giả gọi là ngách REX; ñầu trước của
ñoạn rốn tận hết bởi dây chằng tròn, ñầu sau của nó có chỗ bám của dây chằng

tĩnh mạch (hình 1.12).
+ Từ ñầu trước ñoạn rốn thì tách ra 2 nhánh chính tạo hình ảnh như hai chiếc
sừng (hình 1.11,12), một nhánh bên bờ phải cho hạ phân thùy IV, và một nhánh
ở bên bờ trái cho hạ phân thùy III.
+ Từ ñầu sau ñoạn rốn, phía bờ phải tách ra một nhánh cho hạ phân thùy II.
+ Ngoài ra, từ bờ phải và mặt trên ñoạn rốn cũng tách ra một số nhánh nhỏ
cho hạ phân thùy IV, nhưng các nhánh này chỉ là thứ yếu.






Hình 1.12: ðầu trước của ngách REX
phân hai nhánh nh
ư hai sừng. Hình từ
[4].

Ng¸ch REX

Hình 1.11: Sơ ñồ phân nhánh tĩnh
mạch cửa trong gan cùng ñộng mạch
gan. Lưu ý sự khác biệt nhỏ trong cách
phân nhánh II,III,IV giữa tmc và ñộng
mạch gan. Hình từ [5].


15

6.1.4. Biến thể giải phẫu

Biến thể giải phẫu về vị trí của ñoạn ñầu thân tĩnh mạch cửa
Thông thường thì thân tmc nằm sau tụy, ñôi khi thân tmc nằm trước tụy, tuy
nhiên tỷ lệ biến thể này nhỏ .
Biến thể giải phẫu của hợp lưu thân tĩnh mạch cửa
Thông thường thì tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (tm mttd) hợp lưu cùng tĩnh
mạch lách (tml), rồi sau ñó mới hợp lưu với tĩnh mạch mạt treo tràng trên (tm
mttt). Tuy nhiên cũng có thể là tm mttd hợp lưu với tm mttt rồi sau ñó mới hợp
lưu với tml, cũng có thể là cả ba tm hợp lưu cùng một lúc.
Biến thể giải phẫu của phân nhánh của thân tĩnh mạch cửa
Thông thường thì tại cuống gan thì thân tmc chia thành hai ngành, tuy nhiên
cũng có tỷ lệ là thân tmc chia thành ba là do ngành P không tồn tại mà tại nơi
ñây lại chia ra nhánh phân thùy trước và nhánh phân thùy sau, tỷ lệ này theo
GUERRIER và RAPP là 7%, theo COUINAUD là 7,7%.
Biến thể giải phẫu như nhánh tm phân thùy sau phân ra từ thân tmc trước
chỗ chia ñôi -loại này theo COUINAUD chiếm khoảng 4,8%,
Theo một nghiên cứu của AKGUL E.
[7]
ở 655 trường hợp thì tác giả xếp các
loại phân chia của thân tmc như sau: loại A -phân nhánh bình thường từ thân
tmc thành ngành P và T tmc; loại B -thân tmc phân thành 3 nhánh tận (do nhánh
giữa P và bên P ñược hình thành sớm nên không có ngành P tmc); loại C -
nhánh giữa P xuất phát từ ngành T tmc; loại D - ngành T tmc lại xuất phát từ
nhánh giữa P của ngành P tmc; loại E - nhánh giữa P xuất phát từ thân tmc.
Theo AKGUL E. thì loại A gặp trong 86,2% trường hợp; loại B,C, D, E lần lượt
gặp trong 12,3%, 0,9%, 0,3 %, và 3% trường hợp.
6.2. ðộng mạch gan
6.2.1. Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan
ðộng mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh tận của ñộng mạch
thân tạng (ñộng mạch lách, vị T và gan chung); ñộng mạch gan chung tiếp tục
chạy ra trước, hơi xuống dưới, và sang phải, bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa, ñể

chia làm hai ngành tận: ðộng mạch vị tá tràng và ñộng mạch gan riêng.

16

- ðộng mạch gan riêng tiếp tục chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở
trước và bên trái tĩnh mạch cửa; dưới cửa gan 1,5 cm thì nó tận hết bằng cách
chia ñôi thành hai ngành P và ngành T, hai ngành hướng về hai ñầu cửa gan.
6.2.2. Phân nhánh tận và phân chia trong gan
Ngành phải ñộng mạch gan cấp máu cho toàn bộ gan P, chia ñôi thành hai
nhánh, nhánh thứ nhất là nhánh ñộng mạch phân thùy trước, nhánh thứ hai là
nhánh ñộng mạch phân thùy sau. Nhánh ñộng mạch phân thùy trước phân ra các
nhánh theo hướng lên trên và xuống dưới cấp máu cho hai hạ phân thùy V và hạ
phân thùy VIII. Nhánh ñộng mạch phân thùy sau phân ra các nhánh theo hướng
lên trên và xuống dưới cấp máu cho hai hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.
Ngành trái ñộng mạch gan, ngành trái ñộng mạch gan cấp máu cho nửa
gan trái, nó ñi ở trước dưới ngành trái tĩnh mạch cửa. Ở ñoạn ñầu, nó tách ra 1-2
nhánh bên nhỏ cho thuỳ ñuôi và 1 nhánh bên lớn là ñộng mạch phân thuỳ giữa;
nhánh tận còn lại của ngành trái ñộng mạch gan là ñộng mạch các phân thuỳ
bên trái. ðộng mạch này tách ra : 1/ một nhánh cho PT bên trái sau (hay hạ PT
II) và 2/ một nhánh cho PT bên trái trước (hay hạ PT III) (hình 1.11).
6.2.3. Biến thể giải phẫu
Trên ñây là kiểu thường gặp nhất về nguyên ủy, phân nhánh của ñộng mạch
gan, tuy nhiên còn có các kiểu biến thể giải phẫu khác của ñộng mạch gan và
các biến thể này khá phong phú, có thể kể ra sau ñây một vài kiểu biến thể ñó :
Biến thể giải phẫu của ñộng mạch gan ngoài gan

Hình 1.13: Biến thể giải phẫu của
ñộng mạch gan ngoài gan, hàng
trên là biến thể chỉ có 1 ñộng mạch
gan riêng với nguyên ủy khác nhau
gặp trong 61/120, hàng giữa là biến
thể có 2 ñộng mạch gan riêng với
nguyên ủy khác nhau gặp trong
50/120, hàng dưới là biến thể có 3
ñộng mạch gan riêng với nguyên
ủy khác nhau, gặp trong 9/120.
Hình từ [5].

17

Theo GS Trịng Văn Minh nghiên cứu trên 120 phẫu tích gan thì có thể có
các kiểu biến thể về vị trí và số lượng của ñộng mạch gan như hình minh hoạ
(hình1.13). Trong ñó, kiểu biến thể thường gặp là ngành P ñộng mạch gan cấp
máu cho gan P có nguồn gốc từ ñộng mạch mạc treo tràng trên, còn ngành T
ñộng mạch gan cấp máu cho gan T có nguồn gốc từ ñộng mạch vị trái.
Gần ñây, có sự ñồng thuận về xếp loại biến thể giải phẫu phân nhánh ñộng
mạch gan ngoài gan theo của MICHELL
[18]
thành 10 loại từ loại I ñến loại X
Biến thể giải phẫu về phân nhánh trong gan
Nhánh cho phân thuỳ giữa trái cũng có thế xuất phát từ ngành phải hoặc từ

ñúng chỗ chia ñôi của ñộng mạch gan riêng. ðộng mạch phân thuỳ bên trái hoặc
ñộng mạch hạ phân thuỳ II cũng có thể không tách từ ngành trái ñộng mạch gan
mà từ ñộng mạch vị trái.
6.3. Tĩnh mạch gan
6.3.1. Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan
Từ ñơn vị cơ bản là các tiểu thùy gan thì hệ tm hợp lưu dần thành các tĩnh
mạch gan lớn dần rồi cuối cùng các nhánh tĩnh mạch gan hợp lưu lại theo khu
vực ñể tạo thành 3 tĩnh mạch gan lớn, ñó là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch gan trái; 3 tĩnh mạch gan này dẫn lưu máu từ 3 khu vực khác
nhau của gan. Ngoài ra còn có những tĩnh mạch gan nhỏ khác, trong số ñó có
những tĩnh mạch dẫn lưu cho thuỳ ñuôi, và ñôi khi 1-2 tĩnh mạch gan phải phụ
nằm giữa và dưới có kích thước thay ñổi, chúng ñổ vào phần dưới của ñoạn tĩnh
mạch chủ dưới sau gan (hình 1.14).
Tĩnh mạch gan phải
Tĩnh mạch gan phải (tmg P) tiếp nhận máu từ toàn bộ phân thùy sau và một
phần (khoảng 1/2 ñến 2/3) của phân thùy trước, tmg P nằm trong rãnh bên P;
tmg P dài khoảng 12 cm , khẩu kính khoảng 1/2 khẩu kính tmcd. Trên ñường ñi,
tmg P nhận 4-6 nhánh bên ñi từ bờ phải gan, thuộc phân thùy sau, và 3-5 nhánh
bên nhỏ hơn ñi xuống từ mặt hoành gan ở bên trái rãnh bên phải thuộc phân
thuỳ trước.

18

Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan giữa (tmg giữa) tiếp nhận máu từ toàn bộ phân thùy giữa và
một phần (khoảng 1/3) của phân thùy trước; tmg giữa dài khoảng 12 cm. Tĩnh
mạch gan giữa ñược tạo nên chủ yếu bởi 2 ngành nguyên uỷ từ phần dưới các
hạ phân thuỳ IV và V. Trên ñường ñi, tmg giữa nhận các nhánh bên ñi từ phần
trên-bên phải của rãnh giữa gan, thuộc phân thùy VIII, và nhánh bên lớn khác ñi
từ phần bên trái rãnh giữa, ñây là nhánh phân thuỳ giữa dẫn lưu máu cho toàn

bộ phân thùy giữa .

















Tĩnh mạch gan trái

Hình 1.14: Hệ thống tĩnh mạch gan, hình A- sơ ñồn 3 tĩnh mạch gan dẫn lưu
máu cho 3 khu vực trở về tmcd ở gần mặt trên gan; hình B- tiêu bản ñúc
khuôn-ăn mòn bộc lộ hệ thống tĩnh mạch gan với 3 màu khác nhau cho 3 khu
vực (in lại với sự cho phép của GS Trịnh Văn Minh).

A

B

19

Tĩnh mạch gan trái (tmg T) tiếp nhận máu từ toàn bộ phân thùy bên, tmg T
nằm trong rãnh rốn. Tĩnh mạch gan trái ñược tạo nên chủ yếu bởi 2 ngành
nguyên uỷ chính, 1 ngành trước hướng theo chiều trước-sau xuất phát từ hạ PT
III và 1 ngành ngang chạy trong rãnh bên trái phân cách giữa 2 HPT II và III.
Trên ñường ñi nó nhận thêm 2 nhánh bên lớn: 1 chạy dọc theo phía trên và hơi
lệch sang trái của ñoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa, và 1 chạy dọc theo bờ sau
thuỳ trái gan
.
Các tĩnh mạch gan của thuỳ ñuôi, hay phân thuỳ sau (HPT I): gồm nhiều
nhánh nhỏ ñổ trực tiếp vào mặt trước và bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan.
Trong ñó có thể mô tả 3 nhánh ñáng kể nhất là: tĩnh mạch gan giữa của thuỳ
ñuôi; tĩnh mạch gan trên của thuỳ ñuôi; tĩnh mạch gan dưới của thuỳ ñuôi.
6.3.2. Biến thể giải phẫu
- Cách hợp lưu của tmg ñược nêu ra như trên là thường gặp nhất và chiếm tỷ
lệ ñến 90 - 95%, ngoài ra cũng có tỷ lệ tmg giữa và trái ñổ riêng biệt vị trí khác
nhau, loại này chiếm tỷ lệ khoảng 5-10%. (hình 1.15A)
- Biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan giữa chủ yếu là do sự phát triển mạnh
sang phải của nó bù trừ với sự thu hẹp của tĩnh mạch gan phải hoặc do số nhánh
nguyên ủy hình thành nên tmg giữa (hình 1.15B).
- Tĩnh mạch gan trái có một số biến thể giải phẫu về các nhánh hợp lưu,
chẳng hạn như tmg T ñược tạo nên thay vì từ 2 ngành nguyên ủy chính mà từ 3
ngành nguyên ủy (hình 1.15C).

A

B

C

Hình 1.15: Biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan, A- biến thể hợp lưu của 3 tmg,
B- bi
ến thể giải phẫu của tmg giữa, C- biến thể giải phẫu của tmg T, D- biến thể
giải phẫu của tmg P. Hình từ [13].

D


20

6.4. ðường mật
6.4.1. ðường mật trong gan
6.4.1.1. Nguyên uỷ, ñường ñi, tận cùng
ðường mật trong gan phải
Ống gan P ñược tạo thành bởi sự hợp lưu của ống PT giữa- phải và ống
PT bên-phải; ngoài ra, nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ thùy ñuôi, trước khi
hợp với ống gan trái thành ống gan chung. Ống gan P dài trung bình khoảng 6-8
mm, chạy theo hướng ra trước vào trong ñể ñến hợp lưu với ống gan T ngay
phía trước và trên chỗ hợp lưu của ngành T và P tmc (hình 1.16). Ống PT bên-
phải tạo bởi sự hợp lưu của các ống HPT VII và VI. Ống PT giữa-phải ñược tạo

nên bởi sự hợp lưu của các ống HPT V và VIII.






ðường mật trong gan trái
Ống gan trái ñược hình thành từ sự hợp lưu của các ống gan phân thùy bên-
trái và giữa-trái và vài ống nhỏ từ phân thùy ñuôi. Theo HEASLEY và
SCHROY thì ống gan T có hai phần: (1) phần bên bắt ñầu từ chỗ hợp lưu của
ống gan HPT II và ống gan HPT III ñến chỗ hợp lưu của ống gan HPT IV, (2)
phần giữa ñược tính từ chỗ hợp lưu của ống gan HPT IV cho ñến chỗ hợp lưu
giữa ống gan P và T.
6.4.1.2. Biến thể giải phẫu
Ở nửa gan phải: toàn bộ hay một phần của ống PT bên-phải hay toàn bộ
hoặc một phần của ống PT giữa-phải, có thể ñịnh vị thấp hơn vị trí bình thương
của nó, lúc ñó sẽ ñổ vào ñúng hợp lưu ñường mật chính hoặc vào ống gan chung
hoặc vào túi mật hay ống túi mật hoặc thậm chí vào ống mật chủ.

Hình 1.16: Phân bố hợp lưu của
ñường mật trong gan . Hình từ [5].

21

Ở nửa gan T, ống hạ HPT III có thể bắt chéo ở trên ñoạn rốn ngành trái tĩnh
mạch cửa ñể hợp lưu với ống PT giữa ( HPT IV) ñể tạo thành một thân chung
III+IV, trước khi nhận thêm ống HPT II, ñể tạo thành ống gan trái. Ống PT giữa
hay một phần của nó cũng có thể ñổ thẳng vào ñúng chỗ hợp lưu ñường mật
chính, hoặc vào ống gan chung.

Theo COUINAUD thì có thể xếp biến thể giải phẫu của các ống gan phân
thùy như sau:
+ Loại A: ống bên P kết hợp ống giữa P thành ống gan P rồi kết hợp với ống
gan T thành ống gan chung, loại này có tỷ lệ khoảng 54%
+ Loại B: ống bên P cùng kết hợp ống giữa P và ống gan T thành ống gan
chung, loại này có tỷ lệ khoảng 11%
+ Loại C: ống bên P hoặc giữa P hợp lưu vào ống gan chung, loại này có tỷ
lệ khoảng 23%
+ Loại D: ống bên P hoặc giữa P hợp lưu vào ống gan T, loại này có tỷ lệ
khoảng 8%
+ Loại E: không có hợp nhánh ống mật như trên mà các ống gan phân thùy
hợp lưu riêng biệt, loại này có tỷ lệ khoảng 3%
+ Loại F: ống bên P hợp lưu vào cổ túi mật hoặc ống túi mật, loại này có tỷ
lệ khoảng 1% .
6.4.2. ðường mật ngoài gan
6.4.2.1. Nguyên ủy, ñường ñi và liên quan
Các ñường dẫn mật ngoài gan gồm có: Ống gan chung, tạo bởi 2 ống gan
phải và ống gan trái; Túi mật là túi chứa mật dự trữ, túi mật có ống túi mật nối
thông túi mật với ñuờng mật chính và Ống mật chủ là sự hợp nhất ống gan
chung và ống túi mật, là ñường dẫn mật cuối cùng ñổ vào tá tràng.
Các ống gan và ống mật chủ tạo nên ñường mật chính. Túi mật và ống túi
mật ñược gọi là ñường mật phụ.

22

Ống gan chung : Ống gan chung ñược tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan
phải và ống gan trái vị trí ở trước trên và hơi lệch sang phải của chỗ chia ñôi
tĩnh mạch cửa; ống gan chung dài ñộ 2-4cm, ñường kính ñộ 5mm. Khi tới gần
bờ trên tá tràng thì gập ống túi mật, rồi hợp cùng ống túi mật ñể tạo thành ống
mật chủ (hình 1.17).

Ống mật chủ : ống mật chủ (OMC) ñược tạo bởi sự hợp lưu của ống gan
chung và ống túi mật, ống dài trung bình 5-6cm (theo ðỗ Xuân Hợp), 7,5cm
(theo Gray), ñường kính ñộ 6mm, hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2-3mm) và rộng
nhất ở ñoạn sau tá tràng. ðoạn ñầu OMC tiếp theo hướng ñi của ống gan chung,
chạy chếch xuống dưới, ra sau và hơi sang trái, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở
trước phải tĩnh mạch cửa, bên phải ñộng mạch gan riêng. Tiếp ñó ống bắt chéo
ở sau khúc I tá tràng (D1), rồi chạy xuống ñể ñi trong một rãnh ở sau ñầu tụy,
ñôi khi rãnh này chui vào sâu hẳn trong mô tụy, sau ñó OMC ñi theo một ñường
hơi cong sang phải. Tới bờ trái của khúc II tá tràng (D2) thì ống mật chủ gặp
ống tụy, thông thường thì OMC hợp nhật với ống tụy tạo thành ống chung với
khẩu kính hơi phình to ra nên ñược gọi là bóng gan tuỵ, cuối cùng bóng gan tụy
này chui qua thành tá tràng ñể ñổ vào lòng tá tràng D2 ở nhú tá lớn; quanh bóng
có cơ thắt bóng gan tụy, còn gọi là cơ thắt Oddi.
Túi mật : Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào giường túi mật ở mặt
tạng thuỳ phải gan, túi mật dài 7-10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30-50cc. Túi
gồm 3 phần: ñáy, thân và cổ. ðáy túi mật là ñầu tận phình to của túi mật, hướng
ra trước xuống dưới và sang phải, lồi ra khỏi bờ dưới gan ở khuyết túi mật.
Thân túi mật hưóng lên trên ra sau và sang trái, tới gần ñầu phải cửa gan thì tiếp
H×nh 1.17: §−êng mËt ngoµi gan



23

ni vi c tỳi mt. C tỳi mt hp, cong lờn trờn v ra trc, ri qut ủt ngt ra
sau v xung di, liờn tip vi ng tỳi mt v b tht hp ủú. c bit l
niờm mc c tỳi mt cú ni lờn nhng np nhn, to nờn mt kiu van xon c.
ng tỳi mt: ng tỳi mt ủi t c tỳi mt ti ng mt ch, di ủ 3-4cm, rt
hp ủon ủu (2,5mm) v rng ủon cui (4-5mm), hng ra sau xung
di v sang trỏi, chy trong 2 lỏ ca mc ni nh, sỏt b phi t do ca nú.
ng tỳi mt thng gp ng gan chung trờn khỳc I tỏ trng ủ 1-1,5cm, v
dớnh vi ng gan chung mt ủon ngn trc khi hp nht thnh ng mt ch;
mt trong ng tỳi mt, niờm mc cú 5-10 np nhn hỡnh li lim, hng chch
tng t nh c tỳi mt, liờn tip nhau to thnh mt van xon c.
6.4.2.2. Bin th gii phu
Bin th gii phu v hp lu ng tỳi mt vi ng gan chung
ng tỳi mt cú th di hoc ngn khỏc nhau, cng cú th ủ vo ủng mt
chớnh nhng v tri khỏc nhau nh minh ho hỡnh 1.19





Biến thể giải phẫu về hợp lu ống mật chủ và ống tụy
Bóng gan tụy có thể dài, ngắn; hoặc không có bóng gan tuỵ (ống mật chủ và
ống tuỵ chính đổ riêng rẽ); hay bóng gan tuỵ có vách ngăn ( hình 1.20):






Hỡnh 1.19: Bin
th gii phu

ca ng tỳi mt
di, ngn v v
trớ ủ vo ng
gan chung khỏc
nhau.Hỡnh t [3]

Hình 1.20: biến thể hợp lu mật
-
tụy