Ung thư vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại vùng dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng và các phương pháp điều trị

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội






phạm nguyên tờng




Chuyên đề 3:


ung th vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại
vùng: dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng
và các phơng pháp điều trị






chuyên đề tiến sĩ y học

Hà Nội - 2008






Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội






phạm nguyên tờng



Chuyên đề 3:

ung th vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại
vùng: Dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng và
các phơng pháp điều trị





chuyên đề tiến sĩ y học



Ngời hớng dẫn:
pGS. TS.
phạm khánh hoà




Hà Nội - 2008

Mục lục
Trang
Phần 1. Mở đầu 1
Phần 2. Ung th vòm mũi họng 2
2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học 2
2.2. Sơ lợc giải phẫu- Hệ thống bạch huyết- Tiến triển tự nhiên 4
2.2.1. Sơ lợc giải phẫu 4
2.2.2. Hệ thống bạch huyết 5
2.2.3. Tiến triển tự nhiên 6

Phần 3: Ung th vòm mũi họng tái phát 7
3.1.Khái niệm tái phát 7
3.2. Tái phát trong ung th vòm mũi họng 8
3.2.1. Tỷ lệ tái phát 8
3.2.2. Các yếu tố tiên lợng tái phát 8
PHầN 4: Chẩn đoán ung th vòm mũi họng tái phát 10
4.1. Lâm sàng 10
4.1.1. Triệu chứng cơ năng 10
4.1.2. Triệu chứng thực thể 10
4.2. Cận lâm sàng 11
4.2.1. Các phơng tiện chẩn đoán quan trọng 11
4.2.1.1. Chẩn đoán hình ảnh 11
4.2.1.1.1. Cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân 11
4.2.1.1.2. Chụp PET 14
4.2.1.2. Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết tổn thơng 14
4.3. Chẩn đoán 16
4.3.1. Chẩn đoán xác định 16
4.3.2. Chẩn đoán giai đoạn 16
phần 5: Điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 17
5.1. Các phơng pháp điều trị 17
5.1.1. Xạ trị 17
5.1.2. Phẫu thuật 19
5.1.3. Hóa trị 19
5.1.4. Các phơng pháp phối hợp 20
5.2. Các công trình nghiên cứu điều trị UTVMH tái phát 20
5.2.1. Trên thế giới 20
5.2.1.1. Thập niên 70-80 20
5.2.1.2. Thập niên 90 21
5.2.1.3. Từ năm 2000 đến nay 24
5.2.2. Tại Việt Nam 29

nh÷ng tõ viÕt t¾t

BN BÖnh nh©n
CS Céng sù
UTVMH Ung th− vßm mòi häng
NPC Nasopharyngeal carcinoma
(Ung th− biÓu m« vßm mòi häng)


1
Phần 1: Mở đầu
Ung th vòm mũi họng (UTVMH), không nh các ung th vùng đầu-
cổ khác, có một sự phân bố về chủng tộc và địa lý rất riêng biệt, cũng nh
sự liên quan của nó với virus Esptein-Barr. Mặc dù hình thái mô bệnh học
khá đồng nhất, với ít nhất 90% các bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán mô
bệnh học là type II và type III (theo WHO) trong các vùng dịch tễ, thế
nhng hoạt động sinh học và sự đáp ứng với điều trị của bệnh thì không
giống nhau và rất khó tiên lợng. Do vị trí u nguyên phát nằm sâu và thiếu
một phơng pháp sàng lọc hiệu quả, bệnh thờng gặp ở giai đoạn tiến triển
(giai đoạn III, IV). Mặc dù tỷ lệ lui bệnh cao sau xạ trị, thế nhng tái phát
tại chỗ-tại vùng vẫn là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, đặc biệt đối

với những BN ở giai đoạn III, IV[16].
Có một vài yếu tố tác động đến việc lập kế hoạch điều trị cho BN
UTVMH tái phát tại chỗ-tại vùng. Trớc tiên là thời gian sạch bệnh sau xạ
trị triệt căn kể từ lúc chẩn đoán. Thời gian này dới một năm thì thờng
không nghĩ đến xạ trị lần 2. Thứ hai, là mức độ xâm lấn tại chỗ- tại vùng
của tổn thơng tái phát. Việc xạ trị lặp lại đến vùng tổn thơng tái phát lan
rộng sẽ gây nhiều biến chứng và thờng khó chấp nhận đợc. Yếu tố thứ
ba là số lần xạ trị. Điều trị triệu chứng nói chung đợc áp dụng cho những
BN đ từng đợc xạ trị hơn một lần. Yếu tố thứ t là thể trạng BN. Thể
trạng kém thì không thể áp dụng bất kỳ một phơng thức điều trị
nào[16,41].
Các phơng pháp điều trị UTVMH tái phát hiện nay đang có nhiều
hạn chế. Một đợt xạ trị lặp lại thờng đợc áp dụng cho những trờng hợp
tái phát lần đầu tiên, và chọn lựa này đ cho thấy giải quyết đợc một số
lợng nhỏ các BN. Phẫu thuật thờng chỉ giới hạn trong việc lấy hạch đối
với những trờng hợp tái phát tại hạch vùng. Sự lui bệnh lâu dài đ đợc
báo cáo trên một số lợng BN đáng kể. Phẫu thuật cắt vòm thờng ít đợc
chọn lựa. Nó đợc áp dụng ở những BN đ thất bại với ngay cả xạ trị lần 2,

2
và chỉ áp dụng cho những trờng hợp tái phát tại chỗ, khu trú. Hoá trị nói
chung là phơng pháp điều trị triệu chứng, áp dụng đối với những BN
không còn chỉ định xạ trị hay phẫu thuật.
Một số ít các công trình nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy
một số kinh nghiệm bớc đầu trong việc áp dụng hoá trị đơn thuần hay
phối hợp đồng thời với xạ trị đối với những BN tái phát. Hơn nữa, áp dụng
hoá-xạ đồng thời rất ít khi đợc nghĩ tới đối với UTVMH tái phát, mặc dù
vai trò của phác đồ phối hợp này từng đợc khẳng định đối với UTVMH
tiên phát.
phần 2: ung th vòm mũi họng

2.1. một số đặc điểm Dịch tễ học
UTVMH đợc xem nh là bệnh ung th Quảng Đông vì lý do rõ ràng
là có một tỷ lệ mắc cao ở những c dân sống hay có gốc gác từ tỉnh Quảng
Đông thuộc đông nam Trung Quốc. Tỷ lệ này từ 30-50/100000 dân, trái
ngợc với một tỷ lệ thấp hơn nhiều ở các tỉnh miền Bắc. Bệnh cũng thờng
gặp ở những c dân miền nam Trung Quốc di c sang Hồng Kông,
Singapore, Malaysia và Hoa Kỳ.
Theo thống kê từ Ung th Năm Châu, tỷ lệ mắc cao nhất tìm thấy ở
Hồng Kông, sau đó là ngời Trung Quốc ở Singapore và Hoa Kỳ. Do phần
lớn dân số di c từ Quảng Đông Trung Quốc, tỷ lệ đợc báo cáo ở Hồng
Kông là 30/100000 dân đối với nam và 10-15/100000 dân đối với nữ. Tiếp
sau là Singapore, tỷ lệ này là 20/100 000 dân (nam) và 8-10/100000 dân
(nữ). Phần lớn ngời Trung Quốc ở Los Angeles và Vùng Vịnh di c từ
miền nam Trung Quốc, tỷ lệ này cũng tơng đối cao.
Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5-15/100000 dân) gặp ở những c dân
vùng Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Những ngời này có một mối
liên hệ lâu đời về nhân chủng học, về văn hoá, x hội với miền nam Trung
Quốc. Một số nớc khác cùng thuộc nhóm này là Eskimo và một số nớc
ả rập ở Bắc Phi (nh Tunisia và Algieri).

3
Nhóm trung bình (1-5/100000 dân) gặp ở Thợng Hải, và một số vùng
thuộc miền Bắc Trung Quốc[20].
UTVMH ở châu  u và châu Phi:
Những thống kê mới nhất của Ung th Năm Châu cho thấy sự phân bố
UTVMH ở các nớc phơng Tây là rất thấp, ngoại trừ một vài sắc dân nằm
ở mức trung gian (5-12/100000 dân) nh ngời Eskimo ở miền Bắc
Canada, Alaska, Greenland. Trong số những nhóm dân có tỷ lệ mắc thấp
vẫn thấy những trờng hợp trội lên, có tỷ lệ cao hơn nh ở Zimbabwe-
Harare (nơi có phần lớn ngời châu Âu sinh sống), Kuwait, Israel và

Malta.
ở châu Âu, (UTVMH < 2/100000 dân/năm), tỷ lệ mắc ở Nam Âu (Tây
Ban Nha, ý, Pháp) cao hơn ở Bắc Âu (Thuỵ Điển, Đan Mạch, Phần Lan
và Anh)[37].
Tại Việt Nam: Tại Hà Nội, UTVMH đứng hàng thứ 5 ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 7,2/100000 và hàng thứ tám ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
4,0/100000. Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1 [1,3]. Tại thành phố Hồ Chí Minh,
UTVMH đứng hàng thứ bảy ở nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
4,2/100000 dân[4].
Tuổi và giới:
Trong vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt
đỉnh cao ở 40-50 tuổi. ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh
cao vào tuổi trên 60 tuổi. Vùng có tần suất mắc trung gian thờng gặp
nhiều ở lứa tuổi 10-20 tuổi.
Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2-3/1[2].
2.2. Sơ lợc giải phẫu- Hệ thống bạch huyết- tiến
triển tự nhiên
2.2.1. Sơ lợc giải phẫu[11,15,36]

4

Hình 1.1. Thiết diện đứng dọc cấu trúc vòm mũi họng
1. Xoang bớm 6. Đốt đội
2. Mảnh nền 7. Mỏm nha C2
3. Tổ chức V.A 8. Loa vòi Eustache
4. Hố Rosenmuller 9. Khẩu cái cứng
5. Giới hạn dới của vòm 10. Khẩu cái mềm

Vòm mũi họng là một cấu trúc hình hộp rỗng, kích thớc trung bình
6x4x2cm, đợc bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ lát tầng chế nhầy.

- Phía trớc tiếp giáp với hốc mũi qua lỗ mũi sau 2 bên.
- Nóc vòm hình thành bởi thân xơng bớm, nền xơng chẩm, và
cung trớc của đốt đội. Nóc vòm hơi dốc về phía sau, liên tục với thành
sau.
- Thành sau đợc tạo bởi 2 đốt sống cổ đầu tiên.
- Các thành bên của vòm có loa vòi Eustache, nằm trong gờ vòi tai
(phần sau của ống tai trong). Phía sau gờ vòi là ngách hầu, còn gọi là hố
Rosenmuller, xuất phát điểm thờng gặp nhất của UTVMH.
- Mặt dới vòm là phần trên của khẩu cái mềm
2.2.2. Hệ thống bạch huyết
Gồm 3 hệ thống [15]:

5
- Chuỗi hạch trớc- sau hợp giao với đờng giữa từ đó dẫn vào một
nhóm hạch nhỏ ở nền sọ khoảng giữa thành bên và thành sau hầu, gọi là
khoang cận hầu và khoang sau hầu. Hạch ở cao nhất của nhóm này là hạch
Rouviere. Nhóm hạch này nằm gần các đôi dây thần kinh sọ no IX, X,
XI, và XII chạy qua khoang cận hầu.
- Chuỗi hạch chạy từ vòm đến nhóm cổ sau, nằm sâu, hội lu với
nhóm gai và nhóm cảnh. Nhóm này nằm dới cơ ức đòn chũm, ngay tại
đỉnh chũm. Chính điều này tạo nên một đặc trng của bệnh UTVMH. Khi
thấy khối hạch lớn ở vùng này, nhà lâm sàng có quyền u tiên nghi ngờ là
hạch di căn của UTVMH dù cha có các triệu chứng khác.
-Cuối cùng là nhóm hạch nằm dới cơ nhị thân, theo Lederman, tỷ lệ
di căn đến nhóm hạch này cao tơng tự nh nhóm hai.


Hình 1.2. Những chặng di căn hạch cổ trong UTVMH[15]
2.2.3. Tiến triển tự nhiên [15,36]
Xuất phát điểm của UTVMH thờng là thành bên vòm, gần hố

Rosenmuller, đôi khi là nóc vòm. Tổ chức ung th phát triển theo kiểu xâm
lấn hoặc thâm nhiễm. Thông thờng, những bất thờng niêm mạc có thể
chỉ phản ánh một phần nhỏ sự lan rộng u. Cũng đôi khi niêm mạc hoàn
toàn bình thờng. Trong những trờng hợp đó, ung th tồn tại dạng dới
niêm, lan rộng ra các tổ chức xung quanh, vợt khỏi giới hạn của vòm.h
nổi hạch cổ và có đến 60-85% là có hạch cổ ngay từ đầu, 40-50% xuất
hiện hạch cổ hai bên. Khác với các ung th vùng khoang miệng và họng

6
miệng, di căn hạch trong UTVMH thờng chỉ ở tam giác sau cổ. Vị trí di
căn hạch hiếm gặp hơn là nhóm hạch hầu sau (nhóm Rouviere). Cũng có
thể gặp di căn chuỗi hạch dọc thần kinh gai sống, dọc tĩnh mạch cảnh.
Một số triệu chứng cơ năng thờng gặp là đau tai, ù tai, ngạt tắc mũi
một bên, đau đầu một bên Các triệu chứng này phản ánh sự phát triển của
khối u đến tổ chức xung quanh. Khối u có thể lan đến khoang cận hầu qua
xoang Morgagni, ra hai bên qua loa vòi Eustache. Sự thâm nhiễm đến
khoang cận hầu có thể dẫn đến xâm lấn xơng bớm, mỏm chân bớm
hàm, gây khít hàm. U phát triển lên trên qua nền sọ gây tổn thơng các dây
thần kinh sọ, phá huỷ hố sọ giữa, xâm lấn nền xơng bớm cho hình ảnh
tiêu xơng trên phim điện quang. Khoảng 5% các bệnh nhân có tổn thơng
xâm lấn các thành sau hoặc/và thành giữa xoang sàng, xoang hàm.
Bất kỳ một sự tiến triển ung th nào cũng tiềm ẩn một khả năng di căn
xa. Di căn xa ít liên quan đến mức độ khối u mà liên quan nhiều đến mức
độ di căn hạch cổ, 25-74% các bệnh nhân có di căn xa tuỳ theo tình trạng
hạch cổ. Petrovich và CS nghiên cứu trên 193 bệnh nhân, thấy 17% các
bệnh nhân có di căn xa khi hạch N0, trong lúc đó tỷ lệ này là 74% khi hạch
N3. Cơ quan thờng di căn nhất là xơng, tiếp đến là phổi và gan.
phần 3: ung th vòm mũi họng táI phát
3.1. Khái niệm tái phát
Tái phát là một trong những đặc điểm quan trọng và cơ bản của bệnh

ung th. Một ung th đ đợc phá huỷ hoàn toàn bằng các phơng pháp
điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hoá chất) đợc coi là tái phát khi xuất hiện lại
sau đó.
U tái phát- từ để chỉ những ung th xuất hiện hiển nhiên trở lại trên
lâm sàng hoặc giải phẫu bệnh lý sau khi bệnh nhân đ kết thúc điều trị.
[10]
Cần phân biệt hai khái niệm sau:

7
-U còn tồn tại: Sau điều trị, các nhà lâm sàng thờng sinh thiết vùng
vòm còn nghi ngờ hoặc quệt niêm mạc vòm chẩn đoán tế bào học, nếu còn
tế bào ung th, chứng tỏ tổn thơng cha thoái lui hoàn toàn.
-Tái phát thật sự: Tổn thơng xuất hiện trở lại sau khi đợc đánh giá lui
bệnh hoàn toàn.
Ngời ta vẫn đang tranh ci khoảng thời gian nào xuất hiện trở lại tổn
thơng thì đợc gọi là tái phát. Một số nghiên cứu đề xuất khoảng thời
gian đó là 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, nhng cũng có nghiên cứu cho rằng
phải sau ít nhất 1 năm [11,15]. Tuy nhiên, có một quan điểm đợc chấp
nhận: dù là tổn thơng tái phát hay còn tồn tại sau điều trị thì vẫn phải điều
trị lại cho BN, phác đồ không khác nhau.
Tác giả Wang (1987) lu ý rằng: bệnh trơ với điều trị thì hiếm khi
đợc chữa khỏi khi xạ trị lại, trong khi đó, nếu tổn thơng là tái phát thật
sự thì có thể điều trị thành công cho khoảng 50% các BN, với điều kiện tái
phát đợc phát hiện sớm trớc 24 tháng và còn ở giai đoạn sớm [15].
Tái phát tại chỗ là tái phát tại vị trí nguyên phát của u, có thể trên
sẹo mổ cũ sau phẫu thuật cắt bỏ.
Tái phát tại vùng là tái phát tại vị trí hạch vùng.
3.2. Tái phát trong UTVMH:
3 2.1. Tỷ lệ tái phát:
Tỷ lệ tái phát tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của khối

u, mức độ di căn hạch cổ, tuổi, và thể trạng BN.
Theo Lee và CS (1992) trong số 5037 BN đợc xạ trị từ ngoài phối
hợp với xạ trị áp sát, có 638 BN không đáp ứng với điều trị, chiếm 13%.
Trong số 4399 BN còn lại đáp ứng hoàn toàn, có 20% tái phát tại chỗ, thời
gian tái phát trung bình 1,7 năm. Trong số 3502 BN di căn hạch cổ có
3078 BN đáp ứng hoàn toàn, chiếm 88%, trong đó 14% tái phát tại hạch
sau thời gian trung bình 1,6 năm.[26]

8
Một nhận định từ nghiên cứu của Karen K. Fu và CS cho thấy sống
thêm 5 năm sau xạ trị đơn thuần đạt 36-58%, tuy vậy, tỷ lệ tái phát tại chỗ
tại vùng có thể lên đến 10-30%[22].
Nghiên cứu của Randall P. Morton, tỷ lệ tái phát là 20-25% các BN,
trong đó 70% các BN tái phát tại vòm, và chỉ 30% trong số đó là tái phát
khu trú. Còn lại là tái phát lan rộng. Khoảng 10% tái phát đi kèm với tổn
thơng di căn xa[15].
Theo Phạm Nguyên Tờng, 60,3% các trờng hợp UTVMH tái phát
xảy ra trong 2 năm đầu. Tái phát sau 5 năm giảm còn 11,6%[11].
3.2.2. Các yếu tố tiên lợng tái phát
Nghiên cứu của K.K. Ang, G. Gaynineti và CS tại Trung tâm Ung th
M.D Anderson (Đại học Texas-Hoa Kỳ) trên 378 BN, cho thấy[13]:
- Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm, 10 năm, 20 năm lần lợt là 71%,
66% và 66%. Trong tổng số 100 trờng hợp tái phát tại chỗ (vòm), có 17
BN kèm tái phát tại vùng (hạch), 5 BN kèm di căn xa và 9 BN vừa tái
phát tại chỗ- tại vùng vừa di căn xa. Phân tích đa biến cho thấy: mức độ
khối u (T), mô bệnh học, và mức độ xâm lấn thần kinh trung ơng là các
yếu tố tiên lợng độc lập. Cụ thể theo bảng sau:
Yếu tố tiên lợng Tỷ lệ tái phát sau 10 năm (%)
Mức độ khối u
T1

T2
T3
T4

13
25
37
55
Mô bệnh học
Ung th biểu mô không biệt hoá
Ung th biểu mô vảy

21
46
Mức độ xâm lấn xơng và thần kinh
Xâm lấn thần kinh

74

9
Xâm lấn xơng 50

- Tỷ lệ kiểm soát tại hạch vùng 5 năm, 10 năm, 20 năm lần lợt là
84%, 83% và 83%. Trong tổng số 51 trờng hợp tái phát tại vùng (hạch),
có 17 BN kèm tái phát tại chỗ (vòm), 16 BN có di căn xa và 9 BN vừa tái
phát tại chỗ- tại vùng vừa có di căn xa. Chỉ có 9 BN tái phát tại hạch đơn
thuần. Phân tích đa biến cho thấy: giai đoạn hạch (N) và mô bệnh học là
các yếu tố tiên lợng độc lập.
Yếu tố tiên lợng Tỷ lệ tái phát sau 10 năm (%)
Mức độ di căn hạch

N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3

5
6
9
23
26
29
Nghiên cứu của Min Hua-Qing, Hong Ming-Huang trên 411 BN
UTVMH của ngời dân miền nam Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tái phát tích
luỹ sau 5 năm nh sau[31]:
Giai đoạn bệnh Tỷ lệ tái phát tích luỹ 5 năm (%)

T1-2 N0-1
T1-2 N2-3
T3-4 N0-1
T3-4 N2-3
12,2
22,2
42,0
30,7
PHầN 4: chẩn đoán UTVMH tái phát
4.1. Lâm sàng[8]
4.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Xuất hiện trở lại các triệu chứng:

-Đau đầu, đau âm ỉ, không thành cơn, ngày càng tăng.

10
-ù tai, thờng một bên, ù tai tiếng trầm nh xay thóc hoặc ve kêu
-Nghe kém, hoặc điếc.
-Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, lờ lờ nh máu cá
-Nổi hạch cổ ở vị trí cũ và/ hoặc vị trí mới
-Các triệu chứng hoặc hội chứng tổn thơng thần kinh sọ no: khe
bớm, đá bớm, lỗ rách sau Biểu hiện trên BN nh: mắt nhìn mờ, sụp mi
mắt, mắt lác ngoài, tê bì vùng má, lỡi, màn hầu bị kéo lệch sang một
bên
4.1.2. Triệu chứng thực thể:
-Soi vòm gián tiếp hoặc trực tiếp: thấy u vòm xuất hiện trở lại, dạng
sùi, dạng loét, loét sùi hoặc thâm nhiễm dới niêm mạc.
-Sờ thấy hạch cổ với các tính chất và mức độ.
-Khám thấy các tổn thơng thực thể ở mắt, tai
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Các phơng tiện chẩn đoán quan trọng
4.2.1.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng nh
trong đánh giá sau điều trị BN UTVMH.
4.2.1.1.1. Cắt lớp vi tính (CT-Scan) và cộng hởng từ hạt nhân (MRI)
CT và MRI đều có khả năng phát hiện tổn thơng. CT có vẻ dễ dàng hơn
MRI trong phát hiện sự hoại tử cuả tổ chức hạch nhng MRI xem ra đáng
tin cậy hơn trong trờng hợp này. MRI có thể chẩn đoán mức độ xâm lấn
lan rộng mô mềm của tổn thơng, và xa hơn có thể phát hiện tổn thơng
xâm lấn thần kinh và nội sọ. MRI cũng nhạy hơn trong chẩn đoán tổn
thơng xâm lấn nền sọ.
Hình ảnh tổn thơng ung th[25]:
Tổn thơng tại vòm:

Chẩn đoán hình ảnh không thể phân biệt đợc tổn thơng ung th biểu mô
(carcinoma) với các tổn thơng ác tính khác. Chỉ có một số ít ung th vòm

11
tổn thơng rất khu trú vào thời điểm chẩn đoán, còn lại phần lớn tổn
thơng rất lớn và cho thấy ít nhất có sự xâm lấn với một số mức độ nhất
định. Trên phim CT, ung th vòm là một khối mô mềm dày lên, với nhiều
mức độ khác nhau. Một số trờng hợp cho thâý tổn thơng đồng nhất hay
không đồng nhất mà không thấy dày lên của mô mềm. Ngời ta đề nghị
rằng khi tổ chức mô mềm trớc đốt sống cổ dày lên 1,5 cm ở ngời lớn thì
có chỉ định sinh thiết. Đối với MRI, ở giai đoạn T1, tổn thơng ung th
tơng đối cùng đậm độ với mô mềm, ở giai đoạn T2 đậm độ tăng lên, mô
mềm dày lên sau khi tiêm thuốc gadolinium. Khi thấy tích luỹ dịch ở vùng
xơng chũm có thể nhận định có sự tắc nghẽn loa vòi Eustache.

Hình 4.1: Hình ảnh CT-Scan của một bệnh nhân UTVMH T2N0 [15]
A: u xâm lấn khoang cận hầu B: u xâm lấn khoang sau hầu
Lan rộng tại chỗ:
Sự xâm lấn và thâm nhiễm dới niêm mạc và các khoang giải phẫu kế cận
là rất phổ biến trong ung th vòm. U lan rộng xuống dới đến họng, qua
hai bên đến khoang cận hầu, và xa hơn đến lớp cơ hình cánh trong khoảng
giữa của nhóm cơ nhai. Phía sau, u xâm lấn đến khoang sau hầu, đến nhóm
cơ trớc đốt sống. Phía sau bên, u lan đến khoang cảnh-cạnh hầu. Ngay
dới máng cảnh, nhánh xa của động mạch cảnh trong rất gần với hố
Rosenmuller. Phía trớc u xâm lấn đến hốc mũi.

12
Xâm lấn nền sọ:
Xâm lấn nền sọ khá phổ biến trong ung th vòm mũi họng, chiếm đến 1/3
các trờng hợp vào thời điểm chẩn đoán. Đây không phải là một yếu tố tiên

lợng độc lập, tuy nhiên trong hệ thống xếp giai đoạn mới, xâm lấn xơng
nền sọ đợc xác định là T3 chứ không phải T4. Và quan trọng hơn, xâm
lấn nền sọ thờng dẫn đến xâm lấn nội sọ, ảnh hởng đến sống thêm.
Trên phim CT-Scan, dấu hiệu sớm nhất là sự gặm vỏ xơng, thấy rõ
nhất khi mở cửa sổ xơng với độ phân giải cao. Mức độ xâm lấn càng lớn
càng dễ thấy trên phim CT. Tuy vậy, nếu xâm lấn nền sọ mà không có phá
huỷ cấu trúc thì khó thấy hoặc không thể thấy trên phim CT. Trên phim
MRI, dấu hiệu gặm vỏ xơng sớm dễ bị bỏ qua nhng một khối u xâm lấn
hay có phá huỷ cấu trúc thì khá dễ phát hiện . Trên phim CT, sự xơ cứng
nền sọ phản ứng không liên quan gì đến sự xâm lấn của khối u, có thể thấy
rõ khi mở cửa sổ xơng. Còn trên phim MRI, sự khác nhau giữa sự xơ cứng
và xâm lấn khối u: sự xơ xứng đơn thuần có thể thấy giảm đậm độ trên
khối u T1 và T2, và không tăng khi tiêm gadolinium, còn khi xâm lấn sẽ
thấy tăng đậm độ, và tăng lên sau khi tiêm gadolinium.
Xâm lấn thần kinh và nội sọ:
Xâm lấn quanh thần kinh là cơ chế trong đó khối u lan rộng dọc theo
các sợi, các nhánh thần kinh sọ no, thờng gặp trong UTVMH và cả một
số ung th đầu- cổ khác. Không dễ dàng phân biệt sự xâm lấn thần kinh
với sự thâm nhiễm trực tiếp liên tục của khối u, cả hai trờng hợp này đều
thờng gặp trong UTVMH. Dây thần kinh thờng bị ảnh hởng nhất là
nhánh II và nhánh III của dây thần kinh tam thoa. Về phơng diện hình
ảnh, MRI nhạy hơn CT trong phát hiện dấu xâm lấn thần kinh.
Xâm lấn nội sọ là một biến chứng quan trọng của ung th vòm,
chiếm đến 12% các trờng hợp vào thời điểm chẩn đoán. Nó không gây
triệu chứng nên thờng bị bỏ sót về mặt chẩn đoán hình ảnh khi đánh giá
chẩn đoán bệnh. Trong khi CT thỉnh thoảng có thể phát hiện dấu hiệu này,

13
đặc biệt khi có sự phá huỷ xơng, nhng MRI dễ phát hiện những tổn
thơng nội sọ tinh tế hơn. Thỉnh thoảng, liên quan đến xâm lấn nền sọ, sự

dày lên có thể thấy trên phim MRI mà không có khối u đáy sọ. Chẩn đoán
hình ảnh không thể phân biệt sự thâm nhiễm lâu dài của khối u và phản
ứng viêm. Eisen và CS đề nghị rằng: nếu dày lên không tới 5 mm thì không
phải xâm lấn u, còn nếu dày lên trên 5 mm thì đó mới chính là sự xâm lấn
khối u thực sự.
4.2.1.1.2. Chụp PET (Positron Emission Tomograpy)[6, 25]
Đây là kỹ thuật chụp cắt lớp bằng phát positron, chẩn đoán hình ảnh
thông qua quá trình trao đổi chất có những u thế tiềm tàng hơn các kỹ
thuật đang áp dụng hiện nay (CT/MRI) trong chẩn đoán các khối u ác tính
trên lâm sàng. Nếu nh CT, MRI cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét thì
PET vừa cung cấp hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển
hoá của khối u (ghi hình ở mức độ tế bào). Do vậy, nhìn chung ghi hình
khối u bằng PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các
phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Kết quả của quá trình ghi hình PET
là có thể phát hiện các tế bào ung th ở giai đoạn sớm. PET còn giúp đánh
giá sớm và chính xác các đáp ứng điều trị ung th. Những thay đổi này
diễn ra sớm hơn và trớc rất nhiều những thay đổi trong cấu trúc giải phẫu.
Ngoài ra do ghi hình theo nguyên tắc chuyển hoá nên PET rất có ích trong
việc phân biệt tổ chức ung th với tổ chức sẹo, xơ, hoại tử cũng nh giúp
phát hiện các ung th tái phát sau điều trị. Trong UTVMH, điều này đặc
biệt quan trọng khi PET giúp phân biệt một tổn thơng tái phát với
những thay đổi của tổ chức mô mềm sau xạ trị.
4.2.1.2. Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết tổn thơng[38]:
Ung th biểu mô của vòm xuất phát từ lớp biểu mô phủ bề mặt và các
khe, hốc của vòm. Niêm mạc vòm bao gồm một hệ mô lympho phong phú,
các tế bào lympho hiện diện không chỉ ở trong hệ lympho mà còn ở trong
các tế bào biểu mô. Thành vòm cũng chứa các tuyến thanh-niêm dịch, mô

14
mềm và các tổ chức mô khác. Kết quả là, có rất nhiều hình thái mô bệnh

học ác tính xuất phát từ vòm.
Ung th biểu mô vòm là loại phổ biến hơn cả trong các hình thái mô
bệnh học khối u ác tính của vòm ở ngời. Nó xuất phát từ bất kỳ trong số
các loại tế bào biểu mô phủ bề mặt, nhiều nhất là lớp biểu mô vảy, biểu mô
trụ có lông chuyển hay biểu mô loại trung gian. Sự phát triển ung th biểu
mô vòm xuất phát từ một loại tăng sản bất điển hình, một dị sản hoặc một
ung th biểu mô tại chỗ.
Các loại mô bệnh học của ung th biểu mô vòm:
Theo bảng phân loại của WHO, có ba loại mô bệnh học nh sau:
- Ung th biểu mô vảy: loại này cho thấy sự biết hóa tế bào vảy
dới kính hiển vi điện tử, có các cầu nối liên bào, kèm hoặc
không kèm sự sừng hoá.
- Ung th biểu mô không sừng hoá: không thấy hiện diện tế bào
vảy nhng các tế bào u còn rõ ranh giới, có cấu trúc xếp tầng
hoặc tạo đám.
- Ung th biểu mô không biệt hoá: thờng gặp nhất. Các tế bào u
nói chung có nhân hình túi mờ rỗng, nguyên sinh chất không
hình thành và phát triển. Không rõ ranh giới tế bào, và có vẻ nh
hợp bào. Các tế bào hình thoi với hạt nhân bắt nhiễm sắc. Các tế
bào sắp xếp vô trật tự nhng tạo đám khá rõ, hoặc tạo các chuỗi
gồm các tế bào mất liên kết nằm trong mô đệm lympho. Ung th
biểu mô của vòm thâm nhập bởi các tế bào lympho. Thuật ngữ
ung th biểu mô-lympho đợc dùng để mô tả loại ung th biểu
mô không sừng hoá, cả loại biệt hoá và loại không biệt hoá, trong
đó tràn ngập tế bào lympho giữa các tế bào u. Một số trong các tế
bào lympho đợc thấy trong sinh thiết u, đặc biệt là các tế bào B
nằm ở mô đệm sẽ cho thấy mô lympho tồn tại trong tổ chức ung
th vòm, còn một số lợng lớn tế bào T tìm thấy trong mô u thì

15

đó là sự thâm nhiễm tế bào lympho phản ứng, gây nên sự thoái
hoá và hoại tử của các tế bào ung th [7, 38].
4.3. Chẩn đoán
4.3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
-Các triệu chứng cơ năng và thực thể.
-Các triệu chứng cận lâm sàng.
-Bằng chứng mô bệnh học hoặc tế bào học, đồng nhất với chẩn đoán
bệnh học ban đầu.
4.3.2. Chẩn đoán giai đoạn[14]
Theo xếp loại của Hiệp hội Quốc tế Chống ung th (UICC-1997):
rT: Khối u vòm tái phát
rT1: U khu trú tại vòm
rT2: U lan rộng đến phần mềm của họng và/hoặc hốc mũi
T2a: không có xâm lấn khoang cận hầu
T2b: có xâm lấn khoang cận hầu
rT3: U xâm lấn các cấu trúc xơng và/hoặc các xoang cạnh mũi
rT4: U xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ no, hố thái
dơng, hạ họng, hoặc hốc mắt

rN: Hạch vùng tái phát
rNx: Hạch không khám thấy
rNo: Không tái phát hạch vùng
rN1: Tái phát hạch cùng bên, kích thớc nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, ở
trên hố thợng đòn
rN2: Tái phát hạch hai bên, kích thớc nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, ở trên
hố thợng đòn
rN3:
(a): Tái phát hạch kích thớc lớn nhất trên 6cm

16
(b): Tái phát hạch nằm trong hố thợng đòn

M: Di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
Phân chia giai đoạn tái phát:
Giai đoạn I rT1 rNo Mo

Giai đoạn II rT2 rNo Mo
rT1, rT2 rN1 Mo

Giai đoạnIII rT1,2 rN2 Mo
rT3 rNo Mo

Giai đoạn IV rT4 Bất kỳ rN Mo
Bất kỳ rT rN3 Mo
Bất kỳ rT Bất kỳ rN M1
PHầN 5: điều trị ung th vòm mũi họng tái phát
5.1. Các phơng pháp điều trị[15]
5.1.1. Xạ trị
Đối với UTVMH tái phát tại chỗ, ngời ta thờng tiến hành xạ trị lần
2 vào vòm. Tác giả Wang cho rằng xạ trị lần 2 liều cao đem lại những kết
quả tốt. Sống thêm 5 năm đạt 45% ở những BN nhận đợc liều xạ
6000cGy, trong khi không có ai sống thêm 5 năm nếu liều xạ < 5000 cGy.
Cũng vậy, thời gian tái phát có ý nghĩa tiên lợng. Đối với những trờng
hợp tái phát sau 2 năm, sống thêm 5 năm có thể đạt 66%. Nếu thời gian tái
phát dới 2 năm, tỷ lệ này chỉ còn 13%. Wang cũng nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc phối hợp xạ ngoài và xạ trong trong điều trị ung th
vòm tái phát.

17
Xạ áp sát đơn thuần đợc áp dụng cho những ung th tái phát tại
chỗ, khu trú. Harison và CS nghiên cứu áp dụng I-125 đối với những
trờng hợp tái phát tại chỗ khu trú. Ngời ta có thể dùng lối tiếp cận xuyên
khoang miệng hoặc xuyên khẩu cái. Hoặc có thể theo đờng mũi. Nếu tổn
thơng còn khu trú tại niêm mạc vòm, phơng pháp này hoàn toàn có tỷ lệ
thành công cao. Phơng pháp này cũng có u điểm là hạn chế mô bình
thờng bị ảnh hởng nhiều do xạ trị.


Hình 5: Xạ trị áp sát với hạt phóng xạ I-125 cho bệnh nhân UTVMH tái
phát tại chỗ (bề mặt- nóc vòm). Đờng vào: xuyên khẩu cái[15]
A: Banh hốc miệng, bộc lộ để rạch khẩu cái mềm
B: Sau khi rạch khẩu cái mềm, bộc lộ bên trong vòm, thấy đợc loa vòi
Eustache và niêm mạc nóc vòm, và đặt trực tiếp hạt I-125 vào nóc vòm
C:Tấm phim chụp đánh giá vị trí hạt I-125 tại nóc vòm

18
Trong hầu hết các trờng hợp, tổn thơng tái phát thờng lan rộng,
nên điều quan trọng cần xem xét là phải phối hợp xạ ngoài và xạ áp sát.
Kích cỡ trờng chiếu nên đợc tính toán nhỏ nhất có thể, kích thớc lớn
nhất nên nhỏ hơn 8 cm. Thờng ngời ta áp dụng xạ ngoài liều từ 4500
đến 5000 cGy, và rồi sau đó tăng liều tại vòm thêm 1000 đến 1500 cGy
bằng xạ trị áp sát trong khoang. Các kỹ thuật xạ áp sát tuỳ theo từng tác
giả. Điều quan trọng là bộ áp phải đợc đo đạc phù hợp với kích thớc của
vòm. Điều này giúp tăng liều tối đa tại thể tích bia và giảm thiểu liều cho
mô lành xung quanh.
5.1.2. Phẫu thuật:
Vai trò của phẫu thuật trong UTVMH tái phát rất hạn chế. Nghiên

cứu trên một số lợng BN rất nhỏ tái phát khu trú cho thấy sống thêm 5
năm có thể đạt 50%. Một số phơng pháp phẫu thuật, đó là mổ xuyên
xơng hàm trên, xuyên xơng hàm dới (theo đờng giữa hoặc đờng
bên), xuyên xơng bớm v.v Biến chứng của phẫu thuật bao gồm tổn
thơng thần kinh sọ no, dò dịch no tuỷ, chảy máu do tổn thơng mạch.
Việc phẫu thuật đối với UTVMH tái phát tại hạch vùng có những
xem xét tơng tự nh đối với các ung th vùng đầu-cổ khác. Nếu hạch
vùng có thể lấy bỏ đợc thì có chỉ định lấy hạch vùng. Trong phần lớn các
trờng hợp, đòi hỏi vét hạch vùng triệt để. Khó khăn về mặt kỹ thuật, do
một hay nhiều hạch tái phát thờng dính chặt vào nhau và vào tổ chức
xung quanh, rất khó bóc tách.
5.1.3. Hoá trị
Các nghiên cứu về hoá trị trong UTVMH tái phát (và cả di căn)
thờng nằm trong các nghiên cứu kèm các loại ung th vùng đầu-cổ khác.
Các tác nhân đơn hoá trị, nh cisplatin, doxorubicin, epirubicin,
bleomycin và methotrexate đợc xem là có tác dụng trên bệnh này, trong
khi đó ít tác dụng hơn là 5-FU, cyclophosphamide và các vinca alkaloid.

19
Phần lớn các phác đồ phối hợp có hiệu quả đều dựa trên nền tảng
Cisplatin. Việc áp dụng các phác đồ phối hợp này cho thấy đạt đợc sống
thêm lâu dài không bệnh ở một số lợng nhỏ các BN. Các nghiên cứu
phase II cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần đạt cao hơn
ở những ung th biểu mô tế bào vảy.
5.1.4. Các phơng pháp phối hợp
- Xạ trị bổ sung cho những trờng hợp đ đợc phẫu thuật nhng nghi ngờ
còn tổ chức ung th ở mép mổ.
- Xạ-phẫu định vị (stereotatic radiosurgery), dao gam-ma (-knife) bớc
đầu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao và cải thiện thời gian sống thêm
mà không có biến chứng nghiêm trọng nào [34].

- Hoá chất phối hợp với xạ trị có thể giúp tăng cờng kiểm soát tại chỗ,
ngăn ngừa di căn xa, cải thiện sống thêm [42].
- Nhiệt trị (thermotherapy) kết hợp giúp làm tăng độ nhạy cảm của tế bào
ung th với tia phóng xạ, nâng cao hiệu quả điều trị.
5.2. Các công trình nghiên cứu điều trị ung th vòm mũi họng tái phát
5.2.1. Trên thế giới:
5.2.1.1. Thập niên 70- 80:
-Karen K. Fu và CS (1975) công bố một nghiên cứu trên 42 BN UTVMH
tái phát tại chỗ và/hoặc tại vùng điều trị từ 1940 đến 1974 tại Bệnh viện
trờng Đại học California, San Francisco (Hoa Kỳ). 69% các BN tái phát
sau 3 năm và 83% tái phát sau 5 năm. Phơng pháp điều trị: Xạ trị từ
ngoài lần 2 có hoặc không có phối hợp xạ trị áp sát (nguồn xạ
Radium). Kết quả cho thấy sống thêm 5 năm sau tái phát đạt 41%. Thời
gian tái phát càng dài, tỷ lệ sống thêm càng tăng. Biến chứng nặng gặp trên
9 BN với hoại tử mô mềm và hoại tử xơng.
-UTVMH tái phát nếu không đợc điều trị lại, sống thêm 5 năm đạt dới
1%, ngợc lại, tỷ lệ này có thể tăng lên đến 18%. Đó là kết quả nghiên cứu
của Yan J.H và CS (1983) thực hiện trên 162 BN UTVMH tái phát tại chỗ

20
và tại vùng [42]. Toàn bộ BN đợc xạ trị lần 2 với liều xạ từ 50- 70 Gy, sử
dụng nhiều trờng chiếu, kích thớc trờng chiếu nhỏ nhằm tránh liều xạ
cao cho mô lành (nhất là no và tuỷ sống). Kết quả: 23% sống thêm 5 năm,
14% sống thêm 5 năm không bệnh. Biến chứng nghiêm trọng gặp phải là
viêm tuỷ sống (12%), hoại tử mô mềm, hoại tử xơng bớm, suy tuyến
yên. Những biến chứng thờng gặp hơn : xơ cổ, viêm tai giữa và khít hàm.
-Trong nghiên cứu của Yao Y.Z (1989), xạ trị lần 2 cho 58 BN tái phát tại
chỗ- tại vùng từ 1972 đến 1979 [43]. Thống kê cho thấy 70,7% tái phát
trong 3 năm. Có đến 90,9% u tái phát tan hoàn toàn sau khi xạ trị lần 2.
Sống thêm 3 năm đạt 29,3% và 5 năm đạt 12,1%. Các yếu tố ảnh hởng

đến tiên lợng bệnh bao gồm: thời gian tái phát, liều xạ lần 2, và giai đoạn
bệnh ban đầu.
5.2.1.2. Thập niên 90:
-Nghiên cứu của Wei và CS (1990): 51 BN tái phát tại hạch sau xạ trị từ
ngoài đơn thuần. Phơng pháp điều trị lại: phẫu thuật vét hạch.
Kết quả: Tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 38%, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 66%.
Tính chất, mức độ của hạch là yếu tố ảnh hởng đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ
có ý nghĩa thống kê. Không có tử vong do phẫu thuật. Một BN chết sau 4
tháng do đứt động mạch cảnh và hoại tử da vùng cổ do xạ trị áp sát bổ
sung sau phẫu thuật. Trong 50 BN còn lại, 7 BN tái phát hạch lần 2, 7 BN
có di căn xa, và 3 BN tái phát tại vòm.
-Ho và CS (1991) báo cáo 37 trờng hợp hạch cổ tái phát hoặc còn tồn tại
sau điều trị, bao gồm 35 BN có hạch 1 bên và 2 BN có hạch 2 bên.
Phơng pháp điều trị: Vét hạch cổ triệt căn. Nghiên cứu cho thấy 8 BN
(29%) có hơn 1 hạch di căn, và 4 BN (14%) dơng tính nhiều hạch. Không
có tử vong do phẫu thuật. Sau 1 năm, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 78%, sống
thêm đạt 62%.
-King và CS (1992) báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 25% ở 38 BN tái
phát hạch cổ sau xạ trị đ đợc điều trị lại bằng phẫu thuật vét hạch. Các