Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC




TRƢƠNG VĂN LỢI




ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP HOẠT HÓA HÀNH VI CAN THIỆP
CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƢƠNG I







LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN
(Chuyên ngành đào tạo thí điểm)




Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Bahr Weiis.
Ths. Trần Văn Công














HÀ NỘI - 2013

2
KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AV : Avoid (Hành vi trốn tránh)
BA : Behavioral Activation (Hoạt hóa hành vi)
BADS : Behavior Activation for Depression Scale
(Thang hoạt hóa hành vi cho trầm cảm)
BADS – SF : Behavior Activation for Depression Scale - Short Form
(Thang hoạt hóa hành vi dạng ngắn cho trầm cảm).
BDI : Beck Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm Beck)
BN: : Bệnh nhân
DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Fourth Edition
(Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần
tái bản lần thứ tƣ)
ICD-10 : International Classification of Diseases 10 th
(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)
NTL: : Nhà trị liệu
PHQ-9 : Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9)
SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitiors
Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin
VVAF : Vietnam Veterans of American Foundation
(Quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam)







3
DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1: Các hoạt động làm tâm trạng tồi tệ và tốt.
57
Bảng 3.2: Hoạt động bệnh nhân chƣa thực hiện đƣợc
63
Bảng 3.3: Các hoạt động chƣa thực hiện đƣợc
63
Bảng 3.4: Tạo bƣớc đi phù hợp
65
Bảng 3.5: Phân loại các hoạt động
69
Bảng 3.6: Các hoạt động đã thực hiện và sự đóng góp vào thành
công của các hoạt động

79
Bảng 3.7: Các tình huống liên quan đến trầm cảm và khả năng ứng phó
81
Bảng 3.8: Các giải pháp vƣợt qua trầm cảm và khả năng tự tin
82


4
DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 3.1: Các hoạt động thể hiện trác nhiệm
70
Hình 3.2: Các hoạt động bản thân thích làm

71
Hình 3.3: Cân bằng các hoạt động
72
Hình 3.4: Mức độ đóng góp thành công và mức độ tâm trạng đƣợc
cải thiện

79
Hình 3.5: Mức độ tự tin vƣợt qua trầm cảm
80
Hình 3.6: Tự tin vƣợt qua trầm cảm
83






5
MỤC LỤC

Trang
Lời cảm ơn
i
Danh mục viết tắt
ii
Danh mục các bảng
iii
Danh mục các hình
iv
Mục lục

v
MỞ ĐẦU
1
Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN
6
1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu
6
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
6
1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
11
1.2. Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm
11
1.2.1. Lịch sử thuật ngữ trầm cảm
11
1.2.2. Các học thuyết khác nhau về trầm cảm
13
1.2.3. Khái niệm và chẩn đoán rối loạn trầm cảm
16
1.2.4. Các đặc điểm của trầm cảm
21
1.2.5. Nguyên nhân của trầm cảm
25
2.2.6. Điều trị trầm cảm
27
1.3. Liệu pháp hoạt hóa hành vi
30
1.3.1. Lịch sử phát triển liệu pháp hành vi
30
1.3.2. Khái niệm liệu pháp hành vi

31
1.3.3. Nguyên lý của liệu pháp hành vi
31
1.3.4. Lý thuyết về mô hình liệu pháp hành vi
32
1.3.5. Liệu pháp hoạt hóa hành vi
33
1.3.6. Nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp hoạt hóa hành vi
34
1.3.7. Mô tả quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi
35
1.3.8. Cấu trúc một buổi trị liệu
35
1.3.9. Hoạt hóa hành vi cho trầm cảm
36
Chƣơng 2: TỔ CHỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
37
2.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
37
2.2.1. Tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật hoạt hóa hành vi
37

6
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm
38
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
40
2.1.5. Yêu cầu đối tƣợng nghiên cứu

40
2.2. Tổ chức nghiên cứu
40
2.3. Quy trình can thiệp
41
2.4. Các thang đo đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
42
2.4.1. Thang đáng giá trầm cảm Beck (BDI)
42
2.4.2. Bảng hỏi sức khỏe PHQ – 9
43
2.4.3. Các thang đánh giá khác
44
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
46
3.1. Trƣờng hợp điển hình
46
3.1.1. Hồ sơ tâm lý
46
3.1.2. Quá trình trị liệu tâm lý
50
3.2. Bàn luận
85
3.2.1. Kết quả
85
3.2.2. Những thuận lợi và khó khăn trong quá trình trị liệ
86
3.2.3. Đặc điểm bệnh nhân

87
3.2.4. Sự phù hợp của liệu pháp hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân Th
88
3.2.5. Về phía nhà trị liệu
88
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
90
1. Kết luận
90
2. Khuyến nghị
90
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.
92
PHỤ LỤC
97


7
MỞ ĐẦU
1. Lí do chọn đề tài
Trầm cảm là một dạng rối loạn cảm xúc, và là một trong những rối loạn
tâm thần phổ biến nhất và cũng gây ảnh hƣởng nhiều nhất. Những nghiên cứu
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO
1
) dự đoán rằng tới năm 2020, trầm cảm sẽ
trở thành căn bệnh thứ nhì dẫn đến tàn tật trên toàn thế giới và sẽ là nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật ở những nƣớc đang phát triển [13].
Khoảng 10% đến 15% dân số bị trầm cảm ở một thời điểm nào đó
trong cuộc đời, tỉ lệ mắc ở nữ giới là khoảng 10-25%, nam giới thấp hơn với
5-12% [4, tr11]. Mặc dù trầm cảm đã đƣợc tìm hiểu và điều trị từ khá lâu trên

thế giới, đặc biệt Mỹ và châu Âu, đây vẫn là một khái niệm mới ở Việt Nam.
Hiện nay, chúng ta chƣa có điều tra quy mô lớn cho riêng trầm cảm ở Việt
Nam, mà chỉ có một điều tra về các bệnh liên quan đến sức khoẻ tâm thần
không lây nhiễm ở 8 vùng sinh thái, kinh tế khác nhau, theo Trần Văn Cƣờng
và cộng sự (2002), những vùng, miền đều có những tỉ lệ khác biệt nhau nhƣng
nếu nói riêng về tỉ lệ trầm cảm nói chung thì tỉ lệ là khoảng 13,2% dân số.
Dƣới góc độ vĩ mô, trầm cảm gây ảnh hƣởng không nhỏ đến sự phát
triển kinh tế - xã hội. Ở nƣớc ta, hàng năm nhà nƣớc đã trích một phần quỹ để
nghiên cứu, điều trị, tuyên truyền và phòng ngừa trầm cảm tại cộng đồng.
Dƣới góc độ cá nhân, trầm cảm làm ảnh hƣởng đến con ngƣời về hầu nhƣ tất
cả mọi mặt, khiến ngƣời bệnh mất hứng thú trong học tập, trong công việc,
suy nghĩ chậm chạp và kém hiệu quả, có thể có hành vi thái độ không phù
hợp mọi ngƣời xung quanh nhƣ vậy làm giảm chất lƣợng sống của ngƣời
bệnh, hàng năm, cũng có không ít bệnh nhân tự tử mà nguyên chính là do tự
tử gây ra (khoảng 15% số bệnh nhân trầm cảm sẽ chết vì tự sát) [4, tr.33].
Thế nhƣng, cũng nhƣ các rối loạn tâm thần nói chung, trầm cảm vẫn
chƣa nhận đƣợc sự quan tâm thích đáng của xã hội. Chúng ta vẫn có thói
quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức khỏe thể


1
World Health Organization

8
chất. Nhiều lúc mọi ngƣời nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh
chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thƣờng, khỏe mạnh chẳng
có lý do gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả. Trầm cảm nên đƣợc
điều trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng
[4, tr.33]. Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc,
trong khi các nghiên cứu đã cho thấy các liệu pháp tâm lý cũng khá hiệu quả

và có những ƣu điểm riêng đối với điều trị trầm cảm [36]. Liệu pháp tâm lý
cũng đƣợc một số nơi dùng đến nhƣ các bệnh viện tâm thần, các cơ sở tham
vấn và trị liệu tâm lý, v.v. Tuy nhiên, cho đến nay, chúng ta chƣa có nghiên
cứu đánh giá, nên tính hiệu quả của trị liệu tâm lý chƣa rõ ràng. Hơn nữa điều
trị tâm lý cho trầm cảm ở Việt Nam chƣa có quy trình chuẩn, chƣa đƣợc
chứng minh, chƣa bài bản, mỗi nơi làm một kiểu và không có sự thống nhất.
Trong các liệu pháp tâm lý cho trầm cảm đƣợc sử dụng phổ biến ở các nƣớc
phát triển và đã đƣợc chứng minh về mặt khoa học, hoạt hóa hành vi là
phƣơng pháp khá đơn giản, có quy trình làm việc rõ ràng, và tỏ ra hiệu quả
[40]. Đây là liệu pháp đang đƣợc sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một
phần của liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và
những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự
thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [41].
Liệu pháp hoạt hóa hành vi là thế hệ thứ ba của liệu pháp hành vi trong
điều trị trầm cảm. Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức
năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner. Liệu pháp hoạt
hóa hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức [41].
Trong thập kỷ trƣớc, ngƣời ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu
quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh
vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập
trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố
nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đƣa đến củng cố hành vi [31].

9
Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,
có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng
nhận thức và chất lƣợng cuộc sống [33]. Khi gia tăng chƣơng trình hoạt động
sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn,
bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát
triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33].

Tại Việt Nam, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ
tại Việt Nam, trong chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009
đến năm 2011 ở Đà Nẵng và Khánh Hòa, liệu pháp hoạt hóa hành vi đã đƣợc
đƣa vào kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại
cộng đồng [16].
Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng ở hai địa phƣơng trên, tôi
tiến hành tại bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi cho các
bệnh nhân trầm cảm khi đƣợc khám và điều trị tại bệnh viện với tên đề tài
“Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm
đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I”.
2. Giả thuyết khoa học
Liệu pháp hoạt hóa hành vi có thể sử dụng đƣợc cho bệnh nhân trầm
cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tại Việt Nam và góp phần cải thiện
tình trạng trầm cảm ở ngƣời bệnh.
3. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm mô tả liệu pháp hoạt hóa hành vi trong điều trị bệnh
nhân trầm cảm.
Nghiên cứu cũng nhằm tìm hiểu những điểm mạnh, điểm yếu của liệu
pháp trong điều trị bệnh nhân trầm cảm, từ đó rút ra những kết luận cũng nhƣ
những kinh nghiệm lâm sàng trong trị liệu trầm cảm cho bệnh nhân ở Việt
Nam, trên cơ sở đó đề xuất một số khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả điều
trị bệnh nhân trầm cảm trong bệnh viện.


10
4. Nhiệm vụ nghiên cứu
Để thực hiện mục đích trên, đề tài phải giải quyết những nhiệm vụ sau:
- Xây dựng cơ sở lý luận của đề tài, tìm hiểu tài liệu có liên quan.
- Tìm hiểu các lý thuyết liên quan đến liệu pháp hành vi, lý thuyết
về trầm cảm, tìm hiểu về các trắc nghiệm đánh giá trầm cảm.

- Từng bƣớc xây dựng quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi, tiến hành điều
trị cho bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam.
- Bàn luận và đúc kết những kinh nghiệm trong quá trình trị liệu.
5. Đối tƣợng và khách thể nghiên cứu
5.1. Đối tượng nghiên cứu
Liệu pháp hoạt hóa hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.
5.2. Khách thể nghiên cứu
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để chuẩn đoán rối loạn trầm cảm theo tiêu
chuẩn của DSM – IV; ICD – 10 thang đánh giá trầm cảm Beck – 21 và bảng
hỏi PHQ – 9 để đánh giá trầm cảm. Các khách thể đƣợc nghiên cứu tại Bệnh
Viện Tâm Thần trung ƣơng I.
6. Phƣơng pháp nghiên cứu
6.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu
Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng nhằm nghiên cứu các tài liệu, văn bản
có liên quan nhằm xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài. Phƣơng pháp này chủ
yếu tìm hiểu trên y văn, các tài liệu đã nghiên cứu trƣớc đây về vấn đề nghiên
cứu, trong trƣờng hợp này tập trung vào các chủ đề nhƣ trầm cảm, các liệu
pháp tâm lý sử dụng cho trầm cảm, hoạt hóa hành vi, v.v.
6.2. Phương pháp quan sát
Phƣơng pháp quan sát đƣợc dùng để thu thập thêm thông tin định tính
minh hoạ và bổ sung cho các số liệu định lƣợng thu thập đƣợc qua bảng hỏi.
6.3. Phương pháp tác động – thực nghiệm
Đây là phƣơng pháp làm việc trực tiếp trên ca lâm sàng, từ đó viết báo
cáo, đánh giá cụ thể.

11
6.4. Phương pháp phỏng vấn sâu
Phƣơng pháp phỏng vấn sâu đƣợc sử dụng để cung cấp thêm
dữ liệu định tính bổ sung, giải thích, minh hoạ cho các số liệu định lƣợng đã
đƣợc thu thập qua bảng hỏi.

6.5. Phương pháp sử dụng các trắc nghiệm đánh giá
Ở đây chúng tôi sử dụng hai bảng đánh giá trầm cảm là thang đo Beck -
21 và PHQ – 9.
7. Đóng góp của nghiên cứu
7.1. Đóng góp về mặt lý luận
Những kết quả thu đƣợc từ cơ sở lý luận sẽ góp phần làm rõ:
- Đặc điểm lâm sàng của vấn đề rối loạn trầm cảm.
- Quy trình điều trị cho rối loạn trầm cảm bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi.
7.2. Đóng góp về mặt thực tiễn
Đề tài sẽ đƣa ra đƣợc mô hình trị liệu cho bệnh nhân có rối loạn trầm
cảm điều trị nội trú, từ đó góp phần cải thiện vấn đề trầm cảm của bệnh nhân.
Đề tài cũng sẽ thảo luận những khó khăn và thuận lợi khi điều trị bệnh
nhân trầm cảm bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi, đồng thời có một số đề xuất
để khắc phục một số khó khăn đó.
8. Cấu trúc của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ
lục, nội dung chính của luận văn đƣợc trình bày trong 3 chƣơng:
Chƣơng 1: Cơ sở lý luận của vấn đề nghiên cứu
Chƣơng 2: Tổ chức và phƣơng pháp nghiên cứu
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu






12
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu

1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Vai trò của trị liệu tâm lý trong điều trị trầm cảm đã đƣợc đề cập đến từ
thời của Freud. Trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, tác giả
đã cho rằng trầm cảm có thể xảy ra do sự tiếp nhận của một ngƣời đối với một
sự mất mát thật sự hoặc tƣởng tƣợng cũng nhƣ do sự tự phê phán bản thân.
Tuy nhiên ông đã cho rằng những suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung đột
trong vô thức. Chính vì vậy, tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để
điều trị cho rối loạn này.
Alfred Adler, bác sĩ và nhà tâm lý học nổi tiếng ngƣời Áo, là ngƣời
đầu tiên đề cập đến liệu pháp nhận thức, ông đã không đồng ý với Freud rằng
nguồn gốc cảm xúc của con ngƣời xuất phát từ những xung đột trong vô thức,
ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều trong nguồn gốc của
cảm xúc.
Vào những năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc
đầu ông đƣợc đào tạo nhƣ một nhà phân tâm học, nhƣng sau đó nhận thấy
phƣơng pháp này có hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân
này có khuynh hƣớng cải thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản
thân, những vấn đề mà những bệnh nhân này đang gặp phải và thế giới bên
ngoài. Vì vậy, ông đã phát triển một liệu pháp gọi là liệu pháp hành vi cảm
xúc hợp lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm.
Từ những thành công ban đầu của liệuh pháp hƣớng đến nhận thức này
sau đó vào 1962 tác giả đã cho xuất bản tập sách “Nguyên nhân và cảm xúc
trong trị liệu tâm lý” trong đó nêu lên những sai lệch trong nhận thức đã góp
phần vào nguyên nhân của trầm cảm.
Aaron Beck (1960) xuất bản cuốn “Tự nhận thức về trầm cảm”, ông đã
phát triển liệu pháp nhận thức và liệu pháp này của Beck đã trở nên nổi tiếng
do có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh nhân trầm cảm.

13
Maxie C. Maultsby, một học trò của Ellis phát triển một liệu pháp nhấn

mạnh đến kỹ năng tự tƣ vấn hợp lý của bệnh nhân và những bài tập trị liệu gọi
là liệu pháp hành vi hợp lý.
Năm 1990, tên gọi liệu pháp nhận thức hành vi bắt đầu đƣợc sử dụng,
tên gọi này chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hƣớng đến nhận thức
nhƣ liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của
Beck, liệu pháp hành vi hợp lý của Maultbsy. Những liệu pháp này nhằm biến
đổi những niềm tin và ý nghĩ không hợp lý của những ngƣời đang mắc bệnh
nhƣ trầm cảm và nó đƣợc xem nhƣ là liệu pháp cơ bản của trị liệu hành vi
nhận thức cho trầm cảm [6, tr.78].
Vào những năm 1990, Jacobson và cộng sự ở trƣờng đại học
Washington đã bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả
thuyết cạnh tranh về cơ sở dành cho ảnh hƣởng của nhận thức. Trong phần
này họ tách ra liệu pháp hoạt hóa hành vi và quyết định những hoạt động đơn
giản của ngƣời trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải
nghiệm củng cố tiềm tàng [34]. Gray (1977, 1981, 1990) cũng cho rằng liệu
pháp hoạt hóa hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những
trải nghiệm cảm giác xác thực nhƣ: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [23],
các trạng thái xúc cảm không chỉ đƣợc mô tả bởi cƣờng độ hoạt động cảm xúc
điều mà theo sau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi
cuốn hay tách rời [28], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành
vi của Gray cũng đã có nhiều tranh cãi, những ngƣời có hoạt động cao trong
liệu pháp kích hoạt hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả
tích cực và tiêu cực [24], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác
động tích cực, nhƣng không có quan hệ với tác động tiêu cực [28].
Trong thập kỷ trƣớc, ngƣời ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu
quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh
vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập
trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố
nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đƣa đến củng cố hành vi [31].

14
Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số
kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc
trong điều trị trầm cảm. Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý đƣợc đƣa vào thì hiệu
quả tác dụng nhƣ điều trị bằng hóa dƣợc trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có
một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm
cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trƣờng hợp cấp tính,
nhƣng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [34],
thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh
nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi
sử dụng [26]. Nhƣ một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có
thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu.
Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,
có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng
nhận thức và chất lƣợng cuộc sống [33]. Khi gia tăng chƣơng trình hoạt động
sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn,
bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát
triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33].
Một thuận lợi của liệu pháp hoạt hóa hành vi vƣợt trội hơn liệu pháp
nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để
huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và nhƣ thảo luận của một số tác giả
ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [48].
Khi ngƣời bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp hoạt hóa
hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thƣờng [49]. Trong liệu pháp
hoạt hóa hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu
hiếm khi theo cảm giác [49]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể
có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [50]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra
rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng trong
bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu
chứng trầm cảm [33].

15
Hoạt hóa hành vi (BA), nhƣ một điều trị độc lập với trầm cảm, bắt đầu
nhƣ một điều kiện điều trị liệu pháp hành vi trong một nghiên cứu phân tích
thành phần của Beck, Rush, Shaw, và Emery phiên bản của liệu pháp nhận
thức. BA cố gắng để giúp đỡ ngƣời bị trầm cảm trong cuộc sống của họ
thông qua các chiến lƣợc hoạt hóa tập trung. Các chiến lƣợc đối phó với
mô hình tránh, thu hồi, và không hoạt động có thể làm trầm trọng thêm giai
đoạn trầm cảm bằng cách tạo ra vấn đề thứ cấp trong cuộc sống cá nhân.
BA đƣợc thiết kế để giúp các cá nhân tiếp cận và nguồn truy cập của tăng
cƣờng tích cực trong cuộc sống của họ, có thể phục vụ cho một chức năng
chống trầm cảm tự nhiên.
Một liệu pháp chính thức điều trị trầm cảm, hoạt hóa hành vi tập trung
vào việc lập kế hoạch hoạt động để khuyến khích bệnh nhân để tiếp cận các
hoạt động mà họ đang tránh và phân tích chức năng của quá trình nhận thức
(ví dụ nhƣ nhai lại) phục vụ nhƣ một hình thức tránh. Bệnh nhân là nhƣ vậy,
tái tập trung vào các mục tiêu của họ và hƣớng dẫn có giá trị trong cuộc
sống. Ƣu điểm chính của hành vi hoạt hóa trên liệu pháp nhận thức hành vi
truyền thống cho bệnh trầm cảm là nó có thể đƣợc dễ dàng hơn để đào tạo
nhân viên trong đó và nó có thể đƣợc sử dụng trong cả hai môi trƣờng nội trú
và ngoại trú.
Trong hoạt hóa hành vi (BA) cho chứng trầm cảm (Martell, CR, Addis,
ME, và Jacobson, NS (2001)), mà gần đây đã nhận đƣợc hỗ trợ kinh nghiệm
trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, trị liệu chú ý đến chức năng của hành
vi và vai trò của của việc kiểm soát tác nhân kích thích và trốn thoát và tránh
hành vi trong bệnh trầm cảm.
Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện,
Derek R. Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành
vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống
còn 19,1 (SD=13,1) [31].

16
Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon (2007);
Dimidjian, (2006), liệu pháp hoạt hóa hành vi là một trị liệu có hiệu quả trong
điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tƣơng đƣơng với Paroxetine
2
và tốt
hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ nặng
trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [36], dựa trên lý thuyết hành vi cơ
bản và những chứng cứ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế
của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [40].
Liệu pháp hành vi điển hình thƣờng diễn ra trong 8-15 buổi. Trong những
buổi đầu tiên nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu
đi để thỏa mãn hoạt động và khí sắc trầm. Nhà trị liệu sẽ hƣớng dẫn bệnh
nhân một cách có hiệu quả để vƣợt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành
vi sức khỏe, bệnh nhân sẽ đƣợc khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe
của mình [21]. Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt
động mổi ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới
các mối quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những
hành vi tinh thần khác [31].
Liệu pháp hoạt hóa hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi
trốn tránh và đồng thời hoạt hóa các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Do đó để
đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập
trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến
hành vi của bệnh nhân.
Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và
Martell đã đƣa ra thang đánh giá hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm
BADS
3
. Trong phiên bảng đầu tiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu

và cuối cùng còn 25 câu. Thang này đo các lĩnh vực nhƣ kích hoạt, trốn tránh,
suy yếu công việc/học tập và suy yế xã hội.
Sau đó ngƣời ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-SF gồm 9
câu, chia làm 3 lĩnh vực bao gồm (1) Hoạt hóa cục bộ (Focus Activation: FA), (2)
Hoạt hóa chung (General Activation: GA) và (3) Hành vi trốn tránh (Avoid: AV).


2
Một loại thuốc hƣớng thần dành cho trầm cảm nặng
3
Behavioral Activation for Depression Scale

17
1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về liệu pháp tâm lý để điều trị cho bệnh
nhân trầm cảm còn rất ít hoặc hầu nhƣ chƣa có ai nghiên cứa. Đặc biệt là các
nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tâm lý cho trầm cảm thì hầu nhƣ không
có. Hầu hết các nghiên cứu đã có chỉ tìm hiểu hiệu quả của thuốc trong điều
trị trầm cảm.
Chƣơng trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam
(VVAF
4
) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những vấn đề thƣờng gặp
nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% ngƣời lớn mắc bệnh trầm cảm và hầu
hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dƣợc [16].
Tại thành phố Đà Nẵng và Khánh Hòa, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ
cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng
đồng từ năm 2009 đến năm 2011, liệu pháp hoạt hóa hành vi kết hợp với thuốc
chống trầm cảm đã đƣợc áp dụng để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng
đồng ở một số phƣờng xã tại hai khu vực này [16]. Nghiên cứu này đã cho thấy

liệu pháp này có hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng.
Nhƣng đối với điều trị tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm nội trú, đặc biệt là
điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi, chúng tôi chƣa thấy một nghiên cứu
nào đánh giá hiệu quả của liệu pháp này cho bệnh nhân trầm cảm nội trú. Đây là
nghiên cứu đầu tiên, dƣới góc độ thực hành lâm sàng cho một trƣờng hợp để tìm
hiểu sâu về phƣơng pháp, cách thức, cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của hoạt hóa
hành vi cho bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú bở bệnh viện tâm thần.
1.2. Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm
1.2.1. Lịch sử thuật ngữ trầm cảm
Từ thời Ai Cập cổ đại hơn 3000 năm trƣớc, ngƣời ta đã biết đến trầm
cảm. Vua Saul đƣợc mô tả là ngƣời có biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh
cựu ƣớc. Trong thời kỳ này ngƣời ta cho rằng trầm cảm chính là sự trừng phạt
của chúa trời, vì vậy những linh mục chính là ngƣời điều trị cho rối loạn này [22]


4
Fund veterans in Vietnam

18
Thế kỷ IV Trƣớc Công Nguyên, Hypocrat đã đƣa ra thuật ngữ “trầm
cảm sầu uất” (Meliancholia) và tác giả cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các
rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm [9], [22].
Vào thời kỳ La Mã cổ, ở những năm 120 – 180 sau công nguyên,
Aretaeus đã đƣa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và trầm cảm ngoại sinh
[9], [22]. Sau đó vào khoảng thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen – một thầy
thuốc ngƣời Hy Lạp tiếp tục truyền thống về thể dịch của Hypocrat đã đề cập
đến bệnh sinh của trầm cảm là thừa mật đen [17].
Đến những năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần, gọi là bệnh
“hƣng cảm sầu uất” (Maniaco – Mélancolicus).
Vào khoảng thế kỷ XVIII Pinel đã mô tả, trầm cảm là một trong 4

chứng bệnh loạn thần [4].
Đến thế kỷ XIX, Kraepelin đã mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng
của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hƣng trầm cảm.Năm 1882
nhà tâm thần học ngƣời Đức là Kart Kahlbaum dùng thuật ngữ
“Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả triệu chứng hƣng cảm, trầm cảm
nhƣ đối cực giữa các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh.
Năm 1899 E. Kraepelin thống nhất các biểu hiện lâm sàng và tính chất
tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học của Đức và Pháp mô tả ở trên
thành một bệnh gọi là bệnh loạn thần hƣng trầm cảm [22].
E. Kraepelin đã mô tả bệnh loạn thần hƣng trầm cảm không tiến triển
đến mất trí, vì vậy đƣợc phân biệt rõ với bệnh mất trí sớm mà về sau gọi là
bệnh tâm thần phân liệt [17], [31], [38].
Đầu thế kỷ XX, Sigmun Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung đột
nội tâm và yếu tố môi trƣờng trong trầm cảm [10], [22].
Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự cho rằng vấn đề nhận thức có vai
trò quan trọng trong trầm cảm. Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con
ngƣời nhìn nhận và giải thích sai lệch về những tác nhân của môi trƣờng tác
động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị
bệnh nhân trầm cảm [6, tr.148].

19
Từ những năm 1980 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm đƣợc mô tả nhƣ
một giai đoạn của bệnh loạn thần hƣng trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng
trong việc mô tả triệu chứng bệnh học, phân loại các rối loạn trầm cảm, các
nghiên cứu về dịch tễ, bệnh nguyên, bệnh sinh về rối loạn trầm cảm trong
nhiều thập kỷ qua đã làm cho tâm thần học có những hiểu biết ngày càng
hoàn chỉnh hơn về bệnh học trầm cảm [4], [7].
1.2.2. Các học thuyết khác nhau về trầm cảm
Trong lịch sử của bệnh học, nhiều học thuyết đề cập đến trầm cảm ở
các góc độ khác nhau nhƣ thuyết Phân tâm, thuyết nhận thức, thuyết liên cá

nhân v.v.
1.2.2.1. Thuyết Phân tâm học về trầm cảm
S. Freud, trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, đã lý
luận rằng trầm đƣợc hình thành từ rất sớm trong thời thơ ấu. Trong suốt giai
đoạn môi miệng, nhu cầu của đứa trẻ có thể đƣợc thoải mãn không đầy đủ
hoặc qúa thừa, dẫn đến việc chủ thể trở nên gắn bó với giai đoạn này và lệ
thuộc vào những đòi hỏi bản năng đặc thù của nó. Với sự ngƣng lại này trong
sự phát triển tâm tính dục, với sự gắn kết ở giai đoạn môi miệng, chủ thể có
thể phát triển khuynh hƣớng lệ thuộc quá nhiều vào ngƣời khác đối với việc
duy trì lòng tự trọng. Trên cơ sở phân tích sự thiếu hụt tình cảm.
S. Freud đã giả thiết rằng đối với một đứa trẻ sau sự mất mát một
ngƣời thân yêu hoặc bởi cái chết, hoặc bởi sự ly tán, mất tình thƣơng yêu
đứa trẻ phóng chiếu, nhập tâm vào ngƣời đã mất hay đồng hoá với ngƣời đã
mất để xoá bỏ sự mất mát. Ông đã khẳng định, ngƣời bệnh nuôi dƣỡng một
cách vô thức những cảm xúc âm tính đối với ngƣời mà họ yêu quý, từ đó mà
họ trở thành đối tƣợng của sự thù ghét hay giận giữ của chính bản thân họ.
Ngoài ra, ngƣời bệnh cảm thấy uất ức khi bị bỏ rơi và xuất hiện mặc cảm tội
lỗi, những tội lỗi có thực hay tƣởng tƣợng ra từ ngƣời đã mất.
Trong những năm đầu mới khai sinh thì học thuyết phân tâm học về
trầm cảm đã không có đƣợc sự ủng hộ mạnh mẽ. Về mặt thực tiễn, Nietzet và

20
Harris (1990) cho rằng một số ngƣời trầm cảm có tính lệ thuộc cao có
khuynh hƣớng trở nên suy sụp sau một sự hắt hủi. Ngoài ra, từ sự phân tích
giấc mơ của ngƣời trầm cảm Beck và Ward đã tìm ra chủ đề của sự mất mát
và thất bại mà không có sự tức giận và thù ghét. Các phản ứng thu đƣợc qua
các trắc nghiệm phóng chiếu chỉ ra rằng ngƣời trầm cảm đồng nhất hoá với
nạn nhân chứ không đồng nhất hoá với kẻ xâm kích. Những dữ kiện khác
cũng trái ngƣợc, nếu trầm cảm bắt nguồn từ sự tức giận chuyển vào trong, thì
chúng ta cho rằng ngƣời trầm cảm ít biểu lộ sự thù ghét với ngƣời khác,

nhƣng thực tiễn ngƣời bệnh thƣờng bộc lộ cơn giận dữ và sự thù ghét mãnh
liệt về phía những ngƣời gần với họ (Weissman, Klerman, & Paykel, 1971).
Mặc dù lúc đầu bị phản đối một cách mạnh mẽ nhƣng một số luận
thuyết cơ bản của S.Freud đã có những đóng góp đáng kể trong lâm sang tâm
thần học và tâm lý học, bởi luận thuyết của ông chỉ ra rằng khả năng tiềm ẩn
của trầm cảm đƣợc tạo ra từ rất sớm trong thời thơ ấu và trầm cảm sẽ đuợc
thúc đẩy từ những sự kiện gây stress trong cuộc sống nhƣ sự mất mát, chia ly,
ly dị, hay sự thất bại, mất việc làm.
1.2.2.2. Thuyết nhận thức về trầm cảm
Đứng đầu luận thuyết này là Aron Beck, ông coi quá trình tƣ duy là yếu
tố khởi phát trong trầm cảm. Theo ông những ngƣời trầm cảm, thì nhận thức,
phân tích, hiểu các tình huống hoặc sự kiện của những ngƣời này đã bị cứng
nhắc, vị kỷ hoặc bị lệch hƣớng. Họ mất khả năng ngắt bỏ những ý nghĩ lệch
lạc, mất khả năng tập trung, hồi tƣởng, hoặc mất khả năng suy luận hợp lý. Vì
vậy họ mắc lỗi mang tính hệ thống trong việc suy luận. Ông cho rằng ngay từ
thiếu thời ngƣời trầm cảm đã có khuynh hƣớng này, nhìn nhận thế giới một
cách tiêu cực, qua sự mất mát cha mẹ, qua một chuỗi những thành công
không đƣợc nhớ đến, qua việc bị cô lập khỏi nhóm bạn đồng lứa, những lời
phê bình của giáo viên, hay sự suy sụp tinh thần của cha mẹ.
Ông đã đƣa ra đƣợc một số sai lệch chính trong nhận thức của ngƣời
trầm cảm:

21
(1) Suy luận tuỳ tiện: Kết luận đƣợc đƣa ra thiếu chứng cứ đầy đủ hoặc
không có bất kỳ bằng chứng nào.
(2) Chú ý vào chi tiết: Kết luận chỉ dựa trên cơ sở một yếu tố trong
nhiều yếu tố của tình huống.
(3) Khái quát hoá thái quá: Một kết luận chung chung tổng quát đƣợc
đƣa ra dựa trên một sự kiện đơn lẻ, có lẽ không đáng.
(4) Quan trọng hoá hoặc đánh giá qúa thấp: Cƣờng điệu trong việc

đánh giá sự vật hiện tƣợng.
(5) Tự vận vào mình: Tự vận vào mình một sự kiện gì đó không liên quan.
(6) Suy nghĩ tuyệt đối hóa: Hoặc là tất cả, hoặc là không có gì, hoặc chỉ
toàn màu đen, hoặc chỉ toàn màu hồng.
Mặc dù còn một vài điểm không chắc chắn khi đánh giá vai trò của đời
sống cảm xúc trong việc điều chỉnh, điều kiển hành vi của con ngƣời nhƣng
học thuyết nhận thức có ƣu việt là có thể kiểm tra đƣợc bằng thực nghiệm và
khuyến khích các nhà trị liệu hƣớng vào tƣ duy của bệnh nhân để thay đổi và
làm dịu những căng thẳng cảm xúc của họ [6, tr.146-148].
1.2.2.3. Thuyết liên cá nhân về bệnh trầm cảm
Thuyết liên cá nhân về trầm cảm đề cập đến những khía cạnh hành vi
của ngƣời bị trầm cảm, bao gồm trong đó tổng thể mối quan hệ giữa ngƣời
trầm cảm với ngƣời khác.
Những ngƣời trầm cảm có mạng lƣới giao tiếp xã hội ngèo nàn và thƣa
thớt. Sự nâng đỡ xã hội giảm sút có thể làm yếu đi năng lực của cá nhân trong
việc phản ứng với những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống, và làm cho cá
nhân dễ cảm ứng với trầm cảm (Billings, Cronkite và Moos 1983).
Ngƣời trầm cảm cũng có thể nhận đƣợc những phản ứng tiêu cực từ
phía ngƣời khác (Coyne, 1976), khả năng này đã đƣợc nghiên cứu theo nhiều
cách khác nhau, từ các cuộc nói chuyện hƣớng dẫn qua điện thoại với bệnh
nhân trầm cảm, đến việc nghe băng ghi âm của họ, và thậm chí cả việc tiếp
xúc trực tiếp. Dữ kiện thu đƣợc đã chỉ ra rằng, hành vi của ngƣời trầm cảm
nhận đƣợc sự hắt hủi từ phía những ngƣời xung quanh.

22
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngƣời bị trầm cảm có điểm thấp trong
các kỹ năng xã hội qua thang đo, cụ thể là cách diễn đạt ngôn ngữ của họ rất
rất chậm, ngập ngừng, do dự, tự bộc lộ tiêu cực nhiều. Bổ sung cho luận
điểm này, một nghiên cứu dài hạn về trầm cảm đơn cực của Hammer (1991)
đã xác nhận rằng ngƣời trầm cảm thƣờng trải nghiệm nhiều sang chấn và

chính sự thiếu hụt kỹ năng xã hội của họ trong quan hệ liên cá nhân lại tạo ra
cƣờng độ cao của các sang chấn mà họ trải nghiệm.
Thuyết liên cá nhân đã không vạch ra nguyên nhân sâu xa dẫn đến trầm
cảm, nhƣng một đóng góp rất to lớn của học thuyết này đã chỉ ra những hành
vi kém thích ghi của ngƣời bệnh đóng vai trò duy trì bệnh và mối quan hệ
của ngƣời bệnh với những ngƣời xung quanh. Điều này sẽ định hƣớng cho
các nhà trị liệu tập trung vào xây dựng những mẫu hành vi mới cho ngƣời
bệnh và xây dựng một mạng lƣới giúp đỡ ngƣời bệnh từ những ngƣời thân
xung quanh.
1.2.3. Khái niệm và chẩn đoán rối loạn trầm cảm
1.2.3.1. Khái niệm và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
Theo các tác phẩm kinh điển, trầm cảm là một quá trình ức chế toàn bộ
các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tƣ duy và hành vi, biểu hiện ở
các triệu chứng sau:
Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn, ủ rũ, mất thích thú cũng nhƣ
nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tƣơng lai [9].
Tƣ duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tƣởng khó khăn, tự cho
mình là hèn kém, mất tin tƣởng vào bản thân. Trong trƣờng hợp nặng thì có
hoang tƣởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của
mình hay báo trƣớc về những hình phạt sẽ xảy đến với mình làm cho bệnh
nhân xuất hiện ý tƣởng hoặc hành vi tự sát [11].
Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém,
thƣờng hay nằm hay ngồi lâu ở một tƣ thế , trƣờng hợp nặng có thể có bất
động [11].

23
Theo Bác sĩ Nguyễn Minh Tuấn, trong tác phẩm “Rối loạn trầm cảm” thì
trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc với những đặc điểm là bệnh nhân
trải nghiệm một nỗi đau khổ tâm thần vô biên, với sự ức chế của tƣ duy và hoạt
động cùng với rối loạn giấc ngủ và các chức năng sinh học khác [17, tr.80].

Theo nhiều tác giả, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện nhƣ
sau:
Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trƣng nhất trong trầm
cảm, xảy ra ở 90% bệnh nhân. Bệnh nhân thƣờng có cảm giác buồn chán,
trống trải, vô vọng, ảm đạm. một số bệnh nhân thƣờng hay khóc mà không có
sự tác động đáng kể nào từ bên ngoài, trong khi đó một số bệnh nhân lại mô tả
không khóc đƣợc [41], [42], [46], [47].
Mất quan tâm thích thú: là một triệu chứng luôn luôn xuất hiện, bệnh
nhân thƣờng phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động
mà bệnh nhân thƣờng yêu thích trƣớc đó [15], [41], [42].
Giảm hoặc mất sinh lực, năng lƣợng: bệnh nhân biểu hiện bằng triệu
chứng mau mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc
hàng ngày cũng trở nên khó khăn đối với bệnh nhân. Bệnh nhân cảm thấy cơ
thể suy kiệt, không có sức sống [15], [41], [42].
Thay đổi những hoạt động cơ thể: bệnh nhân thƣờng vận động chậm
chạp, suy nghĩ khó khăn, nói nhỏ, nhịp chậm, kéo dài thời gian giữa các lời
nói, ngƣợc lại có một số bệnh nhân lại biểu hiện bằng một trạng thái kích
thích với đứng ngồi không yên, xoắn vặn tay, gõ tay liên tục xuống bàn, v.v.
Trong những trƣờng hợp nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện trạng thái bất
động, sững sờ [11], [41].
Giảm tập trung chú ý: nhiều bệnh nhân than phiền rằng họ không
thể suy nghĩ tốt nhƣ trƣớc, mau quên, kém tập trung chú ý, dễ bị đãng trí.
Bệnh nhân thƣờng cảm thấy khó khăn khi phải quyết định một vấn đề gì
ngay cả việc nhỏ, khả năng phán đoán, phân tích, giải quyết tình huống
giảm [12], [41].

24
Thay đổi khẩu vị: khoảng 70% bệnh nhân trầm cảm than phiền về cảm
giác không ngon miệng dẫn đến chán ăn và sút cân. Tuy nhiên cũng có một số
ít các trƣờng hợp bệnh nhân lại ăn nhiều và tăng cân [41], [42], [46].

Rối loạn giấc ngủ: khoảng 80% bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc
ngủ mà thƣờng gặp nhất là mất ngủ. Trong trầm cảm có thể có nhiều loại mất
ngủ nhƣ: mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc cuối giấc, nhƣng mất ngủ cuối giấc
thƣờng hay gặp nhất. Bệnh nhân thƣờng thức sớm hơn thƣờng lệ 1 – 2 giờ
[7], [11], [41].
Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng khác nhƣ giảm hoặc
mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của thần kinh thực vật. Lo
âu cũng là một biểu hiện thƣờng đi kèm với trầm cảm [15], [41], [42], [46].
Bên cạnh bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện nhƣ trên, một số trƣờng hợp có
thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình nhƣ bệnh nhân không
biểu hiện khí sắc trầm mà thƣờng than phiền về các triệu chứng cơ thể, dễ bị
kích thích, hay cáu gắt, giảm giao tiếp, ăn nhiều, ngủ nhiều [41].
Trầm cảm có thể chỉ là một cơn trầm cảm gặp trong bệnh rối loạn cảm
xúc lƣỡng cực, nhƣng cũng có thể là cơn trầm cảm trong bệnh trầm cảm.
Rối loạn cảm xúc bao gồm rối loạn trầm cảm (trầm cảm đơn cực), rối
loạn lƣỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kỳ. Ngoài ra còn có rối loạn cảm xúc
do bệnh cơ thể và rối loạn cảm xúc do một chất.
Rối loạn lƣỡng cực nghĩa là hiện tại (hoặc trong tiền sử) có các giai
đoạn hƣng cảm, pha trộn hoặc hƣng cảm nhẹ, thƣờng phối hợp với các giai
đoạn trầm cảm chủ yếu (hiện tại hoặc có trong tiền sử).
Theo Hiệp hội tâm thần học Mỹ, rối loạn lƣỡng cực đƣợc chia thành rối
loạn lƣỡng cực I và rối loạn lƣỡng cực II.
- Rối loạn lƣỡng cực I đặc trƣng bởi một hay nhiều giai đoạn hƣng cảm
hoặc các giai đoạn pha trộn, có thể phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
- Rối loạn lƣỡng cực II đặc trƣng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm
chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hƣng cảm nhẹ.

25
- Loạn khí sắc chỉ đƣợc chẩn đoán khi có ít nhất 2 năm khí sắc trầm
cảm, phối hợp với triệu chứng trầm cảm, nhƣng các triệu chứng này không

thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
- Rối loạn khí sắc chu kì chỉ đƣợc đặt ra khi có ít nhất 2 năm của một số
giai đoạn hƣng cảm nhẹ (không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn
hƣng cảm) và một số giai đoạn của các triêu chứng trầm cảm (không thỏa
mãn cho các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu).
- Rối loạn lƣỡng cực không biệt định khác đƣợc bao gồm rối loạn có
yếu tố lƣỡng cực, nhƣng không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một triệu chứng
nào của rối loạn lƣỡng cực I, II.
- Rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể đặc trƣng bởi rối loạn bền vững và
nổi bật của khí sắc, do một bệnh cơ thể gây ra.
- Rối loạn cảm xúc do một chất đặc trƣng bởi một rối loạn bền vững và
nổi bật của khí sắc, do ma túy, một loại thuốc gây ra [4, tr.11], [7].
1.2.3.2. Chẩn đoán và phân loại trầm cảm
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10
5
)
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10, trầm cảm đƣợc chẩn đoán
theo 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng tùy thuộc vào số lƣợng của các triệu chứng đặc
trƣng và phổ biến (các triệu chứng đƣợc liệt kê ở chƣơng 2) và các triệu
chứng này phải kéo dài ít nhất trong thời gian hai tuần [15]
Trầm cảm mức độ nhẹ.
Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu
chứng đặc trƣng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và không có
những triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các
triệu chứng này làm bệnh nhân khó khăn trong các hoạt động xã hội và trong
công việc hàng ngày nhƣng vẫn có thể tiếp tục đƣợc. Trong trầm cảm mức độ
nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể [15].

5
International Classification of Diseases