Nghiên cứu, phân tích thực trạng chi phí điều trị tai nạn giao thông cho người có thẻ Bảo hiểm y tế sau 2 năm thực hiện Nghị định 63 (2005-2006)

1
Bảo hiểm x hội việt nam







BO CO TNG KT TI

NGHIÊN CứU, PHÂN TíCH CHI PHí ĐIềU TRị
TAI NạN GIAO THÔNG CHO NGƯời có thẻ BHYT sau 2 năm thực hiện
nghị định số 63 (7/2005-7/2007)






Nhóm nghiên cứu chuyên đề:
Bs. Vũ Xuân Bằng Chủ nhiệm
Cn. Lê Thị Tuyết Minh Th ký
Cn. Nguyễn Thị Hồng Hải Thành viên





9448

hà nội, 2007

2
Chữ viết tắt trong chuyên đề

BHXH: Bảo hiểm xã hội
BHYT: Bảo hiểm y tế
TNGT: Tai nạn giao thông
ĐT: Đối tợng
BB: Bắt buộc
TN: Tự nguyện
BV: Bệnh viện
BQ: Bình quân
CP: Chi phí
KCB: Khám chữa bệnh
NgT: Ngoại trú
NT: Nội trú
PTTT: Phơng thức thanh toán
TT21: Thông t số 21 của liên Bộ Y tế Tài chính ngày 27/7/2005
NĐ 63: Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ
NĐ 58: Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính Phủ
TW: Trung ơng
TC: Thực chi
TTYT: Trung tâm y tế
L/thẻ: Lợt khám chữa bệnh trên thẻ
CP/thẻ: Chi phí khám chữa bệnh bình quân trên thẻ
VNĐ: Việt Nam đồng
ĐTr: Điều trị

DVKT: Dịch vụ kỹ thuật
VTYTTH: Vật t y tế tiêu hao
Năm 2006: Từ 7/2005 đến hết 6/2006
Năm 2007: Từ 7/2006 đến hết 6/2007

3
mục lục

Trang
I
tính cấp thiết của chuyên đề
5
II
Mục tiêu nghiên cứu
6
III
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
7
IV
Nội dung nghiên cứu
8

Chơng I: Một số vấn đề chung về Tai nạn giao thông
8
1.1 Khái niệm về tai nạn giao thông 8
1.2 Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam 8
1.3 Các quy định liên quan đến thanh toán BHYT cho chi phí điều
trị tai nạn giao thông
9
1.4 Một số phơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT trên thế giới 12

Chơng 2:
thực trạng chi phí điều trị tNGT cho ngời
có thẻ BHYT
16
2.1 Tình hình thanh toán chi phí điều trị tai nạn giao thông cho
ngời có thẻ BHYT theo nhóm đối tợng
16
2.2 Tình hình thanh toán chi phí tai nạn giao thông theo tuyến
chuyên môn kỹ thuật
21
2.3 So sánh cơ cấu chi phí điều trị tai nạn giao thông với chi phí
điều trị chung
26
2.4 Kết quả phỏng vấn ngời bệnh BHYT bị tai nạn giao thông và
thầy thuốc điều trị
27
Chơng 3: đề xuất các giải pháp thực hiện 35
3.1 Các giải pháp về chính sách BHYT 35
3.2 Các giải pháp về tổ chức thực hiện 35

4
V kÕt luËn vµ KiÕn nghÞ 36
1 KÕt luËn 36
2
KiÕn nghÞ
37
VI Tµi liÖu tham kh¶o 38

5
I. Tính cấp thiết của chuyên đề:
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đợc hình thành và phát triển trên 15

năm qua tại Việt Nam, đã minh chứng cho một hớng đi đúng của chính sách
kinh tế y tế tại một nớc đang phát triển, tiềm năng về kinh tế không dồi dào,
dẫn đến việc đầu t bao cấp cho chăm sóc sức khoẻ của nhân dân còn nhiều
hạn chế. BHYT ra đời đã cung cấp một nguồn tài chính đáng kể cho ngành y tế
góp phần vào sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Thực hiện lộ trình
tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010 theo đúng Nghị quyết của Đảng và kế
hoạch tổng thể đã trình Chính phủ. Ngày 16/5/2005 Chính phủ đã có Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP ban hành kèm theo Điều lệ BHYT mới. Theo Nghị
định số 63 và các Thông t hớng dẫn Nghị định này thì đối tợng tham gia
BHYT đợc mở rộng thêm 7 nhóm đối tợng và quyền lợi trong KCB đợc
nâng lên, khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật có chi phí dới 7 triệu đồng, ngời
bệnh đợc cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB theo quy định (trừ
một số dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí trên 7 triệu đồng và đối tợng BHYT tự
nguyện theo quy định của TTLB số 06). Ngời dân có thẻ bảo hiểm y tế đợc
tăng nhanh theo từng năm. Đối tợng tham gia BHYT năm 2006 là trên 34
triệu thẻ chiếm khoảng 40% dân số cả nớc thì đến năm 2007 số đối tợng
tăng lên 36 triệu và chiếm khoảng 43% dân số. Mỗi năm ngành BHXH quản lý
chi khám chữa bệnh cho các đối tợng hàng nghìn tỷ đồng, năm 2006 chi
BHYT trên 6.220 tỷ đồng cho trên 60 triệu lợt ngời BHYT đi khám chữa
bệnh nội trú và ngoại trú thì năm 2007 chi khoảng 7.900 tỷ đồng cho trên 80
triệu lợt KCB. Theo đó chi phí cho điều trị tai nạn giao thông cho ngời có
thẻ BHYT cũng đợc quỹ BHYT thanh toán, điều này các nớc trên thế giới
không có và Việt Nam trớc khi có Nghị định số 63 quỹ BHYT vẫn không
thanh toán. Thực tế qua thời gian thực hiện thanh toán chi phí cho tai nạn giao
thông các địa phơng đã gặp không ít những khó khăn nh : tại nạn giao thông

6
khi vào cấp cứu tại các bệnh viện, rất khó phân định đợc đâu là trờng hợp tai
nạn giao thông bị vi phạm pháp luật hay không bị vi phạm pháp luật để giải
quyết chế độ BHYT, do vậy để đảm bảo quyền lợi của ngời có thẻ BHYT khi

bệnh nhân bị tại nạn giao thông vào cấp cứu trớc mắt vẫn giải quyết chế độ
BHYT và trong quá trình điều trị nếu có ý kiến của các cơ quan có chức năng
xác định là trờng hợp tai nạn giao thông bị vi phạm pháp luật thì không giải
quyết chế độ BHYT theo quy định; Trờng hợp vừa thuộc diện tại nạn giao
thông vừa thuộc diện tại nạn lao động (do tai nạn trên đờng đi làm về) cũng
rất khó xác định để cho bệnh nhân đợc hởng theo chế độ nào. Mặt khác theo
số liệu báo cáo nhanh, cha đầy đủ của 56 tỉnh, thành phố gửi về, chi phí KCB
cho tại nạn giao thông trong thời gian sau một năm thực hiện Nghị định số 63
là rất lớn. Tính đến hết 30/6/2006 cả nớc có khoảng 195.153 lợt ngời vào
cấp cứu, chi phí trên 154.484 triệu đồng và chi phí bình quân 791.605
đồng/đợt điều trị, trong đó có nhiều trờng hợp cơ quan BHXH đã phải chi trả
hàng chục triệu đồng cho một bệnh nhân bị tai nạn giao thông. Để có nghiên
cứu đánh giá thực trạng tình hình thực hiện thanh toán chi phí KCB cho tai nạn
giao thông một cách có hệ thống có cơ sở khoa học, nhằm đa ra các giải pháp
thích hợp để thực hiện chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này.
II. Mục tiêu của chuyên đề
2.1. Nghiên cứu, phân tích chi phí điều trị tai nạn giao thông cho ngời có
thẻ BHYT trong 2 năm thực hiện Nghị định số 63 (7/2005-7/2007)
2.2. Đề xuất các giải pháp thực hiện và những kiến nghị.




7
III. Đối tợng, phơng pháp và phạm vi nghiên cứu:
3.1. Đối tợng nghiên cứu:
- Những chi phí KCB BHYT và thanh toán cho điều trị tai nạn giao
thông từ 1/7/2005- 30/6/2007.
- Các văn bản quy định về khám chữa bệnh BHYT; Thu viện phí
hiện hành

- Hồ sơ thanh toán chi phí điều trị tại nạn giao thông của ngời có
thẻ BYYT
- Một số cơ sở KCB tại Hà Nội, Tp. Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Thừa
Thiên Huế và Hà Tây
- Ngời bệnh có thẻ BHYT và thầy thuốc KCB BHYT
3.2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu
- Hồi cứu số liệu thứ cấp
- Điều tra khảo sát
- Tổng hợp phân tích
- Xử lý số liệu bằng phơng thức thông kê thông thờng
3.3. Phạm vi nghiên cứu:
- Phân tích chi phí điều trị tai nạn giao thông của ngời có thẻ
BHYT từ 1/7/2005- 30/6/2007
- Hồ sơ, chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí KCB và thanh
toán tai nạn giao thông cho ngời có thẻ BHYT.
- Một số cơ sở KCB tại Hà Nội, Tp. Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Thừa
Thiên Huế và Hà Tây

8
IV. Kết quả nghiên cứu của chuyên đề:
Chơng 1: Một số vấn đề chung
1.1. Khái niệm về tai nạn giao thông
Khi nghiên cứu về tai nạn giao thông nhiều tác giả đã có những khái
niệm về tai nạn giao thông khác nhau, nhng đều xuất phát từ khái niệm chung
về tai nạn trong từ điển ngôn ngữ Việt Nam Tai nạn là việc rủi ro bất ngờ xảy
ra gây thiệt hại lớn cho ngời. Theo tác giả Đỗ Đình Hoà (Học viện cảnh sát
nhân dân) thì tai nạn giao thông là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ
quan của con ngời khi các đối tợng tham gia giao thông đang hoạt động trên
địa bàn giao thông công cộng nhng do chủ quan vi phạm các nguyên tắc an
toàn giao thông gây ra thiệt hại nhất định về ngời và tài sản cho xã hội. Theo

Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia thì tai nạn giao thông là việc rủi ro bất
ngờ xảy ra cho ngời và các phơng tiện đang tham gia giao thông công
cộng, gây thiệt hại nhất định về ngời và tài sản cho x hội
1.2. Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam
Kinh tế Việt Nam đang trong giai đoạn phát triển nhanh, tốc độ tăng
trởng hàng năm khoảng 7,5% đến 8%, riêng năm 2007 dự tính tốc độ tăng
trởng trên 9%. Mức sống của ngời dân ngày càng đợc đổi mới và phát
triển. Đi đôi với sự phát triển về kinh tế thì tai nạn giao thông trong những năm
qua là vấn đề nhức nhối của toàn xã hội trong đó chủ yếu là tại nạn đờng bộ
chiếm 96% trên tổng số vụ tai nạn xảy ra (số liệu của chơng trình an toàn
đờng bộ ASEAN/ADB). Từ năm 1993 đến năm 2002 số lợng ngời chết vì
tai nạn đờng bộ ở Việt Nam là 44% trong khi đó các nớc ASEAN khoảng
22% trên số vụ tai nạn và bình quân cứ 1 vụ tai nạn sảy ra thì có 1,2 ngời bị
thơng phải vào viện (Nguồn CSGT) cấp cứu[37] .

9
Hiện nay, trên toàn quốc có khoảng trên 18,6 triệu xe máy (nguồn
CSGT), chiếm 95% phơng tiện vận tải đờng bộ, trong khi đó phơng tiện xe
cơ giới khác khoảng trên 1 triệu chiếc, khoảng 5% phơng tiện vận tải đờng
bộ, số ngời có giấy phép lái xe chiếm 54,5% [38] . Theo thống kê của chơng
trình an toàn giao thông thì 70% số vụ tai nạn giao thông do xe máy gây
ra[42]. Có nhiều lý do dẫn đến tai nạn nh: phóng nhanh bị tai nạn chiếm hơn
30%; Vợt ẩu chiếm từ 17%-23%; ý thức của ngời tham gia giao thông kém
là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tai nạn. Theo thống kê có đến 46% số vụ tai
nạn giao thông xảy ra trên các đờng quốc lộ (đờng quốc lộ chiếm 7% mạng
lới đờng bộ cả nớc). Theo điều tra, ngời bị thơng thờng ở độ tuổi từ 16
đến 45 chiếm 83% và số ngời bị thơng và chết do tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ
khoảng 75%. Khoảng 60% số ngời bị tai nạn chết và bị thơng do chấn
thơng sọ não. Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức trong số 464 bệnh nhân
bị tai nạn giao thông do đi xe máy vào viện, chỉ có 0,6% là đội mũ bảo hiểm

còn lại là không đội mũ bảo hiểm, trong đó nguy cơ bị chấn thơng sọ não do
không đội mũ bảo hiểm cao gấp 4 lần và nam chiếm 72% nữ chiếm 28%. Theo
thống kê của Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia thì nguyên nhân dẫn đến tai
nạn giao thông đờng bộ là 80% do ngời sử dụng phơng tiện (23,4% do vợt
quá tốc độ; 14,7% do cẩu thả vợt ẩu; 17% do tầm nhìn hạn chế; 16,5% đi sai
phần đ
ờng; 4% do ngời say rợu; 3,4 % do ngời đi bộ), 1% do xe thiếu an
toàn, 6% do các nguyên nhân khác và 13% không rõ nguyên nhân. Chi phí
bình quân thuốc men điều trị đối với mỗi vụ tai nạn giao thông đờng bộ ớc
tính là 5 triệu đồng/ngời chết, 25 triệu đồng/ngời bị thơng nặng, 5 triệu
đồng/ngời bị thơng nhẹ (Nguồn của dự án phòng chống tai nạn thơng tích
của Bộ Y tế).


10
1.3. Các quy định về bồi thờng thiệt hại tại nạn giao thông
* Theo quy định tại Điều 604, 605 và Điều 623 của Bộ Luật dân sự năm
2005 về nguyên tắc chung bồi thờng thiệt hại ngoài hợp đồng (trong đó bao
gồm cả bồi thờng do tai nạn giao thông) [39] .
Điều 604: Căn cứ phát sinh trách nhiệm bồi thờng thiệt hại
1. Ngời nào do lỗi cố ý hoặc lỗi vô ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ,
danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền, lợi ích hợp pháp khác của cá nhân,
xâm phạm danh dự, uy tín, tài sản của pháp nhân hoặc chủ thể khác mà gây
thiệt hại thì phải bồi thờng.
2. Trong trờng hợp pháp luật quy định ngời gây thiệt hại phải bồi
thờng cả trong trờng hợp không có lỗi thì áp dụng quy định đó.
Điều 605: Nguyên tắc bồi thờng thiệt hại
1. Thiệt hại phải đợc bồi thờng toàn bộ và kịp thời. Các bên có thể thoả
thuận về mức bồi thờng, hình thức bồi thờng bằng tiền, bằng hiện vật hoặc
thực hiện một công việc, phơng thức bồi thờng một lần hoặc nhiều lần, trừ

trờng hợp pháp luật có quy định khác.
2. Ngời gây thiệt hại có thể đợc giảm mức bồi thờng, nếu do lỗi vô ý
mà gây thiệt hại quá lớn so với khả năng kinh tế trớc mắt và lâu dài của mình.
3. Khi mức bồi thờng không còn phù hợp với thực tế thì ngời bị thiệt
hại hoặc ngời gây thiệt hại có quyền yêu cầu Toà án hoặc cơ quan nhà nớc
có thẩm quyền khác thay đổi mức bồi thờng.
Điều 623: Bồi thờng thiệt hại do nguồn nguy hiểm cao độ gây ra
1. Nguồn nguy hiểm cao độ bao gồm phơng tiện giao thông vận tải cơ
giới, hệ thống tải điện, nhà máy công nghiệp đang hoạt động, vũ khí, chất nổ,

11
chất cháy, chất độc, chất phóng xạ, thú dữ và các nguồn nguy hiểm cao độ
khác do pháp luật quy định.
Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải tuân thủ các quy định bảo quản,
trông giữ, vận chuyển, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ theo đúng các quy
định của pháp luật.
2. Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải bồi thờng thiệt hại do
nguồn nguy hiểm cao độ gây ra; nếu chủ sở hữu đã giao cho ngời khác chiếm
hữu, sử dụng thì những ngời này phải bồi thờng, trừ trờng hợp có thoả
thuận khác.
3. Chủ sở hữu, ngời đợc chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn
nguy hiểm cao độ phải bồi thờng thiệt hại cả khi không có lỗi, trừ các trờng
hợp sau đây:
a) Thiệt hại xảy ra hoàn toàn do lỗi cố ý của ngời bị thiệt hại;
b) Thiệt hại xảy ra trong trờng hợp bất khả kháng hoặc tình thế cấp thiết,
trừ trờng hợp pháp luật có quy định khác.
4. Trong trờng hợp nguồn nguy hiểm cao độ bị chiếm hữu, sử dụng trái
pháp luật thì ngời đang chiếm hữu, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ trái
pháp luật phải bồi thờng thiệt hại.
Khi chủ sở hữu, ngời đợc chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn

nguy hiểm cao độ cũng có lỗi trong việc để nguồn nguy hiểm cao độ bị chiếm
hữu, sử dụng trái pháp luật thì phải liên đới bồi thờng thiệt hại.
* Nghị quyết số 03/2006/NQ-HĐTP ngày 08/7/2006 của Hội đồng thẩm
phán hớng dẫn áp dụng một số quy định của Bộ Luật dân sự về bồi thờng
thiệt hại ngoài hợp đồng (trong đó bao gồm cả bồi thờng do tai nạn giao
thông) [40]

12
1.4. Các phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.4.1. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo giá ngày giờng bệnh
Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo giá ngày giờng bệnh đợc tính
toán dựa trên tổng chi phí KCB thực tế của ngời bệnh và tổng số ngày gờng
bệnh điều trị thực tế. Thông số này là cơ sở để ký hợp đồng KCB giữa BHYT
với bệnh viện và tuỳ theo từng tuyến bệnh viện, loại khoa phòng điều trị mà
quy định giá ngày điều trị. Bệnh viện trung ơng cao hơn bệnh viện tỉnh, bệnh
viện tuyến tỉnh cao hơn bệnh viện tuyến huyện. Thời gian điều trị của từng
bệnh viện đợc quy định khác nhau, ở Việt Nam bệnh viện tuyến trung ơng
thời gian điều trị bình quân của nội khoa là 20 ngày nhng tuyến huyện chỉ
bình quân có 08 ngày [5]. Với cơ chế thanh toán theo ngày điều trị, thông số
có thể ảnh hởng là tổng chi phí mỗi đợt điều trị và số ngày điều trị. Giá mỗi
ngày điều trị đợc ấn định, bệnh viện giảm các chi phí và tăng số ngày điều trị
để tăng lợi nhuận, đây chính là một trong những hình thức lạm dụng quỹ
BHYT [7].
Tại Việt Nam phơng thức thanh toán theo ngày điều trị bình quân đợc
thực hiện từ năm 1992 đến năm 1996 [5]. Phơng thức thanh toán này thích
hợp trong giai đoạn đầu, nhng do đơn giá ngày giờng điều trị bình quân
ngày càng thấp hơn so với chi phí thực tế, các cơ sở KCB không có kinh phí để
bù nên không chấp nhận hoặc lạm dụng bằng cách nhận nhiều bệnh nhân nhẹ
vào điều trị, kéo dài ngày điều trị, hạn chế cấp thuốc cho ngời bệnh để giảm
chi phí trong điều trị, gây khó khăn cho ngời bệnh nặng hoặc tích cực

chuyển bệnh nhân lên tuyến trên dẫn đến làm tăng chi phí KCB của BHYT và
gây quá tải cho những bệnh viện tuyến trung ơng. Vì vậy, cuối giai đoạn này
theo hớng dẫn của liên Bộ, cơ quan BHYT chuyển sang thanh toán chi phí
KCB với cơ sở KCB theo phí dịch vụ các chi phí trực tiếp cho ng
ời bệnh [16].

13
1.4.2. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ
Chi trả theo phí dịch vụ là chi trả theo giá của mỗi loại dịch vụ và giá của
mỗi loại thuốc nên bệnh viện phải có biểu giá của từng loại dịch vụ. Ví dụ ở
Đức, những chỉ định điều trị của bệnh nhân BHYT đợc thanh toán phải đúng
với biểu giá đợc quy định, cơ quan BHYT không đợc trả cao hơn hoặc thấp
hơn biểu phí [16]. Biểu giá có hai chức năng: thông báo cho ngời hởng dịch
vụ biết giá của các dịch vụ để trả tiền, đồng thời cũng giám sát đợc sự lạm
dụng của các cơ sở KCB. Biểu giá đợc ấn định phải có sự tham gia của Bộ Y
tế, BHYT và các cơ quan quản lý Nhà nớc.
Tại Việt Nam phơng thức này đợc thực hiện từ năm 1996 đến năm 1997
trên cơ sở khung giá phí dịch vụ đợc quy định kèm theo thông t liên bộ số
14/TTLB và thông t số 15/BYT của Bộ Y tế. Phơng thức thanh toán theo phí
dịch vụ có u điểm trong môi trờng cạnh tranh giữa y tế t nhân và y tế Nhà
nớc, phơng thức này khuyến khích tăng cung cấp dịch vụ và làm hài lòng
bệnh nhân. Nhng phơng thức này cũng có những nhợc điểm cơ bản nh:
nếu chỉ có bệnh viện Nhà nớc, không có sự cạnh tranh thì phơng thức này bị
các bệnh viện lạm dụng biểu giá viện phí để tăng tối đa nguồn thu bằng cách
tăng cờng sử dụng các dịch vụ, giảm chất lợng phục vụ[9].
Tình trạnh leo thang chi phí y tế không ngừng, phơng thức này khuyến
khích ngời cung cấp dịch vụ ngày càng chỉ định nhiều các dịch vụ không cần
thiết, các thuốc đắt tiền cho ngời bệnh, chỉ định ngày càng nhiều bệnh nhân
vào điều trị nội trú khi cha cần thiết, đồng thời kéo dài ngày điều trị của
ngời bệnh, cho nên đến cuối năm 1997 đã có trên 20 địa phơng mất cân đối

quỹ BHYT [9].
Chi phí quản lý tăng nhanh do cần phải nhiều ngời, nhiều thời gian để
thống kê tập hợp các chi phí KCB theo từng dịch vụ làm cơ sở thanh toán với

14
BHYT. Cơ quan BHYT cũng phải tăng cờng nhân lực để kiểm tra và tập hợp
số liệu cho kỳ quyết toán.
Phơng thức này đợc các nớc trên thế giới áp dụng kèm theo biện
pháp cùng chi trả của ngời bệnh có thẻ BHYT [10], ngời bệnh khi phải trực
tiếp chi một phần viện phí họ sẽ phải quan tâm đến giá từng loại dịch vụ, giá
từng loại thuốc, nhờ đó đã hạn chế đợc việc sử dụng những dịch vụ cha cần
thiết, nêu cao đợc nhận thức, và ý thức trách nhiệm của ngời bệnh BHYT và
ngời cung cấp dịch vụ. Vì vậy, biện pháp cùng chi trả chi phí KCB đợc thực
hiện tại Việt Nam từ khi có Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của
Chính Phủ và thông t số 17/1998/BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hớng
dẫn về phơng thức thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
Bên cạnh những u điểm chính trên, phơng thức thanh toán này cũng
đã bộc lộ những tồn tại nh: Việc thanh toán giữa cơ quan BHYT với các cơ sở
KCB gặp khó khăn, do không có định mức khoán quỹ KCB nội trú cho các cơ
sở KCB nh quỹ ngoại trú nên đã ngày càng gia tăng tình trạng nhiều cơ sở
KCB lạm dụng đa ngời bệnh ngoại trú vào điều trị nội trú để tận nguồn thu
quỹ KCB của BHYT. Cơ sở KCB không chủ động đợc nguồn quỹ KCB để
điều tiết giữa chi phí KCB ngoại trú và chi phí KCB nội trú. Quyền lợi của
ngời bệnh cha đợc đảm bảo đầy đủ, những ngời bệnh nặng có chi phí cao
thờng phải tự túc thêm chi phí KCB để tránh tình trạng vợt mức trần chi phí
KCB nội trú đã ký với cơ quan BHYT [9].
1.4.3. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo chẩn đoán
Ph
ơng thức chi trả chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán đợc sử dụng từ
năm 1984 tại Mỹ, đến nay hệ thống này định ra khoảng 470 nhóm chẩn đoán

[21]. Chi phí điều trị của bệnh nhân BHYT đợc quỹ BHYT thanh toán cho
bệnh viện theo giá của từng nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân đã đợc điều trị.

15
Kết quả chẩn đoán dựa trên cơ sở lâm sàng, xét nghiệm và các thăm dò chức
năng khác.
Phơng thức này có u điểm là đảm bảo đợc chất lợng điều trị và
khống chế chi phí KCB. Nhng có nhợc điểm lớn nhất là khó khăn khi xây
dựng bảng giá cho từng nhóm chẩn đoán. Vì vậy, trớc mắt phơng thức thanh
toán theo nhóm chẩn đoán mới đợc thí điểm áp dụng với một số bệnh viện tại
Hà Nội [34] với một số nhóm bệnh đơn giản, còn hiện tại cha có điều kiện để
triển khai thực hiện ở Việt Nam.
1.4.4. Phơng thức thanh toán chi phí KCB theo khoán định suất
(Capitation) tại một số nớc trên thế giới
Khoán quỹ khám chữa bệnh theo định suất là một trong những phơng thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đang đợc nhiều nớc trên thế giới
thực hiện nh: Đan Mạch, Vơng quốc Anh, Thái Lan [7]. Tại Thái Lan
trớc năm 1991 thực hiện chi trả chi phí KCB theo dịch vụ phí, nhng chi phí
KCB ngày càng tăng quỹ BHYT không đủ chi trả nên từ năm 1991 đến nay đã
áp dụng phơng thức chi trả chi phí KCB theo định suất và đã đạt kết quả tốt,
chi phí KCB bình quân năm sau tăng hơn năm trớc từ 4,5% đến 5% [8]. Số
tiền khoán cho cơ sở KCB đợc xác định trên cơ sở chi phí KCB thực tế của
năm trớc để tính chi phí KCB cho năm tiếp theo, cơ sở nhận khoán chịu trách
nhiệm đảm bảo chi trả chi phí KCB cho ngời có thẻ đăng ký KCB tại đó và kể
cả khi ngời có thẻ đi KCB ngoài nơi cơ sở nhận khoán[9].

16
Chơng 2:
thực trạng chi phí điều trị tai nạn giao thông
cho ngời có thẻ BHYT
2.1. Tình hình thanh toán chi phí điều trị tai nạn giao thông theo nhóm
đối tợng
2.1.1. Số lợt điều trị ngoại trú theo nhóm đối tợng
Số lợt ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc điều trị ngoại trú
trong hai năm là 150.726 lợt, trong đó năm 2006 là 58.622 lợt nhng đến
năm 2007 tăng nhanh lên 92.104 lợt
Biểu 1: Số lợt điều trị ngoại trú theo đối tợng:
22,753
9,218
16,033
10,618
58,622
35,850
15,791
22,498
17,965
92,104
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
2006 2007
BB
NN

HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhân xét:

Năm 2007 số lợt bệnh nhân bị tai nạn giao thông các nhóm đối tợng có
thẻ BHYT điều trị ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tợng bắt
buộc bị tai nạn giao thông đợc KCB BHYT tăng từ 22.753 lợt lên 35.850
lợt tăng 57,8%; đối tợng ngời nghèo tăng từ 9.218 lợt lên 15.791 lợt tăng

17
71%; học sinh sinh viên từ 16.033 lợt lên 22.498 lợt tăng 40% và tự nguyện
nhân dân từ 10.618 lợt lên 17.965 lợt tăng 69%.
2.1.2. Số lợt điều trị nội trú theo đối tợng
Số lợt ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc điều trị nội trú trong
hai năm là 204.878 lợt, trong đó năm 2006 là 76.964 lợt nhng đến năm
2007 tăng nhanh lên 128.216 lợt tăng 66,5% so với cùng kỳ.
Biểu 2: Số lợt điều trị nội trú theo đối tợng
34,610
12,123
19,715
10,516
76,964
58,704
22,412
26,916
20,184
128,216

0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Năm 2007 các nhón đối tợng có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông trong
điều trị nội trú đều tăng so với năm 2006, trong đó đối tợng bắt buộc từ
34.610 lợt lên 58.704 lợt tăng 70%; đối tợng ngời nghèo từ 12.123 lợt
lên 22.412 lợt tăng 85%; học sinh sinh viên từ 19.715 lợt lên 26.916 lợt
tăng 65% và tự nguyện nhân dân từ 10.516 lợt lên 20.184 lợt tăng 92%.



18
2.1.3. Tổng số lợt điều trị nội trú và ngoại trú theo đối tợng
Số lợt ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc điều trị theo chế độ
BHYT trong hai năm là 355.906 lợt, trong đó năm 2006 là 135.586 lợt đến

năm 2007 tăng nhanh lên 220.320 lợt tăng 62%.
Biểu 3: Tổng số lợt điều trị nội, ngoại trú theo đối tợng
57,363
21,341
35,748
21,134
135,586
94,554
38,203
49,414
38,149
220,320
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Năm 2007 các nhóm đối tợng có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc
điều trị nội trú và ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tợng bắt

buộc từ 57.363 lợt lên 94.554 lợt tăng 65%; đối tợng ngời nghèo từ
21.341 lợt lên 38.203 lợt tăng 79%; học sinh sinh viên từ 35.748 lợt lên
49.414 lợt tăng 38% và tự nguyện nhân dân từ 21.134 lợt lên 38.149 lợt
tăng 80%.
2.1.4. Tần suất điều trị tai nạn giao thông theo nhóm đối tợng
Theo quy định của Nghị định số 58, quỹ BHYT cha chi trả chi phí cho tai
nạn giao thông, ngời bị tai nạn giao thông phải tự thanh toán chi phí trong

19
quá trình điều trị cho bệnh viện. Từ 01/7/2005 khi thực hiện Nghị định số 63
ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đã đợc quỹ BHYT chi trả chi phí
KCB. Tần suất KCB tăng nhanh, năm 2006 bình quân chung chỉ có 0,4
ngời/100 ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đợc hởng chế độ BHYT
thì năm 2007 đã lên đến 0,62 ngời/100 ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao
thông đợc hởng BHYT tăng 55%.
Biểu 4: Tần suất điều trị TNGT theo đối tợng (%)
0.54%
0.15%
0.50%
1.00%
0.40%
0.88%
0.28%
0.63%
1.40%
0.62%
0.00%
0.20%
0.40%
0.60%

0.80%
1.00%
1.20%
1.40%
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nhận xét:

Nhìn chung các nhóm đối tợng bị TNGT đợc hởng BHYT đều có xu
hớng năm sau tăng nhanh hơn năm trớc. Nhóm đối tợng BHYT bắt buộc
tăng từ 0,54% lên 0,88% nhóm BHYT ngời nghèo tăng từ 0,15% lên 0,28%,
nhóm BHYT HSSV tăng từ 0,5% lên 0,63% và nhóm BHYT tự nguyện nhân
dân tăng từ 1,00% lên 1,40% và là nhóm có tần suất điều trị tai nạn giao thông
theo chế độ BHYT cao, gấp trên 2 lần các nhóm khác.




20
2.1.5 Tình hình thanh toán chi phí điều trị ngoại trú theo đối tợng
Biểu 5: Chi phí điều trị ngoại trú TNGT theo đối tợng (tỷ đồng)
6,638
1,601
3,258
1,269

12,766
13,219
4,604
6,770
4,105
28,698
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố

Nhận xét:

Thanh toán chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân bị tai nạn giao thông
năm 2007 cao hơn năm 2006, với chi phí điều trị ngoại trú năm 2006 là 12,766
tỷ đồng thì năm 2007 lên 28,698 tỷ đồng, tăng 125% trong đó: đối tợng bắt
buộc tăng 99%; ngời nghèo tăng 187%; học sinh, sinh viên tăng 108%; tự
nguyện nhân dân tăng 223%.
2.1.6. Tình hình thanh toán chi phí điều trị nội trú theo đối tợng

Chi phí điều trị nội trú của tai nạn giao thông là chi phí rất lớn, bệnh nhân
chủ yếu vào viện trong tình trạng hôn mê, chấn thơng sọ não có những trờng
hợp chi phí hàng trăm triệu đồng cho một đợt điều trị.


21
Biểu 6: Chi phí điều trị nội trú theo đối tợng (tỷ đồng)
41,791
20,821
21,921
13,588
98,121
77,950
46,715
37,313
27,677
189,655
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
180,000
200,000
2006 2007
BB

NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Tổng chi phí điều trị nội trú tại nạn giao thông năm 2007 tăng nhanh: Năm
2006 từ 98,121 tỷ đồng thì năm 2007 lên 189,655 tỷ đồng, tăng 93,3% trong
đó: Đối tợng bắt buộc tăng từ 41,791 tỷ đồng lên 77,950 tỷ đồng tăng 86,5%;
đối tợng ngời nghèo từ 20,821 tỷ đồng lên 46,715 tỷ đồng tăng 124%; Học
sinh, sinh viên tăng từ 21,921 tỷ đồng lên 37,313 tỷ đồng, tăng 70%; đối tợng
tự nguyện nhân dân tăng từ 13,588 tỷ đồng lên 27,677 tỷ đồng, tăng 104% so
với năm 2006.






22
2.1.7. Tổng chi phí điều trị nội và ngoại trú theo nhóm đối tợng
Biểu 7: Chi phí điều trị nôị trú và ngoại trú theo đối tợng (tỷ đồng)
48,430
22,422
25,179
14,858
110,889
91,169

51,319
44,083
31,782
218,353
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
2006 2007
BB
NN
HSSV
TNND
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhân xét:

Chi phí điều trị nội và ngoại trú năm 2007 so với năm 2006 tăng 96,9%
(gần gấp 2 lần) trong đó: Đối tợng BHYT bắt buộc tăng từ 48,430 tỷ đồng lên
91,169 tỷ đồng, tăng 88%; đối tợng BHYT ngời nghèo tăng từ 22,422 tỷ
đồng lên 51,319 tỷ đồng, tăng 129%; đối tợng HSSV từ 25,179 tỷ đồng lên
44,083 tỷ đồng, tăng 75%; đối tợng tự nguyện nhân dân từ 14,858 tỷ đồng lên
31,782 tỷ đồng, tăng 114% so với năm 2006.
2.2. Tình hình thanh toán chi phí điều trị tại nạn giao thông theo
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.2.1. Số lợt điều trị ngoại trú và nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật
Ngời bị tai nạn giao thông thờng đợc xử trí sơ cứu ngay tại tuyến y

tế cơ sở gần nơi xảy ra tai nạn, sau đó tuỳ mức độ tổn thơng ngời bị tai nạn
đợc chuyển lên các bệnh viện tuyến trên để điều trị nhng tỷ lệ tập trung chủ

23
yếu ở tuyến huyện và tuyến tỉnh là nơi ngời bị tai nạn giao thông vào cấp cứu
nhiều nhất.
Biểu 8: Số lợt điều trị nội và ngoại trú tai nạn giao thông theo tuyến
năm 2006-2007
14,047
61,055
67,211
8,413
150,726
26,366
126,054
52,759
205,179
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
Ngoại trú Nội trú
TW
Tinh
Huyện
Xã
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Số lợt điều trị ngoại trú của ngời có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông là
150.726 lợt, tập trung chủ yếu là tuyến huyện: 67.211 lợt/tổng số 150.726
lợt KCB ngoại trú chiếm 44,6% và tuyến tỉnh 61.055 lợt/ tổng số 150.726
lợt KCB ngoại trú chiếm 40,5%. Tuyến Trung ơng chiếm có 14.047 lợt,
chiếm 9,3% và thấp nhất là tuyến xã chiếm 5,6% vì tuyến xã chỉ thực hiện
điều trị những trờng hợp tổn thơng nhẹ phần mềm và sơ cứu ban đầu.
Số lợt ngời có thẻ BHYT điều trị nội trú là 205.179 lợt, tập trung chủ
yếu là tuyến tỉnh chiếm 61,4% và tuyến huyện chiếm 25,7% trên tổng số lợt
điều trị nội trú. Tuyến Trung ơng là tuyến có số lợt ngời điều trị thấp hơn
các tuyến khác chiếm 12,9% vì là tuyến cao nhất, chủ yếu nhận bệnh nhân
nặng từ tuyến tỉnh chuyển lên.

24
2.2.2. Chi phí điều trị ngoại trú và nội trú tai nạn giao thông theo tuyến năm
2006-2007
Biểu 9: Chi phí điều trị ngoại trú và nội trú theo tuyến năm 2006-2007
(đ/v: tỷ đồng)
7,834
23,883
9,399
347
41,463
82,950
167,837
36,988
287,775
0

50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
Ngoại trú Nội trú
TW
Tinh
Huyện
Xã
Cộng

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Chi phí điều trị ngoại trú, nội trú của tai nạn giao thông tập trung chủ yếu
tại tuyến tỉnh, ngoại trú tuyến tỉnh là 23,883 tỷ đồng chiếm 57,6%, nội trú
tuyến tỉnh là 167,837 tỷ đồng chiếm 58,3% tổng chi của các tuyến. Cơ cấu tỷ
lệ chi phí KCB ngoại trú của tai nạn giao thông chiếm 12,6% tổng chi phí KCB
tai nạn giao thông thấp hơn so với cơ cấu chi phí KCB ngoại trú chung theo
tuyến (44,5%). Chi phí điều trị nội trú của tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao
chiếm 87,4% tổng chi phí KCB của tai nạn giao thông trong khi chi phí điều trị
nội trú chung giữa các tuyến chiếm 55,5 %.
2.2.3. Chí phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú của tai nạn giao thông
tại các tuyến năm 2006-2007

25
Bệnh nhân bị tai nạn giao thông thờng có chi phí y tế cao, thể hiện nh:
Chi phí điều trị bình quân một đợt điều trị ngoại trú tai nạn giao thông là

275.098 đồng/lợt thì chi phí một lần KCB ngoại trú chung các tuyến chỉ là
47.823 đồng (cao gấp 5,7 lần) cụ thể ở tất cả các tuyến.
Biểu 10a: Chi phí QB một đợt điều trị ngoại trú theo tuyến CMKT năm
2006-2007 (đ/v:đồng)
557,690
391,188
139,853
41,211
275,098
300,581
93,342
39,764
15,473
47,823
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
TNGT BQ chung
TW
Tinh
Huyện
Xa
Cộng BQ

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố
Nhận xét:

Tại tuyến Trung ơng chi phí bình quân một lợt điều trị ngoại trú tai nạn
giao thông là 557.690 đồng/lợt, cao hơn 1,85 lần so với chi phí bình quân một
lợt điều trị ngoại trú chung các bệnh khác trong cùng thời điểm (BQ chung là
300.581 đồng/lợt); tại tuyến tỉnh là 391.188đồng/lợt, cao 4,19 lần; tại tuyến
huyện là 139.853 đồng/lợt, cao hơn 3,5 lần và tại tuyến xã, phờng chi phí là
41.211đồng/lợt cao hơn so với BQ chung là 2,6 lần.
2.2.4. Chí phí bình quân một đợt điều trị nội trú theo tuyến