Tang huyet ap.doc

tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã
trở thành một vấn đề xã hội. ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở
ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần
30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo
thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ng-
ời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội
cho ngời lớn đã khoảng 20 %.
THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có
thể gây chết ngời mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd. tai
biến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnh
nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội.
Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về
THA, phơng thức điều trị cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đã
tác động đến tiên lợng của THA.
I. Định nghĩa tăng huyết áp (THA)
Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế
(World Health Organization - WHO và International Society of
Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm
thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg. Con
số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho
thấy:
Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở ngời
lớn có con số huyết áp 140/90 mmHg.
Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm
rõ rệt.
II. Giai đoạn tăng huyết áp
Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC
VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn
và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân
95

loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm
chú ý trong cách phân loại này:
Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì những
nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những
nguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị.
Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120
mmHg) vì trong thực tế trờng hợp này gặp không nhiều
và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III.
Bảng 7-1. Phân loại THA theo JNC VI (1997).
Khái niệm HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trơng
(mmHg)
HA tối u < 120 và < 80
HA bình thờng < 130 và < 85
Bình thờng cao 130 - 139 và 85-89
Tăng huyết áp
Giai đoạn I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99
Giai đoạn II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109
Giai đoạn III 180 và/hoặc 110
III. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA
A. Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA.
1. Những lu ý khi xác định huyết áp:
a. Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất
5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích
có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá).
b. Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên
bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong
một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế
nằm và ngồi hoặc đứng.

c. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi
cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần
dùng loại bao rộng hơn.
d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân.
96
e. Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của
Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết
áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú
ý là có thể gặp khoảng trống HA.
f. Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số
đo cao hơn.
g. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2
phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu
có sự khác biệt > 5 mmHg.
2. Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA >
160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu
không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2).
Bảng 7-2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần
đầu (theo JNC VI).
HA tối đa HA tối thiểu Thái độ
< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm
130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm
140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1
tháng
180 110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay
hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình
hình lâm sàng
3. Một số phơng pháp đo huyết áp khác:
a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc

này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải
đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi
điều trị tốt; tránh hiện tợng THA áo choàng
trắng; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA.
b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp
này không dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích
trong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có
THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng
lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA.
97
B. Đánh giá một bệnh nhân THA
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích).
Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn
khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh.
1. Khai thác bệnh sử bao gồm:
a. Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA.
b. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh
tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi,
bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu...
c. Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá,
uống rợu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo
dục, điều kiện sống...
d. Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch...
e. Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng...
2. Thăm khám thực thể:
a. Đo HA (nêu trên). Trong một số trờng hợp nghi
ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi.
b. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng.

c. Thăm khám đáy mắt.
d. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở
tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở
các mạch máu lớn...
e. Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch
chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các
khối bất thờng ở bụng...
3. Các thăm dò cận lâm sàng:
a. Các thăm dò thờng quy trong THA là:
Phân tích nớc tiểu.
Công thức máu.
Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói,
Cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol).
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
98
b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm:
Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric,
LDL-C, Triglycerid trong máu.
Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một
số tròng hợp hãn hữu.
Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái
và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng
tim mạch khác.
IV. Nguyên nhân tăng huyết áp
Bảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát.
Các bệnh về thận:
Viêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận mạn
Sỏi thận
Viêm thận kẽ

Hẹp động mạch thận...
Các bệnh nội tiết:
U tuỷ thợng thận (Pheocromocytom)
Cushing
Cờng aldosteron
Cờng giáp
Cờng tuyến yên...
Các bệnh hệ tim mạch:
Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)
Bệnh vô mạch (Takayashu)
Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hởng đến động mạch
thận
Do dùng một số thuốc:
Cam thảo
Các thuốc cờng alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ
mũi chữa ngạt...)
Thuốc tránh thai...
Nguyên nhân khác:
Ngộ độc thai nghén
Rối loạn thần kinh
99
A. Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay
THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố đợc
coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau.
B. THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý
nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3)
1. Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60.
2. THA rất khó khống chế bằng thuốc.
3. THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.

4. Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là
nguyên nhân của THA.
V. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA
Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất
quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh
nhân hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và
các tổn thơng cơ quan đích.
A. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh
nhân THA
1. Hút thuốc lá.
2. Rối loạn lipid máu.
3. Đái tháo đờng.
4. Tuổi > 60.
5. Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh.
6. Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65
tuổi hoặc nam < 55 tuổi.
B. Tổn thơng cơ quan đích có thể gặp trong THA
1. Tim:
a. Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp.
b. Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim...
2. Não:
a. Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN
thoáng qua, bệnh não do THA...
b. Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.
100
3. Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận...
4. Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ,
dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu
Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai
thị

5. Bệnh động mạch ngoại vi.
C. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA
Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
1. Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA
mà không có tổn thơng cơ quan đích, không có các
nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh
tim mạch.
2. Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng
cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo
mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã
nói trên nhng không phải là tiểu đờng.
3. Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc
có tổn thơng cơ quan đích hoặc tiểu đờng và có hoặc
không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Bảng 7-4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị THA.
Giai đoạn
THA
Nhóm nguy cơ
A B C
Bình thờng
cao
Điều chỉnh
lối sống
Điều chỉnh
lối sống
Dùng
thuốc**
Giai đoạn I Điều chỉnh
lối sống (tới
12 tháng)

Điều chỉnh
lối sống (tới
6 tháng)*
Dùng
thuốc
Giai đoạn II
và III
Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng
thuốc
Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ,
cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống.
(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng.
101
VII. Điều trị tăng huyết áp
A. Mục đích và nguyên tắc điều trị
1. Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng.
2. Đa HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu có
tiểu đờng thì số HA phải <135/85 mmHg).
3. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn
thơng cơ quan đích.
4. Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm
theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh h-
ởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích
hợp.
5. Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì
HA nên đợc hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu
máu cơ quan đích (não).
6. Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh:
a. Điều trị THA là một điều trị suốt đời;
b. Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc

nào cũng gặp và không tơng xứng với mức độ
nặng nhẹ của THA;
c. Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới
giảm đợc đáng kể các tai biến do THA.
B. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối
sống): Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo
dùng thuốc hay không.
1. Giảm cân nặng nếu thừa cân:
a. Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh ở
những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm
(béo bụng).
b. Việc giảm béo phì đã đợc chứng minh làm giảm
đợc cholesterol và giảm phì đại thất trái.
c. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị
THA.
102
2. Hạn chế rợu:
a. Nếu dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ tai
biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc
điều trị THA.
b. Một số điều tra cho thấy nếu dùng lợng rợu thích
hợp thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ng-
ợc).
c. Do đó lợng rợu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30
ml ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rợu vang và 60 ml r-
ợu Whisky).
d. Tuy nhiên, với một số dân tộc mà số cân nặng
không nhiều (nh ngời dân nớc ta) thì lợng rợu nếu có dùng chỉ
nên bằng một nửa lợng rợu nói trên.
3. Tăng cờng luyện tập thể lực:

a. Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến
khích bệnh nhân tập thể dục đều.
b. Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45
phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần.
c. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy
cơ bệnh mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm
pháp gắng sức thể lực trớc khi quyết định cho bệnh nhân chế độ
tập thể lực.
4. Chế độ ăn:
a. Giảm muối (Natri), đã đợc chứng minh làm giảm
số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn
giảm muối nên thực hiện với lợng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc <
2,4 g Natri/ngày.
b. Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày,
đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.
c. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
d. Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn
chế các thức ăn giàu Cholesterol.
5. Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân c-
ơng quyết từ bỏ hút thuốc lá trong mọi trờng hợp, vì đây là một
trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến chứng tim mạch.
C. Các thuốc điều trị tăng huyết áp
1. Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5):
103
a. Là một trong các thứ thuốc đợc lựa chọn hàng
đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làm
giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT.
b. Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta
giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp
tim và cung lợng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ

renin trong máu, làm tăng giải phóng các
prostaglandins gây giãn mạch.
Bảng 7-5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng.
Các loại thuốc ISA Liều đầu Liều duy trì
Loại chẹn chọn lọc 1
Atenolol 50 mg 25- 100 mg
Betaxolol 10 mg 5 - 40 mg
Bisoprolol 5 mg 2,5 - 20 mg
Metoprolol 50 mg x 2 50 - 450 mg
Metoprolol XL 50-100 mg 50 - 400 mg
Acebutolol + 200 mg x 2 200 - 1200
Các thuốc không chọn lọc
Propranolol 40 mg x 2 40 - 240 mg
Propranolol LA 40 - 80 mg 60 - 120 mg
Timolol 10 mg x 2 20 60
Pindolol + 5 mg x 2 10 - 60 mg
Carteolol + 2,5 mg 2,5 - 10 mg
Penbutolol + 20 mg 20 - 80 mg
Thuốc chẹn cả bêta và alpha giao cảm
Labetalol 100 mg x 2 200 - 1200 mg
Carvedilol 6,25 mg x 2 12,5- 1200 mg
c. Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có
thể chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể 1 và
không chọn lọc (chẹn cả 1 và 2). Tuy nhiên với
104