Nghiên cứu đặc điểm rối loạn cầm máu đông máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CẦM MÁU ĐÔNG MÁU Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH QUẢNG NAM
Nguyễn Minh Tuấn*, Bùi Thị Hà Thanh*, Nguyễn Đức Quý **
*Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam, **Bệnh viện Đa khoa TP Huế
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một trong những rối loạn trao đổi chất đặc trưng bởi tăng đường
huyết mạn tính với các rối loạn chất béo, carbonhydrate và protein mà nguyên nhân là do
cơ thể thiếu hụt hoặc sử dụng chất insulin một cách không đúng mức đã gây nên những
rối loạn mạn tính trong cở thể [1].
Hiện nay bệnh đái tháo đường được chia làm 2 loại chính: đái tháo đường type 1
và type 2 [3]. Cả 2 type của bệnh đề làm cho lượng đường trong máu luôn tăng cao. Điều
này gây nên những thay đổi tính chất vậy lý của máu.
Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh học và sinh hoá, là sự thay đổi tình
trạng vật lý của máu làm cho máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng rắn. Sự biến chuyển
này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương.
Trong cơ thể luôn luôn tồn tại hai hệ thống một bên có xu hướng làm đông, một bên
có xu hướng hạn chế làm đông nhờ sự cân bằng sinh lý. Một khi sự cân bằng sinh lý này
mất đi sẽ dẫn đến hậu quả tắc mạch do huyết khối hoặc máu chảy kéo dài [6], [7].
Ở bệnh nhân đái tháo đường do nồng độ glucose máu tăng cao và kéo dài đã ảnh
hưởng tới sự cân bằng sinh lý giữa quá trình đông máu và ức chế đông máu và đây cũng
là nguyên nhân dẫn đến những biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường. Nhận thức được
tính nguy hiểm của vấn đề này chúng tôi đã chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn
cầm máu đông máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng
Nam” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn cầm máu, đông máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
2. Khảo sát mối tương quan giữa một số yếu tố đông máu của huyết tương với nồng độ
HbA1c.
I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm 1: Gồm có 104 đối tượng (bệnh nhân) 68 nam và 36 nữ bệnh nhân được
chẩn đoán xác định đái tháo đường.
Nhóm 2: Gồm 104 người khoẻ mạnh gồm 68 nam và 36 nữ không bị bệnh đái tháo
đường để làm nhóm chứng.
II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1. TƯƠNG QUAN GIỮA THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH VÀ D-DIMER.
Bảng 2.1. Tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh và D - Dimer
D - Dimer
Thời gian
phát hiện bệnh
Âm tính Dương tính
n % n %
< 1 năm 15 17,0 1 6,2
1 - 5 năm 51 58,0 4 25,0
> 5 năm 22 25,0 11 68,8
Tổng 88 100 16 100
r = 0,9; p < 0,05
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa thời gian phát hiện bệnh và xét nghiệm D -
Dimer
Bảng 2.2. Mối liên quan giữa nồng độ HbA1c với xét nghiệm D - Dimer
D - Dimer
Nồng độ HbA1c
Âm tính Dương tính Tổng
n % n % n %
Tối ưu 24 23,1 2 1,9 26 25,0
Tốt 25 24,0 1 1,0 26 25,0
Kém 39 37,5 13 12,5 52 50,0
X
2
= 7,5; p < 0,05

Nhận xét: Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa quá trình kiểm soát đường
huyết với xét nghiệm D-Dimer.
2.2. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU VỚI NỒNG ĐỘ
HbA1c
Bảng 2.3. Mối tương quan giữa các yếu tố đông máu đường nội sinh, ngoại sinh với
nồng độ HbA1c
Xét nghiệm
Nồng
độ Hba1c
Fibrinogen APTT PT
Bệnh lý
n (%)
Bình
thường
n (%)
Bệnh lý
n (%)
Bình
thường
n (%)
Bệnh lý
n (%)
Bình
thường
n (%)
Tối ưu
4
(3,8)
22
(21,2)

7
(6,7)
19
(18,3)
2
(1,9)
24
(23,1)
Tốt
1
(1,0)
25
(24,0)
16
(15,4)
10
(9,6)
3
(2,9)
23
(22,1)
Kém
13
(12,5)
39
(37,5)
32
(30,8)
20
(19,2)

17
(16,3)
35
(33,7)
Tổng
18
(17,3)
86
(82,7)
55
(52,9)
49
(47,1)
22
(21,1)
82
(87,9)
r = 0,4; p < 0,05 r = - 0,4; p < 0,05 r = - 0,3; p < 0,05
Nhận xét:
Có mối tương quan thuận giữa hàm lượng fibrinogen với nồng độ HbA1c.
Có mối tương quan nghịch giữa thời gian đông máu PT, APTT với quá trình kiểm
soát đường huyết.
Bảng 2.4. Mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với thời gian đông máu Howell và thời
gian máu chảy TS
Xét nghiệm
Nồng độ HbA1c
Howell TS
Bệnh lý
n (%)
Bình thường

n (%)
Bệnh lý
n (%)
Bình thường
n (%)
Tối ưu
5
(4,8)
21
(20,2)
7
(6,7)
19
(18,3)
Tốt
5
(4,8)
21
(20,2)
6
(5,8)
20
(19,2)
Kém
16
(15,4)
36
(34,6)
23
(22,1)

29
(27,9)
Tổng
26
(25,0)
78
(75,0)
36
(34.6)
68
(65,4)
r = - 0,3; p < 0,05 r = - 0,2; p < 0,05
Nhận xét:Có mối tương quan nghịch giữa quá trình kiểm soát đường huyết và thời
gian đông máu Howell và thời gian máu chảy TS.
2.3. SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI CỦA CÁC XÉT NGHIỆM
FIBRINOGEN, APTT, PT VỚI D – DIMER
Bảng 2.5. So sánh độ chính xác và tính điểm cắt của các xét nghiệm đông máu trong
chẩn đoán huyết khối
Xét nghiệm
UAC
%
95% CI
Điểm
cắt
Độ
nhạy %
Độ đặc
hiệu %
p
Fibrinogen g/l 89,7 0,8 - 0,9 > 4,5 87,5 95,5 < 0,05

PT (giây) 64,0 0,5 - 0,7 ≤ 10,2 62,5 68,2 > 0,05
APTT (giây) 55,0 0,5 - 0,7 ≤ 25,5 68,7 51,1 > 0,05
Nhận xét:Trong chẩn đoán huyết khối, xét nghiệm fibrinogen có giá trị chẩn đoán
cao hơn xét nghiệm PT và APTT.
Nồng độ fibrinogen > 4,5 g/l, thời gian PT ≤ 10,2 giây và APTT ≤ 25,5 giây cho độ
nhạy và độ đặc hiệu tối ưu trong chẩn đoán huyết khối.
III. BÀN LUẬN
3.1. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và xét nghiệm D-dimer.
Trong bệnh đái tháo đường, ngoài sự tăng các yếu tố đông máu đường nội sinh,
ngoại sinh, fibrinogen và chức năng tiểu cầu còn có tổn thương mạch máu và xơ vữa
động mạch. Đây là những nguyên nhân chính thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối
trong bệnh lý này. Huyết khối cũng tăng dần cùng với thời gian mắc bệnh và mức độ
nặng của bệnh.
3.2. Mối tương quan giữa các yếu tố đông máu với nồng độ HbA1c
3.2.1. Mối tương quan giữa nồng độ fibrinogen và nồng độ HbA1c
Trong bệnh đái tháo đường. Sự tăng fibrinogen liên quan tới việc tăng tiết
Interleukin - 6 trong hội chứng viêm cấp. Cytokine này đã được chứng minh có tác dụng
tăng kích thích các tế bào gan sản xuất fibrinogen. Đây cũng là cách giải thích cho quá
trình tăng đông xảy ra trong viêm.
Cơ chế thứ hai là cơ chế đối kháng với insulin (IR). Đây là một cơ chế rất quan
trọng chỉ xảy ra đối với những bệnh nhân đái tháo đường type 2. Insulin liên kết trực tiếp
với fibrinogen, do đó gan tăng sản xuất fibrinogen để đáp ứng với fibrinogen. Tăng tổng
hợp fibrinogen cũng đã được chứng minh xảy ra sau khi ăn ở bệnh nhân đái tháo đường
type 2 có quá trình kiểm soát đường huyết kém [2].
3.2.2. Mối tương quan giữa thời gian đông máu APTT và nồng độ HbA1c
Trong bệnh đái tháo đường, thời gian APTT bệnh lý là kết quả của sự tích tụ các
yếu tố đông máu được kích hoạt trong huyết tương gây ra bởi tuần hoàn nâng cao khả
năng đông máu kích hoạt trong cơ thể [8]. Tăng độ nhờn của máu cũng là nguyên nhân
chính ảnh hưởng tới tốc độ, lưu lượng máu chảy và tăng nồng độ của các yếu tố đông
máu ngoại sinh và nội sinh trong huyết tương.

3.2.3. Mối tương quan giữa thời gian đông máu (PT) với nồng độ HbA1c
Trong bệnh lý đái tháo đường thì có sự tăng nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin
K [4], [5]. Chúng tôi nghĩ rằng đây cũng là nguyên nhân làm tăng nồng độ các yếu tố
đông máu phụ thuộc vitamin K. Điều này gây giảm thời gian đông máu PT ở bệnh nhân
đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.2.4. Mối tương quan giữa thời gian máu chảy TS với nồng độ HbA1c
Nhiều nghiên cứu về tăng chức năng tiểu cầu như tăng khả năng bám dính, tăng
kích thước, tăng khả năng sản xuất các yếu tố đông máu bên trong tiểu cầu…Có ba
nguyên nhân chính giải thích cho bất thường chức năng của tiểu cầu trong bệnh đái tháo
đường, đó là:
- Kích thước tiểu cầu lớn được tổng hợp trong tuỷ xương.
- Tiểu cầu được hoạt hoá khi tiếp xúc với môi trường có nồng độ đường cao.
- Tiểu cầu bị kích hoạt do thành mạch bị tổn thương.
3.2.5. Mối tương quan giữa thời gian đông máu Howell và nồng độ HbA1c
Thời gian đông máu Howell được xem là một xét nghiệm kiểm chứng cho thời gian
máu chảy TS và thời gian đông máu APTT. Vì vậy khi có sự thay đổi thời gian máu chảy
TS và thời gian đông máu APTT cũng ít nhiều ảnh hưởng tới thời gian đông máu Howell.
3.3. SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI CỦA CÁC XÉT NGHIỆM
FIBRINOGEN, APTT, PT VỚI D – DIMER
Xét nghiệm
UAC
%
95% CI
Điểm
cắt
Độ
nhạy %
Độ đặc
hiệu %
p

Fibrinogen g/l 89,7 0,8 - 0,9 > 4,5 87,5 95,5 < 0,05
PT (giây) 64,0 0,5 - 0,7 ≤ 10,2 62,5 68,2 > 0,05
APTT (giây) 55,0 0,5 - 0,7 ≤ 25,5 68,7 51,1 > 0,05
Để xác định độ chính xác của mỗi xét nghiệm trong chẩn đoán huyết khối, chúng
tôi tiến hành so sánh các xét nghiệm PT, APTT, fibrinogen và xác định điểm cắt của các
xét nghiệm đó. Bảng 3.5 cho thấy rằng độ chính xác trong chẩn đoán huyết khối của
fibrinogen có giá trị cao nhất và APTT có giá trị thấp nhất (AUC
fibrinogen
=89,7% > AUC
PT
=64,0% > AUC
APTT
=55,0%). Với các trang thiết bị như máy xét nghiệm, hoá chất xét
nghiệm, nhân sự và nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng ở bệnh nhân
đái tháo đường khi nồng độ fibrinogen tăng > 4,5 g/l, thời gian PT ≤ 10,2 giây, thời gian
APTT ≤ 25,5 giây thì việc chẩn đoán huyết khối cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Albertit K. L. M. M., Aschner P et al (1999), Definition, diagnosis and classification of
dibetes nellitus and its complications: Part 1: Diagnosis and lassigication of diabetes
mellitus, Report of WHO Consultation, World Health Organization.
2. Alhazrani S.H, Ajjan. R.A. (2010), Coagulation and fybrinolysis in diabetes,
Diabetes and Vascular Disease Desearch, 7(4), pp.260 - 273.
3. Gerich J.E. (2004), National diabetes data group, American Diabetes Association, pp. 7 -
24.
4. Kohler H. P. (2002), Insulin resistance syndrome:Interaction with coagulation and
fibrinolysis, Swiss Medicine Weekly, pp 241 - 243.
5. Krupinski J., Turu M.M et al (2007), Increased tissue factor, MMP-8, and D - Dimer
expression in diabetic patients with unstable advanced carotid atherosclerosis,
Vascular Health And Risk Management, 3(4), pp. 405 - 412.
6. Levi M., Jonge D. E., Poll V. F. T. et al. (1999), Disseminated intravascular

cuagulation, The New England Journal of Medicine, 341 (8), pp. 586 - 592.
7. Taylor F.B. J., Toh C.H., Hook W. K., Wada H., Levi M. (2001), Scientific and
standardization committee communication: Towards a definition, clinical and
laboratory criteria, and a scoring system for disseminate intravascula coagulation,
Thromb Haemost, 86, pp. 1327 - 1330.
8. Zhao Y., Zhang J., Zhang J., Wu J. (2011), Diabetes mellitus is associated with
shortened activated partial thromboplastin time and increased fibrinogen values, Plos
One, 6 (1), pp. 1 - 3.