bệnh phổi và các bệnh liên quan đến phổi

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1. Chẩn đoán xác định:
1.1 Lâm sàng:
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40
0
C, rét run.
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi
bật, đau bên tổn thương.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan về sau
ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu rỉ sắt. có
khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa,
nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có các bệnh
mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô
lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn
thương.
- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes
ở mép, môi, cánh mũi.
- Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có
lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng
thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng ( tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt
độ).
- Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu,
đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc,
thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Xquang phổi tổn thương
không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn
không rõ hình thùy).

1.2 Cận lâm sàng:
- CTM: SLBC tăng > 10
G
/l, BC ĐNTT tăng > 75%.
Khi SLBC giảm < 4,5
G
/l: hướng tới viêm phổi do
virus.
- Tốc độ máu lắng, CRP, Procalcitonin tăng.
- cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía
rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình
phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy
phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm
không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ,
tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên,
có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
2. Chẩn đoán phân biệt:
2.1 Lao phổi:
- Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.
- Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho ra máu, sốt nhẹ về
chiều, gầy sút cân.
- X-quang phổi có tổn thương nghi lao ( nốt, thâm
nhiễm, hang xơ), hay gặp ở nữa trên (vùng hạ đòn) 2
bên. Có khi không điển hình nhất là ở người suy
giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dung corticoid kéo
dài…)
- Chẩn đoán xác định: Tìm AFB trong đờm hoặc
dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-MTB dương

tính, hoặc nuôi cấy MGIT.
2.2 Nhồi máu phổi:
- Các yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu
thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy
xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi
dưới, dung thuốc tránh thai.
- Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu
hiệu sốc.
- ĐTĐ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1,
Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải.
- Khí máu có thể tăng thông khí: PaO2 giảm và
PaCO2 giảm.
- D-dimer máu tăng cao.
- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch có thể phát hiện vị trí nhồi máu.
2.3 Ung thư phổi:
- Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện
thuốc lá, thuốc lào.
- Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.
- X quang phổi có đám mờ.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh
thiết cho chẩn đoán xác định.
- Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi
điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không
cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng
một vị trí.
2.4 Giãn phế quản bội nhiễm:
- Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có
sốt. khám phổi có ran ẩm, ran nổ cố định.
- Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng

1mm độ phân giải cao để chẩn đoán.
3. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch
phế quản.
- Các VK gây viêm phổi điển hình: streptococcus
pneumonia, Hemophilus influenza.
- Các VK gây viêm phổi không điển hình:
Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia,
Chlamydiae pneumonia.
- Các VK gây viêm phổi nặng: Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas
aeruginosa, VK yếm khí.
- Một số trường hợp do virus, nấm, KST.
4. Chẩn đoán mức độ nặng:
Có nhiều cách đánh giá mức độ nặng của viêm phổi;
trong khuôn khổ bài trình bày, chúng tôi sử dụng
bảng điểm CURB65. Khi lựa chọn thuốc cho điều
trị, bên cạn điểm CURB65, còn cần cân nhắc các
yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương
trên xquang, những yếu tố liên quan VK học…
- C: Rối loạn ý thức.
- U: Ure > 7mmol/l.
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút.
- B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
Huyết áp tam trương < 60mmHg.
- 65: Tuổi ≥ 65.
- Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính một điểm,
từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
+ Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm:
điều trị ngoại trú.

+ Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị
tại bệnh viện.
+ Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị
tại bệnh viện.
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
I. Chẩn đoán xác định:
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
+Hút thuốc
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. Khoảng 15-20% số những người hút thuốc có triệu
chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
có khoảng 80-90% các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính có hút thuốc. Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc bị
các bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em trong gia
đình không có người hút thuốc.
+Yếu tố môi trường:
Ô nhiễm môi trường: tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất nghề
nghiệp (hơi, chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong
và ngoài nhà (khói bếp do đun củi, rơm, than…).
+ Nhiễm trùng đường hô hấp: nhiễm trùng đường hô hấp ở
trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường
hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống
đỡ của phổi.
Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào hô hấp có nguy cơ làm
tăng tính phản ứng phế quản, làm cho bệnh phát triển.
+Yếu tố cá thể
+ Tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ phát
triển bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tăng tính phản ứng phế
quản gặp với tỷ lệ 8-14% ở người bình thường.
+ Thiếu α1-antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định

chắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn ở
người già.
LÂM SÀNG
- Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm thì màu trắng
đục, xanh hoặc vàng.
- Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ, tăng dần, giai đoạn
muộn có khó thở liên tục.
-Khám lâm sàng:
+ Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức.
+ Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm
ức, hố thượng đòn.
+ Có sử dụng cơ bụng khi thở ra ? Thở nghịch thường.
+ Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên( lồng ngực
hình thùng).
+ Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào.
+ Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực
khi hít vào.
+ Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang.
+ Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, có thể thấy
có ran rít, ran ngáy, ran ẩm và ran nổ.
+Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi:
+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.
+ Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn.
+ T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van
động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu.
+ Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương
ức tăng lên ở thì hít vào.
+ Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng khi làm việc,
gắng sức. Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh

mạch cổ dương tính.
+ Phù chân và cổ trướng.
CẬN LÂM SÀNG
- X-quang phổi:
Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có các biểu
hiện
+Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”.
+Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng
sáng trước và sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn
nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng. Cơ hoành hai bên hạ
thấp, có hình bậc thang.
+Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
+Cung động mạch phổi nổi. Có thể thấy nhánh động mạch
thùy dưới phổi phải có đường kính >16mm.
+Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối:
tim to toàn bộ.
+Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Dấu hiệu khí phế thũng
- Các dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn
thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày
dính màng phổi.
+Điện tâm đồ
-Có thể thấy các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải:
-P phế ở D
II
, D
III
, avF: P cao>2,5mm, nhọn, đối xứng.
-Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số
các dấu hiệu sau:

Trục phải > 110
0,
R/S ở V
5
, V
6
<1
+ Sóng S chiếm ưu thế ở D
I
hoặc bloc nhánh phải không hoàn
toàn.
+ P> 2mm ở D
II
.
+ T đảo ngược ở V
I
tới V
4
hoặc V
2
và V
3
+Siêu âm Doppler tim :
-Nhằm đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi
(TALĐMP), suy tim trái phối hợp. Các hình ảnh có thể gặp
bao gồm:
-Áp lực động mạch phổi tăng trên 30mmHg.
-Buồng thất phải giãn.
-Có thể có suy tim trái phối hợp.
Chức năng hô hấp

- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá
mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn
toàn với thuốc giãn phế quản (400µg salbutamol hoặc 80µg
ipratropium khí dung hoặc phun khí hít với buồng đệm) –
FEV1 giảm, chỉ số Gaensler (FEV
1
/FVC)< 70%. Sau nghiệm
pháp.
Khí máu
- PaO
2
giảm, PaCO
2
tăng ở thể nặng. Cần làm xét nghiệm khí
máu khi FEV1<40% và trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
II. Chẩn đoán phân biệt
- Hen phế quản: Thường bắt đầu khi còn nhỏ. Các triệu
chứng biến đổi từng ngày. Tiền sử dị ứng thời #ết, dị ứng
thức ăn, viêm khớp và/hoặc eczema, chàm. Gia đình có
người cùng huyết thống mắc hen. Các triệu chứng ho, khó
thở thường xuất hiện vào ban đêm/ sang sớm. khám ngoài
cơn hen hoàn toàn bình thường. rối loạn thông khí tắc nghẽn
hồi phục hoàn toàn. Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn
hoặc suy hô hấp mạn.
- Giãn PQ: Ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran
ẩm. chụp cắt lớp vi Enh lồng ngực, lớp mỏng, độ phân giải
cao: thấy hình giãn phế quản.
- Lao phổi: Ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ra máu. X-

quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang,
thường ở đỉnh phổi. xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy
hình ảnh trực khuẩn kháng cồn kháng toan, hoặc MTB- PCR
dương Enh.
- Suy #m xung huyết, hen #m.
- Viêm #ểu PQ tắc nghẽn tổ chức hóa.
- Viêm toàn bộ #ểu phế quản lan tỏa.
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2010)
+Giai đoạn I: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ
- FEV1/FVC <70%
- FEV1≥80% trị số lý thuyết
+ Giai đoạn II: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình
- FEV1/FVC <70%
- 50%≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết
+ Giai đoạn III: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
- FEV1/FVC <70%
- 30%≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết.
+Giai đoạn IV: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất nặng
- FEV1/FVC <70%
- FEV1< 30% trị số lý thuyết
Chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT
- Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu
hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc
thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải
có thay đổi trong điều trị
Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
1.Nhẹ :Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân.
Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/ hoặc kết quả
khí máu.
2.Trung bình

Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc
không kháng sinh. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm
sàng và/ hoặc kết quả khí máu
3.Nặng
Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO
2
, không
toan máu; PaO
2
<60 mmHg và PaCO
2
<45mmHg
4.Rất nặng
Suy hô hấp với tăng CO
2
máu, còn bù, nhưng không toan
máu, PaO
2
<60mmHg, PaCO
2
>45mmHg và pH>7,35
5.Nguy kịch
Suy hô hấp với tăng CO
2
máu, mất bù, kèm tình trạng toan
máu, PaO
2
<60mmHg, PaCO
2
>45mmHg và pH<7,35