Chỉ định xét nghiệm vi sinh trong thực tế lâm sàng, BS.Trần Thị Ngọc Anh, khoa vi sinh bệnh viện nhi đồng II

1
S Y Teáở
B NH VIEÄN NHI NG IIỆ ĐỒ
CHI NH XEÙT NGHIEÄM VI SINH ĐỊ
TRONG TH C T LAM SANGỰ Ế
Bs Tr n Th Ngoc Anhầ ị
Khoa Vi Sinh
2
VAI TRÒ XÉT NGHIỆM TRONG XÁC ĐỊNH
B NH HAY VỤ DỊCHỆ
1. Chẩn đoán 1 trường hợp bệnh truyền nhiễm hay xác đònh 1
vụ dòch, phải dựa vào 3 yếu tố bổ sung cho nhau:
- LÂM SÀNG : Phát hiện bệnh
- DỊCH TỄ : Nhận đònh dòch và phòng chống.
- XÉT NGHIỆM : Tìm tác nhân gây bệnh
2. Phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chuyên môn của 3 lónh
vực trên
3. Chú ý
- Một số vi khuẩn, vi rút thường trú trên người khỏe
mạnh, nếu phát hiện chưa chắc là tác nhân gây
bệnh hiện mắc.
- Kết quả âm tính không loại trừ bệnh nếu yếu tố lâm
sàng và dòch tễ điển hình.
3
CHỌN LỰA HƯỚNG XÉT NGHIỆM
1. Để xác đònh nguyên nhân bệnh / dòch
- Phát hiện vi sinh vật (vsv)
- Kháng nguyên vsv
- Vật liệu di truyền RNA, DNA của vsv
- Kháng thể giai đoạn cấp IgM
- Các dấu ấn huyết thanh học miễn dòch

2. Để điều tra cộng đồng
- Như trên
- Kháng thể IgG, kháng thể HA (ngăn ngưng kết hồng
cầu)
4
CHỌN LỰA HƯỚNG XÉT NGHIỆM
Nhóm bệnh Xét nghiệm xác đònh
dòch/bệnh
Xét nghiệm sàng lọc
hoặc hồi cứu
SỐT
-Dengue -NS1Ag
-IgM-ELISA
-IgG-ELISA
-HI (ngăn NKHC)
TIÊU CHẢY, BỆNH Đ.RUỘT
-Rotavirus
-Vi khuẩn đường ruột
(Vibrio, ETEC, Shigella,
Salmonella, Campylobacter)
-IgM-ELISA,điện di,nk
-Kỹ thuật chuyên biệt
cấy: Vibrio, ETEC,
Shigella, Salmonella,
Campylobacter
-IgG-ELISA
HỘI CHỨNG NÃO, MÀNG N
-Viêm não Nhật Bản
-Viêm não do virus khác
-Viêm màng não virus

-Viêm màng não mủ (vk)
-IgM-FIA (md huỳnh
quang)
-IgM-ELISA
-PCR,Cấy phân lập virus
-Cấy VK
-IgG-ELISA
(VN Nhật Bản)
-Cấy Enterovirus
-KQ đã cấy vi khuẩn.
5
Nhóm bệnh Xét nghiệm xác đònh
dòch/bệnh
Xét nghiệm sàng lọc/
hồi cứu
HÔ HẤP
-Cúm
-IgM-ELISA
-RT PCR
-Cấy virus
-IgG-ELISA
-HA(ngăn NKHC)
-MAT (vi ngưng kết)
-SARS
-RT PCR
-IgM-ELISA
-IgG-ELISA
VÀNG DA
-Viêm gan A,E
-IgM-ELISA

-PCR
-IgG-ELISA
-Leptospirosis -MAT
-IgM-ELISA
-Soi phết máu dùng KHV
nền đen
-Cấy máu, dòch não tủy
-MAT
6
CHÚ Ý KHI LẤY BỆNH PHẨM
-
Lấy BP trước khi dùng kháng sinh, nếu dùng rồi phải ghi rõ
tên thuốc, liều lượng, cách dùng, thời gian dùng và lấy tiếp
nhiều lần BP sau đó
-
Ghi trên lọ/tube bệnh phẩm thông tin tối thiểu: tên tuổi, loại BP,
ngày giờ lấy, mã số bệnh nhân.
-
Vận chuyển BP đ n PXN càng s m cang tốt => ảnh hưởngKQ ế ớ
XN
-
DNT xn viêm MN mủ nghi do VK meningococcus ko dược để
lạnh
-
Lấy, vận chuyển, bảo quản BP đúng lúc, đúng cách, đúng số
lượng, khối lượng. Nếu sai, xét nghiệm sai, cho kết quả sai.
-
Đóng gói BP không rò rỉ, tránh ngoại nhiễm.
7
CHặ ẹềNH TệỉNG LOAẽI XET

NGHIEM
8
1. Ngoáy mũi (nasal swab)
Xét nghiệm
Virus hô hấp: cúm, sởi, SARS…
Cách làm
-Bệnh nhân ngửa cổ.
-Dùng que bông ngoáy sâu giữa và sau cuốn mũi, không chạm
vào vách ngăn giữa 2 lỗ mũi.
-Để yên 30 giây cho thấm, vừa xoay vừa lấy ra.
-Ngoáy cả 2 lỗ mũi.
-
Cho chung 2 que vào 1 ống môi trường vận chuyển, bẻ que
ngắn vừa miệng ống.
-
Cây vk: Bác só chuyên khoa lấy quệt mũi sau hay quệt mủ khe
giữa rồi gửi đến phòng thí nghiệm.
9
Ngoaùy Muõi
10
2. Ngoáy họng (throat swab)
Xét nghiệm
- Virus hô hấp: sởi, cúm, SARS…
- Vi khuẩn: cấy VK bạch hầu (ngoáy họng). S. pyogenes (nhóm
A)
Để phát hiện người lành mang vk như S. aureus, N.
meningitidis, diphtheriae, S.pneumo, Haemophillus.
Cách làm
-
Thao tác nhanh, dứt khoát.

-
Chọn nơi có ánh sáng tốt hoặc có đèn chiếu sáng mạnh.
-
Dùng cây đè lưỡi, cặp cùng lúc 2 que bông chà mạnh que
bông vào thành sau họng và 2 a-mi-đan, không chạm lưỡi,
răng, nướu răng, vòm miệng.
-
Phải lấy được tế bào biểu mô thành sau họng hoặc giả mạc
(bạch hầu)
-
Cho chung 2 que bông vào ốngno/ ống môi trường vận chuyển,
bẻ que ngắn vừa miệng ống.
11
Ngoaùy Hoïng
12
•
Nếu kết quả cấy quệt hầu họng có H. influenzae,
S. pneumoniae, S. aureus hay N. meningitidis thì
đây có phải là các vi khuẩn gây viêm họng ko?
Các vk trên đều có thể là vk thường trú ở hầu họng,
ko phải là tác nhân gây viêm họng. Riêng H.
influenzae type b thì có thể là tác nhân gây VH.
=> trả lời cho lâm sàng nếu có yêu cầu rõ ràng tìm
các vi khuẩn trên, nhưng phải ghi chú đây có thể
là VK thường trú không gây bệnh viêm hầu họng.
•
Ko có một yêu cầu rõ ràng của Bác só lâm sàng
Chỉ thực hiện nuôi cấy tìm vk đích là liên cầu tiêu
huyết beta.
13

•
Các thử nghiệm hoá miễn dòch (sắc ký miễn
dòch hay tụ latex) phát hiện trực tiếp và nhanh
liên cầu tiêu huyết nhóm A trong quệt họng?
•
Đây là các thử nghiệm hoá miễn dòch phát hiện
kn carbohydrate C đặc trung của liên cầu tiêu
huyết nhóm A trong hầu họng.
•
Các thử nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao,
không thua gì nuôi cấy, nhanh . Chính vì vậy đây là thử
nghiệm nên có tại các phòng khám vì viêm họng là một
bệnh cảnh rất thường gặp và yêu cầu tìm liên cầu tiêu
huyết nhóm A cũng là một yêu cầu rất cần thiết để
giúp chẩn đoán
14
3. Ngoáy Mũi_Hầu (nasopharyngeal swab)
Xét nghiệm
-
Virus hô hấp: sởi, cúm, SARS…
-
Vi khuẩn hô hấp: ho gà, viêm màng não mủ
Cách làm
-Dùng que bông cán dài, mềm.
-
Đo chiều dài que bông bằng khoảng cách từ lỗ mũi đến trái
tai cùng bên của bệnh nhân (# 6-9 cm).
-
Bệnh nhân ngửa cổ, cho que vào 1 lỗ mũi, luồn sâu từ lỗ mũi
xuống họng bệnh nhân bằng khoảng cách vừa đo đến khi có

cảm giác bò vướng không vào sâu hơn được nữa.
-
Để yên 30-60 giây cho thấm chất dòch mũi họng, rút ra nhanh.
cho vào ốn/ ống môi trường vc,bẻ que ngắn vừa miệng ống.
-Khi đang ho gà: bệnh nhân ho thẳng vào môi trường cấy.
15
Ngoaùy Muõi – Haàu
16
5. Đàm, dòch hút đàm qua mũi, dòch hút rửa phế quản qua
nội soi
Xét nghiệm
Virus: cúm, SARS CoV
Vi khuẩn: lao
-Viêm đường hh dưới như vp, vpq cấp, cơn cấp của vpq
mạn
-Bn có một trong các TC sau: Ho có máu hay ho nhiều,
đau ngực, khó thở, có dấu hiệu đặc phổi như có rale ẩm và
rít; giảm tiếng rì rào phế nang; gỏ đục khi khám phổi;
phim phổi có thâm nhiễm; có nang, có mủ.
Thời điểm lấy mẫu
•
Càng ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt. Nghóa là tiến
hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng
•
Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh hệ
thống.
17
•
TS kết quả xn vi sinh ko phù hợp với hiệu quả điều trò ks trên
bệnh nhân?

–
Đàm là một BF rất có giá trò để từ đó có thể phát hiện
được tác nhân vk, nhưng cũng có thể là BF ko có giá trò gì
nếu như chúng ta ko lấy được đàm thật sự mà bp gửi đến
PTN chỉ là nước bọt hay là BF đàm nhưng lại tạp nhiễm
quá nhiều nước bọt vùng hầu họng.
=>VK phân lập được ko phải là VK gây bệnh mà chỉ là vi
khuẩn thường trú hay tạm trú
–
Gần như 90% các mẫu đàm là có liên cầu tiêu huyết alpha
không phải S. pneumoniae mọc trên các hộp thạch phân
lập. Đa số các trường hợp này là tạp nhiễm vi khuẩn liên
cầu từ vùng hầu họng.
=> VK gây bệnh có ngốc từ vk thường trú vùng hầu họng
nhưng lan xuống đường hh dưới để gây bệnh.
18
6. Phân
Chỉ đònh xét nghiệm
-
Virus: liệt mềm cấp, viêm não do enterovirus, tiêu chảy do
rotavirus, viêm hô hấp cấp nặng do SARS …
-
Vi khuẩn: cđ cấy phân: tiêu chảy nghi do bò nhiễm trùng tiêu
hóa. lỵ với phân có mủ, nhầy hay máu, bò cơn đau bụng. tả, và
các bệnh khác do Shigella, Salmonella, E.coli …
-
Ký sinh trùng ruột.
Thời điểm
-
Sớm ngay sau phát bệnh, (liệt mềm cấp ≤ 14 ngày sau liệt), trừ

thương hàn do S. typhi lấy phân từ tuần thứ hai (bệnh thương
hàn thường cấy máu, ít cấy phân).
-
Lấy trước dùng ks.
19
Đa số các trường hợp tiêu chảy xn phân thường âm tính?
•
Có thể bệnh bò tc ko phải do vk mà do virus, do thẩm thấu,
do đau bao tử, hay do các rối loạn tiêu hoá khác
•
Vi khuẩn gây bệnh không còn nhiều trong bệnh phẩm, do
gởi mẫu chậm trễ đến PXN.
•
Do dùng ks trước.
•
Với PXN:
- EPEC, phải trang bò thêm bộ kháng ht phát hiện
(Biorad). Với các E. coli khác như ETEC, EIEC, EHEC,
VETEC phát hiện chính xác cần phải miễn dòch hay PCR.
- S. aureus sinh enterotoxin, để phát hiện chính xác
ELISA phát hiện độc tố hay phát hiện enterotoxin gene
bằng kt PCR.
- Campylobacter jejuni, Clostridium difficille, Y.
enterocolitica, mà muốn phát hiện phải có phương tiện
nuôi cấy thích hợp
.
20
7. Nước tiểu
Chỉ đònh:
•

Virus sởi.
•
Bs LS nghi ngờ NTT cấp tính, kinh niên, có triệu chứng hay ko
có triệu chứng.
•
Nên cho cấy nước tiểu đối với các bn có một trong các triệu
chứng nghi ngờ bò (1) nhiễm trùng BQ như đái ra mủ, đái
khó, đái ra máu, đái đau, đau tức vùng trên xương mu hay
bụng dưới, hay (2) ntrùng thận như đau lưng, tức căng vùng
góc sống-sườn.
Thời điểm cấy nước tiểu
•
Tốt nhất là buổi sáng, lấy trước khi bệnh nhân dùng kháng
sinh.
•
Trong đêm, bệnh nhân cố nhòn tiểu cho đến khi lấy mẫu.
21
8. Máu
Xét nghiệm
-
Máu không đông: cấy virus, vi khuẩn
-
Máu đông: lấy huyết thanh tìm kháng thể (chẩn đoán huyết
thanh học), kháng nguyên, độc tố, vật liệu di truyền (dùng
PCR)
Máu đơn, máu kép
-
Máu đơn: lấy 1 lần HT ở thời điểm qui đònh cho từng bệnh
-
Td. Sởi: từ ngày 4 -28 sau phát ban

-
Mục đích: tìm IgM hoặc điều tra cắt ngang, sàng lọc
tìm IgG
-
Máu kép: lấy 2 lần HT, lần I (gđ cấp),càng sớm càng tốt,
lần II (gđ phục hồi) cách lần trước 1-4 tuần tùy bệnh (thường
trước lúc ra viện).
22
-
Mục đích: tìm gia tăng KT ≥ 4 lần kháng thể IgG, KT ngăn
ngưng kết HC, KT trung hòa…
-
Bệnh thương hàn: lấy máu cấy VK trong 10 ngày đầu sau
phát bệnh
Chỉ đònh cấy máu:
•
Trước các trường hợp nhiễm trùng có thể có du khuẩn huyết tạm
thời (transient bacteremia) hay nhiễm trùng huyết (septicemia)
•
Do vậy, nên chỉ đònh trước các bệnh nhân có một trong các triệu
chứng như sốt, ớn lạnh, lạnh run, tiếng thổi tim (cardiac murmur)
nghi ngờ viêm nội tâm mạc, có xuất huyết ở da hay niêm mạc,
xuất huyết dạng sao (splinder) trên móng tay, choáng
23
Thời điểm cấy máu
•
Trước khi bn dùng ks hệ thống. Trong bv, Bs phải cho cấy
máu trước khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng kháng sinh.
•
Tuy nhiên / các trường hợp bn đang điều trò ks nhưng các tc

của du khuẩn huyết hay ntr huyết vẫn ko thuyên giảm thì bs
cũng nên cho chi đinh CM để phát hiện tác nhân vk gây
nhiễm trùng.
•
Thời điểm tốt nhất để cấy m là khi bn bò ớn lạnh hay đang
lạnh run trước khi sốt, hay lúc bệnh nhân đang lên cơn sốt
•
Có thể CM 2 lần cach 5phut, tại 2 vò trí lấy máu khác nhau
trên cơ thể (vd: lần đầu lấy máu tay mặt thì lần sau lấy máu ở
tay trái).
24
Vấn đề ngoại nhiễm:
Các vi khuẩn ngoại nhiễm có thể Từ da
Từ môi trường xung quanh
Loại trừ được ngoại nhiễm khi kết quả cấy máu cho thấy vk:
- Cùng phân lập được từ hai chai cấy máu cấy từ một bn.
- Cùng phân lập được từ 1 bệnh phẩm khác cũng trên bn đó.
- Vi khuẩn mọc nhanh (trong vòng 48 giờ).
- Các dòng vi khuẩn có cùng type sinh học và đề kháng như
nhau với ks được cấy từ hai chai cấy máu khác nhau trên 1 bn.
- Các vi khuẩn nghi là ngoại nhiễm, không cần thiết phải làm
kháng sinh đồ và thông báo cho Bác só biết sự nghi ngờ này.
25
•
Tỷ lệ cấy máu dương tính tại các bệnh viện rất thấp, có
phải là do chỉ đònh cấy máu quá rộng rãi không?
–
Do lâm sàng ít bao giờ nghó đến việc cho chỉ
đònh cấy máu sớm ngay từ đầu. Lâm sàng chỉ
cho cấy máu sau khi đã thất bại điều trò ks.

–
Thời điểm cấy máu.
–
Thể tích:Trẻ con có thể từ 1ml đến 3ml cho
chai 30 đến 50ml môi trường.