Slide xét nghiệm theo dõi điều trị thuốc chống đông.PPT

XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG ĐÔNG

ĐẶT VẤN ĐỀ
- Điều trị chống đông là rất phổ biến,
- Các thuốc chống đông chủ yếu sử dụng trên lâm
sàng và các xét nghiệm theo dõi:
1. Thuốc chống đông đường tiêm (Heparin)

2. Thuốc chống đông đường uống (Wafarin)
3. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin)

1.1. Phân loại: Heparin có 2 loại
+ Heparin tiêu chuẩn (unfractionated heparin)
- Trọng lượng phân tử trung bình15000 dalton.
- Gắn bão hoà với protein huyết tương, tế bào nội
mạc, tế bào mono. Thải trừ qua thận.
- Cơ chế tác dụng: ức chế tác dụng của thrombin,
ngoài ra còn ức chế được cả Xa, IXa.
- Nồng độ trong máu đạt cực đại sau tiêm 4-6 giờ.
I. THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM



+ Heparin trọng lượng phân tử thấp
(Low molecular weight heparin)
- Là loại heparin có trọng lượng phân tử trung bình 6000
dalton.
- ít gắn với protein huyết tương, đại thực bào và tế bào nội
mạc.

- Có hoạt tính chủ yếu ức chế Xa, ngoài ra còn ức chế được
cả thrombin.

1.2. CHỈ ĐỊNH: DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT
KHỐI
1.2.1. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
HEPARIN
- LIỀU 200 UI/ KG / 24 GIỜ.
- LIỀU ĐẦU TIÊM TĨNH MẠCH 5000UI, SAU ĐÓ TIÊM
DƯỚI DA:2-3 LẦN, 5000UI/ LẦN.
- XÉT NGHIỆM THEO DÕI:
* NẾU LẤY MÁU GIỮA 2 LẦN TIÊM CẦN ĐẠT:
+ APTT: KÉO DÀI 10-12 GIÂY SO VỚI CHỨNG,
+ NỒNG ĐỘ HOẠT TÍNH ANTI-XA KHOẢNG 0,1 ĐẾN
0,15 IU/ML



Heparin trọng lượng phân tử thấp
Heparin trọng lượng phân tử thấp
- Thuốc:
- Thuốc:
Lovenox : 20-40mg/ngày
Lovenox : 20-40mg/ngày
Fraxiparin: 25- 35 IU anti-Xa / kg/12 giờ
Fraxiparin: 25- 35 IU anti-Xa / kg/12 giờ
Fragmin: 2500-5000 IU anti-Xa/ngày
Fragmin: 2500-5000 IU anti-Xa/ngày
.
.

- Cách dùng:
- Cách dùng:
Ngày tiêm dưới da 1 lần,
Ngày tiêm dưới da 1 lần,
- Thời gian lấy máu:
- Thời gian lấy máu:
Sau 3-4 giờ sau tiêm,
Sau 3-4 giờ sau tiêm,
-
Kết quả cần đạt:
Kết quả cần đạt:
Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ
Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ


0,2 đến 0,4 IU anti-Xa/ml.
0,2 đến 0,4 IU anti-Xa/ml.

1.2.2. Điều trị chữa bệnh
1.2.2. Điều trị chữa bệnh
1.2.2.1.
1.2.2.1.
Heparin
Heparin
- Cách dùng:
- Cách dùng:

Tiêm TM liều đầu tiên: 5000IU
Tiêm TM liều đầu tiên: 5000IU


Sau đó truyền duy trì TM liên tục: 30000-40000 IU/ ngày
Sau đó truyền duy trì TM liên tục: 30000-40000 IU/ ngày


hoặc 400 UI-800 UI/ kg/ngày.
hoặc 400 UI-800 UI/ kg/ngày.
- Cách theo dõi:
- Cách theo dõi:
+
+
Lấy máu
Lấy máu
: sau 4-6 giờ sau bắt đầu tiêm heparin.
: sau 4-6 giờ sau bắt đầu tiêm heparin.
+
+
Duy trì APTT
Duy trì APTT
: 1,5-2,5 so với chứng.
: 1,5-2,5 so với chứng.
+
+
Nếu APTT:
Nếu APTT:
< 1,2 lần so với chứng: bổ sung 5000 IU,
< 1,2 lần so với chứng: bổ sung 5000 IU,

Nếu APTT:
Nếu APTT:
1,2-1,5 lần so với chứng: bổ sung 2500 IU
1,2-1,5 lần so với chứng: bổ sung 2500 IU


Lấy máu sau tiêm liều bổ sung 4-6 giờ để kiểm tra APTT.
Lấy máu sau tiêm liều bổ sung 4-6 giờ để kiểm tra APTT.

1.2.2.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp:
1.2.2.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp:


Lovenox:
Lovenox:
1mg/kg/12 giờ (100 UI anti-Xa/kg/12giờ).
1mg/kg/12 giờ (100 UI anti-Xa/kg/12giờ).


Fraxiparin:
Fraxiparin:
100 UI anti-Xa/ kg/12 giờ.
100 UI anti-Xa/ kg/12 giờ.


Fragmin:
Fragmin:
100-120 IU anti-Xa/kg/12giờ.

100-120 IU anti-Xa/kg/12giờ.
- Cách dùng:
- Cách dùng:
ngày tiêm dưới da 2 lần/24giờ.
ngày tiêm dưới da 2 lần/24giờ.
- Thời gian lấy máu
- Thời gian lấy máu
: sau 3-4 giờ sau tiêm.
: sau 3-4 giờ sau tiêm.
- Kết quả cần đạt:
- Kết quả cần đạt:
Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ 0,5
Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ 0,5
đến 1 IU anti-Xa/ml.
đến 1 IU anti-Xa/ml.

Theo dõi điều trị
Theo dõi điều trị


- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu sau điều trị
- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu sau điều trị
heparin 5-14 ngày.
heparin 5-14 ngày.


- Chảy máu: Chủ yếu gặp trong điều trị bệnh (5%).
- Chảy máu: Chủ yếu gặp trong điều trị bệnh (5%).
Còn điều trị dự phòng ít gặp chảy máu.
Còn điều trị dự phòng ít gặp chảy máu.

- Dùng heparin kéo dài: loãng xương
- Dùng heparin kéo dài: loãng xương


- Quá liều heparin: dùng protamin: 1mg trung hoà
- Quá liều heparin: dùng protamin: 1mg trung hoà
được 100 UI heparin.
được 100 UI heparin.

II. THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
II. THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
CÒN GỌI LÀ CÁC CHẤT ĐỐI KHÁNG
CÒN GỌI LÀ CÁC CHẤT ĐỐI KHÁNG
VITAMIN K: THUỐC CÓ TÁC DỤNG ỨC CHẾ
VITAMIN K: THUỐC CÓ TÁC DỤNG ỨC CHẾ
MEN EPOXYD REDUCTASE, CẠNH TRANH
MEN EPOXYD REDUCTASE, CẠNH TRANH
VỚI VITAMIN K1 DẪN ĐẾN ỨC CHẾ ĐƯỢC
VỚI VITAMIN K1 DẪN ĐẾN ỨC CHẾ ĐƯỢC
HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
PHỤ THUỘC VITAMIN K: II, VII, IX, X, VÀ
PHỤ THUỘC VITAMIN K: II, VII, IX, X, VÀ
KHÁNG ĐÔNG (PROTEIN C, S). CÓ HAI LOẠI:
KHÁNG ĐÔNG (PROTEIN C, S). CÓ HAI LOẠI:


+ DẪN XUẤT CỦA 4-0H COUMARIN: WARFARIN,

+ DẪN XUẤT CỦA 4-0H COUMARIN: WARFARIN,
SINTROM…
SINTROM…


+ DẪN XUẤT CỦA INDANDION: PHENIDION,
+ DẪN XUẤT CỦA INDANDION: PHENIDION,
FLUINDION
FLUINDION

1. Chỉ định:
1. Chỉ định:


Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch
Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch
2. Cách dùng:
2. Cách dùng:


Dùng từ đầu hoặc phối hợp với heparin. Hiện nay
Dùng từ đầu hoặc phối hợp với heparin. Hiện nay
trong điều trị huyết khối nhiều tác giả đề nghị nên
trong điều trị huyết khối nhiều tác giả đề nghị nên
dùng phối hợp:
dùng phối hợp:


+ Bắt đầu dùng heparin,
+ Bắt đầu dùng heparin,

+ Dùng Warfarin sau 3-5 ngày dùng heparin,
+ Dùng Warfarin sau 3-5 ngày dùng heparin,


+ Cắt heparin sau 4-5 ngày dùng Warfarin
+ Cắt heparin sau 4-5 ngày dùng Warfarin
.
.

3. Liều dùng và theo dõi:
3. Liều dùng và theo dõi:


XN thời gian prothrombin duy trì INR: 2-3
XN thời gian prothrombin duy trì INR: 2-3


Dùng phối hợp với heparin: kiểm tra APTT sau
Dùng phối hợp với heparin: kiểm tra APTT sau
ngừng heparin 6 giờ.
ngừng heparin 6 giờ.
3.1. Liều khởi đầu
3.1. Liều khởi đầu


-

5-10mg, 1-2 ngày đầu, chỉnh liều theo INR.
5-10mg, 1-2 ngày đầu, chỉnh liều theo INR.
-


Đối với BN thay van tim, lớn tuổi, suy dinh dưỡng,
Đối với BN thay van tim, lớn tuổi, suy dinh dưỡng,
suy tim, bệnh gan liều khởi đầu đề nghị < 5mg.
suy tim, bệnh gan liều khởi đầu đề nghị < 5mg.

3.2. Liều duy trì:
3.2. Liều duy trì:
3.2.1. Mục đích tránh huyết khối và chảy máu
3.2.1. Mục đích tránh huyết khối và chảy máu
không xảy ra:
không xảy ra:


+ Liều wafarin duy trì để đạt được INR từ 2-3.
+ Liều wafarin duy trì để đạt được INR từ 2-3.


+ Tiền sử bị huyết khối khi INR trong phạm vi điều trị hoặc
+ Tiền sử bị huyết khối khi INR trong phạm vi điều trị hoặc
có thêm yếu tố nguy cơ bị huyết khối thì duy trì INR từ 2.5-
có thêm yếu tố nguy cơ bị huyết khối thì duy trì INR từ 2.5-
3.5.
3.5.
3.2.2. Theo dõi khi dùng thuốc chống đông đường
3.2.2. Theo dõi khi dùng thuốc chống đông đường

uống:
uống:
3.2.2.1. Bắt đầu theo dõi INR sau khi dùng 2- 3 liều thuốc
3.2.2.1. Bắt đầu theo dõi INR sau khi dùng 2- 3 liều thuốc
chống đông. Đối với BN dùng thuốc chống đông ổn định nên
chống đông. Đối với BN dùng thuốc chống đông ổn định nên
theo dõi ít nhất 4 tuần 1lần.
theo dõi ít nhất 4 tuần 1lần.

3.2.2.2. Điều trị bệnh nhân có giá trị INR cao nhưng
3.2.2.2. Điều trị bệnh nhân có giá trị INR cao nhưng
không chảy máu:
không chảy máu:
+ INR trên giới hạn điều trị nhưng <5:
+ INR trên giới hạn điều trị nhưng <5:
giảm liều,
giảm liều,
ngừng điều trị, theo dõi INR.
ngừng điều trị, theo dõi INR.
+ INR >5 và<9 không chảy máu
+ INR >5 và<9 không chảy máu
: Ngừng 1-2 liều thuốc
: Ngừng 1-2 liều thuốc
chống đông, dùng Vitamin K1 (1-2,5 mg).
chống đông, dùng Vitamin K1 (1-2,5 mg).
+ INR > 9 không có chảy máu
+ INR > 9 không có chảy máu
: Ngừng wafarin, dùng
: Ngừng wafarin, dùng
vitamin k1 đường uống liều cao 5-10mg. Tiếp tục theo

vitamin k1 đường uống liều cao 5-10mg. Tiếp tục theo
dõi và thêm vitamin K1 nếu cần. Khi INR về giá trị
dõi và thêm vitamin K1 nếu cần. Khi INR về giá trị
điều trị bắt đầu lại thuốc chống đông với liều thấp
điều trị bắt đầu lại thuốc chống đông với liều thấp
hơn.
hơn.

3.2.2.3. Điều trị chảy máu có INR cao
3.2.2.3. Điều trị chảy máu có INR cao
+ Ngừng ngay wafarin,
+ Ngừng ngay wafarin,
+ Truyền vitamin K1 tĩnh mạch 10 mg, có thể nhắc lại sau
+ Truyền vitamin K1 tĩnh mạch 10 mg, có thể nhắc lại sau
12 giờ,
12 giờ,
+ Huyết tương tươi đông lạnh.
+ Huyết tương tươi đông lạnh.
+ Đối với xuất huyết nặng, xuất huyết nội tạng:
+ Đối với xuất huyết nặng, xuất huyết nội tạng:
kết hợp thêm
kết hợp thêm
phức hợp prothrobin cô đặc, yếu tố VIIa hoạt hoá tái tổ hợp, và
phức hợp prothrobin cô đặc, yếu tố VIIa hoạt hoá tái tổ hợp, và
có thể nhắc lại nếu cần.
có thể nhắc lại nếu cần.

III. THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
III. THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
1.1. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG

1.1. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG
- ASPIRIN
- ASPIRIN
:
:
ỨC CHẾ MEN CYCLO-OXYGENASE, ỨC
ỨC CHẾ MEN CYCLO-OXYGENASE, ỨC
CHẾ NÀY TỒN TẠI SUỐT ĐỜI SỐNG CỦA TIỂU CẦU.
CHẾ NÀY TỒN TẠI SUỐT ĐỜI SỐNG CỦA TIỂU CẦU.
- DIPYRIDAMOL
- DIPYRIDAMOL
:
:
LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ AMP VÒNG
LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ AMP VÒNG


- TICLOPIDINE
- TICLOPIDINE
:
:
ỨC CHẾ KHẢ NĂNG HOẠT HOÁ
ỨC CHẾ KHẢ NĂNG HOẠT HOÁ
GPIIB/IIIA CỦA TIỂU CẦU BỞI ADP.
GPIIB/IIIA CỦA TIỂU CẦU BỞI ADP.
- CÁC THUỐC APO-PIROXICAM, APO-
- CÁC THUỐC APO-PIROXICAM, APO-
FLURBIPROFEN… :
FLURBIPROFEN… :
DUY TRÌ ĐƯỢC TRONG THỜI

DUY TRÌ ĐƯỢC TRONG THỜI
GIAN NGẮN.
GIAN NGẮN.
- MỘT SỐ THUỐC KHÁC: GI2
- MỘT SỐ THUỐC KHÁC: GI2
(PROSTACYCLIN), DUNG DỊCH DEXTRAN…
(PROSTACYCLIN), DUNG DỊCH DEXTRAN…

1.2. Xét nghiệm theo dõi
1.2. Xét nghiệm theo dõi


+ Thời giam máu chảy kéo dài,
+ Thời giam máu chảy kéo dài,


(Nên làm bằng phương pháp Ivy)
(Nên làm bằng phương pháp Ivy)
+ APTT (hoặc Howel) có thể kéo dài, co cụ
+ APTT (hoặc Howel) có thể kéo dài, co cụ


máu cũng thay đổi.
máu cũng thay đổi.
+ Ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen bị
+ Ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen bị


giảm.
giảm.

IV. ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP
IV. ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP
4.1. BỆNH NHÂN CẦN CAN THIỆP THỦ THUẬT,
4.1. BỆNH NHÂN CẦN CAN THIỆP THỦ THUẬT,
PHẪU THUẬT:
PHẪU THUẬT:
+ NGỪNG WAFARIN 4 NGÀY TRƯỚC MỔ,
+ NGỪNG WAFARIN 4 NGÀY TRƯỚC MỔ,
+ CAN THIỆP CÓ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI:
+ CAN THIỆP CÓ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI:
HEPARIN TIÊU CHUẨN 5000 UI (TDD) HOẶC
HEPARIN TIÊU CHUẨN 5000 UI (TDD) HOẶC
LMWH 2 NGÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT HOẶC
LMWH 2 NGÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT HOẶC
ÍT NHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT 12-24 GIỜ.
ÍT NHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT 12-24 GIỜ.
+ THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU
+ THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU
THẤP: DUY TRÌ WAFARIN LIỀU THẤP TRƯỚC
THẤP: DUY TRÌ WAFARIN LIỀU THẤP TRƯỚC
THỦ THUẬT 4 NGÀY ĐỂ ĐẠT INR LÀ 1,3-1,5
THỦ THUẬT 4 NGÀY ĐỂ ĐẠT INR LÀ 1,3-1,5
TRONG KHI LÀM THỦ THUẬT.
TRONG KHI LÀM THỦ THUẬT.

4.2. Giảm tiểu cầu do heparin
4.2. Giảm tiểu cầu do heparin

- Cơ chế là miễn dịch trung gian do thuốc.
- Cơ chế là miễn dịch trung gian do thuốc.


- Điều trị:
- Điều trị:
+ Ngừng heparin,
+ Ngừng heparin,
+ ức chế trực tiếp thrombin, ngăn chặn sự
+ ức chế trực tiếp thrombin, ngăn chặn sự


hình thành thrombin.
hình thành thrombin.
+ Dùng thuốc chống đông thay thế cho
+ Dùng thuốc chống đông thay thế cho


đến khi tiểu cầu về bình thường.
đến khi tiểu cầu về bình thường.

Bảng tóm tắt cơ chế và XN theo dõi một số thuốc
Bảng tóm tắt cơ chế và XN theo dõi một số thuốc
Thuốc Cơ chế
Bài
tiết
Ðêng
dïng
Xét nghiệm
theo dõi

Lepirudin
(Refludan)
ỨC CHẾ TRỰC
TIẾP
THROMBIN
Thận
Tĩnh mạch
hoặc dưới da
APTT
hoặc ECT
Argatroban
(novastan)
ỨC CHẾ TRỰC
TIẾP
THROMBIN
Gan Tĩnh mạch APTT
Bivalirudin
(Angiomax)
ỨC CHẾ TRỰC
TIẾP
THROMBIN
Thận Tĩnh mạch
APTT
hoặc ACT
Danaparoid
(orgaran)
ỨC CHẾ HOẠT
ĐỘNG YẾU
TỐ XA VÀ
THROBIN PHỤ

THUỘC ATIII
Thận
Tĩnh mạch
hoặc dưới da
Anti-Xa

4.3. Điều trị chống đông ở BN có bệnh lý khác kèm
4.3. Điều trị chống đông ở BN có bệnh lý khác kèm
theo
theo
4.3.1. Những bệnh nhân suy thận
4.3.1. Những bệnh nhân suy thận
Thận trọng đối với các thuốc chống đông thải trừ qua thận:
Thận trọng đối với các thuốc chống đông thải trừ qua thận:
LMWH, Danaparoid, Lepirudin, Bivalirudin
LMWH, Danaparoid, Lepirudin, Bivalirudin


4.3.2. Bệnh nhân suy gan
4.3.2. Bệnh nhân suy gan
Thận trọng khi dùng wafarin vì nguy cơ xuất huyết cao,
Thận trọng khi dùng wafarin vì nguy cơ xuất huyết cao,
không nên dùng Argatroban cho bệnh nhân suy gan nặng.
không nên dùng Argatroban cho bệnh nhân suy gan nặng.

4.3.3. Bệnh nhân bị bệnh ác tính
4.3.3. Bệnh nhân bị bệnh ác tính


+ Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu và

+ Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu và


nhồi máu phổi,
nhồi máu phổi,


+ Nên điều trị chống đông kéo dài > 12 tháng.
+ Nên điều trị chống đông kéo dài > 12 tháng.


+ Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới khi có chống
+ Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới khi có chống


chỉ định hoàn toàn với thuốc chống đông
chỉ định hoàn toàn với thuốc chống đông


hoặc có nguy cơ cao nhồi máu phổi.
hoặc có nguy cơ cao nhồi máu phổi.

4.4. Điều trị chống đông ở bệnh nhân đang điều trị
4.4. Điều trị chống đông ở bệnh nhân đang điều trị
thuốc chống đông đường uống mà vẫn có huyết khối
thuốc chống đông đường uống mà vẫn có huyết khối
tái phát
tái phát

+ Ngừng thuốc chống đông đường uống,
+ Ngừng thuốc chống đông đường uống,


+ Chuyển thuốc chống đông đường tĩnh mạch
+ Chuyển thuốc chống đông đường tĩnh mạch
và/hoặc chỉnh liều theo INR.
và/hoặc chỉnh liều theo INR.
4.5. Điều trị chống đông ở phụ nữ có thai
4.5. Điều trị chống đông ở phụ nữ có thai


+ Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi
+ Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi
máu phổi,
máu phổi,


+ Điều trị: Heparin hoặc LMWH cần chú ý giảm
+ Điều trị: Heparin hoặc LMWH cần chú ý giảm
tiểu cầu, loãng xương.
tiểu cầu, loãng xương.


+ Không dùng coumarin
+ Không dùng coumarin


+ XN theo dõi: APTT, Anti-Xa.
+ XN theo dõi: APTT, Anti-Xa.

XIN TRÂN TRỌNG CẢM
XIN TRÂN TRỌNG CẢM
ƠN!
ƠN!