Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****


TRẦN QUANG ĐỊNH


NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN GIỮA TROPONIN T, NT-
PROBNP VỚI ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT
TRÁI TRÊN THÔNG TIM VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH
CHÍNH TRONG VÒNG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG






HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tôi xin chân thành
cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện tim mạch đã giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa

học.
Trước hết, tôi xin được trân trọng cảm ơn GS. TS. Nguyễn Lân Việt –
Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Nguyên Viện
trưởng Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy luôn tạo mọi điều
kiện, khuyến khích, động viên tôi cũng như các học viên tim mạch phải luôn
nỗ lực học tập và hoàn thiện bản thân.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS.
Phạm Mạnh Hùng. Thầy đã hướng dẫn và dạy dỗ tôi trong suốt 2 năm học
Cao học, luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách học phải gắn bó với lâm sàng, sự
say mê nghề nghiệp, sự hy sinh. Những bài học thầy hướng dẫn, những tình
huống lâm sàng, những ca can thiệp khó thầy đã chỉ bảo sẽ mãi là những hành
trang quý báu cho tôi trong cuộc đời làm thầy thuốc phía trước.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu đã luôn tận
tình chỉ bảo, dạy dỗ tôi về tim bẩm sinh và lòng tự hào về nghề nghiệp mình
đã chọn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS. Đinh
Thị Thu Hương, PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn Ngọc
Quang – các thầy, cô luôn là tấm gương sáng để tôi học tập và noi theo.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ThS. Nguyễn Anh Quân, ThS. Phạm Hữu
Đà, Lê Thế Anh, Trần Bảo Trang – những người bạn tận tình chỉ bảo, giúp
đỡ tôi trong thời gian học cao học cũng như hoàn thành luận văn.
Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ
lý và nhân viên của Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này.
Tôi muốn chân thành cảm ơn 135 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả
những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học. Họ luôn là những người
thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh
Quảng Ninh, khoa Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập nhằm
nâng cao tay nghề.

Bố mẹ luôn ở trong tim của con, những đau đớn về bệnh tật của mẹ là
sự nhức nhối trong hành trình làm nghề của con, con kính dâng bố mẹ chút
thành quả mong làm mát dịu lòng cha mẹ dù rất nhỏ.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn vợ, các con, các em
trai, bạn bè đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện tốt nhất
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2013



Trần Quang Định


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do
bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2013
Tác giả



Trần Quang Định




AUC : Area Under Curve ( cong)
BMI : Body Mass Index ()
BN 

BNP : B-type Natriuretic týp B)
CI 
CK : Creatine phosphokinase.
CK-MB : Creatine Kinase  Myocardial Band
(Iso)
CRP : C-reac
 
 
EF : Ejection Fraction ().
HATT 
HDL-C : High density lipoprotein (Lipopro
HR : Hazard Ratio ()
LDL-C 
LVEDP : Left ventricular end diastolic pressure

LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction 
n, % 
NMCT 
NT proBNP : N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptiide
NYHA : New York Heart Association (Hi New York)
OR : Odds Ratio (t chênh).
RLLM 
ROC : Receiver Operating Characteristic
SD )
SPECT : Single photon emission computed tomography

TBMN : Tai b
THA 
TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction
 

TnT : Troponin T.
x ± s
x





 1
:  3
 3
 3
 4
 6
 8
 8
 10
 19
1.3.1. Troponin 19
1.3.2. CRP 24
1.3.3. BNP (NT-proBNP) 27

 31
 32
. 32
c trong thông tim huy 33
tim 36
  37
 39
:  40

 40
 40
 42
 42
 42
 43
 43

 44
 45
 48
 50
 52
:  53
 53
 53
 54
 57

(LVEDP) 60
 . 60

 61
 64
-
 69
3.3. -
 73
3.3.1 73


- 74

 77

 77
 79
:  81
 81
 81

4.1.2.  84

 85

-72h 85

 86

 87
h nhân
 88

 92

 92
 93
-proBNP 93

 94
 94

 101
 106





  6
 7
 -proBNP 19
 
 21
 óm 29
  53
  . 56
  57
  58
 
-72h 60
 
 61
 
 61
  62
 - 63
  66
  67
  69
 T proBNP và LVEDP 69
 

 70
 -
 72
  73
  
 77
  79
  79
  83




 
và sau 3 t 22
 
 25
 
 26
 - 28
  54
  55
  55
  56
  57
  . 60
  64
 P 65
  67
  68

  68
 proBNP và LVEDP 71
 
-
134,45 pmol/L 74
 
 75
 
-
134,45 pmol/L 75
 
 76
 

 78




Hình 1.1.  9
Hình 1.2.  9
Hình 1.3.  10
Hình 1.4.  11
Hình 1.5.  thành các
 15
Hình 1.6.  17
Hình 1.7.  17
Hình 1.8:  34
Hình 1.9:  35
Hình 1.10:  35

Hình 1.11: 
. 37
Hình 1.12:  Starling trong suy tim. 38
Hình 1.13:  
tim tâm thu (bên trái), suy tim tâm  38
Hình 2.1:  43
Hình 3.2:  45
Hình 3.3:  46
Hình 3.4:  47
Hình 3.5:  48
_Toc375773034




1.Thông tin chung:
 i:  
Mã BA: Ngày v/v: Ngày r/v:
 

 Có  Không 
THA : Có  Không 
: Có  Không 
RLLM Có  Không 
 Có  Không 

 HA: / mmHg NT:
CK/ph
Killip: I II III IV


4.1. ECG: :
    
RLNT Có  Không 

4.2. Siêu âm tim: Dd: Ds:  Có  Không 
Vd (2B): Vs (2B): EF (2B): Vd (4B):
Vs (4B): EF (4B):
 O Không 
 
 O LM O LAD O LCx O RCA

4.4. XN máu:



Sau 48 
72h


Nam




G/L
4  10
4  10
HST

g/L
140  160
125  145
Ure


mmol/L
1,7  8,3
1,7  8,3
Creatinin


µmol/L
62  106
44  80
Glucose


mmol/L
4,1  6,7
4,1  6,7
Natri


mmol/L
133  147
133  147
Kali

mmol/L
3,4  4,5
3,4  4,5
Clorua


mmol/L
94  111
94  111
AST


U/L
< 37
< 31
ALT


U/L
< 41
< 31
CK


U/L
38  174
26  140
CK-MB

U/L
< 24
< 24
hs TnT


ng/ml
< 0,01
< 0,01
hs CRP


mg/dl
< 0,5
< 0,5
ProBNP


pmol/L
< 14,47
< 14,47
Acid uric


µmol/L
202  416
143  399
Cholesterol

mmol/L
3,9  5,2
3,9  5,2
Triglyceride


mmol/L
0,46 
1,88
0,46 
1,88
LDL-C


mmol/L


HDL-C


mmol/L


HbA1c


%
4,8  6,0
4,8  6,0


   LAD  LCx  RCA 
   < 3 



LMWH  Fondaparinux  Aspirin 
Clopidogrel  ACEI/ARB   
Nitrat  Statin   
Ivabradine   
    Khác (MTN, IABP, ) 
  Có  Không 
 Có  Không 

Tiêu chí





NC






















    


[3], [4



áp tâm thu-HATT, n


in, CRP, BNP (NT-

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],




             



               




Lisa M.
Mielniczuk (2007), David Planer (2011)) và ch


              


             

        “    
Troponin T, NT-protrên thông tim
và chính 
” 
1.  -pro 

2. -pro
trái  vòng 30


1


1.1. .






 

- 13%
 : 22  23%
 : 26 28%




 


           






1.1.2.1. Tiêu ch
[29]:


 


3. Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường.

      và sinh hóa phát




 
 



 


troponin)
 


a. 













                 

4.               





mô 



1.1.3.1. Lâm sàng
- :    

- 


- 

  

- THATT) (< 100 mmHg): 
HATT 


-Jarisch) [34].
- 

- 


Killip


I
suy tim
6
II


17
III

38
IV


61


- 
 
 74 
 
 
 
+ Killip III, IV 
 
 
 






ngày (%)

(%)
0
0,8
1,0
1
1,6
1,0
2
2,2

1,8
3
4,4
3,0
4
7,3
4,2
5
12,4
6,7
6
16,1
7,7
7
23,4
12,1
8
26,8
16,3
> 8
35,9
17,2



-  
[1].
-  

cho BN [37].

-   

4,9%) [38].
-  
ACC, 2008):           


- 

theo dõi [39].


1.2.1.1. Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB:
-
37
0
C, CK-
-
-72h.

CK, CK-
 


1.2.1.2. Các transaminase (AST, ALT): 
ALT.

1.2.1.3. Lactat dehydrogenase (LDH): -
24-48h và kéo dài 10-
1.2.1.4. Myoglobin: 

 -4h, tuy   
không cao.























BIOCHEMICAL MARKERS IN AMI:
RELEASE, PEAK AND DURATION OF ELEVATION
CARDIAC MUSCLE CELL
Size and subcellular distribution of myocardial proteins determines time
course of biomarker appearance in the general circulation











1.2.2.1. Troponin [41]


oponin I (TnI), Troponin T (TnT) và


   
 






 


vòng 4--
kéo dài 7-10 ngày sau NMCT.





-
              




                



              