Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Hà Tây

Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
MỞ ĐẦU
Trong hơn 10 năm qua công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở
nước ta tiếp tục đạt được nhiều thành tựu quan trọng.Mạng lưới y tế, đặc biệt là
y tế cơ sở được củng cố và phát triển, nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống
chế và đẩy lùi, các dịch vụ y tế ngày càng đa dạng, nhiều công nghệ mới được
nghiên cứu và ứng dụng, việc cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã có nhiều
cố gắng hơn trước. Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và bắt đầu phát huy
tác dụng.Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn,
phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ ở nước ta đều vượt qua các nước có
cùng mức thu nhập bình quân trên đầu người.
Chính sách BHYT ở nước ta ra đời đã trên 10 năm. Từ năm 2002 trở về
trước tại tỉnh Hà Tây chủ yếu mới chỉ thực hiện BHYT bắt buộc.Những đối
tượng này cũng chỉ mới đạt khoảng 20% dân số toàn tỉnh.Vậy còn tới 80% dân
số chưa được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ thông qua chế độ BHYT.
Quan điểm chỉ đạo và mục tiêu của Đảng ta cũng đã thể hiện rõ trong Nghị
quyết số 46 của Bộ chính trị “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người và của
toàn xã hội. Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhân
đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ
quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước.
Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ
xã hội chủ nghĩa.
Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và
phát triển, nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao phù hợp với sự phát triển
kinh tế, xã hội của đất nước. Phát triển BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới
công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, thực hiện chia sẻ giữa người khoẻ với
người yếu , người giầu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ
em, người già; công bằng trong đãi ngộ đối với cán bộ y tế.
Thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân: gắn phòng bệnh với chữa bệnh,
phục hồi chức năng và tập thể dục thể thao nâng cao sức khoẻ. Phát triển đồng

thời y tế phổ cập và y tế chuyên sâu, kết hợp đông y và tây y.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
1
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Xã hội hoá các hoạt động chăm sóc sức khoẻ gắn với tăng cường đầu tư
của Nhà nước, thực hiện tốt việc trợ giúp cho các đối tượng chính sách và người
nghèo trong chăm sóc và nâng cao sức khoẻ.
Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện chính sách lớn của xã hội, của
Đảng và Nhà nước. Không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng luật kinh
doanh.
Tuy nhiên việc thực hiện BHYT mới chỉ tập trung vào các đối tượng bắt
buộc phải tham gia.Còn phần lớn nhân dân chưa được tổ chức tuyên truyền, vận
động tham gia BHYT. Nguyên nhân của tình trạng trên là do công tác tuyên
truyền về mục đích, ý nghĩa của các chế độ, chính sách BHYT chưa được sâu
sắc, về nội dung và hình thức còn kém linh hoạt, hấp dẫn, nên chưa tạo được sự
thông suốt trong nhân dân. Sự lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các cấp
uỷ Đảng, chính quyền, các ngành, đoàn thể còn hạn chế, biện pháp thực hiện
thiếu đồng bộ, việc Khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ở một số cơ sở
còn chưa tốt, nhất là tinh thần, thái độ phục vụ gây ảnh hưởng đến tâm lý của
người tham gia BHYT.
Hiện nay đất nước ta đang trên con đường Công nghiệp hoá-Hiện đại
hoá, nền kinh tế ngày càng phát triển, đời sống của nhân dân ngày càng cao.
Chính vì vậy đòi hỏi phải có những thay đổi trong các chính sách xã hội, trong
đó có chính sách BHYT, đặc biệt là chính sách BHYT tự nguyện phải thay đổi
cho phù hợp và đồng bộ với sự phát triển kinh tế-xã hội.Với lý do trên em chọn
đề tài:
“Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Hà Tây”
làm chuyên đề thực tập tốt nghiệp của mình.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp gồm 3 chương :
Chương I: Tổng quan về BHYT và BHYT tự nguyện.

Chương II: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà
Tây.
Chương III: Một số giải pháp thúc đẩy công tác triển khai BHYT tự nguyện tại
tỉnh Hà Tây.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
2
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ BHYT VÀ BHYT TỰ NGUYỆN
I. Những vấn đề về BHYT.
Đến nay nguồn gốc của Bảo hiểm chưa xác định chính xác được bắt đầu
từ bao giờ, nhưng những hoạt động sơ khai mang tính bảo hiểm đã xuất hiện từ
rất lâu.Các hoạt động đó đáp ứng nhu cầu bảo vệ cuộc sống của con người ở mọi
nơi, mọi lúc trước những rủi ro. Cùng với sự phát triển của xã hội, các nhu cầu
trở nên đa dạng và phức tạp hơn cả về quy mô, mức độ. Theo đó các hoạt động
để đáp ứng nhu cầu ấy tăng một cách chính thức, hợp pháp theo các tiêu chuẩn
khác nhau và có tên gọi chung là bảo hiểm.
Từ thế kỷ V trước công nguyên việc giao lưu hàng hoá giữa các nước bắt
đầu được thực hiện bằng đường biển. Đến thế kỳ XII sự giao lưu hàng hoá giữa
các nước đã rất phát triển, đồng thời rủi ro trên biển cũng rất lớn đã làm xuất
hiện những thoả thuận đầu tiên mang tính bảo hiểm. Có thể nói bảo hiểm hàng
hải là sự khởi đầu của ngành bảo hiểm, bản hợp đồng bảo hiểm cổ nhất còn lưu
lại được phát hành tại thành phố cảng Genoa-Italia vào năm 1347. Sau đó lần
lượt các loại hình bảo hiểm khác xuất hiện như:bảo hiểm phòng chống hoả hoạn,
cùng với sự phát triển của các đô thị Thế kỷ 18. Bảo hiểm phòng chống tai nạn
giao thông cùng với sự phát triển giao thông đường bộ ở Thế kỷ 19. Bảo hiểm
xã hội, BHYT có mầm mống từ thế kỷ 12 ở Nam Âu khi nền kinh tế công
nghiệp và kinh tế hàng hoá đã bắt đầu phát triển và đạo luật đầu tiên ra đời ở
Đức vào thế kỷ 19.
Hiện nay trên Thế giới tồn tại khoảng 100 loại hình bảo hiểm khác nhau
đáp ứng nhiều nhu cầu bảo vệ ở tất cả các lĩnh vực hoạt động chính trị, kinh tế,

văn hoá và đời sống xã hội.
Về mặt tổ chức, hệ thống bảo hiểm ở các nước không khác nhau.Sự khác
nhau chỉ ở chỗ phương thức góp quỹ giữa các Nhà nước, người sử dụng lao
động và cá nhân, điều kiện để được tham gia và được hưởng quyền lợi, mức
đóng góp và mức hưởng.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
3
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
* Sự ra đời BHYT Việt Nam.
Đầu những năm 1980, các cơ sở Khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu
kinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để củng cố và phát triển.Các bệnh viện
từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều.Trong khi đó, chi phí Khám
chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng
các trang thiết bị hiện đại, đắt tiền trong chuẩn đoán điều trị.Việc sử dụng nhiều
loại biệt dược đắt tiền cũng là một yếu tố làm tăng nhanh chi phí Khám chữa
bệnh.
Từ năm 1991, mặc dù đầu tư của Ngân sách Nhà nước cho y tế tăng
nhanh (Từ 130 tỷ đồng năm 1991 đến 650 tỷ đồng năm 1992) nhưng mới chỉ
đáp ứng được từ 50-54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế.
Thực hiện chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực y tế
với phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” để bổ sung nguồn kinh phí
và giảm bớt sức ép về kinh phí ở các cơ sở Khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989
Hội đồng Bộ trưởng nay (này là Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBT
cho phép các cơ sở Khám chữa bệnh thu một phần viện phí. Thực tế các bệnh
viện đã khắc phục được một phần nhu cầu Khám chữa bệnh của nhân dân,
những người có công với cách mạng, người hưu trí mất sức, người thu nhập
thấp, người nghèo gặp khó khăn nếu ốm đau bệnh tật.
Một số địa phương đã tiến hành thí điểm BHYT như huyện Sông
Thao(Vĩnh Phú), Krông Bông(Đắc Lắk), cầu Ngang(Cửu Long)….Một số tỉnh,
thành phố triển khai rộng như: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú từ năm 1989

đến tháng 6 năm 1991.
Thực hiện điều 39 Hiến Pháp nước Cộng Hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
năm 1992 “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức
khoẻ”
Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng(nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị
định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính
sách BHYT ở Việt Nam.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
4
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm
theo điều lệ BHYT Việt Nam thay Nghị định số 299/HĐBT, do bộ y tế quản lý.
Từ ngày 1/1/2003, chính sách BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý và
tổ chức thực hiện theo quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP, ngày
6/12/2002 của Chính phủ.
1. Bản chất, vai trò của BHYT.
a. Bản chất của BHYT .
Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT nhưng
điểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT
nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho nhân
dân, đảm bảo an toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước.
Ở nước ta BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện
nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ
chức và cá nhân, hình thành và sử dụng quỹ BHYT để thanh toán chi phí Khám
chữa bệnh cho người tham gia góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm
bảo an toàn cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội dân sinh vì sự phát triển kinh
tế xã hội đất nước.
Bản chất của BHYT là huy động sự đóng góp của số đông để chi trả cho
số ít đối tượng tham gia khi đi Khám chữa bệnh.Sự đóng góp này không ảnh

hưởng lớn đến đời sống xã hội và sản xuất kinh doanh của các đơn vị. BHYT
giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chi
phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội. Hơn nữa do BHYT có khoản
quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các lĩnh vực khác nhau bảo toàn và tăng trưởng được
quỹ BHYT sẽ phục vụ tốt hơn cho đối tượng tham gia.
BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân đơn vị tham gia làm cho sản xuất
kinh doanh không bị đình trệ, đời sống xã hội không bị xáo trộn góp phần chăm
sóc sức khoẻ cho nhân dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhân loại.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
5
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
BHYT mang lại tính tất yếu khách quan, tính cộng đồng nhân loại sâu sắc
góp phần xây dựng ý thức mình vì mọi người, mọi người vì mình, phù hợp với
đạo lý truyền thống của dân tộc ta.
BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết bị
và tăng cường công tác giám sát, xoá bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm
nâng cao chất lượng Khám chữa bệnh.
BHYT chăm sóc cho đối tượng tham gia từ tuyến Khám chữa bệnh cơ sở
nên hạn chế được tổn thất góp phần vào công tác y tế dự phòng giảm chi phí
Khám chữa bệnh xã hội, nâng cao hiệu quả kinh tế xã hội.
BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chất
kinh tế có liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinh
tế xã hội.
b. Vai trò của BHYT:
Vai trò của BHYT được thể hiện ở các khía cạnh sau đây:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi
bị ốm đau, bệnh tật. Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân
dân được cải thiện thì nhu cầu Khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ cũng ngày
một tăng. Những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất
lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua nhưng cũng đòi hỏi người

thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế chi phí Khám chữa bệnh luôn là
nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại
khá của xã hội. BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi
ro, lấy số đông bù số ít.
Thứ hai: BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho
các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanh
toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ
sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ
động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng y tế.
Thứ ba: BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã
hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn tài chính
Trường Đại học kinh tế quốc dân
6
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia Khám chữa bệnh.
Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở Khám chữa bệnh không phân
biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán mức phí tương
đương.
Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm
sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc. Những
người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi
ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng
cách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ Khám chữa bệnh.
Với vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những giải pháp
cơ bản nhằm đảm bảo an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng một
nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả.
c. Tác dụng của BHYT.
- Chuyển giao rủi ro: Thông qua việc đóng phí BHYT, người được BHYT
đã chuyển giao những hậu quả rủi ro về sức khỏe và chi phí tài chính tốn kém
sang cơ quan bảo hiểm.

- Dàn trải tổn thất: BHYT có tác dụng dàn trải tổn thất tài chính của một
số người cho số đông nhiều người. Đây là tác dụng hết sức quan trọng của
BHYT.
- Giảm thiểu tổn thất: Trong quá trình hoạt động, bên cạnh việc đảm bảo
tài chính cho người được bảo hiểm khi rủi ro các tổ chức bảo hiểm cũng chú ý
việc tăng cường áp dụng các biện pháp phòng tránh cần thiết để bảo vệ đối
tượng BHYT, góp phần nâng cao sức khoẻ con người, làm giảm bớt rủi ro có thể
xảy ra.
- Ổn định tài chính: Trong trường hợp bị ốm đau, bệnh tật người được
BHYT không phải gánh chịu gánh nặng tài chính của chi phí Khám chữa bệnh,
nên duy trì mức sống ổn định cho gia đình.
- An tâm về tinh thần: Tham gia BHYT, giải toả được nỗi sợ hãi lo lắng
về những tổn thất xảy ra đối với mình khi chuyển giao rủi ro của mình sang cơ
quan bảo hiểm.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
7
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- An toàn cho tương lai: BHYT tác động đến nếp suy nghĩ của cá nhân,
gia đình, chủ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen về việc
dành một phần thu nhập để cho cuộc sống tương lai an toàn hơn.
- Đầu tư phát triển kinh tế: Do đặc điểm phí BHYT đóng trước, việc chi
trả được thực hiện sau, nên các tổ chức bảo hiểm thường có một quỹ tiền tệ tập
trung khá lớn. Nguồn vốn này sẽ được đầu tư, đóng góp vào sự phát triển kinh tế
xã hội của đất nước thông qua nhiều hình thức khác nhau.
2.Phân loại BHYT.
Tuỳ theo tiêu thức mà BHYT được phân ra các loại hình sau:
- Căn cứ vào hình thức thực hiện BHYT có các loại hình sau:
+ BHYT bắt buộc: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc
của người tham gia.
+BHYT tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự

nguyện của người tham gia.
- Căn cứ vào tính chất, đặc điểm các loại hình bảo hiểm
+ BHYT xã hội: là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động
không vì mục đích kinh doanh.
+ BHYT kinh doanh: là loại hình bảo hiểm hoạt động vì mục đích kinh
doanh lợi nhuận.
- Căn cứ vào phương thức chi trả BHYT có các hình thức chi trả sau:
+ BHYT chi trả trực tiếp: các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả trực
tiếp.
+ BHYT chi trả gián tiếp: các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả gián
tiếp thông qua cơ sở Khám chữa bệnh.
3. Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
Trường Đại học kinh tế quốc dân
8
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Người có thẻ BHYT được hưởng các chế độ BHYT khi đi Khám chữa
bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với
cơ quan Bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm gồm:
- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian
điều trị tại cơ sở Khám chữa bệnh.
- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
- Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.
- Máu, dịch truyền.
- Các thủ thuật, phẫu thuật.
- Sử dụng vật tư, trang thiết bị y tế và giường bệnh.
- Chi phí khám thai và sinh con.
- Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng người nghèo, người
thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng
sâu, vùng xa.

Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký Khám chữa
bệnh ban đầu và được Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyến
chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.
Người có thẻ BHYT được hưởng các chế độ thanh toán bảo hiểm y tế theo
quy định khi:
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT đã đăng ký trên
thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT khác theo giới
thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ
Y tế.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp
cấp cứu.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT không đăng ký
ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy
Trường Đại học kinh tế quốc dân
9
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
định cụ thể riêng theo thảo thuận giữa tổ chức Bảo hiểm xã hội và người sử
dụng lao động.
Trong các trường hợp người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở
Khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, Khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên
môn theo quy định của Bộ Y tế, Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có
hợp đồng với tổ chức Bảo hiểm xã hội, Khám chữa bệnh ở nước ngoài thì Quỹ
BHYT chỉ thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí Khám chữa bệnh theo giá
viện phí hiện hành của các cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật
phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi của người tham
gia BHYT.
Trong trường hợp người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo đúng tuyến
đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì Quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí

Khám chữa bệnh của người bệnh BHYT theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà
nước ở tuyến tương đương.
4. Quỹ BHYT.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập tập trung không nằm trong Ngân sách
Nhà nước được Nhà nước bảo hộ.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất trong toàn hệ thống phạm
vi cả nước, được hạch toán độc lập theo nguyên tắc lấy thu bù chi không vì mục
đích kinh doanh.
Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người sử dụng lao động,
người lao động, cá nhân, tập thể, Nhà nước, các nguồn khác và một phần tiền
sinh lời từ hoạt động bảo toàn tăng trưởng quỹ, bao gồm:
- Tiền đóng góp của người sử dụng lao động và người lao động, cá nhân,
tập thể, Nhà nước thông qua các hình thức BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện là
một nguồn hình thành tài chính của quỹ BHYT.
- Tiền thu khác là một khoản tiền đầu tư tài trợ của Nhà nước, các hội từ
thiện, tổ chức cá nhân trong và ngoài nước ủng hộ.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
10
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn tăng trưởng quỹ do quỹ
BHYT nhàn rỗi được gửi tại các Ngân hàng trong thời gian chưa dùng tới hoặc
mua cổ phiếu, trái phiếu, đầu tư sản xuất kinh doanh, lãi của tiền nộp chậm….
Quỹ BHYT được sử dụng theo hướng dành chủ yếu cho Khám chữa bệnh
cho người có thẻ BHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi, chăm sóc sức khoẻ, ổn định
đời sống kinh tế cho các đối tượng tham gia khi ốm đau, góp phần phát triển
kinh tế xã hội.
5. Thẻ BHYT.
Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT.Thẻ được thiết kế để dễ
nhận biết, tiện lợi và phù hợp trong quản lý và sử dụng.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành mẫu, thống nhất quản lý và phát

hành thẻ BHYT.
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày. Thẻ BHYT có giá trị ngay khi
tham gia đúng theo quy định. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ phải đảm bảo tính
liên tục, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:
- Thẻ đã hết hạn sử dụng
- Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành
- Người có tên trong thẻ đã chết
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá.
II. Những vấn đề về BHYT tự nguyện.
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện.
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang
ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc góp phần quan trọng thực hiện công bằng
xã hội trong chăm sóc sức khoẻ và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. BHYT là cơ chế
kinh tế, mức đóng theo mức nhất định nhưng hưởng thụ không theo mức đóng
mà theo tình trạng bệnh tật.
Trước đây tại Việt Nam bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân được thực hiện
theo cơ chế mang tính bao cấp, nhưng việc làm đó không thể nâng cao chất
Trường Đại học kinh tế quốc dân
11
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
lượng trong công tác Khám chữa bệnh trong khi đó nhu cầu bảo vệ sức khoẻ của
người dân thì ngày càng cao. Chính vì thế Chính phủ đã cho áp dụng
BHYT.Bước đầu Việt Nam đã thực hiện BHYT bắt buộc đối với cán bộ công
nhân viên chức Nhà nước, còn với người dân thì thực hiện BHYT tự nguyện-
nghĩa là vận động mọi người tự giác tham gia. BHYT công bằng và nhân đạo ở
chỗ là nếu như mọi người đều tham gia BHYT thì không có nghĩa là tất cả mọi
người cùng đau ốm một lúc mà người khoẻ hiện nay giúp đỡ cho người ốm hiện
nay và đến khi người khoẻ này ốm đau thì lại có người khoẻ mạnh khác hỗ trợ.
Nhân dân càng hiểu ý nghĩa của BHYT thì sự phát triển của nó ngày càng mở

rộng và thành một hệ thống trong cả nước.
Triển khai thực hiện BHYT tự nguyện là bao gồm cho những người dân
còn lại không thuộc diện BHYT bắt buộc. Song hiện nay theo hướng dẫn mới
chỉ thực hiện áp dụng thực hiện với hai đối tượng đó là BHYT học sinh, sinh
viên và BHYT hộ gia đình. Bởi:
Con người là vốn quý nhất của xã hội. Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi
con người. Có sức khoẻ tốt là có cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt và khi ra
trường có thể làm tốt việc xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Sức khoẻ là sức sống, là
lao động sáng tạo, là tình yêu là hạnh phúc của mỗi người, mỗi gia đình và cả
dân tộc.
Học sinh, sinh viên là đối tượng luôn được toàn xã hội quan tâm vì đây là
lứa tuổi mà cơ thể đang phát triển và chưa hoàn chỉnh, đòi hỏi có sự quan tâm
chăm sóc để phát triển toàn diện cả về trí tuệ và thể lực. Nếu không có sự quan
tâm đúng mức đối với việc chăm sóc sức khoẻ, phòng chống các bệnh tật ngay
từ khi còn nhỏ thì các em có thể sẽ phải mang bệnh tật suốt đời. Để khắc phục
những hậu quả này, việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho thế hệ trẻ suốt trong
thời kỳ học tập ở nhà trường là hết sức quan trọng và cấp thiết. Để làm được
điều đó cần phải củng cố và phát triển hoạt động y tế trường học.Mạng lưới y tế
trường học hiện nay còn rất thiếu và yếu kém, nhiều nơi hầu như không có,
không phục vụ tốt việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh. Vì vậy việc
tham gia BHYT học sinh chính là tạo điều kiện để tổ chức hệ thống y tế trường
Trường Đại học kinh tế quốc dân
12
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
học một cách cơ bản như: có cán bộ chuyên trách để theo dõi quản lý sức khoẻ
học sinh, có đủ cơ sở thuốc men và phương tiện cần thiết để giải quyết các
trường hợp sơ cứu ban đầu, đồng thời góp phần cải tạo môi trường vệ sinh trong
trường học, giáo dục cho các học sinh có ý thức tự chăm sóc sức khoẻ, phòng
chống bệnh tật và làm quen với chính sách BHYT.
BHYT theo hộ gia đình là một trong các hình thức của BHYT tự nguyện

dựa vào cộng đồng , san sẻ rủi ro ngay trong mỗi gia đình, các thành viên trong
hộ gia đình khi chưa có thẻ BHYT phải tham gia 100%. Như vậy sẽ không có sự
lựa chọn ngược như khi còn mở rộng thực hiện cho nhiều đối tượng cùng tham
gia thì chỉ có người ốm hoặc những người có nhu cầu khám chữa bệnh mới tham
gia; những người khoẻ, những người chưa có nhu cầu Khám chữa bệnh sẽ không
tự giác tham gia.
Chữa bệnh không mất tiền là điều ai cũng mong muốn, nhưng thực tế cho
thấy trong hoàn cảnh hiện nay và cũng sẽ còn lâu dài là không thể thực hiện
được. Thực hiện chính sách BHYT là con đường tất yếu của xã hội trong nền
kinh tế mới vận hành theo cơ chế thị trường. Nó góp phần xoá đi sự bất công
giữa mọi người trong cộng đồng có sự cạnh tranh và phân hoá lớn giữa giầu và
nghèo. Đó cũng là một việc làm nhân đạo cao cả phù hợp với truyền thống đạo
lý của người Việt Nam ta “thương người như thể thương thân”.Nó góp phần
làm cho mọi người được yên tâm hơn trong cuộc sống, vì không ai có thể dự
đoán trước suốt cuộc đời mình sẽ không bao giờ gặp những rủi ro liên quan đến
sức khoẻ, bị ốm đau, bệnh tật.
BHYT là nhằm giúp mọi người trong những hoàn cảnh không may đó.
Đối với mọi người phải luôn lo xa là khi khoẻ phải phòng khi ốm đau, khi lành
phải phòng khi rủi ro tàn tật, người lành có nghĩa vụ chăm lo cho người tàn tật,
người khoẻ phải hỗ trợ cho người ốm đau bệnh tật.Vì vậy tham gia BHYT tự
nguyện là một giải pháp tốt nhất giúp mọi người vượt qua mọi khó khăn khi gặp
những rủi ro liên quan đến sức khoẻ, ốm đau, bệnh tật.
BHYT tự nguyện là một hình thức BHYT khó khăn, phức tạp và chưa thể
có một hình mẫu nào có thể áp dụng đồng loạt ở các địa phương.BHYT cũng là
Trường Đại học kinh tế quốc dân
13
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
một chính sách còn mới mẻ ở nước ta nên người dân chưa hiểu nhiều, chưa hình
dung được đầy đủ ý nghĩa kinh tế và nhân đạo, chưa muốn bỏ tiền ra khi nhu cầu
trước mắt chưa cần đến. Tâm lý của người Việt Nam thường coi nhẹ biện pháp

phòng ngừa, ốm đau là chuyện khó ai tránh khỏi, nếu may mắn chỉ mắc bệnh
nhẹ, người ta có thể tự vượt qua được. Còn khi bị bệnh nặng có ai biết được sẽ
phải đương đầu với những khó khăn gì.
Đặc trưng của BHYT tự nguyện là sự tham gia BHYT tự nguyện phụ
thuộc vào nhận thức của người dân. Qua tìm hiểu và thăm dò họ tìm thấy lợi ích
của BHYT đối với bản thân và cộng đồng xã hội, họ tự giác tham gia. BHYT
không có bất kỳ sự ràng buộc nào, cần hiểu rõ những khó khăn của BHYT tự
nguyện để từ đó có những định hướng cụ thể cho người dân, giúp đỡ họ tránh
được những lúng túng về tài chính khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật. Nhiệm vụ
hàng đầu của Bảo hiểm xã hội và những người trực tiếp làm công tác BHYT tự
nguyện phải vận động tuyên truyền nhằm làm thay đổi những suy nghĩ chưa
đúng đắn về BHYT của một bộ phận dân cư, giúp họ hiểu sâu sắc và thấy được
lợi ích của BHYT đối với mỗi người và cộng đồng xã hội. Đầu tư cho lĩnh vực
bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là đầu tư phát triển, thể hiện
bản chất tốt đẹp của chế độ.
Thông qua những bệnh nhân điển hình đã được quỹ BHYT chi trả khi họ
bị bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo có chi phí cao và các vấn đề đã được nêu ở trên
mới thấy hết được giá trị cao đẹp của chính sách BHYT.Khi tham gia BHYT tự
nguyện mỗi người chỉ cần đóng góp một phần nhỏ.Khi không may bị ốm đau
bệnh tật hoặc rủi ro liên quan đên sức khoẻ thì đã có cộng đồng cùng chia sẻ.
Chiếc thẻ BHYT được coi như chiếc phao cứu sinh, đã cứu được biết bao con
người thoát khỏi tử thần, đem lại sức khoẻ, niềm vui, niềm hạnh phúc cho biết
bao gia đình, giúp cho người dân thoát khỏi cảnh nghèo vì bệnh tật.Qua đó mới
thấy hết được tầm quan trọng và sự cần thiết của BHYT tự nguyện.
Với tinh thần trên, tin tưởng rằng BHYT nói chung và BHYT tự nguyện
nói riêng sẽ ngày càng đi vào cuộc sống, là nhu cầu cần thiết và tất yếu của xã
Trường Đại học kinh tế quốc dân
14
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
hội và chắc chắn sẽ là một biện pháp góp phần nâng cao chất lượng giáo dục đào

tạo và nâng cao chất lượng cuộc sống xã hội.
2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.
Theo cách hiểu đơn giản về BHYT tự nguyện thì đối tượng tham gia
BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc
theo quy định của Nhà nước, có nguyện vọng tham gia BHYT.Do vậy việc tham
gia BHYT hoàn toàn mang tính tự nguyện.Những người tham gia BHYT tự
nguyện có quyền lựa chọn thời điểm tham gia và mức tham gia cho phù hợp với
điều kiện và thu nhập của họ.
Như vậy đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sẽ bao gồm:
- Thành viên trong hộ gia đình
- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc
hệ thống giáo dục quốc dân (gọi chung là trường học) và có tên trong danh sách
học sinh của trường học.
- Thành viên hội viên của các hội đoàn thể, tổ chức chính trị xã hội, hội
quần chúng, hội nghề nghiệp, tôn giáo(gọi chung là hội, đoàn thể).
- Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…(gọi
chung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc, thân
nhân của hội viên hội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện.
Thân nhân của người lao động, hội viên hội, đoàn thể bao gồm:
+ Bố mẹ đẻ ; bố ,mẹ của vợ hoặc chồng.
+ Bố mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ
hoặc chồng.
+ Vợ hoặc chồng.
+ Con đẻ, con nuôi hợp pháp theo quy định của pháp luật.
+ Anh chị em ruột của bản thân, của vợ hoặc chồng.
3. Hình thức và điều kiện triển khai BHYT tự nguyện.
BHYT tự nguyện được triển khai thực hiện theo nhóm đối tượng sau:
a. Thành viên hộ gia đình.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
15

Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Triển khai thực hiện theo địa bàn xã, phường, thị trấn (gọi chung là xã) có
đủ 2 điều kiện:
- Điều kiện 1:100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và cư trú trên địa
bàn cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đăng ký tham gia BHYT tự
nguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối
tượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi), trường hợp không có tên trong hộ khẩu, nhưng
có đăng ký tạm trú và cùng chung sống trong hộ gia đình thì tham gia cùng hộ
gia đình đó (nếu có nhu cầu).
- Điều kiện 2: Thực hiện theo cấp xã (không thực hiện theo thôn ấp, cụm
dân cư) khi ít nhất 10% trong hộ gia đình trong phạm vị địa bàn xã đăng ký
tham gia BHYT tự nguyện.
b. Học sinh, sinh viên:
- Triển khai thực hiện theo nhà trường
- Điều kiện: Có ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách học
sinh, sinh viên của nhà trường tham gia BHYT tự nguyện (trừ học sinh, sinh
viên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác).
c. Hội viên hội, đoàn thể:
Triền khai thực hiện theo hội đoàn thể với điều kiện:
Điều kiện: Có ít nhất 30% số hội viên trên tổng số hội viên của hội, đoàn
thể tham gia (trừ hội viên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các
nhóm đối tượng khác).
d. Thân nhân người lao động, hội viên hội, đoàn thể:
Triển khai thực hiện theo cơ quan, đơn vị, hội, đoàn thể nơi người lao
động hoặc hội viên đang công tác, sinh hoạt, với điều kiện:
Điều kiện: Mua thẻ cho 100% thân nhân của người lao động sinh sống
trên cùng địa bàn của một tỉnh, thành phố (nơi cơ quan, đơn vị của người lao
động đóng trụ sở) tham gia BHYT tự nguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc,
BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi).
4. Mức đóng BHYT tự nguyện và phương thức đóng.

Trường Đại học kinh tế quốc dân
16
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
a. Mức đóng BHYT tự nguyện.
Mức đóng BHYT tự nguyện các nhóm đối tượng do liên Bộ Y tế - Tài
chính quy định, theo khu vực thành thị hay nông thôn, trong thời hạn 12
tháng/người tham gia.
Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực thành thị hay
nông thôn được tính theo nơi đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu: người tham gia
BHYT cư trú ở khu vực nông thôn nhưng đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu tại
cơ sở Khám chữa bệnh ở khu vực thành thị, thì áp dụng mức đóng BHYT tại
khu vực thành thị. Khu vực thành thị bao gồm các phường của thành phố, thị xã
thuộc tỉnh, khu vực nông thôn gồm các vùng còn lại.
Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường, tham gia
BHYT tự nguyện theo hộ gia đình hoặc theo diện thân nhân của người lao động
thì được áp dụng mức đóng BHYT học sinh, sinh viên.
Bảng : Biểu phí BHYT tự nguyện
Đơn vị tính: đồng/người/năm
Đối tượng Khu vực
Thành thị Nông thôn
Thành viên hộ gia đình 100.000-160.000 70.000-120.000
Thân nhân của người lao động;
hội viên của hội, đoàn thể
100.000-160.000 70.000-120.000
Hội viên hội, đoàn thể 100.000-160.000 70.000-120.000
Học sinh, sinh viên 50.000 45.000
(Thông tư liên bộ số 22/TTLB-BYT-BTC)
b. Phương thức đóng BHYT tự nguyện.
Việc thực hiện thu phí BHYT tự nguyện được thực hiện thông qua đại lý
thu BHYT tự nguyện.

- Thành viện hộ gia đình : đăng ký tham gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1
lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện tại xã.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
17
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- Học sinh, sinh viên : đăng ký tham gia theo trường và đóng phí BHYT
một lần hoặc hai lần trong năm học (12 tháng) hoặc cho cả khoá học cho đại lý
thu BHYT tự nguyện tại nhà trường.
- Hội viên hội, đoàn thể : đăng ký tham gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1
lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện của hội, đoàn thể.
- Thân nhân của người lao động, của hội viên hội đoàn thể: đăng ký tham
gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1 lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện tại cơ quan,
đơn vị hội, đoàn thể.
c. Thời gian thu phí BHYT tự nguyện.
Việc thực hiện thu phí BHYT tự nguyện được thực hiện theo từng đợt
trong năm:
- Thành viên hộ gia đình: mỗi năm thực hiện 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 3
tháng.
- Học sinh, sinh viên: mỗi năm thực hiện tối đa 2 đợt, vào đầu mỗi kỳ của
năm học.
- Hội viên hội, đoàn thể: mỗi năm thực hiện 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 6
tháng.
- Thân nhân của người lao động, của hội viên hội đoàn thể: mỗi năm thực
hiện 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 6 tháng.
Thời gian cho công tác vận động tuyên truyền và thu phí BHYT tự
nguyện là 2 tháng.Khoảng thời gian chờ giữa hai đợt không thực hiện thu phí bổ
sung cho bất kỳ trường hợp nào.
5. Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện
a. Quyền lợi của người có thẻ BHYT tự nguyện
Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT tự nguyện để

Khám chữa bệnh và được hưởng quyền lợi theo quy định
Trường Đại học kinh tế quốc dân
18
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng
BHYT trong trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời
gian gián đoạn vì bất cứ lý do gì.
- Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng ngay sau khi đóng phí BHYT
trong trường hợp tham gia liên tục.
Người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi Khám chữa bệnh
tại nơi đăng ký ban đầu và cơ sở Khám chữa bệnh khác theo giấy chuyển viện
phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế hoặc trong
trường hợp cấp cứu tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT, được thanh toán chi
phí theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, riêng trường hợp sử dụng dịch vụ
kỹ thuật cao có chi phí lớn theo quy định cụ thể.
Người có thẻ BHYT tự nguyện còn có giá trị sử dụng khi Khám chữa
bệnh ngoại trú, nội trú tại các cơ sở Khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập
có hợp đồng với cơ quan BHYT về Khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi Khám chữa bệnh
ngoại trú, nội trú tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT được hưởng các quyền
lợi sau:
- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục
quy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở Khám chữa bệnh.
- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
- Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ y tế.
- Máu và các chế phẩm của máu
- Các phẫu thuật, thủ thuật
- Khám thai và sinh đẻ
- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
b. Mức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh BHYT.

- Người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện đi Khám chữa bệnh theo đúng quy
đinh được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí theo giá viện phí hiện
hành.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
19
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- Người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật
cao, được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định sau:
+ Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng được
thanh toán 100% chi phí một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
+ Đối với các dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng trở lên
được thanh toán 60% chi phí nhưng không vượt quá 20.000.000 đồng cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại do người bệnh tự trả. Trường hợp
60% chi phí thấp hơn 7.000.000 đồng thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán
bằng 7.000.000 đồng.
- Người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.
+ Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy
định của Bộ y tế, Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là cơ sở Khám chữa
bệnh BHYT, được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán một phần chi phí căn cứ
thực tế theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở Khám chữa bệnh đó. Mức thanh
toán tối đa không quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình Khám chữa
bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bảng: Mức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật(CMKT)
Loại hình Tuyến CMKT Chi phí bình quân (Đ)
Ngoại trú (1 lần
khám bệnh và cấp
thuốc)
Huyện và tương đương huyện
Tỉnh và tương đương

Trung ương
20.000
30.000
80.000
Nội trú (1 đợt điều trị
nội trú)
Huyện và tương đương huyện
Tỉnh và tương đương
Trung ương
250.000
550.000
900.000
(Thông tư 06 liên Bộ Y tế- Bộ Tài Chính
+ Khám chữa bệnh ở nước ngoài: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh
toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến Trung ương trên địa
bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
+ Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật những người bệnh
không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết
Trường Đại học kinh tế quốc dân
20
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
theo quy định: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí Khám chữa
bệnh căn cứ vào chi phí thực tế theo giá viện phí tại cơ sở Khám chữa bệnh
trong thời gian người bệnh không trình thẻ hoặc trình thẻ muộn.
+ Người có thẻ BHYT đi Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ
thuật, đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định, nhưng chưa được hưởng
hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở Khám chữa bệnh
BHYT, vì những nguyên nhân khách quan: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh
toán chi phí Khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở Khám chữa
bệnh đó.

+ Riêng đối với học sinh, sinh viên trợ cấp tử vong 1.000.000
đồng/trường hợp.
- Riêng đối với học sinh ngoài các quyền lợi trên còn được hưởng quyền
lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại trường học và được hưởng trợ cấp trong
trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật và rủi ro.
Nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học:
+ Sơ, cấp cứu tại chỗ và xử lý ban đầu các bệnh thông thường.
+ Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ, công tác giáo dục vệ sinh y tế học
đường, tuyên truyền phòng chống các bệnh tật học đường, phòng chống các
bệnh truyền nhiễm gây dịch, phòng chống sốt rét và phòng chống HIV/AIDS,
phòng chống các tệ nạn xã hội ở lứa tuổi học đường.
c. Các trường hợp thanh toán trực tiếp.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT
tự nguyện trong các trường hợp sau:
- Người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng
+ Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy
định của Bộ Y tế
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là cơ sở Khám chữa bệnh
BHYT.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
21
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
+ Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh
không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết
theo quy định.
+ Khám chữa bệnh tại nước ngoài
Người có thẻ BHYT đi Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật,
đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định, nhưng chưa được hưởng hoặc
được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở Khám chữa bệnh
BHYT vì những nguyên nhân khách quan.

Trợ cấp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật, rủi ro đối với học sinh, sinh
viên tham gia BHYT.
- Hồ sơ thanh toán trực tiếp
Người có thẻ BHYT( hoặc người đại diện hợp pháp, người được uỷ quyền
theo quy định của pháp luật) khi đến thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa
bệnh BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội phải xuất trình một số giấy tờ cần thiết
sau:
+ Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ
+ Giấy uỷ quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người
bệnh (nếu người bệnh không tự đến cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí
Khám chữa bệnh được).
+ Đơn thuốc hoặc sổ y bạ, giấy tái khám theo đúng quy chế bệnh viện.
+ Giấy ra viện (đối với bệnh nhân điều trị nội trú)
+ Biên lai thu viện phí, hoá đơn mua thuốc theo quy định của Bộ tài chính
+ Giấy chứng tử (đối với trường hợp thanh toán trợ cấp tử vong)
+ Bản dịch sang Tiếng Việt Nam có công chứng toàn bộ hồ sơ, chứng từ
liên quan đến việc Khám chữa bệnh (đối với trường hợp Khám chữa bệnh ở
nước ngoài).
- Thời gian thanh toán trực tiếp
Trường Đại học kinh tế quốc dân
22
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Cơ quan Bảo hiểm xã hội viết giấy hẹn, thực hiện công tác giám định và
thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa bệnh cho người có thẻ chậm nhất:
+ 30 ngày đối với các trường hợp Khám chữa bệnh trong tỉnh.
+ 45 ngày đối với các trường hợp Khám chữa bệnh ngoại tỉnh.
d. Những trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT.
- Điều trị bệnh phong
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động
kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách Nhà nước chi trả thông qua các

chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
- Chẩn đoán, điều trị nhiếm HIV/AIDS ( trừ các xét nghiệm HIV đối với
các trường hợp phi làm theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy
định tại Quyết định số 265/2003 của Thủ Tướng Chính phủ về chế độ đối với
người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp), bệnh lậu, bệnh giang mai.
- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm, chẩn đoán
thai sớm, khám sức khoẻ kể cả khám sức khoẻ định kỳ, khám tuyển lao động,
tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự, thực hiện các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình,
điều trị vô sinh.
- Chỉnh hình, thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng
giả, kính mắt, máy trợ thính.
- Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp, tai nạn chiến
tranh, tai nạn do thiên tai.
- Điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý
hay do thực hiện hành vi vi phạm pháp luật.
- Các chi phí trong giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y
tâm thần.
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
23
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
- Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu
riêng tại nhà của người bệnh, sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được
phép của Bộ Y tế, các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.
6. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.
Quỹ BHYT tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:
- Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng
- Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn viện trợ, tài trợ của các
tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp an toàn và tăng trưởng quỹ
BHYT tự nguyện.
- Nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước.
- Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).
Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung thống nhất, dân chủ và công
khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) của Quỹ BHYT tự nguyện được huy
động thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ theo quy định.
a. Quản lý quỹ BHYT tự nguyện.
Số thu BHYT tự nguyện từ tiền đóng phí và do Ngân sách Nhà nước, các
quỹ cơ quan, các tổ chức, cá nhân tài trợ, viện trợ… trong năm được phân bổ và
sử dụng như sau:
- 87% lập quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện
- 2% lập quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
- 8% dành chi cho các đại lý thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻ
BHYT tự nguyện.
- 3% dành chi cho đào tạo người tham gia đại lý và bổ sung công tác tuyên
truyền,vận động khen thưởng.
Trường Đại học kinh tế quốc dân
24
Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương
Số thu từ tiền sinh lời, nguồn tài trợ, viện trợ từ các tổ chức cá nhân trong
và ngoài nước, các khoản thu hợp pháp khác (nếu có) được hạch toán vào quỹ
dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
b. Sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.
Quỹ Khám chữa bệnh tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí Khám
chữa bệnh ngoại trú, nội trú, Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chăm
sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng
là học sinh, sinh viên theo quy định.

Điều tiết quỹ Khám chữa bệnh
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu được
sử dụng trong năm cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, bảo đảm thanh toán chi phí Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
- Quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được
chuyển vào quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
- Nếu số chi BHYT tự nguyện vượt quá quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự
nguyện được sử dụng trong năm. Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh
phí của quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng
Khám chữa bệnh BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo
đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy
định.
Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán
theo chế độ quy định hiện hành về quản lý tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
7. Tổ chức Khám chữa bệnh và thanh toán chi phi khám chữa bệnh
BHYT tự nguyện.
a. Tổ chức Khám chữa bệnh.
- Về hợp đồng Khám chữa bệnh BHYT .
Trường Đại học kinh tế quốc dân
25