tiểu luận Tai biến mạch máu não, cách chăm sóc và phục hồi chức năng

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo
những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
chuyên đề.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs
Phan Văn Đức là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng
thầy đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và
những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các
giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng
chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành chuyên đề này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và nhân viên của khoa Thần kinh
Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Phục hồi chức năng, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch
Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để viết chuyên đề này
Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của
tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ, chồng con và những người
thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thương vô bờ để tôi có điều kiện học tập và
trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà Nội, 20 tháng 1 năm 2011
Nguyễn Thị Hân
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ
PHCN Phục hồi chức năng
TBMMN Tai biến mạch máu não
OMS Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não
2
Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não
6
Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não
6
Hình 2.1. Hình ảnh đo huyết áp
15
Hình 2.2. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật
15
Hình 2.3. Hình ảnh cho người bệnh ăn qua sonde
17
Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng sang bên liệt
19
Hình 2.5. Tư thế nằm nghiêng sang bên lành
20
Hình 2.6. Tư thế nằm ngửa
20
Hình 2.7. Cách lăn sang bên liệt
21
Hình 2.8. Cách lăn sang bên lành
21
Hình 2.9. Tập gấp và duỗi khớp vai
22
Hình 2.10. Tập gấp và duỗi khớp khuỷu
22
Hình 2.11. Tập gấp và duỗi khớp cổ tay
23
Hình 2.12. Tập gấp các ngón tay

24
Hình 2.13. Tập xoay khớp háng
25
Hình 2.14. Tập duỗi khớp gối
25
Hình 2.15. Tập gấp và duỗi khớp cổ chân
26
Hình 2.16. Tập vận động các ngón chân
26
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm qua, tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một
thách thức lớn đối với nền y học thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhân
TBMMN ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như cao huyết áp, xơ
vữa động mạch, các bệnh van tim TBMMN có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc
để lại nhiều di chứng nặng nề.[4],[7],[8]
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) nguyên nhân tử vong do TBMMN rất cao
chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh thần kinh và là nguyên nhân tử vong thứ hai
sau các bệnh tim mạch.[12]
Trong TBMMN gây ra các thương tật thứ cấp còn khá cao, theo Nguyễn Mạnh
Chiến tỷ lệ thương tật thứ cấp nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%;
nhiễm trùng phổi 13,2%, nhiễm trùng tiết niệu 11,0%, teo cơ 16,2%, co rút cơ 7,8%
[9]. Việc phòng ngừa các thương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm trùng phổi,
nhiễm trùng tiết niệu, co rút cơ, bán trật khớp vai… là rất quan trọng vì những tổn
thương thứ phát này có khi còn nguy hiểm hơn bệnh đầu tiên, làm cho người bệnh
không thể phục hồi lại được có khi tàn tật suốt đời. Do đó đối với công tác điều dưỡng
là vô cùng quan trọng, cần phải chăm sóc tốt, phục hồi chức năng (PHCN) ngay từ giai
đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm những di chứng nặng
nề về sau [9]
Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị
hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc, PHCN tốt

hơn. Khả năng phục hồi của người bị TBMMN và các thương tật thứ cấp phụ thuộc
vào việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và PHCN. Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề
này với mục tiêu:
1. Mô tả các thương tật thứ cấp thường gặp ở người bệnh TBMMN giai
đoạn sớm.
2. Lập kế hoạch chăm sóc, PHCN cho người bệnh liệt nửa người do
TBMMN giai đoạn sớm.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não
1.1.1 Giải phẫu mô tả [8], [11], [12]
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch sống - nền.
ĐM cảnh trong Đa giác Willis ĐM sống nền
Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não [7]
- Hệ động mạch cảnh trong:
+ Vùng phân bố máu: Khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não.
+ Động mạch cảnh trong được tách ra từ động mạch cảnh chung tại máng cảnh,
sau khi chui qua nền sọ đi vào trong não và được tách ra thành 4 nhánh tận: động mạch
não trước, động mạch não giữa, động mạch mắt và động mạch mạc trước.
Mỗi động mạch não chia làm 2 loại ngành: Loại ngành nông cung cấp máu
cho vỏ não, ngành sâu đi vào trong não.
2
Có 2 nhánh sâu quan trọng là: Động mạch Heubner (nhánh của động mạch
não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của
động mạch não giữa).
+ Các nhánh bên khác: Động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và
tai giữa
+ Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông

với nhau, nhưng trong hệ thống hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của
các nhánh tận.
- Hệ động mạch sống - nền
+ Vùng phân bố máu: Thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm.
+ Động mạch phân bố máu cho thân não gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân
não ở các vị trí khác nhau:
Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa.
Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường bên trên.
Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo
đường sau bên.
+ Phân bố máu cho tiểu não có 3 động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não
trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới.
+ Thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương được phân bố máu bởi động
mạch não sau. Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau là động mạch não tận.
1.1.2. Giải phẫu bệnh lý [7]
- Nhánh sâu dễ vỡ và vì là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn về huyết
áp thì phải chống đỡ một mình, hơn nữa giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau ở
nơi ranh giới của hai động mạch khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ mạch.
- Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao vì hệ
thống vi mạch lớn lên có thể san sẻ bớt đi. Nhưng vì nhánh nông vốn lớn nên dễ bị
viêm và do đó dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì cũng dễ gây lấp
mạch. Như vậy nhồi máu não chủ yếu là do tắc nhánh nông.
- Đối với các nhánh của chất trắng tuy là động mạch tận vẫn có khả năng
chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao.Tuy thế vẫn có thể vỡ được và trong
trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường liên quan đến một dị
dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch.
3
1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não[11], [12]
- Lưu lượng tuần hoàn não
+ Theo Ingvar và Cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là

49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g
não/phút).
Ở trẻ em lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60
trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
Tốc độ tuần hoàn qua não: Ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung
bình từ 6-10 giây.
+ Theo P. Kalvach(2002), lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow viết tắt là
CBF) là 60ml/100g/min. Thể tích máu não (cerebral blood volume viết tắt là CBV) là
4-5ml/100g. Thời gian chuyển máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây.
- Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não:
+ Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự thay đổi về
huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết áp) để
thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định qua não. Trong đó huyết
áp trung bình (bình thường khoảng 90- 100mmHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ chế
tự điều hoà sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn
150mmHg.
Huyết áp trung bình được tính theo công thức sau:
HA
TB
= HA
TTr
+ 1/3 HA
HS
Trong đó : HA
TB :
huyết áp trung bình
HA
TTr
: Huyết áp tâm trương
HA

HS
: Huyết áp hiệu số
+ Điều hoà qua chuyển hoá: Khi tăng phân áp CO
2
mạch máu giãn làm tăng
lưu lượng tuần hoàn máu não và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co
mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não đáng kể.
+ Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới lưu lượng tuần hoàn não:
Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) dẫn tới làm
tăng lưu lượng tuần hoàn não.
4
Gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn não và làm giảm mức tiêu thụ oxy tới tổ
chức não.
Các thuốc gây ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn não và mức tiêu thụ oxy
của tổ chức não.
Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tăng nhẹ lưu lượng
tuần hoàn não trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường.
Các dịch truyền như Dextran làm tăng lưu lượng tuần hoàn não qua cơ chế
tuần hoàn ngoại vi mạch.
- Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về O
2
và glucose của não cần được
đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còn glucose dự trữ chỉ
đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút.
1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN [1],[2],[7],[11]
1.2.1. Định nghĩa
- Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau:
+ Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính
chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ.
Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn

thương phân bố, không do chấn thương sọ não.
+ Theo định nghĩa này một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được
xếp vào bệnh đột quỵ não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau
đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ
rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ). Để đánh giá tình hình
TBMMN phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây.
+ Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân, ở nước ta nói
chung từ 20-35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân theo điều tra năm 1989- 1994.
+ Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân, ở nước ta
nói chung từ 45-85/100.000
+ Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân (nói lên tính trầm trọng của bệnh). Tỷ lệ này
rất khác nhau giữa các nước, từ 35-240/100.000, ở nước ta 20-25/100.000 dân.
1.2.2. Phân loại [1],[2],[7]
Người ta chia thành 2 thể chính sau:
- Nhồi máu não: Trên cơ sở vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, cục tắc được
5
hình thành tại chỗ gây huyết khối động mạch não hoặc tắc từ nơi khác đến gây tắc
mạch não.
Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não
- Chảy máu não và chảy máu dưới nhện: Do vỡ các phình mạch não hoặc vỡ
các dị dạng động tĩnh mạch não.
Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não
1.2.3. Những yếu tố nguy cơ [7]
Theo tài liệu của tổ chức y tế Thế giới (1989) đối với mọi TBMMN cần chú ý
tới các yếu tố nguy cơ sau:
- Tăng huyết áp: Tâm thu, tâm trương đây là yếu tố quan trọng nhất .
- Đái tháo đường: Nhất là đối với loại tai biến thiếu máu não phối hợp với tổn
thương các mạch máu lớn
- Bệnh tim: Là yếu tố quan trọng đối với tai biến thiếu máu não
- Tai biến thoáng qua: Đối với mọi loại TBMMN

- Béo phì là yếu tố quan trọng đối với các bệnh tim mạch và thứ phát đối với
TBMMN
6
- Nghiện rượu
- Nghiện thuốc lá
- Tăng Lipid máu (tăng cholesterol máu hoặc lipoprotein (LDL) là yếu tố nguy
cơ đối với thiếu máu cục bộ. Tăng hàm lượng lipid máu là nguy cơ quan trọng của
xơ vữa động mạch.
- Tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố di truyền và gia đình.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng[1],[2],[3],[7],[8],[9].
TBMMN có rất nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau nên hình thái lâm sàng
cũng rất đa dạng tuỳ theo từng nguyên nhân và mức độ chảy máu.
Những biểu hiện lâm sàng của giai đoạn sớm:
- Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ: Thường gặp nhất là tăng huyết áp
ở mức độ nhẹ hoặc vừa
- Thay đổi về tri giác và nhận thức: Bệnh nhân có thể bị hôn mê trong
trường hợp tổn thương não do chảy máu não hoặc khi tai biến xảy ra ở thân não
- Rối loạn về tri giác, nhân thức ở các mức độ khác nhau: Lú lẫn, mất định
hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc
- Khiếm khuyết vận động: Tuỳ vào tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm vi
tổn thương mạch máu mà các rối loạn vận động biểu hiện khác nhau: yếu nhẹ
hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng hơn một chi. Hội chứng khuyết não ở
bao trong gây liệt nửa người thuần tuý vận động. Tổn thương bán cầu não do
động mạch não giữa gây liệt nửa người, tay và mặt nặng hơn chân, kèm theo rối
loạn ngôn ngữ và cảm giác Tai biến của hệ thần kinh nền gây liệt nửa người
kèm theo liệt giao bên của các dây thần kinh sọ não, có thể kèm theo hội chứng
tiểu não và rối loạn thị trường
- Các rối loạn giác quan: Cảm giác những rối loạn cảm giác có thể gặp ở
bệnh nhân bị TBMMN gồm mất hoặc giảm cảm giác nông sâu gồm cảm giác đau,
nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ và cảm giác về vị trí. Thông thường những khiếm

khuyết về cảm giác bị bỏ qua vì bệnh nhân ít kêu ca về nó. Rối loạn cảm giác
thường được phục hồi hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn trong vòng tháng thứ nhất,
tháng thứ 2
7
- Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, táo bón
- Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu, nếu tổn thương dây
IX, X, XI không nhai được nếu tổn thương dây V
- Rối loạn về nói: Nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh…
- Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp
- Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt vã mồ
hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim,
huyết áp dao động
- Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ:
+ Méo mồm, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt, sụp mí, lác mắt, có
thể giãn đồng tử (trong xuất huyết nặng hoặc vùng thân não)
+ Dấu hiệu màng não: Cổ cứng(+), Kernig(+)
1.2.5 Các thương tật thứ cấp thường gặp [3],[9]
- Loét do đè ép:
+ Định nghĩa: Loét do đè ép (loét giường) là loét hình thành trên phần tổ chức
gân xương của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó.
+ Những vị trí hay bị loét: Vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi,
xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy…
- Teo cơ:
+ Nếu người bệnh nằm lâu trên giường không hoạt động, không cử động bắt
thịt sẽ giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. Có 2 loại teo cơ: teo cơ do mất thần kinh chi
phối và teo cơ do không cử động.
- Tình trạng co rút: Co rút là tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế tầm
vận động.
- Các tổn thương do nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng phổi: Do liệt vận động nên người bệnh phải nằm lâu và ăn

uống tại giường, 1 số người bệnh có rối loạn tri giác như: lơ mơ, hôn mê, phải đặt
ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy… rất dễ có nguy cơ bị nhiễm trùng đường
hô hấp đặc biệt nhiễm trùng phổi.
+ Nhiễm trùng tiết niệu: Người bệnh bị TBMMN phải nằm lâu và có rối loạn
tri giác phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao.
8
- Các biến chứng về tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi.
- Bán trật khớp vai: Là sự mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt
khớp ổ chảo xương cánh tay.
- Loãng xương: Là xương mềm yếu và có nhiều lỗ hơn sau khi mất chất vôi.
Người bệnh nằm lâu ngày trong một thời gian dài mà không cử động sẽ bị loãng
xương đặc biệt là ở những người lớn tuổi.[5]
1.2.6. Cận lâm sàng
Ngoài các kỹ thuật kinh điển như chọc dịch não tuỷ để làm xét nghiệm, điện não
đồ, soi đáy mắt còn có các kỹ thuật sau:
- Chụp cắt lớp CT
- Chụp cộng hưởng từ MRI
- Chụp mạch não
1.2.7. Tiến triển và biến chứng [12]
- Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não trước đây đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và
ung thư nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% bệnh nhân
đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày.
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chảy máu não cao hơn nhồi máu não.
- Khả năng sống sót: Khoảng 3/4 số bệnh nhân đột quỵ sống sót được qua 30
ngày, khoảng 1/3 bệnh nhân chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên
4/5 số bệnh nhân nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30.
+ Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ não đứng đầu trong các bệnh thần kinh.
1.2.8. Nguyên tắc điều trị [1],[2], [7],[8]
- Đảm bảo hô hấp
- Duy trì huyết áp ổn định

- Chống phù não
- Thuốc chống đông
- Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não
- Chăm sóc tích cực
- Phục hồi chức năng hạn chế di chứng
9
CHƯƠNG 2
CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
2.1 Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng [4]
Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào giai
đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn cấp việc chăm sóc chiếm vị trí quan
trọng, PHCN cũng đồng thời tiến hành ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các
biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài.
2.2 Qui trình điều dưỡng
2.2.1 Nhận định [1],[2],[8],[9]
Bệnh nhân bị TBMMN thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài, có thể
ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến
chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều
trị và chăm sóc chu đáo.
Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm
sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
- Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
- Hỏi bệnh
- Lý do vào viện
- Tiền sử bệnh
- Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh….
- Chụp CT- scanner
- Toàn trạng:

+ Tri giác (điểm Glasgow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm,
vận động 6 điểm)
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp)
+ Thể trạng (béo, gầy, trung bình)
- Tình trạng về thần kinh, tâm thần
+ Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác?
10
+ Yếu hoặc liệt nửa người một bên
+ Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người
+ Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo
+ Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém
+ Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo vụng về, khó khăn
+ Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp hoặc nói quá to, nhanh quá
+ Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc
- Tim mạch:
+ Huyết áp cao hay thấp?
+ Nhịp tim? Tần số, có rối loạn nhịp?
- Tình trạng hô hấp:
+ Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)
+ Kiểu thở (thở ngực, thở bụng)
+ Rì rào phế nang (rõ hay giảm)
+ Xuất tiết đờm dãi (có hay không)
+ Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được
+ Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản,
mở khí quản.
- Tình trạng bài tiết, tiêu hoá:
+ Tiêu hoá: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay
nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch
+ Bài tiết: Có phù không? Quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay không,
người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ

hay 24h
- Sinh dục, nội tiết: Có gì đặc biệt? Có đái tháo đường?
- Cơ xương khớp: Đau mỏi cơ, khớp?
- Hệ da: Có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét?
- Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân…?
- Nhận định những biến chứng:
+ Bội nhiễm phổi, tiết niệu
+ Bệnh nhân có bị loét không? loét ở vị trí (vùng xương cùng, mấu chuyển
lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân… ?), mức độ loét?
11
-Tham khảo hồ sơ bệnh án
+ Chẩn đoán chuyên khoa: Xuất huyết não? Nhồi máu não?
+ Chụp MRI, CT scanner
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hoá (nằm trong giới hạn bình
thường hay bất thường)
2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng[1], [2], [3], [8]
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN
- Khả năng di chuyển người bị hạn chế liên quan đến yếu nửa người
- Khả năng nuốt bị tổn thương liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não
- Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến chế độ dinh dưỡng
chưa đảm bảo và nằm bất động lâu ngày.
- Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí liên quan đến ứ đọng dịch tiết
- Giao tiếp bằng lời bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ.
- Thiếu hoạt động giải trí liên quan đến không có khả năng tham gia vào các
hoạt động bình thường.
- Không tự ăn được liên quan đến những tổn thương vận động
- Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm bất động kéo dài.
- Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh
2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc[1], [2]
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để

xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ
thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện
sau tùy từng trường hợp cụ thể.
- Theo dõi
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần, 1h/lần,
3h/lần, 2 lần/ ngày… tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh
+ Đánh giá tình trạng ý thức (Glasgow)
+ Tình trạng thông khí
+ Tình trạng liệt
+ Tình trạng loét ép do nằm lâu
12
+ Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra
+ Kết quả mong đợi: - Người bệnh dần ổn định các dấu hiệu sống
- Tình trạng về thần kinh được cải thiện
- Đường thở thông thoáng
- Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra
- Không có dấu hiệu tổn thương da ở vùng tỳ đè trong
quá trình nằm viện
- Can thiệp y lệnh
+ Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống…
+ Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ
thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản
+ Các xét nghiệm: sinh hoá, huyết học, vi sinh
Kết quả mong đợi :- Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn
- Quá trình can thiệp thủ thuật người bệnh không xảy ra tai biến
- Chăm sóc cơ bản
+ Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng
+ Đảm bảo dinh dưỡng
+ Chăm sóc về tiết niệu
+ Chăm sóc về tiêu hoá

+ Chăm sóc da
+Chăm sóc mắt
+ Phòng chống loét
Kết quả mong đợi : - Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng
- Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ, không bị loét
- Phục hồi chức năng hạn chế di chứng
+ Bố trí giường nằm
+ Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi.
+Tập vận động thụ động nửa người bên liệt.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị teo cơ, cứng khớp, co rút…
- Giáo dục sức khỏe
Người bệnh và gia đình người bệnh biết được các nguyên nhân, các yếu tố
thuận lợi gây TBMMN, cách phòng, chăm sóc và theo dõi người bệnh TBMMN
13
Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh.
Kết quả mong đợi: Người nhà bệnh nhân có kiến thức về nguyên nhân, cách
phòng, chăm sóc, các bài tập vận động thụ động để tập luyện cho người bệnh.
2.2.4 Thực hiện kế hoạch[1], [2], [3], [4], [5], [6], [8]
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc
cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc.
Các hoạt động theo dõi
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số
cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời
2.2.4.1 Theo dõi
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc
xuống quá giới hạn cho phép (hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp
tâm trương ≥ 100mmHg). Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay.
- Người điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang
điểm Glasgow, đồng tử, kích thước và phản xạ với ánh sáng. Tình trạng liệt và rối
loạn cảm giác.

- Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu
cao 30
0
nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, giảm áp lực nội sọ.
- Trong chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho
người bệnh (giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là
đoạn hông, cổ).
- Bệnh nhân bị tai biến thường không vận động, liệt cơ hô hấp, tăng tiết đờm
dãi. Vì vậy người điều dưỡng phải cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt
lưỡi đặt canyl miệng, vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/1 lần.
Hút đờm dãi nếu có tăng tiết hút nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản.
Nếu có đặt ống nội khí quản: Phải chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô
khuẩn phòng chống nhiễm khuẩn
14

Hình 2.1. Hình ảnh đo huyết áp
2.2.4.2 Can thiệp y lệnh
- Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp
thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc
uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.
- Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn, đặt sonde tiểu
(Theo y lệnh).
- Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt
catherter tĩnh mạch trung tâm
- Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, công thức
máu, vi sinh

Hình 2.2. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật
15
2.2.4.3 Chăm sóc cơ bản

Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn. Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối
khi chăm sóc ống nội khí quản, canyl mở khí quản. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây
thương tích cho khí quản
- Chăm sóc da: Thay đồ, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải
giường ít nhất 1 lần/ngày
- Chăm sóc mắt: Thường xuyên rửa mắt băng nước muối, băng mắt và dán
mi nếu bệnh nhân không nhắm mắt được
- Vệ sinh răng miệng: Ít nhất 2 lần/ ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc
hoặc vải ướt sạch (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được).
Đối với bệnh nhân ăn qua sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde
bằng cách tráng nước qua sonde.Vẫn phải vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi
lần ăn, sáng ngủ dậy và trước khi đi ngủ
- Chăm sóc về tiết niệu
Những ngày đầu khi bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đái ỉa không tự chủ phải
chú ý chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu
+ Bệnh nhân có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng
nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh.
Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, bị tuột.
Đối với trường hợp lưu sonde, kẹp sonde 4h tháo kẹp 1 lần tránh hội chứng
bàng quang bé, mất phản xạ đi tiểu tiện sau này.
+ Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày
+ Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hoặc 24h (Theo y lệnh)
+ Bệnh nhân đóng bỉm : Chú ý thay bỉm và vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần bệnh
nhân đại tiểu tiện, ít nhất thay bỉm và vệ sinh 3 lần/ngày
- Chăm sóc về tiêu hoá
+ Theo dõi tính chất phân: Táo bón, tiêu chảy hay phân bình thường
+ Nếu táo bón thì chăm sóc: xoa bụng, uống nhiều nước. Nếu không hiệu quả
báo bác sỹ sử dụng thuốc thụt tháo cho bệnh nhân
+ Nếu tiêu chảy, báo bác sỹ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sạch sẽ
sau tiêu chảy

16
- Đảm bảo dinh dưỡng
+ Chế độ ăn: Đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các
bệnh mạn tính đã có từ trước khi bị TBMMN (như tiểu đường, tim mạch, thận )
Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2500-3500 kcalo/ngày chia thành 6-8
lần/ngày
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có có chướng bụng, liệt
ruột theo y lệnh
+ Đối với bệnh nhân ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa một ngày mỗi lần ăn
không quá 300ml và cách nhau 3- 4h. Bơm từ từ tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hoá,
dễ hấp thu nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày kiểm tra tình
trạng tiêu hóa của người bệnh
+ Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A,B,C bằng bơm nước hoa quả
+ Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy tim, suy thận
+ Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính bằng
số lượng nước tiểu của người bệnh có trong 24h + (300-500ml). Nếu người bệnh có
sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500ml
+ Nếu người bệnh nhẹ, không rối loạn chức năng nuốt thì động viên bênh
nhân ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo ngay bác sỹ.
Hình 2.3. Hình ảnh cho người bệnh ăn qua sonde
- Phòng chống loét
+ Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/1 lần
17
+ Người bệnh bị TBMMN phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm nước ,
phao chống loét ) tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự toàn vẹn của da.
+ Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét,
nhiễm khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật
khô bằng khăn mềm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn
+ Xoa bóp, xoa bột talc vào các điểm tỳ đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ
chức để phòng loét. Bôi thuốc nước Sanyrene xịt ngày 1 lần vào chỗ da tỳ đè phỏng

rộp nhưng không được bôi thuốc vào vết loét sau khi xịt cần xoa nhẹ
+ Nếu người bệnh đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay
băng vết loét khi thấm dịch. Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét.
+ Dinh dưỡng thật đầy đủ (đặc biệt không thể thiếu Protid), ăn nhiều đạm,
Vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương nếu đã bị loét hoặc phòng loét
do thiếu dinh dưỡng.[8 ]
2.2.4.4 Phục hồi chức năng:[3].[4].[5]. [6]. [10]
Khi nào thì có thể PHCN sau khi xảy ra tai biến? Ngày nay nhiều nhà lâm
sàng cho rằng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, thậm chí ngay từ những ngày thứ nhất
thứ hai sau khi tai biến ổn định. Vậy cần xác định các dấu hiệu ổn định của
TBMMN: một số thầy thuốc cho rằng 48 giờ sau tai biến, nếu các thiếu sót thần
kinh không tiến triển tiếp, có thể coi là ổn định. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể rối
loạn tri giác (chậm chạp, lú lẫn, hôn mê ), liệt hoàn toàn hoặc yếu nửa người và mặt
bên đối diện với bán cầu tổn thương. Bên cạnh các rối loạn về sức khỏe như: tăng
huyết áp, tăng đường máu… người bệnh còn đối diện với các thương tật thứ cấp.
Do vậy công tác điều dưỡng PHCN trong giai đoạn này bao gồm các hoạt động:
giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và
tăng cường sức mạnh của cơ giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt.
Bắt đầu bằng các kỹ thuật vị thế: Bố trí giường nằm, các vị thế đúng theo mẫu
phục hồi, tập vận động thụ động nửa người bên liệt:
Các kỹ thuật vị thế
- Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người
Không để người bệnh nằm về phía bên liệt sát tường. Tất cả đồ dùng của bệnh
nhân để về phía bên liệt. Không kê đầu giường lên cao quá.
18
Đệm giường chắc, luôn phẳng để đề phòng loét do đè ép, tốt nhất là dùng loại
đệm mút cao su xốp.
- Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi
Ngày nay nhiều chuyên gia về phục hồi chức năng cho rằng vị thế nằm đúng
của người bệnh còn quan trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt đối với người bệnh liệt

nửa người trong giai đoạn đầu sau khi đột quỵ.
Có ba tư thế đặt bệnh nhân nằm: Nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm nghiêng
về phía bên lành và nằm ngửa.
+ Nằm nghiêng sang bên liệt:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ, hơi gấp các đốt sống cổ phía trên.
Thân mình ở tư thế nửa ngửa, có gối đỡ phía lưng
Vai bên liệt được đưa ra trước, tay duỗi 90
0
với thân, khớp khuỷu duỗi, cẳng
tay xoay ngửa,cổ tay, các ngón tay duỗi, dạng
Khớp háng chân liệt duỗi, khớp gối hơi gấp
Tay lành ở trên thân hoặc trên gối đỡ phía lưng
Chân lành có gối đỡ ở phía trước, ngang mức với thân , khớp háng và gối gấp.
Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng sang bên liệt
+ Nằm nghiêng về phía bên lành:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn như nằm nghiêng về phía bên liệt.
Thân mình vuông góc với mặt giường, có gối đỡ ở phía lưng.
Tay bên liệt có gối đỡ phía trước ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp.
Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và khớp gối gấp, hoặc ngang
ngực. Chân lành ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp.
19

Hình 2.5. Tư thế nằm nghiêng sang bên lành
+ Nằm ngửa:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sang bên liệt, không gấp
các đốt sống cổ và ngực
Vai bên liệt có gối đỡ mỏng đỡ dưới xương bả vai, có gối mỏng đỡ tay liệt xoay
ngửa duỗi dọc theo thân, lên trên đầu hoặc dạng ngang, các ngón tay duỗi dạng
Hông bên liệt có gối mỏng đỡ dưới hông giữ khớp háng duỗi
Chân bên liệt có gối đỡ dưới kheo giữ khớp gối gấp, gối đỡ phía mắt cá ngoài

giữ cho chân không đổ. Chân và tay lành ở vị thế mà bệnh nhân cảm thấy thoái mái
và dễ chịu.
Hình 2.6. Tư thế nằm ngửa
- Cách lăn trở người bệnh
Nên hướng dẫn để người bệnh tự lăn trở nếu khó khăn trong giai đoạn đầu
người nhà có thể hỗ trợ người bệnh lăn trở
+ Lăn sang bên liệt:
Nâng tay và chân bên lành lên.
Đưa chân và tay lành về phía bên liệt.
Xoay thân mình sang bên liệt
20

Hình 2.7. Cách lăn sang bên liệt
+ Lăn sang bên lành:
Cài tay lành vào tay liệt.
Giúp người bệnh gập gối và háng bên liệt.
Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía tay lành.
Đẩy hông người bệnh xoay sang bên lành

Hình 2.8. Cách lăn sang bên lành
- Tập luyện vận động
Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm, người bệnh không tự mình vận động
được nửa người bên liệt, họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận
động của các khớp và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát đặc biệt là
loét do đè ép, cứng khớp, teo cơ, co rút.
Các bài tập vận động thụ động
+ Khớp vai:
Tập gấp và duỗi khớp vai: Người tập dùng bàn tay phải đỡ khuỷu tay, bàn
tay trái đỡ cổ tay rồi đưa tay bệnh nhân lên phía đầu. Nếu đầu giường không bị
21