Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai vào 3 tháng cuối năm 201

1

ĐẶT VẤN ĐÊ

Các xét nghiệm hóa sinh có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động
lâm sàng. Nó không những giúp cho bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm bệnh ngay
khi bắt đầu có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán
xác định mà còn đánh giá khách quan trong quá trình theo dõi diễn biến, điều
trị và tiên lượng bệnh [2].
Kết quả XN là cơ sở quan trọng cho việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị
cho người bệnh (trên 60% kết quả chẩn đoán dựa vào kết quả XN). Do vậy
việc các Labo XN nói chung và các Labo Hóa sinh nói riêng ở Việt Nam có
khả năng cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những số liệu thật sự có ích, có hiệu
quả để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hay không là nỗi
trăn trở của không ít nhà chuyên môn trong những năm qua.
Chính vì vậy mà đảm bảo giá trị đúng đắn của các XN luôn là yếu tố
quan trọng hàng đầu của mỗi Labo XN. Để đạt được mục đích đó thì công tác
kiểm tra chất lượng XN là công việc không thể thiếu trong hoạt động XN
thường quy của các phòng XN. Công tác kiểm tra chất lượng XN bao gồm:
nội kiểm tra chất lượng XN và ngoại kiểm tra chất lượng XN.
1. Nội kiểm tra CLXN là hệ thống kiểm tra chất lượng trong nội bộ một
phòng XN nhằm theo dõi và giám sát mọi khía cạnh của quá trình thực hiện
XN tại phòng, đảm bảo kết quả của XN có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho
người bệnh hay khoa lâm sàng và đồng thời đưa ra biện pháp sửa chữa kịp
thời nếu có sai số xảy ra [2].
2. Ngoại kiểm tra CLXN là sự thực hiện công tác kiểm tra chất lượng
tổ chức phối hợp giữa một số Labo đặc biệt là phối hợp với một Labo quy
chiếu. Mục đích của công tác này là làm tăng tinh thần trách nhiệm, loại trư
tình trạng chủ quan đối với chất lượng của mỗi Labo lâm sàng.

2

Khái niệm về KT CLXN đã được đề cập tư những năm 1950 và thực tế
thì công tác KTCL ứng dụng trong y học mới chỉ bắt đầu được áp dụng rộng
rãi và có tổ chức tại một số nước phát triển vào những năm 70 của thế ky
trước [13,14,15]. Hiện nay ở nhiều nước thì việc KT CLXN đã trở thành quy
định thực hành bắt buộc ở các phòng XN y học. Năm 1967 Hội thảo Quốc tế
về KT CLXN (ISQC- International Symposium on Quality Control) được tổ
chức lần đầu và tư đó cho đến nay định kỳ 3 năm họp một lần ở nhiều nước
trên thế giới. Ở Việt Nam công tác KT CLXN bắt đầu được đề xuất tư năm
1976 bởi một số cán bộ hóa sinh (Y học thực hành số 201 tháng 5-6 năm
1976). Sau đó triển khai đào tạo một số lớp tập huấn ngắn hạn về hóa sinh
lâm sàng. Cho đến những thập niên 80, 90 KT CLXN được triển khai rộng ở
nhiều bệnh viện trung ương và các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố [15,18].
Đặc biệt là ở khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai công tác KT CLXN nhằm:
- Đảm bảo 100% các loại XN và các máy XN được kiểm tra chất lượng
hàng ngày (nội kiểm chất lượng với khoảng hơn 500XN KTCL mỗi ngày).
- Tham gia ngoại kiểm tra Chất lượng với hãng Bio-Rad ( Mỹ) hàng tháng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại
kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa Hóa sinh
bệnh viện Bạch Mai vào 3 tháng cuối năm 2011” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng công tác nội kiểm tra và ngoại kiểm tra CLXN một
số chỉ số hóa sinh (gồm các chỉ số Glucose, Ure, Creatinin,
Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, GOT, GPT, Albumin) tại
khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá được vai trò của công tác KT CLXN tại khoa Hóa sinh Bệnh
viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm
Đảm bảo chất lượng (QA: Quallity Assurance) là một hệ thống đầy đủ
bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo con người,
trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để làm cho XN đảm bảo độ
xác thực và độ tin cậy mà bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào nó trong chẩn đoán
và điều trị bệnh [15,9]. Đảm bảo chất lượng nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu,
hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn
của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau XN.
Kiểm tra chất lượng (QC: Quality Control) là một khâu của đảm bảo chất
lượng nhằm phát hiện sai số, tìm ra nguyên nhân gây sai số và tư đó đề ra
biện pháp khắc phục, tức là tiếp tục cải thiện điều kiện xét XN, tăng cường
công tác đảm bảo chất lượng. Hoạt động QC của một phòng xét nghiệm diễn
ra hàng ngày theo những quy trình thích hợp nhằm đảm bảo chắc chắn rằng
quá trình xét nghiệm có thể cung cấp các kết quả có độ chính xác và độ xác
thực cao.
Có thể nói đảm bảo chất lượng (QA) là công tác dự phòng còn KTCL
(QC) là phương pháp kiểm tra, đánh giá các biện pháp dự phòng đó tốt chưa
[14,15,17]. KTCL bao gồm có nội kiểm tra và ngoại kiểm tra chất lượng XN.
1.2 Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm ( Internal Quality Control)
Nội kiểm tra CLXN là phương pháp xác định độ chính xác và độ xác
thực của một phương pháp để xác định ra những sai số trong quá trình làm
XN, qua đó hạn chế đến mức tối đa các sai số nhằm đảm bảo kết quả XN
đáng tin cậy [19].


4

Nội kiểm tra hay việc kiểm tra CLXN trong phòng XN được tiến hành
song song cùng với mẫu bệnh phẩm, sử dụng mẫu chuẩn Assayed Chemistry
Control và Immunoassay Plus Control của hãng Bio-Rad hàng ngày:
* Huyết thanh kiểm tra Assayed Chemistry Control:
Có 2 mức kiểm tra, sử dụng cho các máy làm các XN sinh hóa. Huyết
thanh được sản xuất tư huyết thanh của người và các nguyên liệu tư sinh học
được chiết tách như mô người hay mô động vật, chất hóa học, thuốc, chất bảo
quản, chất ổn định.
* Huyết thanh kiểm tra Immunoassay Plus Control:
Có 3 mức kiểm tra, sử dụng cho các máy làm XN miễn dịch. Huyết
thanh được sản xuất tư huyết thanh của người và các nguyên liệu sinh học
được tách chiết như mô người hay mô động vật, thuốc, chất hóa học [19].
Mục đích của nội KT CLXN:
- Đánh giá những kết quả thực hiện ở mội phòng XN.
- Đảm bảo tính tin cậy của các kết quả xét nghiệm.
- Giúp cho mỗi phòng XN tự đánh giá được giá trị của KTXN cùng sự
hoạt động có hiệu quả phòng XN của mình.
- So sánh kết quả XN của mình với những kết quả của những Labo khác
áp dụng cùng loại kỹ thuật.
Trong trường hợp KQXN sai trên mức quy định thì cần tìm ra nguyên
nhân gây sai số để sửa chữa [6,10].
Chương trình KT CLXN trong tưng phòng XN cần được tiến hành hàng
ngày, hoặc có thể vài ngày một lần tùy theo mức độ XN nhiều hay ít bao gồm
KT độ chính xác và KT độ xác thực.


5

1.2.1. Kiểm tra độ chính xác ( Precision)
1.2.1.1. Khái niệm

Một phương pháp XN được gọi là chính xác khi những KQXN thu được
phân tán ít so với trị số trung bình

( x ). Độ chính xác tương ứng với khoảng

cách giữa các KQXN riêng lẻ thu được với trị số trung bình. Sự phân tán này
càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao và ngược lại sự
phân tán càng lớn (tức độ lệch chuẩn cao) độ chính xác càng thấp [10,14,15].
Trong KT CLXN người ta cũng hay đề cập đến danh tư “độ lặp lại”. Độ
lặp lại là độ chính xác của những KQXN được thực hiện trong một thời gian
ngắn bởi cùng một người làm XN ở cùng một điều kiện như là ở cùng một
phòng XN, trên một loại XN cùng một kỹ thuật XN, cùng phương tiện máy
móc XN… Để kiểm tra độ chuẩn xác loại trư ảnh hưởng của những sai số bất
ngờ chỉ có một phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét
nghiệm với cùng một mẫu xét nghiệm. Muốn vậy, trong công tác hàng ngày
của phòng xét nghiệm người ta xen vào một loạt xét nghiệm, một hoặc nhiều
mẫu huyết thanh mà thành phần các chất của huyết thanh không được biết.
Huyết thanh này được gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác [5].
1.2.1.2. Chuẩn bị huyết thanh kiểm tra
Tùy theo điều kiện của tưng Labo mà có thể linh hoạt tiến hành quá trình
KT CLXN. Mỗi XN KTCL được thực hiện với một mẫu huyết thanh KT
thích hợp để cho kết quả XN tương ứng với các thông số cần KTCL.
HTKT bao gồm:
- Huyết thanh không biết trước nồng độ.
- Biết trước nồng độ (mẫu chuẩn của hãng sản xuất).
- Huyết thanh tự tạo [2].
Sau đây tôi xin giới thiệu cách tự tạo HTKT bằng cách hàng ngày thu
thập các mẫu huyết thanh thưa trong phòng XN ( chú ý loại các mẫu vỡ hồng

6

cầu, huyết thanh đục, hoặc tăng Bilirubin…). HT được tập trung vào các chai
2-3 lít bảo quản trong nhiệt độ -200C, khi đủ số lượng cần thiết thì rã đông ở
nhiệt độ thường rồi trộn đều, khuấy trong vòng 1h tránh sủi bọt. Sau đó đem li
tâm 3000v/p/30s hoặc lọc qua giấy lọc loại bỏ cục huyết rồi chia vào nhiều lọ
nhỏ, vô khuẩn thể tích khoảng 20-30ml đậy kín, bảo quản -20 0C. Những mẫu
HT này có tính ổn định trong vòng 6 tháng đến 1năm, có thể thêm 10-20mg
methiotal cho 100ml HT để chống nhiếm khuẩn [16].
1.2.1.3. Thực hiện quy trình
* Cách tiến hành: cùng với một loạt (lot) XN hàng ngày các mẫu bệnh
phẩm của người bệnh, người ta xen vào 1 hoặc 2 mẫu huyết thanh kiểm tra độ
chính xác dùng làm “mẫu ngẫu nhiên”. Kết quả của mẫu ngẫu nhiên này cho
phép đánh giá giá trị của các KQ thu được của toàn lot XN bệnh phẩm.
Tiến hành trong các điều kiện sau:
* Điều kiện bình thường ( RCV)
Mỗi ngày người ta định lượng một HTKT có thành phần không thay đổi.
Sau 20 ngày người ta tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn của các KQXN
thu được rồi lập thành biểu đồ theo dõi và đánh giá độ chính xác. Ngày nay
người ta thường sử dụng biểu đồ Levy- Jennings.
Biểu đồ Levey-Jennings là một biểu đồ kiểm soát chất lượng dữ liệu
được vẽ trên để cung cấp cho một chỉ thị giác xem một thử nghiệm trong
phòng thí nghiệm đang làm việc tốt. Khoảng cách tư trung bình được đo bằng
độ lệch chuẩn (SD). Nó được đặt tên sau khi S. Levey và ER Jennings vào
năm 1950 cho thấy việc sử dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart của cá nhân
trong phòng thí nghiệm lâm sàng. Trên trục X ngày và thời gian, hoặc thường
hơn số thời gian kiểm soát, được vẽ. Đường dây chạy trên đồ thị giá trị trung
bình, cũng như một, hai và đôi khi độ lệch chuẩn ở hai bên của trung
bình. Điều này làm cho nó dễ dàng để xem kết quả là bao xa [21].

7

Khoảng cách giữa các giá trị thu được so với trị số trung bình giúp xác
định độ chính xác hàng ngày và phát hiện sai số (do mẫu hoặc do thuốc thử,
máy móc bị hỏng hóc hoặc sai số thô bạo của kỹ thuật viên) [1].
* Điều kiện tối ưu (OCV)
Được tiến hành khi bắt đầu nghiên cứu một phương pháp XN mới, cần
tiến hành XN trong điều kiện tối ưu. Nói tóm lại RCV là kỹ thuật KT độ lặp
lại trong điều kiện bình thường, còn OCV là kỹ thuật dùng để KT độ lặp lại
trong điều kiện tối ưu. Bao gồm:
- Sử dụng cùng một loại máy móc cho tất cả các XN.
- Dùng thuốc thử mới pha và được kiểm tra cẩn thận.
- Dùng mẫu huyết thanh làm các XN trong thời gian ngắn.
- Kiểm tra cẩn thận nhiệt độ, thời gian và tăng nhiệt độ cần thiết.
- Đảm bảo các thuốc thử được trộn đều.
- Do một kỹ thuật viên thành thạo để làm tất cả các XN.
Người ta làm 20 XN trên cùng một HTKT và sau đó xác định trị số
trung bình, độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên. Tương tự như trong RCV người
ta cũng thể hiện KQ thu được lên biểu đồ. Nhưng chú ý hệ số biến thiên ở
điều kiện RCV cao hơn gấp 2 lần ở điều kiện OCV, nên độ chính xác của
phương pháp OCV cao hơn gấp 2 lần phương pháp tiến hành trong điều kiện
thường [6].
1.2.1.4. Phân tích và đọc kết qua
 Những thông số thống kê được sử dụng
* Một là: Trị số trung bình ( ký hiệu x , đọc là x ngang) :
được tính theo công thức :

∑x
x=

i

n


8

Trong đó :
∑ : đọc là tổng.
xi : trị số riêng biệt (trị số thực nghiệm).
n

: số lượng các trị số thực nghiệm.
* Hai là: Độ lệch chuẩn (Standard Deviation), ký hiệu là SD hoặc σ :
Được tính theo công thức:
σ = v hay σ =

Σ( X 1 − X ) 2
n −1

Độ lệch chuẩn đánh giá sự phân tán của các trị số riêng biệt bằng trị số
tuyệt đối.
Nếu sự phân bố được coi là chuẩn thì khoảng :
68% trị số nằm trong giới hạn
x −σ, x +σ

( x ±σ )

95,5% trị số nằm trong giới hạn

x − 2σ , x + 2σ

( x ± 2σ )

99,7% trị số nằm trong giới hạn
x − 3σ , x + 3σ

( x ± 3σ )

Thông thường, người ta lấy giới hạn ( x ± 2σ ) là vùng của các trị số bình
thường trong một quần thể chuẩn.
* Ba là: Hệ số phân tán (CV: coefficient of variation):
Là ty số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:
CV =

σ .100
%
X

Như vậy, CV là độ lệch chuẩn biểu thị theo ty lệ phần trăm của trị số
trung bình.
Phân tích KQ thu được:


9

Qua số liệu thu được ta xác định: số trị số nằm ngoài khoảng giới hạn
báo động và số trị số nằm trong giới hạn tin cậy.
Tất cả các KQXN của mẫu HTKT độ chính xác phải được phân tán
đều trong vùng giới hạn đáng tin cậy ( x ± 2σ ) mới được chấp nhận. Và để

đánh giá độ chính xác có thể dựa vào các thông số: độ lệch chuẩn và hệ số
phân tán.
Nói chung về nguyên tắc, độ lệch chuẩn của kỹ thuật XN cũng như hệ
số phân tán càng nhỏ thì độ chính xác càng cao. Vì vậy cần phấn đấu giảm tới
mức thấp nhất những sai số kỹ thuật.
 Phương pháp thông thường
- Khoảng tin cậy X ± 2SD
- Thận trọng khi có 1-2 KQ nằm ở khoảng báo động X ± 3SD
- Không chấp nhận khi các KQ nằm ngoài khoảng báo động; hay có 7
giá trị liên tiếp nằm về một phía của giá trị trung bình, hay 7 giá trị có xu
hướng tăng lên hoặc giảm xuống liên tục [2].
Cần phải đánh giá qua CV xem xét sự phân tán:
- Với các XN Protein TP, Glucose, Ure, Acid Uric…cho phép CV< 5%
- Với Creatinin, Cholesterol, Bilirubin, hoạt độ enzyme..CV< 5-10%
 Phương pháp phân tích của Westguard
Đưa ra 5 trường hợp không chấp nhận KQ như sau:
- Luật 1: 3S (1 KQXN vượt quá giới hạn 3SD).
- Luật 2: 2S (2 KQXN liên tục vượt quá giới hạn +2SD hoặc -2SD).
- Luật R: 4S (1KQ vượt quá giới hạn +2SD và 1KQ vượt quá -2SD).
- Luật 4: 1S (4 KQXN liên tiếp cùng vượt quá giới hạn +/- 1SD).
- Luật 10: mean (10 KQXN liên tiếp rơi vào cùng 1 phía so với giá trị
trung bình).


10

Kết hợp 2 phương pháp trên sẽ mang lại những KQ đánh giá độ chính xác
khá tin cậy. Khi KQ ra ngoài giải cho phép; khi cài 1 XN mới hay khi thay 1
bộ phận của máy móc… thì cần chạy chuẩn lại.
1.2.2. Kiểm tra độ xác thực (Accuracy)

1.2.2.1. Khái niệm
Mỗi chất trong máu thử đều có trị số thực của nó, việc xác định trị số
thực của mỗi thành phần trong một mẫu huyết thanh hay mẫu chuẩn là tương
đối khó khăn. Những KQXN có giá trị gần đến giá trị thực là trị số có độ xác
thực cao. Mục đích của KT độ xác thực của kỹ thuật là phát hiện và loại bỏ
những sai số có thể xảy ra trong quá trình làm XN [16].
Kiểm tra độ chính xác của một kỹ thuật xét nghiệm chưa đủ, vì như vậy
sẽ không phát hiện được những sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình
làm xét nghiệm. Một kết quả xét nghiệm không xác thực sẽ dẫn đến việc biện
luận sai, kết luận nhầm một ca là bình thường đáng lẽ ra là bệnh lý hay ngược
lại. Việc kiểm tra độ xác thực phức tạp hơn do có những khó khăn trong việc
xác định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu dịch sinh vật hoặc
mẫu huyết thanh kiểm tra [11,12].
1.2.2.2. Các mẫu kiểm tra
Trị số thực là khái niệm lí tưởng rất khó thực hiện được, thường chỉ theo
quy ước. Người ta phải lặp lại nhiều lần trên cùng một mẫu và KQ cũng được
lặp lại nhiều lần thì KQ đó mới được coi là trị số thực [16].
Mẫu KT là các dung dịch chuẩn: là dung dịch chứa 1 lượng xác định của
một chất tinh khiết để làm mẫu cho phương pháp đo độ xác thực.
 Dung dịch mẫu cấp 1: (hay gọi là chuẩn cấp 1) là dung dịch tinh

khiết, không có bất kỳ một chất lạ nào khác của chất cần định lượng. Dung
dịch này được làm bằng cách hòa tan 1 lượng mẫu cân chính xác vào một thể


11

tích dung môi thích hợp. Khi đó nồng độ của chất cần định lượng trong dịch
sinh vật được xác định so với mẫu này.
 Dung dịch mẫu cấp 2: là dung dịch mà nồng độ được xác định bằng

cách đối chiếu với dung dịch mẫu cấp 1. Các dung dịch mẫu cấp 2 thường là
các huyết thanh KT độ chuẩn (huyết thanh chuẩn) được sản xuất và bán ra bởi
các hãng sản xuất hóa chất… Các HT này được chuẩn độ so với dung dịch
mẫu cấp 1 bằng phương pháp ấn định của hãng. Các huyết thanh chuẩn
thường ở dưới dạng đông khô, khi dùng phải hòa tan với một thể tích nước cất
hoặc một dung dịch [1].
Việc kiểm tra độ xác thực được thực hiện bằng cách so sánh kết quả thu
được của 1 phương pháp XN thường dùng ở phòng thí nghiệm với 1 phương
pháp chuẩn. Phương pháp chuẩn là phương pháp cho kết quả gần trị số thực
nhất. Phương pháp chuẩn phải có tính đặc hiệu, nó chỉ định lượng chất cần
định lượng mà các chất khác có mặt trong máu không ảnh hưởng tới. Ví dụ
như phương pháp Ureazae định lượng nồng độ Ure, phương pháp dùng
Hexokinase định lượng Glucose...
Trong thực hành người ta thường không dùng phương pháp chuẩn vì nó
tiến hành phức tạp và tốn kém, người ta thường dùng phương pháp đúng hơn
và đặc hiệu hơn so với phương pháp thường ngày. Ví dụ như phương pháp
định lượng Glucose bằng Glucoza Oxidaza [1].
 Sử dụng mẫu chuẩn
Dung dịch mẫu chuẩn hóa vì thành phần tương tự huyết thanh trong mẫu
được xác định bằng các XN hóa học. Ngày nay người ta pha kít để sử dụng và
mỗi kít có thể có dung dịch chuẩn tiện lợi cho người kiểm tra. Người ta có các
dung dịch chuẩn và huyết thanh kiểm tra: loại có chứa chất mà có nồng độ
tương đương với giá trị bình thường (N) và loại có chứa chất có nồng độ
tương đương với giá trị bệnh lý (P).


12

1.2.2.3. Thực hiện quy trình

- Người ta xen vào lô XN hàng ngày huyết thanh KT CLXN để kiểm tra
độ xác thực.
- Trị số thực của mẫu kiểm tra kí hiệu la x 0. Thường người ta làm xen
cùng với mẫu kiểm tra độ chính xác.
1.2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực
Độ xác thực của mỗi mẫu KTCL càng cao thì hiệu số giữa d và D càng
nhỏ, tức là kết quả càng gần với giá trị thực.
Trong đó d biểu thị mức độ chính xác tuyệt đối, xác định bằng hiệu số
giữa trị số thực và trung bình các mẫu kiểm tra (hoặc mẫu XN nào đó cần
kiểm tra). D biểu thị mức độ xác thực tương đối (%) bằng d/x0.
Kết quả của XN chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những
giới hạn sau:
- Tiêu chuẩn 3 hệ số phân tán, D < 3CV (có thể so sánh d với SD)
- Tiêu chuẩn 5 hoặc 10% các XN thông thường với kỹ thuật chuẩn thì
D<5%, các XN với kỹ thuật ít đặc hiệu thì D< 10%.
1.3. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm
Người ta có thể so sánh các kết quả xét nghiệm của một huyết thanh
kiểm tra hoặc của những huyết thanh bình thường và bệnh lý bằng một
phương pháp thông thường của 1 Labo khác với cùng 1 phương pháp hoặc
khác phương pháp. Đó là ngoại kiểm tra CLXN. Ngoại KT CLXN được dùng
để kiểm tra CLXN giữa các phòng XN ở các vùng khác nhau trên 1 quốc gia
hoặc nhiều quốc gia trên thế giới.
Kế hoạch, chương trình ngoại kiểm tra được tổ chức bởi một trung tâm
xét nghiệm, trung tâm này phân phối mẫu xét nghiệm cho các phòng xét
nghiệm thành viên cùng tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra để làm xét
nghiệm, xong thu thập các số liệu về kết quả xét nghiệm để so sánh và đánh


13

giá kết quả của các phòng xét nghiệm thành viên. Công tác ngoại kiểm tra hỗ
trợ cho công tác KTCL nhưng không thay thế cho công tác nội kiểm tra [5].
Việc tiến hành KT CLXN tuân thủ theo các quyết định của trung tâm
điều khiển. Các phòng XN tham gia cùng tiến hành làm kiểm tra trên cùng
một mẫu trong khoảng thời gian nhất định.
Mục đích của ngoại kiểm tra CLXN:
- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân
rằng kết quả xét nghiệm là chính xác và tin cậy.
- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng xét nghiệm
khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế.
- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những
biện pháp khắc phục, sửa chữa.
- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc
thử và máy móc xét nghiệm chất lượng tốt.
- Khuyến khích việc áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra [5].
Kế hoạch ngoại kiểm tra có thể được hỗ trợ bằng một hình thức kiểm tra
khác, tức kiểm tra trực tiếp công tác xét nghiệm ngay tại một phòng xét
nghiệm nhất định. Hình thức kiểm tra này còn được gọi là kiểm tra tại chỗ.
Việc kiểm tra này cần được thực hiện chủ yếu đối với các phòng xét nghiệm
tuyến dưới, có định kỳ và được chỉ đạo bởi những chuyên gia có năng lực và
kinh nghiệm, có khả năng trao đổi và giải quyết những vấn đề còn tồn tại về
chất lượng xét nghiệm của phòng xét nghiệm được kiểm tra [5].
Tốt nhất dùng một mẫu kiểm tra khách quan (Bio-Rad) cho cả công tác
nội KT CLXN và ngoại KT CLXN do không sản xuất cùng nguyên liệu với
chuẩn (Calibrator). Vì nếu cùng nguyên liệu với chuẩn thì cả Calibrator và
Control cùng xuống cấp cho kết quả bình thường nhưng thực sự là sai.


14

1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến KQXN
Mục đích KT CLXN nhằm phát hiện các sai số trong quá trình làm xét
nghiệm và hạn chế đến mức tối đa các sai số trên . Những kết quả xét nghiệm
có sai số quá giới hạn cho phép sẽ dẫn đến kết quả xét nghiệm không có giá trị,
thậm chí có hại cho việc chuẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Bởi vậy trước hết cần
phải biết các nguyên nhân có thể gây sai số trong quá trình tiến hành một kỹ thuật
xét nghiệm nhất định. Đây cũng là chìa khóa của việc KTCL [3,4].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các khâu của quá trình xét nghiệm, gây
nên tính kém chính xác và kém xác thực của Labo. Một labo có uy tín phải
luôn luôn phấn đấu để làm cho tính kém chính xác và tính kém xác thực ở
mức độ thấp nhất.
Các yếu tố gây nên tính kém chính xác và kém xác thực nói trên được
gọi là các sai số.
1.4.1. Sai số hiển nhiên ( hay sai số thô bạo)
Sai số này gây nên do những lỗi thô bạo dễ nhận thấy ở 1 số khâu thực
hành XN như xử lý mẫu XN, sử dụng pipet, đong thuốc thử, chọn bước sóng
để đo quang...
1.4.2. Sai số ngẫu nhiên
Sai số ngẫu nhiên làm cho các giá trị phân tích của 1 mẫu được XN được
lặp lại nhiều lần trong cùng 1 điều kiện, bị phân tán nhiều hay ít chứ không
thể cho 1 giá trị duy nhất. Sai số ngẫu nhiên tác động vào độ chính xác của
kết quả phân tích. Có thể hạn chế sai số này bằng cách dùng máy phân tích tốt
và hóa chất XN có chất lượng cao.


15

1.4.3. Sai số hệ thống
Sai số hệ thống gây nên những xu hướng bất thường của các giá trị
phân tích( luôn luôn thấp hơn hoặc luôn cao hơn so với giá trị trông đợi). Sai

số hệ thống tác động vào độ xác thực của phép phân tích.
Những sai số này thường gây nên bởi những yếu kém không được phát
hiện kịp thời mà vẫn để chúng can thiệp 1 cách hệ thống vào quá trình XN;
chẳng hạn:
- Thuốc thử hỏng
- Điều chỉnh nhiệt độ không chính xác
- Pipet có khuyết tật
- Máy đo không được căn chỉnh tốt...
1.5. Các chỉ số hóa sinh sử dụng trong KT CLXN
1.5.1. Glucose
- pp hexokinase glucose bị phospho hóa bởi adenosine-tri-phosphate
(ATP) trong sự hiện diện của hexokinase. Glucose-6-phosphate bị oxy hóa
trong sự hiện diện của G-6-PD là nguyên nhân khử NAD+ thành NADH. Độ
hấp thụ của NADH được đo tại bước sóng 340 nm .
- Bt : 3,9- 6,4 mmol/l.
1.5.2. Ure
- (pp dùng enzym với salicylat) dưới tác dụng của enzym Urease và
nước, Ure được thủy phân giải phóng ra amoniac và CO 2, ion amoni sẽ phản
ứng với hypochlorite và salicylate tạo phức hợp màu xanh, đo quang ở bước
sóng 580 nm.
- Bt: 2,5- 7,5 mmol/l (huyết thanh).


16

1.5.3. Creatinin
- pp động học không loại protein-pp Jaffe’. Nguyên lý Creatinin trong
dung dịch kiềm picrat tạo ra phức hợp màu đỏ da cam. Đo quang ở bước sóng
492nm.
- Bt: nam 62-100 µmol/l; nữ 53-100 µmol /l.

1.5.4. Acid Uric
- (phương pháp enzym so màu) acid uric do tác dụng của Uricase sẽ bị
oxy hóa tạo thành allatoin, CO2 và H2O2. H2O2 phản ứng với 3,5-dichloro 2hydroxybenzensulforic acid và aminoantipyrin nhờ enzym peroxidase tạo ra
phức chất màu tím đỏ. Đem đo quang ở bước sóng 520 nm.
- Bình thường : nam 180-420 µmol/l; nữ 150- 360 µmol/l.
1.5.5. Cholesterol toàn phần
- pp enzym so màu; Cholesterol trong huyết tương được chuyển thành
cholesteron và H2O2 do các enzym cholesterol esterase và cholesterol oxidase
xúc tác. Sau đó H2O2 kết hợp với chất hiện màu nhờ tác dụng của enzym
peroxidase để chuyển thành hợp chất màu có phổ hấp thu cực đại ở 532 nm.
- Bt: 3,9-5,2 mmol/l.
1.5.6. Triglycerid
- pp enzym so màu; thủy phân Triglycerid bằng enzym lipoprotein
lipase (LPL), glycerol kinase (GK), glycero-3-phosphat-oxidase (GPO) thành
dihydroaceton-phosphat và H2O2. Sau đó H2O2 được kết hợp với 1 số chất
hiện màu và nhờ tác dụng của enzym peroxidase chuyển thành hợp chất có
màu hồng hấp thụ cực đại ở 546 nm.
- Bt: 0,46-1,88 mmol/l.
1.5.7. GOT và GPT
- pp động học enzym.
- Bt ( 370C) nam GOT ≤ 37 U/l, GPT ≤ 40 U/l; nữ (GOT ≤ 31 U/l;
GPT≤32 U/l)


17

1.5.8. Albumin
- pp so màu; albumin kết hợp với bromocresol green đệm ở pH 4,2 tạo
phức hợp màu và đo quang ở bước sóng 628 nm.
- Bt: 37- 49 g/l.

1.5.9. HDL-C
- pp dựa vào kết tủa và định lượng theo kỹ thuật CHOD- PAP.
Chylomicron và lipoprotein có ty trọng thấp (VLDL) và lipoprotein có ty
trọng thấp (LDL) ở trong huyết thanh được kết tủa bởi acid phosphotungstic
với sự có mặt của ion Mg 2+. Dịch trong thu được chứa Lipoprotein.
Cholesterol của HDL được định lượng theo kỹ thuật CHOD-PAP.
- Bt: HDL-C ≥ 0,9mmol/L


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Lựa chọn phòng xét nghiệm
Kết quả KTCL một số chỉ số hóa sinh 3 tháng cuối năm 2011 của khoa
xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Hóa chất và thiết bi
Hóa chất: huyết thanh kiểm tra 2 mức của hãng Bio-Rad.
Máy xét nghiệm hóa sinh AU 2700 khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Lựa chọn các thông số hóa sinh máu sau:
2.3.1 Glucose huyết thanh
* Tổng quát: Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu đối với
cơ thể con người, là chất duy nhất có khả năng cung cấp tưng lượng nhỏ năng
lượng dưới dạng ATP trong điều kiện yếm khí cần thiết cho những tế bào phụ
thuộc Glucose như hồng cầu. Glucose tham gia tổng hợp nhiều phân tử lớn
cấu tạo tế bào như các glycolipid, glycoprotein... thông qua các chất trung
gian là ribose-5-phosphat glucid tham gia [8].
Quá trình tân tạo Glucose tư các sản phẩm chuyển hóa trung gian, tư các
monosaccarid khác xảy ra ở gan.

Quá trình tổng hợp glycogen xảy ra ở các mơ nhưng chủ ́u là gan và
cơ [8].
•Bình thường trong máu : Glucose 3,9-6,4 mmol/l. Nếu vượt quá mức
thận (8,9 mmol/l) thì sẽ x́t hiện Glucose trong nước tiểu.
•Thay đởi bệnh lý:
- Tăng trong đái tháo đường, tăng rất cao trong cơn hôn mê của bệnh đó.
- Tăng nhẹ trong Basedow, u não, viêm màng não, suy gan.


19

* Xác định nồng độ Glucose trong máu có thể giúp cho việc chẩn đoán
và điều trị rối loạn chuyển hóa carbohydrat bệnh đái tháo đường, sự giảm
Glucose huyết và insulin quá mức.
* Phương pháp định lượng: pp Hexokinase
* Nguyên lý và sơ đồ phản ứng [1]:
Glucose bị phospho hóa bởi adenosine-tri-phosphate (ATP) trong sự
hiện diện của hexokinase. Glucose-6-phosphate bị oxy hóa trong sự hiện diện
của G-6-PD là nguyên nhân khử NAD+ thành NADH. Độ hấp thụ của
NADH được đo tại bước sóng 340nm.
Hexokinase
Glucose + ATP

G-6-P + ADP
G6PDH

G-6-P + NAD

+

Gluconat-6-P + NADH +
H+

2.3.2. Ure huyết thanh
* Tổng quát: Ure là sản phẩm thoái hóa quan trọng của Protein, nó được
tổng hợp ở gan tư NH4+ theo chu trình Krebs-Henseleit. Sau đó vào máu tới
thận và được đào thải chủ yếu qua thận.
•Bình thường Ure máu tư 3,5-7 mmol/l. Trong nước tiểu tư 15-20g/24h.
Thay đổi phụ thuộc vào khẩu phần ăn nhiều protein.
•Việc xét nghiệm ure máu có ý nghĩa cho việc chẩn đoán các bệnh về
thận (viêm cầu thận, suy thận, sỏi thận...), bệnh gan, các trường hợp nhiễm
trùng, nhiễm độc.
* Phương pháp định lượng: pp dùng enzym với Salicylat
* Nguyên lý và sơ đồ phản ứng:


20

Dưới tác dụng của men urease và nước, ure được thủy phân giải phóng
ra amoniac và CO2, ion amoni sẽ phản ứng với hypochlorite và salicylate tạo
phức hợp màu xanh, đo quang ở bước sóng 580nm.
Ure + 2.H2O

NH4+ + Natri salicylate
Na hypochlorite

urease
Nitro prusiat

2. NH4+ + CO32-

Indophenol
( phức hợp màu xanh)

2.3.3. Creatinin huyết thanh
* Tổng quát: Creatinin là sản phẩm thoái hóa của creatin-phosphat (một
dạng dự trữ năng lượng dùng cho việc co cơ). Creatinin cũng như Ceatin là
những sản phẩm có Nito của cơ thể. Sự đào thải Creatinin qua nước tiểu phụ
thuộc vào chức năng lọc cầu thận và hoat ụng sinh ly cua thõn.
ãBinh thng: nam 62-120 àmol/l, n 53-100 àmol/l.
ãViờc inh lng Creatinin trong mau va nc tiểu có giá trị trong việc
thăm dò chức năng lọc cầu thận qua độ thanh lọc Creatinin.
* Phương pháp định lượng: pp động học không loại Protein- pp Jaffe’
* Nguyên lý và sơ đồ phản ứng
Creatinin trong dung dịch Picrat kiềm tạo ra một phức hợp màu đỏ da
cam. Mật độ quang học ty lệ với nồng độ creatinin trong mẫu bệnh phẩm.

Creatinin + acid Picric

Phức hợp Creatin Picrat

2.3.4. Acid Uric huyết thanh
* Tổng quát: acid Uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của bazo Purin,
thành phần cấu tạo của nucleoproteid. Một phần acid Uric tồn tại trong máu


21

(phần lớn dưới dạng urat) và một phần được bài xuất qua nước tiểu dưới dạng
urat amoni. Sự bài xuất acid Uric phụ thuộc sự lọc của cầu thận, tái hõp thu va

bai tiờt ụng thõn.
ãBinh thng: 150-410 àmol/l
ãTng trong bệnh Goute: hoặc trong tăng quá trình dị hóa protein như
sốt cao, bỏng rộng, trong 1 số bệnh thận. Vì vậy nó thường được dùng trong
chẩn đoán và theo dõi điều trị Goute.
*Phương pháp định lượng: pp enzym so màu
*Nguyên lý và sơ đồ phản ứng định lượng
Acid Uric do tác dụng của Urease sẽ bị oxy hóa tạo thành allatoin, CO 2
và H2O2. H2O2 phản ứng với 3,5-dichloro2-hydroxy benzensulforic và
aminoantipyrin nhờ enzym peroxidase tạo ra phức chất màu tím đỏ. Đem đo
độ hấp thụ quang ở bước sóng 546nm.
Urease
Acid Uric + 2. H2O+ O2
H2O2 + 3.5. DCHBS +
4.aminoantipyrin

POD

Allantoin + CO2 + H2O2
Chronogen + HCl+ 2 H2O

2.3.5. Cholesterol toàn phần máu
* Tổng quát: Cholesterol là chất rất cần thiết của cơ thể, tham gia vào
thành phần cấu tạo của màng tế bào và quá trình tổng hợp các hormon steroid.
Cholesterol có 2 nguồn được đưa vào tư thức ăn và được tổng hợp bởi tế bào
(chủ yếu là tế bào gan sau là ruột, một phần nhỏ ở thượng thận, tinh hoàn,
buồng trứng, da và hệ thần kinh..). Trong máu có 2 dạng là dạng tự do (có
nhiều trong huyết tương và hồng cầu), dạng este hóa (thấy trong huyết tương).

22

•Bình thường: 3,9- 5,2 mmol/l. Tăng sau ăn nhiều mỡ, khi có thai kể tư
tháng thứ 3 và thứ 4.
•Tăng trong bệnh xơ vữa động mạch: hội chứng thận hư (có thể lên tới
10mmol/l), suy giáp vàng da có tắc mật...
•Giảm trong rới loạn hấp thu thức ăn, suy gan, Basedow…
*Phương pháp định lượng: pp enzym so màu.
* Nguyên lý và phản ứng định lượng
Cholesterol trong huyết tương được chuyển thành cholesteron và H 2O2
do các enzym cholesterol esterase và cholesterol oxidase xúc tác. Sau đó
H2O2 kết hợp với chất hiện màu nhờ tác dụng của enzym peroxidase để
chuyển thành hợp chất màu có phổ hấp thu cực đại ở 532nm.
Cholesterol -esterase
Cholesterol-este + H2O

Cholesterol + R.COOH

Cholesterol -oxydase
Cholesterol + O2

2. H2O2 + 4.aminophenazone+
phenol

Cholesterone + H2O2
POD

4.(p-benzoquinonemonoimino)- phenazone +
4 H2O

2.3.6. Triglycerid máu
* Tổng quát: Triglycerid hay triacylglycerol khi thủy phân tạo thành
glycerol và acid béo. Acid béo ở dạng tự do vào máu gắn với albumin huyết
tương tạo thành lipoprotein rồi được đưa đến mô để thực hiện quá trình oxy
hóa và tạo năng lượng. Triglycerid được tổng hợp mạnh ở tế bào gan và tế
bào mỡ. Trong niêm mạc ruột được tổng hợp trong thời gian hấp thu acid béo
tư lòng ruột xảy ra mạnh. Trong mỡ dự trữ của động vật triglycerid thường ở
dạng hỗn hợp.


23

•Bình thường: 0,46- 1.88 mmol/l.
• Tăng trong bệnh xơ vữa động mạch, béo phì, nghiện rượu, đái tháo

đường, viêm gan cấp, suy gan, viêm tụy, suy thận…tăng cao quá 11mmol/l
trong viêm tụy cấp tính.
*Phương pháp định lượng: pp enzym so màu.
* Nguyên lý và phản ứng
Thủy phân triglycerid bằng enzym lipoprotein lipase (LPL), glycerol
kinase (GK), lycero-3-phosphat-oxidase GPO) thành dihydroaceton-phosphat
và H2O2, sau đó H2O2 được kết hợp với 1 số chất hiện màu và nhờ tác dụng
của enzym peroxidase chuyển thành hợp chất có màu hồng háp thụ cực đại ở
546nm. ( kỹ thuật GPO- PAP)
LPL
Triglycerid +H2O

Glycerol + RCHOOH
GK

Glycerol + ATP

Glycero-3-phosphat + ADP
GPO

Glycero-3-phosphat + O2

Dihydroxyaceton-phosphat + H2O2
POD

2H2O2 + 4-aminophenazon +
Phenol

4-(p-benzoquinon-mono-imino) phenazon +
4 H2O ( phức hợp hồng)

2.3.7. HDL-C

* Tổng quát: HDL-C là 1 loại lipoprotein có ty trọng cao không tan
trong nước lưu hành trong máu. Ngoài thành phần protein nó còn có các thành
phần khác như phospholipid, triglycerid và cholesterol. Được tạo thành ở gan
và ruột non, được giải phóng dưới dạng HDL mới sinh hình đĩa, rồi chuyển
thành HDL-3 rồi HDL-2. HDL giàu protein và apo chính của HDL là apoA-I.
HDL vận chuyển cholesterol ở các mô ngoại vi về gan ( tại đây chuyển hóa


24

thành acid mật). Cholesterol của HDL là tốt vì chúng bảo vệ thành mạch,
khơng gây xơ vữa đợng mạch.

•Bình thường: HDL-C ≥ 0,9 mmol/l.
•HDL càng thấp thì nguy cơ bị xơ vữa động mạch càng cao.
* Phương pháp định lượng: dựa vào kết tủa theo kỹ thuật CHOD- PAP
* Nguyên lý và các phản ứng :
Chymomicron và lipoprotein có ty trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein
có ty trọng thấp (LDL) ở trong huyết thanh được kết tủa bởi acid
phosphotungstic dưới sự có mặt của ion Mg 2+, dịch trong thu được chứa
lipoprotein HDL. Cholesterol của HDL được định lượng theo kỹ tḥt
CHOD-PAP.
2.3.8 GOT, GPT
•Tởng quát: Transaminase là men giúp cho sự vận chuyển nhóm amin
của acid α-amin sang những acid α-cetonic, tạo nên mối liên hệ giữa sự
chuyển hóa protein và glucid.
•Glutamo-oxalo transaminase (GOT) có nhiều ở cơ tim, gan rồi đến các
cơ, thận, phổi. Tham gia xúc tác cho phản ứng:
Acid glutamic + acid oxalo acetic

GOT

Acid aspartic + acid α- cetoglutaric

* Phương pháp định lượng: pp động học enzym theo phản ứng:
AST
α-cetoglutarat + L.aspartat

L.glutamat +oxaloacetat
MDH

Oxaloacetat +NADH + H+

L.malat + NAD+


25

•Glutamo-pyruvic transaminase (GPT) có nhiều trong gan. Tham gia
xúc tác phản ứng:
GPT
Acid glutamic + acid pyruvic

Alanin + acid α−ceto glutaric

Phương pháp định lượng: pp động học enzym theo phản ứng
ALT
α−cetoglutarat + L.alanin

L.glutamat +pyruvat
LDH

Pyruvat + NADH + H

+

L.lactat + NAD+

Cả 2 phản ứng đo hoạt độ của transaminase đều làm giảm nồng độ
NADH để tạo thành NAD+ nên sẽ đo độ giảm đợ hấp thụ quang của NADH ở
bước sóng 340nm.
•Trong các tổ chức tuy lượng transaminase có khác nhau nhưng trong
huyết thanh thì thường không thay đổi. Bình thường : SGOT < 35U/l và

SGPT < 35 U/l.
•Khi có tởn thương hoại tử tế bào ở 1 tổ chức nào đó thì men
transaminase sẽ đổ vào máu làm tăng nồng độ trong máu. Thường 2 men này
được dùng trong chẩn đoán điều trị các bệnh về gan, chức năng gan.
2.3.9. Albumin huyết
* Tổng quát: Albumin có trọng lượng phân tử 66.000 chiếm khoảng hơn
1/2 lượng protein toàn phần huyết tương. Áp suất keo của máu chủ yếu là do
albumin tạo nên. Albumin đóng vai trò như phân tử vận chuyển các chất kém
hòa tan như acid béo, bilirubin, các hormon, calci, kim loại, thuốc và
vitamin... Albumin do gan tổng hợp.