Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

B GIÁO DO

B Y T
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



LÊ VÂN ANH


THỬ NGHIỆM CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC
SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM
ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI




LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC







HÀ NỘI, 2015

B GIÁO DO
B Y T
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


LÊ VÂN ANH


THỬ NGHIỆM CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC
SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM
ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI



LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH C C LÂM SÀNG
MÃ S : 62720405

ng dn khoa hc: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền



HÀ NỘI, 2015
LỜI CAM ÐOAN

u do tôi thc hin. Các s
liu và kt qu trình bày trong lun án là trung thc công b bi
bt k tác gi hoc  bt k công trình nào khác.

Hà N
TÁC GIẢ LUẬN ÁN




Lê Vân Anh














LỜI CẢM ƠN
c ht, t t, nghiên cu sinh bày t lòng bic
ti GS.TS. Hoàng Kim Huyi Thng khoa hc, ch dn v hc

thung hành, chia s ng viên nghiên cu sinh trong
sut quá trình thc hin lun án.
Xin trân trng cc, Hng Khoa hc, Hng o
c, phòng K hoch tng hp, Khoa Vi sinh, khoa Hoá Sinh, Khoa Hi sc tích
cc, khoa Truyn Nhim, Vin Tim Mch, khoa Thn Kinh và mt s khoa lâm
sàng khác - Bnh vin Bch Mai ã tu ki nghiên cu sinh thc hin c
nghiên cu.
Xin chân thành cm Ban Giám hii hc và B
c lâm sàng  i hc Hà N tr v 
nghiên co và nghiên cu khoa hc.
Nghiên cu sinh xin chân thành cm Ban u
ki nghiên c   c. C  n Th Hng Thu
  c bnh vin B   ng viên và h tr nghiên cu sinh
trong quá trình thc hin lun án ti bnh vin.
c bit cn Th  TS. Nguyn Hoàng Anh,
TS. Phm Thúy Vân, Ths. Trnh Trung Hiu  nhng ch dn v hc thut giúp
nghiên cu sinh trong quá trình nghiên cu.
Nghiên cu sinh xin chân thành cc, tác gi ca các
công trình nghiên cu c trích dn trong lung nghichia s
công vic, hp tác và giúp   nghiên cu sinh hoàn thành nhim v trong thi
gian hc tp và nghiên cu.
Và cui cùng nghiên cu sinh xin c, chng, các
con và nhi bng viên, chia s giúp nghiên cu sinh có thêm ngh
lc và ni hoàn thành lun án.
Hà Ni, ngày 14 tháng 04 5
TÁC GIẢ

Lê Vân Anh
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1.TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN 3
1.1.1.Cu trúc hoá hc 3
ng hc 3
c lc hc 7
1.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DƢỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƢỢC LỰC HỌC
(PK/PD) CỦA VANCOMYCIN 12
1.2.1. Ch s PK/PD ca vancomycin 12
1.2.2. Kh t ch s PK/PD mc tiêu vi các ch  liu ti MIC xác
nh và theo phân b MIC 14
1.2.3. ng dng ch s u tr vancomycin 16
1.2.4. Nghiên cu ti Vit Nam v giám sát n vancomycin 17
1.3. VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC ĐẢM
BẢO SỬ DỤNG VANCOMYCIN HỢP LÝ – AN TOÀN 19
1.3.1. Nhim v cc s lâm sàng 19
1.3.2. S cn thit cn phi có các can thin
vic s dng vancomycin 20
c p 24
1.3.4. Hiu qu ca can thip 26
1.3.5. Hn ch ca can thip 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU 30
2.2. ĐỐI TUỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
ng và phng pháp nghiên c gii quyt mc tiêu 1 31
ng và phng pháp nghiên c gii quyt mc tiêu 2 38
2.3. PHUONG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIẸU 45

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI 46
3.1.1. Kt qu kho sát tình hình s dng vancomycin 46
3.1.2. Kho sát giá tr MIC vancomycin vi t cu vàng ti Bnh vin Bch
Mai 55
3.1.3. Kho sát n  t ch s AUC
0-24
/MIC
ca vancomycin trên bnh nhân nhim t cu vàng ti Bnh vin Bch Mai 55
3.2. CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG
VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 60
3.2.1. Xây dng dn s dng vancomycin ti Bnh vin Bch mai 60
3.2.2. Th nghim can thip c c s lâm sàng vào vic s dng
c phê duyt 66
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 80
4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN, GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ
ĐÁY, KHẢ NĂNG ĐẠT AUC/MIC MỤC TIÊU TRƢỚC KHI BAN HÀNH
HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN 80
ng s dng vancomycin và ch u tr
các bnh nhim khun 80
4.1.2. V ch  liu vancomycin 82
4.1.3. V  nhy cm ca vi khun vi vancomycin và phân b giá tr MIC
ca vancomycin vi t cu vàng 84
4.1.4. V kh t ch s AUC
0-24
/MIC mc tiêu và giá tr n 
ca vancomycin trên bnh nhân nhim t cu vàng ti Bnh vin Bch Mai 87
4.1.5. V cách s dng, tác dng không mong mun ca vancomycin và
giám sát chn 91

4.2. VỀ KẾT QUẢ XÂY DỰNG HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN
VÀ QUI TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMCYIN TRONG MÁU 94
4.2.1. Ch u tr nhim khun 94
4.2.2. V xây d 95
4.2.3. La chn ch  liu 96
4.2.4. Xây dng cách s dng vancomycin 97
4.2.5. Xây dng qui trình giám sát n vancomycin trong máu 98
4.3. VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀ TÌNH
HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN KHI CÓ CAN THIỆP THEO HƢỚNG
DẪN SỬ DỤNG ĐƢỢC PHÊ DUYỆT 100
4.3.1. Mp 100
4.3.2. Kt qu can thip 100
4.4. VỀ KẾT QUẢ SỬ DỤNG VANCOMYCIN PHÙ HỢP TRƢỚC VÀ KHI
CÓ CAN THIỆP DƢỢC SỸ LÂM SÀNG 107
m chung bc và khi can thip 107
4.4.2. Li    u phù h c và khi có can thip
c s lâm sàng 108
4.4.3. Cách dùng vancomycin phù hc và khi có can thic s lâm
sàng 109
4.4.4. N c và khi có can thic s
lâm sàng 109
4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 110
4.5.1. Mt s hn ch ca nghiên cu kho sát vic s dng vancomycin
ng dn s dng 110
4.5.2. Hn ch ca nghiên cu can thip 111
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 112
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR
Adverse Drug Reaction (Phn ng có hi ca thuc)
AKIN
Acute Kidney Injury Network
(Mi nghiên cu tn cp)
ASHP
American Society of Health-System Pharmacists (H
M)
AUC
0-24
Area under the curve 24h (Ding cong trong
24h)
BN
Bnh nhân
BYT
B Y t

BVBM
Bnh vin Bch Mai
CDC
Centers for Disease Control
(Trung tâm kim soát và phòng nga bnh tt)
CFU
 to khun lc (Colony Forming Unit )
Cl
cr
 thanh thi creatinin)
CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute
(Vin chun thc lâm sàng và xét nghim Hoa kì)
Cpeak
Peak concentration (N nh)
Ctrough
Trough concentration (N 
CRF
T l ng tích lu (Cumulative Fraction of Response)
DLS
c lâm sàng
DSLS

EUCAST
U ban v th nghi nhy cm châu Âu
(The European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing)
FDA
Food and Drug Administration
n lý thc phc ph

GISA
Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(T cu vàng kháng trung gian glycopeptid)
HICPAC
Hospital infection control practices advisory committee
(y ban kim soát nhim khun bnh vin)
HDSD
ng dn s dng
HIV
Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy gim min dch  i)
hVISA
heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus
aureus
(T c kháng trung gian d chng vi vancomycin)
hGISA
heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant
Staphylococcus aureus (t c kháng trung gian d
chng vi glycopeptid)
HSTC
Hi sc tích cc
ICU
Intensive care unit (Khoa Hi sc tích cc)
IDSA
Infectionous diseases society of America
(Hip hi các bnh nhim khun M)
KSĐ

MIC
Minimal Inhibitory concentration (N c ch ti thiu)

MLCT
Mc lc cu thn
MRSA
Methicilin resistant Staphylococcus aureus
(T cu vàng kháng methicillin)
MSSA
Methicilin sensitive Staphylococcus aureus
(T cu vàng nhy vi methicillin)
NA
None available (Không có thông tin)
NATDMC
North American Therapeutic Drug Monitoring Consensus
ng thun v giám sát n thuu tr ca Bc M)
PD
c lc hc (Pharmacodynamics)
PK
ng hc (Pharmacokinetics)
PTA
Xác xut mc tiêu - Probability of target attainment
S.aureus
T cu vàng
SIDP
Hnh nhim khun M
(Society of Infectious Diseases Pharmacists)
t1/2
Thi gian bán thi - Half  life
TDM
u tr)
TLTK
Tài liu tham kho

Vd
Th tích phân b (Volume of distribution)
VISA
Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(T cu vàng gim nhy cm vancomycin)
VRSA
Vancomycin resistant Staphylococcus aureus
(T cu vàng kháng vancomycin)
VRE
Vancomycin resistant Enterococcus
(Liên cng rut kháng vancomycin)
VSSA
Vancomycin susceptible Staphylococuss aureus
(T cu vàng nhy cm vi vancomycin)
MIC
90
N ti thiu c ch s phát trin ca 90% s chng vi
khun
TPHCM
Thành Ph H Chí Minh
T>MIC
Thi gian n thuc lgiá tr n c ch ti
thiu
Peak
N nh
CFR
Cumulative fraction of Respond (T l ng tích lu)
PTA
Probability of target Attainment (Xác xut mc tiêu)
VAN

Vancomycin
Cr
HT
Creatinin huy

























DANH MỤC BẢNG

Bng 1. 1. Mt s ng dn giám sát n vancomycin trong máu hin nay trên
th gii 18
Bng 1.2. Mt s nghiên c dng vancomycin 22
Bng 1. 3. Mt s nghiên cu can thip cn s dng vancomycin
25
Bng 1. 4. Hiu qu ca can thin vic s dng vancomycin 27
[ơ
Bng 3. 1. Mt s m bnh nhân mu nghiên cu 46
Bm chn ca bnh nhân 47
Bng 3.3. Vi khun phân lc trong mu nghiên cu 48
Bng 3.4. Ch nh vancomycin trong mu nghiên cu 50
Bng 3.5. Ch nh vancomycin sau khi có kt qu  51
Bng 3.6. Ch  liu dùng vancomycin trong mu nghiên cu 51
Bng 3.7. Phân b bnh nhân theo cách dùng vancomycin 53
Bng 3.8. Tác dng không mong mun gp trong mu nghiên cu 54
Bng 3.9. T l bc giám sát sát creatinin trong máu 54
Bng 3.10. Phân b giá tr MIC ca vancomycin vi t cu vàng ti bnh vin 55
Bng 3.11. Phân b giá tr n  56
Bng 3.12. Giá tr MIC ca vancomycin vi t cu vàng trong mu nghiên cu 58
Bng 3.13. T l % bt giá tr AUC
0-24
/MIC  58
Bng 3.14. S bt AUC
0-24
u và  thanh thi
creatinin 59
Bng 3.15. Ch nh ca vancomycin trong các bnh nhim khun 60
Bng 3.16. Kh t AUC
0-24

ng Monte Carlo* 61
Bng 3.17.  i các ch  liu t ng dn 63
Bng 3.18. Phân b C
trough
vi ch  liu 1g/12h t mô phng Monte Carlo* 64
Bng 3.19. Lý do cn can thin s dng vancomycin 66
Bng 3.20. Chi tit các can thip cách s dng 67
Bng 3.21. Chi tit các can thip giám sát n thuc trong máu 68
Bng 3.22. T l chp nhn can thip 69
Bng 3.23. Ch nh trong các bnh nhim khun 70
Bng 3. 24. Liu sau khi can thip ln 1 71
Bng 3. 25. Ch  liu ca các bnh nhân sau khi can thip liu ln 2 71
Bng 3. 26. Cách s dng vancomycin 72
Bng 3. 27. N u khuyn cáo 73
Bng 3. 28. N u chnh liu ln 2 73
Bng 3. 29. Phân b bu tr c và khi có can thip 76
Bng 3. 30. m chung ca bc và khi có can thip 76
Bm vi khun trong mc và khi có can thip 77
Bng 3. 32. S dng vancomycin phù hc và khi có can thip 78

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1. 1. Cu trúc hóa hc ca vancomycin 3
ng hc ca vancomycin 5
Hình 1. 3. Mi liên quan gia các ch s PK/PD và tác dng dit khun ca
vancomycin trên t cu vàng nhy cm vi methicillin (MSSA) 13

 ni dung nghiên cu 30
Hình 2. 2. Tính AUC
0-24
theo hình thang thng và hình thang cong 36
 chn bnh nhân can thip 42
 quá trình can thic s lâm sàng vào vic s dng vancomycin
43

Hình 3. 1. M nhy cm kháng sinh ca t cu vàng trong nghiên cu 49
Hình 3. 2. M nhy cm kháng sinh ca Streptococcus spp 49
Hình 3.3. Ch  liu vancomycin theo h s thanh thi creatinin 52
Hình 3.4. N a vancomycin trên 58 bnh nhân nghiên cu 56
 th biu din n u dùng 57
Hình 3.6. N nh nhân có cùng ch  liu 1g/12h 57
Hình 3. 7. Kh t AUC
0-24

ng Monte Carlo 62
Hình 3. 8. Hiu qu thông qua n t yêu theo liu khuyn cáo 74
Hình 3. 9. Hiu qu thông qua n t yêu cu sau hiu chnh liu 75



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vancomycin, mt kháng sinh nhóm glycopeptid u tr nhim
khun nng gây ra bi vi khun Gr (+) kháng kháng sinh nhóm  lactam. Hin
nay, vancomycin là thuc la c la chu cho các bnh nhim khun
do t cu vàng kháng methicillin (MRSA) và cu khun rut kháng ampicillin. Tuy
nhiên, ngay t khi m dc tính trên thính giác và thn ca
vancomycin là mt v u [76].
Nh, s dng vancomycin ngày càng ph bin vi s 
nhim trùng bnh vin do vi khun Gram (+)  -lactam. Vic s dng
vancomycin rng rãi là mt trong nhng nguyên nhân dn phát trin các chng
vi khun kháng thuc.  c Châu Âu, cu khun ru kháng vancomycin
c ghi nhn vi t l khác nhau, ng t n >30% [38].  M, cu
khun rut  kháng vancomycin lên ti 33% [14],[51]. i vi t cu vàng, s
xut hin các chng t cu vàng gim nhy cm vi vancomycin  Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus (VISA), t c kháng trung gian d chng
vi vancomycin- hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (hVISA)
thách thc ln cho các nhà lâm sàng. T l i Châu Á dao
ng trong khon 8,2% [106]. T c kháng vancomycin hin nay
dng  mc báo cáo  [25]. Tuy nhiên, tht bi
u tr ng gia  trên nhng bnh nhân có MIC vancomycin vi
vi khun gây bnh cao [107]. y, câu ht ra cho các nhà lâm sàng là làm

sao qun lý s d m bo hiu qu và tính an toàn lâu dài.
ng dng ch s PK/PD ca vancomycin,  c
ng thun rng rãi  t hiu qu u tr, hn ch phát trin các chng vi
khun kháng thuc và c tính trên thn [75]. c này, ti c trên
th gii, hong cn quan trng vào vic s dng
vancomycin hp lý, an toàn. Can thip cc s c thc hin trên
n s dng vancomycin i bnh t vic la chn
thuc, hiu chnh lin giám sát n thuc trong máu,  l s
2

dng thuc phù hp, m bo n t hiu qu u tr [30],[35],[43]. 
Vit Nam hin nay  31/2012 TT-BYT: ng dn trin khai
hoc lâm sàng ti bnh vin, hong ca dc s c
trin khai ti mt s  khám, cha bnh [2]. Ti bnh vin Bch mai, hong
 c trin khai ti mt s n c
nhng kt qu kh quan. Vì vy, chúng tôi tin hành nghiên cu “Thử nghiệm can
thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu
quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai” vi các mc tiêu sau:
1. Kho sát thc trng s dng vancomycin ti bnh vin Bch Mai.
2. Th nghim can thip ca dc s lâm sàng vào vic s dng vancomycin
ti mt s khoa lâm sàng.
T ,  xut nhng bin pháp nhm nâng cao hiu qu, an toàn trong vic
s dng vancomycin ti Bnh vin Bch Mai.

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1.TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN
1.1.1.Cấu trúc hoá học

Hình 1.1. Cu trúc hóa hc ca vancomycin [19]
Vancomycin là mt glycopeptid ba vòng có phân t ng khong 1500
dalton, bao gm mt chui 7 liên kt peptid. Nh cu trúc hóa hc có nhiu liên kt
peptid nên vancomycin là mt kháng sinh c, c phân b rng rãi vào
khp các mô và dch ngo [19].
1.1.2. Đặc tính dƣợc động học
1.1.2.1.Hấp thu
Vancomycin h   ng tiêu hóa (sinh kh d ng ung <
5%), tiêm b hp thu không nh. Do vy, thuc truyn
u tr ng hp nhim khun toàn thân [19],[88].
1.1.2.2.Phân bố
Vancomycin có t l liên kt vi protein huyp, t 10-50% tùy
theo tng [88]. Vancomycin liên kt ch yu vi albumin và IgA. T l

gn protein        y, cn cân nhc vic s dng
vancomycin trên các bnh nhân có b 
IgA [111].
4

Phân b trong d: n u tr cc trong
hot dch dch c ng, màng ngoài tim và màng phi, trên bnh nhân có chc
 ng, trong dch thm tách màng bng sau khi truy u
hou [76].
Phân b vào mô:
+ Màng não: khi màng não không b viêm, kh m ca vancomycin
qua hàng rào máu não thp. Khi màng não b viêm, kh m ca vancomycin
c ci thin vi n  ng t 6 -  [98], n  u tr ca
vancomycin có th c trong dch não tu thm chí c khi phi hp vi thuc
chng viêm nhóm steroid [55].
+ Phi: n vancomycin trong dch lót ph nang bng khong 50% nng
 trong huy[68].
+Tim: n u tr cc trong các mô tim (van tim,
      vi t s n  trong mô/MIC
90
(MIC
90
ca
S.aureus ng trong khong 6-20 [74].
1.1.2.3. Chuyển hoá và thải trừ
Vancomycin h    chuy     mà thi tr i
dng còn hot tính. c thi tr gn  dng
không chuyn hóa nh quá trình lc  cu thn. Vi ln có chn
ng, khong 80-90% lic thi tr c tiu trong vòng 24h.
Phn còn lc thi tr qua gan và mt. Do c thi tr g

hoàn toàn qua thn, nên vic hiu chnh liu trên nhng suy gim chc
n là rt cn thit [88].










5

1.1.2.4. Mô hình dược động học


Hình 1.2. ng hc ca vancomycin [15]
Sau khi truych 1 gi, n vancomycin huyt thanh có th c
mô t ng hc 2 hoi nhng bnh nhân có n
vancomycin huyc phân b theo 2 pha [15]:
- c gi là pha phân b: n thuc trong huyt thanh gim
nhanh do thuc phân b t . Pha kéo dài t 30-60 phút
sau khi truyn.
- Pha bec gi là pha thi tr vi thi gian bán thi t 6-12 gi.  pha
này, n thut trng thái cân bng. Quá trình này
i rt nhiu, ph thuc vào chn ca bnh nhân.
Vi nhng bnh nhân có n vancomycin huyt thanh tuân theo mô hình
ng ht pha phân b trung gian pha alpha và pha beta, có na
i t 30-60 phút [15].

ng h rt khó áp dng trên thc t do
tính phc tp v toán hc. Vì vy, ng hc s dng
rng rãi và cho phép tính liu chính xác khi n 
b kt thúc.


6

1.1.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của vancomycin
i vi tr  em: i vi tr sinh non (<32 tuc
 li ln. Tuy nhiên, th tích phân b ca vancomycin
i kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thn hoàn
chnh nên m  lc cu thn và thanh thi vancomycin gi  
thanh thi ca thuc thi cùng th tích phân b gii ln nên t
1/2

s 
1/2
=10 gi). Tr  tháng có th tích phân b gi
sinh non, tuy nhiên  thanh thi vancomycin cao g   i tr sinh non
(30ml/phút). Thi gian bán thi t
1/2
trên tr  tháng khong 7 gi. Khi tr c
3 tháng tui, thanh thn gn gim thi
gian bán thi (t
1/2
khong 4 gi). Thanh thi vancomycin tip t
4 -8 tui. Khi thanh thi cân bng trong khong 130-160ml/phút, th tích phân b
(Vd) duy trì  mc khong 0,7L/kg và t
1/2

khong 2-3 gin  tui 12-14 tui,
thanh thi creatinin và thi gian bán thi d t giá tr c  ng thành
[15],[21],[88].
i vi cao tui: (>65 tui) th tích phân b, t
1/2
1 gi),
thanh thi vancomycin gi trên bnh nhân cao tui so vi tr. Kh
 vancomycin trên bnh nhân cao tui là v cn quan tâm do gim
thanh thi vancomycin thm chí trên bnh nhân có ch    ng
[21].
+ Bnh nhân b bng nng (>30-40% di): có th ng ln
c ng hc ca vancomycin. Khon 72 gi sau khi b bng, chuyn
hoá  tái tn hoá n s  lc ca
cu thn, nên thanh thi thu
1/2
trung bình
trên bnh nhân bng gim (t
1/2
= 4 gi) [15],[21].
+ i vi bnh nhân béo phì: t lc ca cu thn ln, t thanh thi
creatinin ln, do vy thanh th tích phân b hu
i. Vì vy, liu dùng cho bnh nhân béo phì c tính bng
 trên cân nng thc ti, thanh thi vancomycin

1/2
gim (t
1/2
=3,3 gi). Vì t
1/2
ngng nên khong

7

cách c rút ngm bc n u tr
trong máu[15],[21],[88].
+ Bnh nhân suy thn: vc thi tr ch yu qua lc  cu thn.
Trên bnh nhân suy thn, thi gian bán thi kéo dài, thanh thi toàn b gim. 
bnh nhân có chng, thi gian bán thng t 6 -10 gi,
còn  bnh nhân suy thn cui t
1/2
kéo dài ti 7 ngày [21].
1.1.3. Đặc tính dƣợc lực học
Vancomycin là kháng sinh có tác dng dit khun không ph thuc n.
Tác dng dit khun xy ra  n gp khong 4-5 ln MIC. N 
ng dit khun nhanh và m [88].
1.1.3.1. Cơ chế diệt khuẩn của vancomycin
Vancomycin c ch sinh tng hp vách t bào giai n mun trong quá
trình phân chia ca vi khun.   ng c     
murein có thành phn chính là các peptidoglycan. Vancomycin gn vào D-alanyl-D-
alanin tn cùng ca pentapeptid mi hình thành trong chui peptidoglycan,  c
ch phn ng transglycosylase n s ti peptidoglycan, c ch quá trình
tng hp vách t bào vi khun [71].
1.1.3.2. Phổ tác dụng
Vancomycin có tác dng trên các vi khun Gr(+) bao gm: các cu khun
(S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus,
Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus warneri),
các cu khu  t huy  coagulase âm tính), các chng liên cu
(Streptococcus pneumoniae và Streptococcus pyogenes). Vancomycin có tác dng
kìm khun vi phn ln các chng Enterococcus faecalis và mt t l nh nh
Enterococcus faecium,   ng dit khun k c vi các chng
nhy cm vi MBC > 32 ln MIC. Vancomycin có tác dng vi hu ht các chng

Clostridium spp bao gm Clostridium difficile ngoi tr Clostridium ramosum
(MIC
90

> Clostridium innocuum (MIC
90
 [71].


8

1.1.3.3. Cơ chế đề kháng
+ Cu khun rut (Enterococcus spp)
Enterococcus spp  kháng v t 
 kháng mc phi qua trung gian Plasmid.  kháng t c ghi
nhn bao gt tên theo gen
Ligase. m kt thúc ca các king là cu to tin cht ca màng
peptidoglycan gim ái lc vi glycopeptid, d n gim s c ch tng hp
peptidoglycan.  kháng glycopeptid ng gp nht  E.faecium,   
E.faecalis và ít gp  các cu khung rut khác [71],[88].
+ T cu vàng (S.aureus)
 kháng ca t cu vàng v cp vi 3 thut ng: T
c   kháng vancomycin Vancomycin resistance Staphylococcus aureus
(VRSA), t c kháng trung gian vi vancomycin (hay gim nhy cm) 
Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (VISA), t c   kháng
trung gian d chng vi vancomycin  hetero Vancomycin intermediate
Staphylococcus aureus (hVISA). hVISA là phân nhóm trong qun th t cu vàng
có ki   kháng vi vancomycin mc dù MIC ca vancomycin có th 
2mg/L [71]. Các chng hVISA không phát hic vi các k thu
nhy cm cng. Mc dù giá tr MIC ca hVISA vn nm

trong gii hn nhy cm, c nhim các chn gia
tht bi trên lâm sàng [73]. VRSA lu tiên phân lc là Mu50. Khi
nghiên cu thành t bào ca Mu50, i ta thy thành t    ng
peptidoglycan. Có nhiu lp peptidoglycan (30-40 lp)
trên vách t y,   kháng ca t cu vàng vi vancomycin chính
là s dày lên ca thành t bào vi khun. Trong s 16 chng t c kháng
vc phân lp ti 7 quc gia thì thành t bào ca các chng VRSA
  bào ca chng VSSA (23.4nm) [71].


9

1.1.3.4. Tình hình đề kháng vancomycin của một số chủng vi khuẩn Gr (+) gây
bệnh hiện nay trên thế giới và Việt Nam
S.aureus và Enterococcus spp i quan ngi ln
cho các nhà lâm sàng bi hin nay có rt ít kháng sinh có tác dng trên các chng vi
khun này. Tuy mi ch ghi nhc mt s , t c
kháng vancomycin (VRSA), t c   kháng trung gian d chng vi
vancomycin c vi thc hành lâm sàng. Cu khun ru
kháng vi vancomycin vi t l khác nhau tu thua lý, lãnh th.
Tình hình  kháng vancomycin ca t cu vàng (S.aureus) trên th gii: t
n 2012, có 13 chng t c kháng vc phân
lp ti M [25]. T cu vàng gim nhy cm v    
(hVISA) hic thng kê chính xác do mt s n
k thut xét nghing nht. Các nghiên cu khác nhau
ghi nhn t l   ng trong khong 1,6-13,4% trên các chng MRSA
[67],[73],[100]. T l ng hVISA ti mt s c Châu Á là 6,1% ti
Hàn Quc; 6,3% ti ; 8,2% ti Nht bn; 3,6% Philippin; 2,1% ti Thái Lan
và 2,3% ti Singapore [106] .
Tuy t cu vàng  kháng vancomycin hic ghi nhn nhiu

trên toàn th gii song, hing  MIC vancomycin ca các chng phân
lp (MIC creep) trong gii hn nhy c du tr tht
bi [53]. Hi   c ghi nhn trong mt s nghiên cu, tuy nhiên li
c khnh trong kt qu ca mt s nghiên cu khác. Ho P.L. và cng
s  nhy cm vi vancomycin ca các chng MRSA phân lp t mu
máu thu thp  H    n 1997-2008: kt qu cho thy, t l
 10,4% lên 38,3% [53]. Mt nghiên c
xác nhn có s gim nhy cm ca các chng MRSA phân lp vi vancomycin.
 l ch gim t 46% xung
5%, trong khi t l  16% lên 69% [109]. Tuy nhiên,
Holmes H.L. và Jorgensen H. nghiên cu giá tr MIC trên MRSA t n
2006 cho thy không có hi
90
có giá tr <1mg/L trong
10

sut thi gian nghiên cu [54]. Mt tác gi khác nghiên cu trên 1800 chng
MRSA t n 2006 ti M cho thy MIC duy trì nh  giá tr 0,625mg/L
trong sut thi gian nghiên cu, không có hing gia  MIC [99]. y,
s không thng nht trong các nghiên c v giá tr MIC cùng vi s thiu
các nghiên cu ln , c gia,  nh hing MIC
n c xác minh.
   kháng vancomycin ca cu khu ng rut (Enterococcus
spp) trên th gii:  c Châu Âu, Enterococcus spp  kháng vancomycin
c ghi nhn vi t l khác nhau ng t c có t l 
kháng cao là Th , Hy lp, Ailen (20,2% - 34,9%). T l  kháng thp 
c ghi nhân ti Hà Lan, Phn Lan, Pháp (<2%) [38].  M, Enterococcus spp 
kháng vancomycin lên ti 33% [51].
 kháng ca t cu vàng (Staphylococcus aureus) và cu khun
ng rut (Enteroccocus spp) vi vancomycin ti Vit Nam: nghiên cu giá tr

MIC ca vancomycin vi t cu vàng ti Bnh vin Ch ry và Bch Mai 
tác gi nhn thy, có 8% chng t cu vàng phân lc ti bnh vin Ch ry
c xánh gim nhy cm vi vancomycin ( MIC=2,5mg/L) [9]. Ti Bnh vin
Bch Mai, n nay, c chng t cu vàng gim nhy cm vi
vancomycin. Do hn ch nh các chng t cc
 kháng trung gian d chng vi vancomycin nên hin nay, hnh
vin hành xét nghiy công b v tình hình
phân lp các chng hVISA ti các bnh vin. Tuy nhiên, trong nghiên cu ca Song
J.H. ghi nhn t l hVISA trong mt s mu t cu phân lp ti Vit nam là 2,4%
[106]. Vi Enterococcus spp, nghiên cu ca Nguyn Thanh Bo và cs ti 5 bnh
vin  thành ph H Chí Minh t 2009-2010 cho kt qu 32,8% s ch kháng
vi vancomycin [1]. Nghiên cu c và cs t 2007-2009 ti bnh
vin Bch mai cho kt qu 5% s chng Enterococcus feacalis phân lp  kháng
vancomycin [8].