Đối chiếu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Barrett thực quản

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Barrett thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi
Norman Barrett (1903-1979) [63]. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi
biểu mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột
[60] [51]. Đây là một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày -
thực quản. Barrett thực quản có rất nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản
[36]. Barrett thực quản xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào
ngược dạ dày - thực quản và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư
[16]. Đặc điểm của Barrett thực quản là một biến đổi không hồi phục, vì vậy
việc kiểm soát căn nguyên là điều quan trọng. Chiến lược điều trị tốt nhất là
phòng ngừa và kiểm soát bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản [16] [71].
Tuy vậy, Barrett thực quản vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể
cả đối với những bác sĩ lâm sàng và nội soi [30]. Cho tới nay, nguyên nhân
chính thức dẫn tới Barrett thực quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy có nhiều yếu tố
liên quan như thường gặp ở nam giới (tỷ lệ nam gấp ba lần nữ giới); nh÷ng
nghiên cứu gần đây cho thấy Barrett thường xuất hiện ở những người có bệnh
lý trào ngược dạ dày - thực quản không được kiểm soát [71] [60], [15].
Mặc dù đã có những biến đổi bệnh lý nhưng khoảng hơn 90% bệnh
nhân Barrett thực quản không có triệu chứng, hoÆc triệu chứng gần tương tự
như ở người viêm trào ngược dạ dày- thực quản, biểu hiện là ợ nóng, ợ chua,
buồn nôn, nôn, nuốt khó [28]. Một số biểu hiện là triệu chứng do biến chứng
của trào ngược dạ dày - thực quản như: khàn tiếng, đau họng, ho, buån n«n,
n«n Một điểm rất đáng lưu ý là không có sự song hành giữa triệu chứng lâm
sàng và tổn thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới
khi xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư
hóa [30] [17] [65].
1
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, người ta thường dựa vào
tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày-
thực quản [31]. Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực

quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi
niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên (là đường tiếp nối thực quản và dạ
dày) [31] [27]. Cũng có thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời
riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có
thể nhầm với xung huyết, viêm trợt thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu
không được quan tâm đúng mức. Trước những hình thái tổn thương như vậy,
cần tiến hành sinh thiết làm xÐt nghiÖm m« bệnh häc x¸c nhận thương tổn dị
sản ruột đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư
thực quản [35] [31] [26] [54].
Ở Việt Nam,bệnh Barrett thực quản cã thÓ không phải là bệnh hiếm [6].
song các nghiên cứu về bệnh Barrett thực quản còn rất ít. Bởi vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đối chiếu hỡnh ảnh nội soi, mụ bệnh học và đặc
điểm lâm sàng ở bệnh nhõn Barrett thực quản” nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Barrett thực quản.
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học ở bệnh nhân Barrett
thực quản

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh Barrett
Khái niệm về bệnh Barrett thực quản đã thay đổi khá nhiều trong vòng
100 năm qua. Năm 1906, Tileston, một nhà bệnh học, đã mô tả một số bệnh
nhân với tổn thương "loét dạ dày thực quản", trong đó các biểu mô xung
quanh ổ loét có hình thái giống như các tế bào biểu mô bình thường trong dạ
dày. Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc
giải phẫu của biểu mô tuyến chế nhầy bất thường này. Theo nhiều tác giả,
trong đó có cả Barrett (đề tài nghiên cứu về bệnh này của ông được xuất bản
vào năm 1950), đã cho rằng những tế bào biểu mô tuyến xuất hiện ở các ổ
loét thực chất là có nguồn gốc thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ

dày. Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc
của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và
lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản. Năm 1957, Barrett đã
đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi
biểu mô trụ hình cột". Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các
loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế
bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố
một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản. Những bệnh nhân này đã
có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển
tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột
(SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong
nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản. Sau nhiều tranh luạn về vị trí dị
sản ruột ở thực quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett
và có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã
3
chấp thuận quan điểm. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vẩy
bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột.
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu trên
ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ
phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dạ dày,
lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau [8].
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang
trung bình 2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn,
chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
Ảnh 1.1. Lược đồ giải phẫu
thực quản [24].
(Chú thích: Thoracic: Thuộc về ngực; Tracheal bifurcation:
Chỗ chia đôi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp

nối dạ dày – thực quản) [24].
4
Ảnh 1.2. Lược đồ cơ thắt thực quản
1. Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày có tác dụng như một cái van
2. Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như van
3. Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải là một cơ thắt giải phẫu
4. Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như một cơ thắt hoặc nếu
không thì duy trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày
1.2.2. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào tĩnh
mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực
do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh tạng
5
lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân dây X, thân
giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới.
1.2.3. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất
sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực
dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.
- Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính
vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh
quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau
liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên

quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái
(gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ
hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn,
động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.
6
- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ
khít hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn
nhẫn gọi là gân nhẫn- thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi
dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và
cơ phế quản- thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía
sau với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, rất dày và chắc, đoạn
dưới niêm mạc thực quản có thể chuyển thành biểu mô trụ của dạ dày.

- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức…
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản
thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên
bào hắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các
nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp tế
bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc [73].
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột
từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay đổi này
nằm ngang tầm của cơ hoành cách đoạn cực dưới của TQ chừng 1,5cm. Đường
nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp cơ niêm
cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi cơ riêng rẽ
7
phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và lớp dưới hình
thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho nằm
trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản lớp dưới
niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy dọc chạy
song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình
thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô
trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ. Số lượng và cách phân bố các
tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức
lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình
thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn. Lớp vỏ bọc,
phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo thành
cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận, còn ở

phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
Ảnh 1.3. Cấu trúc mô học thực quản
vùng biểu mô tuyến.
1. Lớp chất nhầy; 2. Lớp tế bào biểu mô trụ; 3. Lớp đáy;
4. Mô đệm dưới niêm mạc; 5. Lớp cơ; 6. Thanh mạc.
[53]
Ảnh 1.4. Cấu trúc mô học thực
quản vùng biểu mô vảy.
1. Lớp biểu mô vảy; 2 & 3. Lớp đệm dưới
niêm mạc; 4. Mô lympho dưới niêm mạc;
5. Cơ niêm; 6. Tuyến ; 7. Cơ; 8. Thanh
mạc.[53]
8
Ảnh 1. 5. Cấu trúc mô học dạ dày
1.4. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm
giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh.
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ
dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
9
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn
định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng

ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [63].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ. Cơ
thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày
từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn
ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng.
Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt
động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có
sự chi phối của đầu mút thần kinh [63].
10
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị co lại với nhau ở 2 đầu trên và
dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc thức

uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là 0.5% mỗi năm.
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ
giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung [52]. Một nghiên cứu cho thấy
chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong
thời gian 10 năm [32].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận
biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng lo¹n sản xếp loại nhẹ hoặc nặng
tuỳ theo mức độ của sự biến đổi [59] [76] [44] [38].
11
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ
dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau. C¸c loại tế bào
này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sĩ nội soi tiêu hóa có thể
kiểm tra một cách dễ dàng. Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản
được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
(gastroesophageal junction- GEJ). Barrett thực quản là sự phát triển bất
thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành
thực quản. Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản.
Người ta cho rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản

này sẽ giúp niêm mạc thực quản- dạ dày được bảo vệ trước tác động của axit
dịch vị [25] [14]. Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có vẻ
giảm trong một số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [57]. Thật không may,
những thay đổi này có thể là một mô tiền ung thư thực quản, vµ nã ph¸t triÓn
thµnh ung thư biểu mô tuyến. Ung thư thực quản trên (ung thư biểu mô vảy)
thường là có liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu
hướng giảm dần trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang
gia tăng mạnh, đặc biệt là ở nam giới da trắng [50]. Trong khoảng thời gian bị
bệnh Barrett thực quản, những tế bào ban đầu biến đổi dị sản rồi bị biến đổi
tiếp theo gọi là các loạn sản. Những biến đổi loạn sản trong 2-5 năm đầu tiên
thường là các loạn sản (tân sản nội biểu mô) độ thấp; sau đó là các tổn thương
loạn sản độ cao và cuối cùng là tổn thương ung thư [41]. Tuy nhiên, có một
may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có khoảng 1-5% tổng số bệnh
nhân bị bệnh Barrett thực quản [72] [50] [74]. Ung thư biểu mô tuyến thực
quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn muộn khi việc điều
trị không phải lúc nào cũng hiệu quả.
12
Ảnh 1. 6. Quá trình biến đổi biểu mô thực quản từ bình thường đến ung thư [24].
1.6. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
1.6.1. Nguyên nhân
- Hiện người ta cũng không biết rõ tại sao tỷ lệ Barrett thực quản ở nam
giới lại nhiều gấp 3 lần ở nữ giới [16], [58].
- Trong một số trường hợp, dường như bệnh Barrett xuất hiện ngay sau
khi sinh [48].
13
Thực quản
bình thường
Bệnh
Barrett
Loạn sản

độ thấp
Loạn sản
độ cao
Ung thư
- GERD mạn tính
- 55-65 tuổi
- Nam giới
- Da trắng
Thực quản
bình thường
Bệnh
Barrett
Loạn sản
độ thấp
Loạn sản
độ cao
Ung thư
- Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong
nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như là một hệ quả tất yếu
trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính [65]
[27], [26], [24], [58], [11], [12]. Mặc dù có những bệnh nhân không bị GERD
vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực
quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị GERD [24], [10].
Ảnh 1.7. Sơ đồ trào ngược dạ dày- thực quản (theo Medline- 2000) [71].
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch axit của dạ dày còn có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [24].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường

thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng
rất thoáng qua và không gây hệ quả gì. Có một cơ chế bảo vệ chống trào
ngược gồm nhiều yếu tố: (1)Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố
rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nó có vai trò rất
14
quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ
dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co
thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy
nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực
quản. (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực
quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.(3)
Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.
*Cơ chế trào ngược dạ dày TQ: Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động
không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh
hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ
chống trào ngược có thể do
- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài
hơn.
- Thoái vị hoành.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá).
- Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các
thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích
thụ cảm β, ức chế α, kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất
cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu, bia,…
1.6.2. Yếu tố nguy cơ
Ở Những bệnh nhân ợ chua khi đó axit dạ dày tràn vào thực quản sẽ
dẫn tới nguy cơ hư hại các tế bào biểu mô thực qu¶n để từ đó dẫn tới các biến
15

đổi bệnh lý của bệnh Barrett. Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh
Barrett khoảng 10 năm [58], [7].
- Theo Stein H, Siewert J (1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông,
đàn ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu
da khác, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc tay Ban Nha [24], [58].
- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55-65.
1.7. Chẩn đoán bệnh Barret thực quản
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh
trào ngược dạ dày- thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các
triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn
không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực
quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày TQ và có thể bao gồm những
dấu hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng r¸t sau x¬ng øc: Các nhà nghiên cứu
không thể dự đoán các người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc bệnh
Barrett thực quản. Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm
trọng của ợ nóng và sự phát triển của bệnh Barrett thực quản lại có một mối
quan hệ giữa ợ chua nóng mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản.
Một số nghiên cứu cho biết có khoảng từ 5-15% số người có ợ chua mắc bệnh
Barrett thực quản. Đôi khi những người bị Barrett thực quản nhưng không có
triệu chứng ợ chua nóng thường xuyên.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
16
- éau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển
hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá

+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở.
- Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.7.2. Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có
bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản.
Khi có dấu hiệu nghi ngờ như (ợ hơi ợ chua nóng rát sau xương ức …)cần
tiến hành nội soi thực quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett
thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (là đường tiếp nối thực quản và
dạ dày) lan lên phía trên. Cũng có thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến
đổi tách rời riêng rẽ, mầu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không
để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt, xung huyết, thực quản; thương tổn cũng dễ
bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức [9]. Khi đó cần tiến hành sinh
thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng
thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản.
Qua nội soi có nhiều cách phân loai tổn thương TQ như :
- Theo Los-Angeles (1999) [64]:
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh
của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá
17
75% chu vi thực quản.
+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi TQ
- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại [18], [19],[21]
+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương <3cm

+ Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương >3cm
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo
chu vi thực quản [23], [61].
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dựa theo tiêu
chuẩn Praha C và M ( the Prague C & M criteria) [18],[62].
Trong đó C là kích thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M
là chiều cao tổn thương tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại
này chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thương > 1cm.
VD: chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5 .
- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương TQ Barrett làm 5 độ dựa
theo sự phân loại VTQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô
bệnh học [29]:
+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
không thấy DSR.
+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
thấy DSR.
+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không
thấy DSR.
+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR.
18

Ảnh 1.8. Hình ảnh nội soi thực
quản bình thường[24].
Ảnh 1.9. Hình ảnh nội soi bệnh
Barrett thực quản[24 ].

Ảnh 1.10. Hình ảnh nội soi của
Barrett thực quản [24].
Ảnh 1.11. Ung thư biểu mô tuyến thực

quản ở bệnh nhân Barrett thực quản [24].
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ thực quản ít có giá trị để xác định bệnh Barrett thực quản, vì
vậy ít khi được chỉ định. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện
khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức độ
hẹp của thực quản.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT Scan, MRI ít được
chỉ định trong chẩn đoán bệnh Barrett thực quản, nó chỉ được đưa ra khi trên
19
nội soi có tổn thương nghi ngờ ung thư. Mục đích của phương pháp này là
nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u hoặc
tình trạng hạch vùng.
Ảnh 1.12. Hình ảnh XQ thực quản có cản quang phát hiện
các vị trí chít hẹp [53].
1.7.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
a. Tổn thương đại thể:
Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài
trên 3cm ở phần cuối thực quản. Khi quan sát thực quản bằng mắt thường,
người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:
- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tËp trung thành các ổ nhỏ nằm
giữa lớp biểu mô vảy.
- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy,
phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi.
20

Ảnh 1.13. Tổn thương dị sản ruột
dạng đảo (mũi tên)[54].
Ảnh 1.14. Tổn thương dị sản ruột
dạng cái lưỡi (mũi tên) [54].
b. Về vi thể:

Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực
quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô
bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ. Có
hai vấn đề mà nhiều tác giả đã đề cập: 1,Việc chẩn đoán quá sớm bệnh
Barrett; 2, Chẩn đoán quá mức độ tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực
quản [24] [59] [50]. Vì vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng.
Việc chẩn đoán sẽ chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương
pháp nhuộm phù hợp. Cách lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy
nhiều mảnh ở các vùng niêm mạc TQ thay đổi mầu sắc như màu đỏ rực hoặc
vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội soi.
* Về vi thể, có 3 thể tổn thương:
- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.
21
- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế
bào thành.
- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy.
Ảnh 1.15. Dị sản ruột với các tế bào
có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở
ruột.[41]
Ảnh 1.17.Các tế bào dị sản ruột bắt
màu xanh khi nhuộm Bleu Alcian
(mũi tên [41].
Ảnh 1.16. Bệnh Barrett TQ với
vùng dị sản ruột cạnh vùng biểu
mô vảy [41].
Ảnh 1.18. Vùng dị sản ruột giống
tuyến tâm vị [41].
22
* Về tổn thương tiền ung thư:
Người ta chia tổn thương tiền ung thư trong bệnh Barrett TQ ra thành 2

mức độ:
- Loạn sản độ thấp (tân sản nội biểu mô độ thấp)
- Loạn sản độ cao (tân sản nội biểu mô độ cao).

Ảnh 1.19. Mô bệnh học loạn sản độ
thấp trong bệnh Barrett [50].
Ảnh 1. 20. Mô bệnh học loạn sản độ
cao trong bệnh Barrett [50].
1.8. Một số phương pháp phát hiện chất nhầy trong dị sản ruột
Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mô bệnh học được
coi là tiªu chuẩn vàng, đặc biệt với các tổn thương ung thư và/hoặc tiền ung thư.
Để có chẩn đoán mô bệnh học, các tiêu bản sinh thiết từ các mô bị bệnh cần phải
được nhuộm màu. Trong các phương pháp nhuộm màu mảnh cắt, nhuộm
Hematoxyline - Eosin (HE) là nền tảng cho các chẩn đoán. Mặc dù hiện không
có kỹ thuật nào thay thế được kỹ thuật nhuộm HE song trong một số trường hợp,
như xác định typ dị sản ruột, chỉ kỹ thuật nhuộm HE không sẽ không đủ để các
23
nhà bệnh học đưa ra chẩn đoán chính xác mà cần phải có thêm nhiều kỹ thuật
nhuộm khác nữa (nhuộm Periodic Acid Schiff, nhuộm Bleu alcian, nhuộm sắt
cao, nhuộm hóa mô miễn dịch…). Trong dị sản ruột ở dạ dày, người ta thấy có
dị sản ruột non, dị sản ruột già, trong khi dị sản ruột ở thực quản trong bệnh
Barrett lại là dị sản ruột non. Để phân biệt hai loại dị sản này, người ta dựa vào
đặc điểm chất nhầy do các tế bào chế nhầy chế tiết ra. Chất nhầy sulphat yếu
thuộc loại biểu mô, bao gồm các este sunfat polysaccharide mà gốc sunfat
được liên kết với nhiều loại hexosamine như glucosamine. Chúng phân bố
rộng trong mô và thường xuất hiện trong các tế bào hình chén của ruột kết.
Các chất nhày carboxylate (Carboxylated mucins; Sialomucins) do các tế bào
hình chén của ruột non chế tiết ra.
a. Kỹ thuật Periodic acid Schiff (PAS)
Đây là một kỹ thuật được dùng khá phổ biến trong mô bệnh học, được

sử dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm….
Nguyên tắc của kỹ thuật: Dùng một tác nhân oxy hóa là acid periodic để
phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử C trong một số nhóm hóa học (các nhóm
glycol 1- 2, hydro 1, amino-2, hydroxy -1, alkylamino-2 và hydroxyl-1, ceto-
2) làm xuất hiện các nhóm aldehyt. Các nhóm aldehyt này nhìn thấy được nhờ
phản ứng của thuốc thử Schiff tạo thành chất có màu đỏ.
Kết quả của kỹ thuật: Glycogen có màu đỏ
Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ
Nhân tế bào màu xanh-xanh đen
b. Phương pháp nhuộm xanh Alcian:
Xanh alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất
nhầy axit và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit và
trung tính. Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt các
chất nhầy axit. Ngoài ra còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp khác
24
để phân biệt chính xác hơn từng nhóm chất nhầy axit: kỹ thuật kết hợp xanh
alcian và vàng alcian (Ravetto, 1965) để phân biệt các chất nhầy axit mạnh và
yếu; kỹ thuật xanh alcian kết hợp aldehyde fuchsin (Meyer và Spicer 1960)
phân biệt chất nhầy carboxylate và chất nhầy sulfate…
1.9. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa
1.9.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh Barrett thực
quản là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản. Tỷ lệ bệnh
nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi
năm. Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư.
Bởi vậy, những người bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi
định kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai
đoạn sớm. Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế
bào tiền ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett. Tình trạng này được gọi là
loạn sản và chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết. Nên thực hiện sinh thiết

nhiều chỗ do tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ.
Phát hiện và điều trị loạn sản có thể ngăn ngừa sự phát triển của ung thư.
1.9.2. Phòng ngừa
- Nghiên cứu từng trường hợp (case controlled) cho thấy Aspirin và
NSAID có thể phòng ngừa ung thư thực quản nhưng đến nay chưa có thử
nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị.
- Không có bằng chứng rằng ức chế acid dạ dày bằng điều trị nội khoa
lẫn phẫu thuật, có tác dụng phòng chống ung thư.
- Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau
và trái cây có thể giảm nguy cơ ung thư.
25