GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙIBG NGOẠI KHOA

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
Đại cương
Đại cương

Định nghĩa:
Định nghĩa:
Đại cương
Đại cương

Gãy cổ xương đùi
Gãy cổ xương đùi


- Gặp nhiều ở người già (>50 tuổi)
- Gặp nhiều ở người già (>50 tuổi)


- Nữ > Nam
- Nữ > Nam


- Là loại gãy
- Là loại gãy
nội khớp
nội khớp
ở một xương lớn nhất của cơ thể
ở một xương lớn nhất của cơ thể
Nặng nề
Nặng nề

- Điều trị khó
- Điều trị khó
Giải phẫu
Giải phẫu

Hình thể:
Hình thể:
Giải phẫu
Giải phẫu

Cấu tạo
Cấu tạo
:
:
- Góc cổ thân: 130
- Góc cổ thân: 130
0
0


-
Góc ngã trước: 10
Góc ngã trước: 10
0
0


-
Cổ XĐ dài # 3 – 4 cm

Cổ XĐ dài # 3 – 4 cm
-
Nằm trong bao khớp
Nằm trong bao khớp
-
Hệ thống bè xương:
Hệ thống bè xương:


+ Cung nhọn
+ Cung nhọn


+ Quạt chân đế
+ Quạt chân đế

Mạch máu nuôi chỏm
Mạch máu nuôi chỏm


- ĐM mũ đùi trước
- ĐM mũ đùi trước


- ĐM mũ đùi sau
- ĐM mũ đùi sau


- ĐM dây chằng tròn
- ĐM dây chằng tròn

Giải phẫu chức năng
Giải phẫu chức năng
Cổ xương đùi nằm
Cổ xương đùi nằm
trong bao khớp
trong bao khớp
-
Không có khối máu tụ quanh ổ
Không có khối máu tụ quanh ổ
gãy
gãy
-
Không có can xương từ màng
Không có can xương từ màng
xương
xương
Lâu liền
xương, hoại
tử chỏm
Lâu liền
xương, hoại
tử chỏm
Tụ máu không
Tụ máu không


đông
đông
trong bao khớp
trong bao khớp

Tăng áp
lực trong
khớp
Hoại tử
chỏm
Hoại tử
chỏm
Nguyên nhân và cơ chế
Nguyên nhân và cơ chế

Người già: trực tiếp vào vùng
Người già: trực tiếp vào vùng
MCL, hơn 90% do chấn thương rất
MCL, hơn 90% do chấn thương rất
nhẹ: trượt té, vấp ngả
nhẹ: trượt té, vấp ngả

Người trẻ: thường do chấn thương
Người trẻ: thường do chấn thương
nặng, có các gãy xương khác kèm
nặng, có các gãy xương khác kèm
theo
theo



Gãy xương trên nền các bệnh lý
Gãy xương trên nền các bệnh lý
khác
khác

Chẩn đoán
Chẩn đoán

Cơ năng:
Cơ năng:


- Đau chói tại khớp háng
- Đau chói tại khớp háng


- Đau gối
- Đau gối


- Mất cơ năng: hoàn toàn/ không hoàn toàn
- Mất cơ năng: hoàn toàn/ không hoàn toàn




- Đường Nelaton- Rose
- Đường Nelaton- Rose
thay đổi
thay đổi


- Tam giác Bryan mất
- Tam giác Bryan mất
vuông cân

vuông cân



Thực thể:
Thực thể:


- Trục chi thay đổi
- Trục chi thay đổi


- Chiều dài tương đối và
- Chiều dài tương đối và
tuyệt đối < bên lành
tuyệt đối < bên lành


- Bàn chân xoay ngoài
- Bàn chân xoay ngoài


- Gõ dồn đau chói khớp háng
- Gõ dồn đau chói khớp háng


Chẩn đoán
Chẩn đoán

Xquang

Xquang
(thẳng ,nghiêng)
(thẳng ,nghiêng)


- Mất liên tục cung “cổ bịt”
- Mất liên tục cung “cổ bịt”


- MCL di lệch lên trên,
- MCL di lệch lên trên,
khoảng cách giữa GCTT
khoảng cách giữa GCTT
và MCL ngắn lại
và MCL ngắn lại



CT scan:
CT scan:


- Đa chấn thương
- Đa chấn thương


- Gãy xương bệnh lý
- Gãy xương bệnh lý


MRI:
MRI:
Đánh giá tình trạng
Đánh giá tình trạng
hoại tử chỏm
hoại tử chỏm
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt

Gãy liên mấu chuyển
Gãy liên mấu chuyển
-
Mất cơ năng hoàn toàn
Mất cơ năng hoàn toàn
-
Đùi sưng to
Đùi sưng to
-
Ấn đau chói ngay tại mấu
Ấn đau chói ngay tại mấu
chuyển lớn
chuyển lớn
- Xác định bằng XQuang
- Xác định bằng XQuang

Trật khớp háng
Trật khớp háng
- Xác định bằng XQuang
- Xác định bằng XQuang

Biến chứng
Biến chứng
Biến chứng sớm
Biến chứng sớm

Cấp:
Cấp:
làm nặng thêm các
làm nặng thêm các
bệnh đã có nhất là ở người
bệnh đã có nhất là ở người
già (tim mạch,phổi thận)
già (tim mạch,phổi thận)

Thứ cấp
Thứ cấp
:
:
-
Suy nhược do ăn uống kém
Suy nhược do ăn uống kém
-
Do nằm lâu: viêm phổi,
Do nằm lâu: viêm phổi,
nhiễm trùng đường tiểu, loét
nhiễm trùng đường tiểu, loét
mông, vùng MCL…
mông, vùng MCL…

Biến chứng muộn
Biến chứng muộn

Hoại tử chỏm
Hoại tử chỏm

Khớp giả
Khớp giả

Kết hợp xương thất
Kết hợp xương thất
bại
bại
Phân loại
Phân loại
Delbet
Delbet
-
Gãy dưới chỏm A
Gãy dưới chỏm A
-
Gãy chính danh B
Gãy chính danh B
-
Gãy nền cổ C
Gãy nền cổ C
Phân loại
Phân loại
PAUWELS
PAUWELS

-
Dựa vào độ chếch của đường gãy so với đường ngang
Dựa vào độ chếch của đường gãy so với đường ngang
Loại 1: Độ chếch khoảng 30
Loại 1: Độ chếch khoảng 30
Loại 2: Độ chếch từ 30 – 50
Loại 2: Độ chếch từ 30 – 50
Loại 3: Độ chếch khoảng 50 trở lên
Loại 3: Độ chếch khoảng 50 trở lên
Phân loại
Phân loại
GARDEN
GARDEN
(1960)
(1960)
Garden I
Garden I
Garden II
Garden II
Garden III Garden IV
Garden III Garden IV
+ Garden I: gãy không hoàn toàn
- Xquang: bè xương của chỏm hợp với bè
xương cổ > 160
0
+ Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không
di lệch
- Xquang: bè xương vẫn giữ nguyên vị trí
giải phẫu
+ Garden III: đường gãy rõ, nham nhở, di

lệch bán phần kiểu khép (coxa vara)
- Xquang: bè xương nằm ngang
+ Garden IV: gãy và di lệch toàn phần, 2
đoạn gãy hoàn toàn tự do
Garden I
Garden III
Garden II
Garden IV
Phân loại
Phân loại
Swiontkowski
Swiontkowski
-
Gãy không di lệch:
Gãy không di lệch:
Garden I và II
Garden I và II
-
Gãy di lệch:
Gãy di lệch:
Garden III và IV
Garden III và IV
Điều trị
Điều trị
I.
I.
Tổng quan về điều trị
Tổng quan về điều trị
-
Cách thức điều trị cho từng loại gãy vẫn còn bàn cãi

Cách thức điều trị cho từng loại gãy vẫn còn bàn cãi
-
Đa số tác giả thống nhất:
Đa số tác giả thống nhất:


+ KHX phải làm khẩn phục hồi cấp máu nuôi chỏm
+ KHX phải làm khẩn phục hồi cấp máu nuôi chỏm


+ KHX bên trong kể cả những gãy không di lệch, gãy
+ KHX bên trong kể cả những gãy không di lệch, gãy
bàn phần, gãy lồng nhằm:
bàn phần, gãy lồng nhằm:


- Không để ổ gãy sút ra
- Không để ổ gãy sút ra


- BN được xoay trở sớm
- BN được xoay trở sớm


- Giảm thiểu các biến chứng do nằm
- Giảm thiểu các biến chứng do nằm
lâu
lâu
Điều trị
Điều trị

I. Tổng quan về điều trị
Phương pháp mổ nào?
Kết liệu nào?
Thay khớp hay không? Loại nào?
Phương pháp mổ nào?
Kết liệu nào?
Thay khớp hay không? Loại nào?
Tùy thuộc vào
-
Phác đồ hiện hành của équipe điều trị
-
Phương tiện hiện có
-
Kinh nghiệm của PTV và GMHS
-
Nhu cầu của BN , tuổi, tình trạng bênh lý
-
Điều kiện KT
-
Phác đồ hiện hành của équipe điều trị
-
Phương tiện hiện có
-
Kinh nghiệm của PTV và GMHS
-
Nhu cầu của BN , tuổi, tình trạng bênh lý
-
Điều kiện KT
Nên tránh: phác đồ hóa cứng nhắc phương án điều
trị sẽ không linh hoạt để vân dụng cách điều trị đa

dạng vào mỗi trường hợp trong thực tế đôi khi rất
đặc thù và cá biệt
Điều trị
Điều trị
II. Xử trí ban đầu
II. Xử trí ban đầu
-
Bất động tại giường:
Bất động tại giường:


- Ổ gãy không sút ra ( từ Garden I thành III, IV)
- Ổ gãy không sút ra ( từ Garden I thành III, IV)


- Không gây thương tổn thêm hệ vi mạch nuôi cổ chỏm
- Không gây thương tổn thêm hệ vi mạch nuôi cổ chỏm
-
Tư thế khuyến khích: háng gập nhẹ, dạng, xoay ngoài
Tư thế khuyến khích: háng gập nhẹ, dạng, xoay ngoài
-
Nẹp chống xoay ở cổ chân
Nẹp chống xoay ở cổ chân
Điều trị
Điều trị


Mục đích:
Mục đích:
nhanh chống đưa bệnh nhân về tình trạng như trước gãy

nhanh chống đưa bệnh nhân về tình trạng như trước gãy
Phác đồ
Phác đồ
A.
A.
Bảo tồn:
Bảo tồn:
+ CĐ: trẻ em < 12 tuổi, người già không chịu đựng được phẫu thuật
+ CĐ: trẻ em < 12 tuổi, người già không chịu đựng được phẫu thuật
+ Bó bột/ kéo liên tục
+ Bó bột/ kéo liên tục
B. Phẫu thuật
B. Phẫu thuật
a. Gãy không di lệch
a. Gãy không di lệch
-
Xuyên đinh/ Vis xốp
Xuyên đinh/ Vis xốp
b. Gãy di lệch
b. Gãy di lệch
-
Người trẻ, hoạt động, Người già < 70 tuổi, xương còn tốt: KHX = đinh / vis xốp
Người trẻ, hoạt động, Người già < 70 tuổi, xương còn tốt: KHX = đinh / vis xốp
-
Người già > 70 tuổi:
Người già > 70 tuổi:


+ Xương còn tốt: KHX = đinh/ vis xốp
+ Xương còn tốt: KHX = đinh/ vis xốp

+ Loãng xương/ khó di chuyển: thay chỏm/ thay khớp
+ Loãng xương/ khó di chuyển: thay chỏm/ thay khớp
c. Gãy bệnh: thay khớp
c. Gãy bệnh: thay khớp
d. Hoại tử chỏm, khớp giả: thay chỏm/ thay khớp
d. Hoại tử chỏm, khớp giả: thay chỏm/ thay khớp
Các phương pháp điều trị
Các phương pháp điều trị
A. Kết hợp xương:
A. Kết hợp xương:
1.
1.
KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng
KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng
-
Phương tiện: đinh Knowles, vis xốp đk khoảng 5-6mm
Phương tiện: đinh Knowles, vis xốp đk khoảng 5-6mm
-
Số lượng: + 3 đinh: Tam giác
Số lượng: + 3 đinh: Tam giác


+ hoặc 4 đinh: song song thành hình hộp
+ hoặc 4 đinh: song song thành hình hộp
-
Rạch da: 1cm cho mỗi đinh/ 4-5cm cho toàn bộ
Rạch da: 1cm cho mỗi đinh/ 4-5cm cho toàn bộ
-

Định vị: điểm giữa của thân xương, 2 cm dưới gờ mấu chuyển
Định vị: điểm giữa của thân xương, 2 cm dưới gờ mấu chuyển
lớn, đinh hợp với thân xương đùi 45
lớn, đinh hợp với thân xương đùi 45
0
0
song song nền nhà (bàn
song song nền nhà (bàn
chân xoay trong 15
chân xoay trong 15
0
0
)
)
-
Ư
Ư
u điểm: + Cố định vững chắc ổ gãy
u điểm: + Cố định vững chắc ổ gãy


+ Chóng xoay
+ Chóng xoay


+ Tạo lực ép lên ổ gãy
+ Tạo lực ép lên ổ gãy
Các phương pháp điều trị
Các phương pháp điều trị
A. Kết hợp xương:

A. Kết hợp xương:
1.
1.
KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng
KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng
-
Nhược điểm: + ổ gãy không được cố định vững nếu xương quá
Nhược điểm: + ổ gãy không được cố định vững nếu xương quá
loãng.
loãng.
-
Hậu phẫu: đi trên nạng chống chân một phần sẽ có kết quả tốt hơn
Hậu phẫu: đi trên nạng chống chân một phần sẽ có kết quả tốt hơn
(Arnold và Deyerle)
(Arnold và Deyerle)
Các phương pháp điều trị
Các phương pháp điều trị
A. Kết hợp xương:
A. Kết hợp xương:
2. Đinh 3 cánh của Smith – Petersen
2. Đinh 3 cánh của Smith – Petersen
-
Tạo một bước ngoặt trong điều trị gãy cổ xương đùi
Tạo một bước ngoặt trong điều trị gãy cổ xương đùi
-
Ư
Ư
u điểm: + Đinh nhỏ hơn Knowles
u điểm: + Đinh nhỏ hơn Knowles

+ Cố định vững chắc ổ gãy
+ Cố định vững chắc ổ gãy


+ Chống xoay tốt
+ Chống xoay tốt
-
Nhược điểm: + dễ tuột ra, khó áp hai mặt gãy, dễ hư
Nhược điểm: + dễ tuột ra, khó áp hai mặt gãy, dễ hư
sun và chỏm đùi
sun và chỏm đùi
3. Ghép xương có cuống cơ phía sau cổ chỏm ( Judet)
3. Ghép xương có cuống cơ phía sau cổ chỏm ( Judet)
-
Dùng mãnh xương bờ sau MCL kèm cơ và mạch
Dùng mãnh xương bờ sau MCL kèm cơ và mạch
nuôi, cố định tăng cường mặt sau ổ gãy
nuôi, cố định tăng cường mặt sau ổ gãy
-
Nhằm: tăng thêm nguồn máu nuôi và độ vững chắc
Nhằm: tăng thêm nguồn máu nuôi và độ vững chắc
cho KHX
cho KHX
-
Ghi nhân: cải thiện tỷ lệ liền xương và giảm khớp giả
Ghi nhân: cải thiện tỷ lệ liền xương và giảm khớp giả
Các phương pháp điều trị
Các phương pháp điều trị
A. Kết hợp xương:

A. Kết hợp xương:
4. Săn sóc sau mổ
4. Săn sóc sau mổ
-
Tập PHCN sớm cho bệnh nhân
Tập PHCN sớm cho bệnh nhân
-
Sau khi KHX đủ vững cho bệnh nhân đi hai nạng và chạm nhẹ
Sau khi KHX đủ vững cho bệnh nhân đi hai nạng và chạm nhẹ
chân đau và tăng dần sức nặng (Delee)
chân đau và tăng dần sức nặng (Delee)
-
Sau 6- 8 tuần cho phép chịu toàn phần sức nặng nếu lành
Sau 6- 8 tuần cho phép chịu toàn phần sức nặng nếu lành
xương tiến triển tốt
xương tiến triển tốt