NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ NĂM 2013 – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ


TRẦN ĐỨC THƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ
TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH
VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ
NĂM 2013 – 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN ĐỨC THƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI
HỌNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ

NĂM 2013 – 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
Ths. Bs. LÊ THANH VŨ

Cần Thơ - 2014


LỜI CẢM TẠ
Lời đầu tiên, tôi gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất đến Ths. Bs. Lê
Thanh Vũ, người thầy đã giúp tôi rất nhiều trong thời gian làm đề tài. Cũng
như những lúc khó khăn vướng mắc, thầy là người ln tận tình chỉ bảo, giúp
đỡ tơi hồn thành đề tài.
Và tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Bs. CK1. Trần Thanh
Phong, Trưởng khoa Xạ Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, người đã tạo điều
kiện cho tôi về mọi mặt, người đã giúp tôi nhiều trong thời gian thu thập số
liệu tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, điều dưỡng và
hộ lý trong khoa Xạ, cũng như các anh chị ở phòng Kế hoạch - Tổng hợp
Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời
gian tơi thu thập số liệu tại Bệnh viện.
Bên cạnh đó, con cám ơn cha mẹ, đấng sinh thành, những người luôn
nuôi dưỡng, bảo bọc, dõi theo và luôn ủng hộ con từ nhỏ đến lúc trưởng
thành, khi đi học cũng như trong quá trình thực hiện đề tài. Những điều mà
cha mẹ mong muốn, cũng như ủng hộ con, con sẽ cố gắng hết mình để thực
hiện và sẽ đạt được.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực khách quan và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu khác.
Tác giả luận văn

Trần Đức Thương


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm tạ
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình vẽ, đồ thị
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Dịch tễ học ......................................................................................... 3
1.2. Sơ lược giải phẫu vòm họng .............................................................. 3
1.3. Sinh lý bệnh học ung thư vòm mũi họng ........................................... 6
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 8
1.5. Chẩn đoán......................................................................................... 11
1.6. Phân độ ung thư vòm ....................................................................... 12
1.7. Điều trị ung thư vòm ........................................................................ 13
1.8. Biến chứng sau xạ trị ....................................................................... 16
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 19

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 19
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................ 29
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 31
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................... 31
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng ............................................................... 33
3.3. Một số cận lâm sàng chẩn đoán ....................................................... 37


3.4. Một số biến chứng sớm .................................................................... 39
Chương 4 - BÀN LUẬN ................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu........................................... 43
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng ............................................................... 44
4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ......................................................... 48
4.4. Biến chứng sau hóa xạ trị đồng thời ................................................ 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

American Joint Committee on Cancer

BVUB

Bệnh viện Ung Bướu

CS.

Cộng sự

CT-Scan

Computed Tomography Scan

EA

Early Antigen

EBNA

Epstein–Barr nuclear antigen

EBV

Epstein-Barr Virus

IgA

Immunoglobulin A

IgG

Immunoglobulin G

KPS

Karnofsky Performance Status Scale

MRI

Magnetic resonance imaging

NPC

Nasopharyngeal Carcinoma

PCR

Polymerase Chain Reaction

UICC

Union for International Cancer Control

UTVMH

Ung thư vòm mũi họng

VA

Végétations Adénoides

VCA

Viral Capsid Antigen

WHO

World Health Organization


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010) ...................................... 12
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn (AJCC/UICC 2010)................................................. 13
Bảng 2.1. Độc tính với hệ tạo huyết................................................................ 25
Bảng 2.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết ............................................................ 26
Bảng 2.3. Một số tác dụng phụ không mong muốn khác ............................... 26
Bảng 2.4. Các biến chứng xạ cấp RTOG ........................................................ 27
Bảng 3.1.Bảng phân bố tuổi ung thư vòm ...................................................... 31
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 33
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 33
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ ......................................................................... 34
Bảng 3.5. Tính chất của hạch cổ ..................................................................... 36
Bảng 3.6. Bướu nguyên phát ........................................................................... 36
Bảng 3.7. Hạch di căn ..................................................................................... 36
Bảng 3.8. Các giai đoạn ung thư vòm mũi họng............................................. 37
Bảng 3.9. CT-Scan vùng đầu mặt cổ .............................................................. 37
Bảng 3.10. Vị trí, tính chất bướu qua nội soi .................................................. 38
Bảng 3.11. Giải phẫu bệnh u vịm họng.......................................................... 38
Bảng 3.12. Độc tính huyết học cấp trong quá trình điều trị ............................ 39
Bảng 3.13. Độc tính huyết học cấp sau khi kết thúc điều trị .......................... 39
Bảng 3.14. Một số tác dụng phụ trong điều trị ............................................... 40
Bảng 3.15. Một số tác dụng phụ sau khi kết thúc điều trị .............................. 40
Bảng 3.16. Biến chứng xạ trị cấp trong quá trình điều trị .............................. 41
Bảng 3.17. Bảng biến chứng cấp xạ trị sau kết thúc điều trị .......................... 42

Bảng 4.1. So sánh độc tính huyết học cấp độ III-IV giữa các nghiên cứu ..... 51
Bảng 4.2. So sánh độc tính ngồi huyết học cấp ............................................ 52


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1. Máy xạ trị Cobalt-60. .............................................................. 21
Hình 2.2. Máy mơ phỏng trong xạ trị ..................................................... 22
Hình 2.3. Dây cáp quang (bên dưới) được cắm vào nguồn sáng............ 23
Biểu đồ 3.1. Phân bố dân số nghiên cứu theo giới ................................. 32
Biểu đồ 3.2. Nhóm hạch cổ ..................................................................... 34
Biểu đồ 3.3. Số lượng hạch cổ ................................................................ 35
Biểu đồ 3.4. Kích thước hạch.................................................................. 35
Biểu đồ 3.5. Đại thể bướu ....................................................................... 38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mơ phủ
của vùng họng mũi. Với danh pháp quốc tế là Naso - Pharyngeal - Carcinoma.
Ung thư vòm mũi họng là một bệnh hiếm gặp trên thế giới, tỷ lệ nhỏ hơn
1/100.000 dân. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở vùng Nam Trung Quốc và Hồng
Kơng, khu vực có tỷ lệ mắc trung bình và có xu hướng tăng cao ở Đơng Nam
Á và Bắc Phi. Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Châu Âu và Châu Mỹ. Tại Việt Nam,
ung thư vòm mũi họng là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ 5 trong các loại
bệnh lý ung thư thường gặp nhất và đứng hàng đầu trong các ung thư khu vực
tai mũi họng – đầu mặt cổ [6], [13], [12], [20]. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội
giai đoạn 2001 – 2004 tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân ở

nam và 3,8/100.000 dân ở nữ. Triệu chứng bệnh giai đoạn sớm thường nghèo
nàn, kín đáo, dễ bị bỏ qua bởi các thầy thuốc và bệnh nhân nên bệnh thường
được phát hiện muộn (giai đoạn III, IV) vào thời điểm chẩn đốn [14], [28],
[36]. Vị trí cơ thể học đặc biệt của vịm hầu khiến cho phẫu thuật khơng phải
là phương tiện điều trị đặc hiệu cho bệnh lý này. Xạ trị được xem là phương
tiện điều trị chủ yếu các carcinơm vịm hầu vì đây là loại bệnh ung thư nhạy
cảm với điều trị bằng tia phóng xạ (xạ trị). Kết quả sống thêm 5 năm cho giai
đoạn I là trên 80%, và trên 70% đối với giai đoạn II. Tuy nhiên, khi bệnh ở
giai đoạn lan tràn tại chỗ mặc dù kết quả kiểm soát khối u tốt sau điều trị lên
tới 21,7% - 46,4%, nhưng tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn khoảng từ 10 - 40%
[15]. Bên cạnh hiệu quả điều trị thì nó cịn gây ra nhiều tác dụng khơng mong
muốn đáng kể. Ngồi ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, các nhà điều trị ung
thư có thể chọn áp dụng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoá
chất, phối hợp phẫu-xạ, hoá-xạ v.v... [36], [49].


2
Phẫu thuật vẫn là phương pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh nhân
nên hiện nay các phác đồ phối hợp hóa - xạ trị đang được lựa chọn để điều trị
ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát. Có thể áp dụng hố chất
bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa - xạ trị phối hợp đồng thời. Một số cơng trình
nghiên cứu cho thấy phác đồ hố - xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường
kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm [26],[29].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới khi đánh giá kết quả điều trị đã đề cập
đến các yếu tố tiên lượng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-tại vùng,
tỷ lệ sống thêm, tình trạng di căn xa... Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới,
chủng tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phương pháp điều
trị, tổng liều xạ v.v... Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý
nghĩa thống kê. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến
chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bệnh

nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh
hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau.
Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ đã có máy xạ trị ngồi Cobalt 60 và áp
dụng hóa xạ trị đồng thời từ năm 2010. Mỗi năm có khoảng 40 trường hợp
ung thư vòm mũi họng được điều trị xạ trị cũng như hóa trị đồng thời. Tuy
nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng
sau hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng tại Bệnh viện ung bướu
Cần Thơ năm 2013 – 2014” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vòm
mũi họng được chẩn đoán và điều trị tại BVUB Cần Thơ từ tháng 01/2013
đến tháng 04/2014.
2. Đánh giá các biến chứng cấp sau điều trị hóa xạ trị đồng thời ung
thư vịm mũi họng.


3

Chương 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
Trên thế giới có ba vùng mắc bệnh này với các tỷ lệ khác nhau.
- Vùng có tần số mắc cao nhất là Đông Nam Á, Trung Quốc, Hồng
Kông, Việt Nam, Philipine, Singapore; và ở vùng Đông, Bắc Châu Phi.
Hàng năm có khoảng 15 - 30 người mới mắc trên 100.000 dân. Chiếm
khoảng 1/5 các khối u ác tính tồn cơ thể và chiếm khoảng 3/4 so với các ung
thư của đường tiêu hóa và hơ hấp trên.
- Vùng có tần số mắc trung bình như Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, vùng bán
đảo Alaska, Greenland. Hàng năm có khoảng 5 người mới mắc trên 100.000
dân. Có tỷ lệ vào khoảng từ 3 – 5% so với các ung thư toàn cơ thể.

- Vùng có tần số mắc thấp nhất vào khoảng 0,25% như Châu Âu - Châu
Mỹ (EMC 1992) [12],[38].
Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng là một trong năm loại ung thư hay
gặp nhất (phế quản, dạ dày, vú, tử cung và vòm họng). Tỷ lệ mắc vào khoảng
10% so với ung thư toàn cơ thể. Là loại ung thư hay gặp nhất trong vùng Tai
Mũi Họng thuộc đường tiêu hóa và hơ hấp trên. Với tỷ lệ nam/nữ khoảng 23/1. Độ tuổi thường gặp là 45-55. Tuổi thấp nhất đã gặp là 4, cao nhất là 84.
- Bệnh gặp ở mọi tỉnh thành, mọi miền, tất cả các vùng và các dân tộc
[12], [18], [26].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VỊM HỌNG
1.2.1. Giới hạn giải phẫu của vịm họng
Họng là ngã tư của đường ăn và đường thở. Mặt trước của họng có ba lỗ
tự nhiên theo thứ tự từ trên xuống, đó là lỗ mũi sau, lỗ eo họng và lỗ thanh
quản. Do đó họng cũng được chia thành ba phần họng mũi, họng miệng và


4
họng thanh quản. Như vậy họng mũi còn gọi là vùng vòm họng - là phần cao
nhất của họng, còn gọi là tỵ hầy hay mũi hầu. Đây là một khoang cân mạc gắn
kết giữa hốc mũi và khẩu hầu. Vịm họng có thể xem như là một hình hộp với
các giới hạn như sau:
- Thành sau và trên: các thành này nối tiếp với nhau còn gọi là trần
vòm. Đó là một hình cong có độ lõm hướng về phía trước. Thành này nằm sát
ngay dưới nền sọ và dây chằng chẩm đội trước. Trên mặt thành có một cái
hõm Tornwald - nguồn gốc là môt đám tổ chức lymphơ có tên là hạch nhân
mũi họng Luschka bị thối hóa đi ở người trưởng thành để lại một khía hõm
dọc ở giữa trần vịm – nơi này chính là một trong những chỗ bắt đầu của khối
u trần vòm.
- Thành bên: gồm hai thành bên. Trên mỗi thành có lỗ vòi Eustachi, hố
Rosenmuller và amidan vòi của Gerlach.
Hố Rosenmuller là một cái hõm sâu nằm ở phía sau của lỗ vòi Eustachi. Còn

amidan vòi là một tổ chức nằm ở trên niêm mạc bao quanh lỗ vịi. Chính ở
những thành phần này là điểm xuất phát của những khối u ác tính ở thành bên
của vịm họng.
- Thành dưới: thành này được hình thành bởi mặt trên của màn hầu và
là thành duy nhất di động. Thành dưới không kin, mở xuống họng miệng và
chỉ được khép lại khi nuốt bởi mặt sau của màn hầu.
Có tác giả mơ tả vùng họng một cách chi tiết hơn. Nó giống hình khối
vng có sáu mặt:
- Mặt trên giáp với mảnh nền của xương chẩm với dây chằng chẩm đội.
- Mặt dưới là một bình diện trừu tượng đi ngang qua bờ dưới của màn
hầu.
- Mặt trước là cửa sau của hai lỗ mũi.
- Mặt bên là loa vòi Eustachi và hố Rosenmuller [2],[5],[22].


5
1.2.2. Các mạch máu ở họng [22]
- Cung cấp máu cho họng do các động mạch họng lên, khẩu cái lên, các
nhánh amidan của động mạch mặt, các nhánh của động mạch hàm (hay động
mạch khẩu cái xuống) và các nhánh của động mạch lưỡi. Tất cả động mạch
này đều xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
- Sự dẫn lưu tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch mặt và đám rối cánh tay đổ
vào tĩnh mạch cảnh trong.
- Sự dẫn lưu bạch mạch thì hoặc qua hạch sau họng có số lượng không
nhất định rồi đổ vào các hạch cảnh sâu, hoặc đổ trực tiếp vào nhóm hạch cảnh
sâu. Phần dưới của họng cũng được dẫn lưu vào các hạch ở cạnh khí quản và
do đó có mối liên hệ với hệ thống bạch huyết của ngực.
1.2.3. Phân nhánh thần kinh vào họng
- Các cơ riêng của họng nhận các sợi thần kinh vận động từ các dây
thần kinh lưỡi – họng, dây X, dây dưới lưỡi, dây VII.

- Cảm giác ở vùng họng mũi do nhánh hàm trên của dây V phụ trách.
Cảm giác họng miệng do dây thần kinh lưỡi – họng, còn cảm giác họng dưới
do dây thần kinh X phụ trách [21], [22].
1.2.4. Hệ thống biểu mô lympho ở họng [22]
- Biểu mô và tổ chức dưới biểu mô được sắp xếp một cách lỏng lẻo nên
các tế bào lympho có thể lọt vào với số lượng lớn (biểu mô dưới). Hệ thống
mô bào – lưới thường được gọi là hệ thống nội bào – lưới với các tế bào dự
trữ được biểu hiện mạnh mẽ trong tổ chức biểu mô lympho. Các đơn vị riêng
lẻ thuộc loại này, các nang đơn độc gặp ở toàn bộ niêm mạc. Biểu mơ cũng có
xen kẽ các tân cầu nằm rải rác.
- Biểu mô lympho tâp trung rõ rệt là vòng bạch huyết họng (vòng
Waldeyer) nằm ở chỗ mở thơng của đường hơ hấp – tiêu hóa trên. Các cơ


6
quan biểu mô lympho này được gọi là các Amidan. Từ trên xuống dưới có các
amidan sau:
+ Amidan họng mũi (VA) nằm ở góc hợp bởi thành trên và thành
sau của họng mũi, có một.
+ Amidan vịi, có đơi nằm quanh lỗ vòi tai, ở trong hố Rosenmuller.
+ Amidan khẩu cái, có đơi, nằm ở giữa cột trụ trước và sau.
+ Amidan lưỡi, có một, nằm ở đáy lưỡi.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM
Trong vùng lưu hành, UTVMH biểu hiện như một căn bệnh phức tạp
gây ra bởi sự tương tác của tình trạng nhiễm mãn tính Epstein – Barr virus
(EBV) với các yếu tố môi trường và di truyền [54].
1.3.1. Mối liên hệ giữa Epstein - Barr virus với ung thư vòm mũi họng
Năm 1966 khi Old và cs. lần đầu tiên tìm ra mối quan hệ giữa EBV và
UTVMH. Nghiên cứu sau đó bởi các tác giả khác đã chứng minh sự biểu hiện
của gen tiềm ẩn EBV - kháng nguyên nhân EBV (EBNA), màng tiềm ẩn

protein-1 (LMP-1), LMP-2, và EBV mã hóa RNAs nhỏ (EBER) trong tế bào
UTVMH cho thấy có sự xâm nhiễm của EBV trong tế bào ung thư. EBV
thâm nhập vào các tế bào lympho B lẫn tế bào biểu mơ vịm họng. EBV chứa
đựng những gen có khả năng làm cho lympho B nhiễm EBV khơng thể chết
và duy trì plasmid của virus trong tế bào chủ có khả năng sinh sản. Những
gen virus này được giải mã trong pha ẩn của vòng đời virus nên sự tạo thành
những sản phẩm virus của tế bào vật chủ không bị tiêu diệt và đó là sự phù
hợp với sự tồn tại của virus. Virus lây lan chủ yếu qua đường miệng. Ở người
UTVMH xuất hiện ở tuổi 40 - 60 được coi là đã bị nhiễm EBV từ thời còn trẻ
[4], [39], [54].


7
1.3.2. Yếu tố môi trường
Nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề mơi trường sống như khí hậu, bụi,
khói, ô nhiễm nhưng được nói đến nhiều nhất là tập qn ăn uống. Ho J.H.C ở
Hồng Kơng nói nhiều đến tập quán ăn cá muối của người gốc Quảng Đông.
Hiện nay ở Quảng Đông và các nước trên thế giới ăn loại cá này, kể cả người
Kadazan ở phía đơng Malaysia và Đông Nam Á. Ho J.H.C cho rằng tập quán
ăn cá ướp muối của người Quảng Đông từ hồi cịn bé và qua điều tra thì
những người này dễ mắc bệnh UTVMH. Bên cạnh đó ngư dân và dân cư ở
vùng Hồng Kơng, Quảng Đơng ít ăn rau quả tươi chứa nhiều vitamin. Trên
thực tế nhiều tác giả nhận xét rằng chất nitrosamine cũng là chất gây ung thư
biểu mô lát và ung thư biểu mô tuyến. Một số thực phẩm từ cá muối có chứa
N-nitrosodi-n-propylamine và N-nitroso-n-butylamine đều có liên quan đến
yếu tố gây ung thư. Những yếu tố như bụi, khói bếp, khói thải hóa chất, khói
thuốc lá và việc sử dụng các rễ, cây, lá làm thuốc cũng được nghiên cứu có sự
liên quan với UTVMH [4].
1.3.3. Yếu tố di truyền
UTVMH chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở miền Nam Trung Quốc với xuất độ 2050/100.000 dân với tỷ lệ mắc cịn duy trì ở thế hệ con cháu của họ ở nước

ngồi, điều đó gợi ý yếu tố di truyền của bệnh. Có trường hợp nhiều thành
viên trong một gia đình cùng bị UTVMH.
Gần đây người ta cũng đề cập đến sự liên quan giữa UTVMH và HLA
cũng như nói đến NST 6, 3. Tỷ lệ tăng cao của kháng nguyên HLA-2 ở vị trí
thứ nhất và sự thiếu hụt ở vị trí thứ hai của kháng ngun BW 46 (cịn gọi là
SIN 2) hình như tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện NPC [4], [5].


8
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng [3], [5]
Triệu chứng rất thay đổi, theo từng người. Tùy theo vị trí u vịm, hướng
xâm lấn và mức độ xâm lấn của u mà biểu hiện lâm sàng ( dưới dạng những
triệu chứng, ở các cơ quan lân cận mà u lan tới).
- Triệu chứng ở tai (u xâm lấn sang bên, vào tai)
 Ù tai
 Nghe kém
 Đau nhói bên tai
Thường là những u nằm ở thành bên vòm, hố Rosenmuller, loại thâm
nhiễm dưới niêm mạc, dạng carcinoma khơng biệt hóa
- Triệu chứng ở mũi (u xâm lấn ra trước, vào mũi)
 Chảy máu mũi tái diễn.
 Chảy mũi nhầy, mủ, lẫn máu đỏ lờ lờ.
 Nghẹt mũi ngày một tăng, một bên hoặc cả hai bên, thường ở
giai đoạn muộn. U đã lan rộng khắp vòm.
- Triệu chứng ở mắt
 Lé trong (liệt thần kinh VI).
 Liệt vận động nhãn cầu.
- Triệu chứng tại hạch: xuất hiện rất sớm, có khi chưa thấy u ở vịm,
thoạt đầu:

 Hạch sau góc hàm (nhóm hạch cổ cao).
 Hạch dưới bụng sau cơ nhị thân (ở sâu, ngay sát mặt trước mõm
chũm). Sau đó có thể:
 Nhiều hạch nhỏ bên cổ (1 hoặc cả 2 bên) còn di động hay dính.
- Triệu chứng thần kinh (xâm lấn nền sọ)
 Nhức đầu.


9
 Liệt các thần kinh sọ não.
 Trước hết là thần kinh VI.
 Liệt thần kinh V gây đau vùng mặt.
 Hội chứng khe bướm: gây liệt các cơ vận nhãn (III, VI) và nhánh mắt
của thần kinh tam thoa (V1).
 Hội chứng bướm đá: liệt các thần kinh II, III, IV, V, VI.
 Hội chứng lỗ rách sau: liệt thần kinh IX, X, XI.
 Hội chứng lồi cầu trước: liệt thần kinh XII.
 Hội chứng liệt thần kinh IX, X, XI, XII.
 Hội chứng liệt thần kinh IX, X, XI, XII và giao cảm cổ.
 Hội chứng liệt toàn thể 12 thần kinh sọ não và giao cảm cổ.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.2.1. Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán tế bào học và mơ bệnh học:
- Xác định chẩn đốn bằng xét nghiệm mô bệnh học: Trên mẫu sinh thiết
khối u ở vòm qua soi trực tiếp hoặc nội soi trước khi điều trị.
- Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc
để kiểm tra tế bào ác tính cịn sót lại sau điều trị.
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) hạch cổ bất thường tìm tế bào ác
tính, giúp định hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch
hoặc không rõ khối u nguyên phát [5].

* Vị trí thường gặp
+ Thành bên, hố Rosenmuler.
+ Thành trên sau ( trần vòm).
* Tổn thương đại thể
+ Thể sùi hay gặp.
+ Thể thâm nhiễm: khó chẩn đốn.


10
+ Kèm loét, hoại tử.
* Tổn thương vi thể
Theo phân loại của WHO [32] có ba nhóm:
1. Carcinơm tế bào gai sừng hóa.
2. Carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa.
3. Carcinơm khơng biệt hóa.
1.4.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
- Chụp phim X-Quang tư thế Hirtz, Blondeau là những phương pháp
kinh điển đánh giá sơ bộ xương nền sọ và hệ thống xoang. Phát hiện tổn
thương lan tràn rộng, phá hủy xương nền sọ.
- Chụp X-quang lồng ngực tìm di căn phổi.
- Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương.
- Chụp CT-Scan đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác có hay
khơng sự xâm lấn của khối u vào vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn
thương xương cũng như đánh giá tình trạng của mơ não. Khơng những phản
ánh tình trạng của u, qua CT-Scan có thể kiểm tra được khoang cạnh hầu và
hạch sau hầu.
- Chụp MRI giúp đánh giá khi bướu có hạch dưới nền sọ, đặc biệt theo
tư thế đứng dọc. Trong trường hợp tổn thương phần mềm thì MRI có giá trị
hơn CT-Scan nhưng giá thành cao nên việc sử dụng rộng rãi còn hạn chế.
- Siêu âm hạch cổ trong trường hợp không khám thấy hạch trên lâm sàng

(N0), siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng [3], [4], [5].
1.4.2.3. Chẩn đoán huyết học và sinh hóa
Đánh giá tình trạng tồn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, huyết
sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cẩu.
Đánh giá chức năng gan, thận, đường huyết, chức năng tuyến giáp (FT3,
FT4, TSH).


11
Một số dấu ấn huyết thanh học chống EBV: IgA/VCA, IgA/EA,
IgG/EBNA… Bằng chứng sự có mặt của EBV trong cơ thể người UTVMH,
đặc biệt là thể UCNT là có kháng thể chống EBV; IgA/VCA và IgA/EA đã
được nhiều tác giả khẳng định. Tỷ lệ IgA/VCA ở bệnh nhân NPC thẻ UCNT
là 91% - 96%, trong khi đó ở người bình thường tỷ lệ có IgA/VCA dưới 5%.
Các phản ứng huyết thanh miễn dịch: IgA/VCA, IgA/EA, IgA/EBNA
phản ứng dương tính cao gợi ý mắc N.P.C. Hiệu giá kháng thể IgA kháng
VCA ở người bị UTVMH là rất cao so với người bình thường và phương
pháp chẩn đốn này là đặc hiệu đối với UTVMH nhất là những trường hợp
nghi ngờ về triệu chứng lâm sàng mà sinh thiết vẫn âm tính, phương pháp này
rất có ý nghĩa để phát hiện những vùng, những địa phương có tỷ lệ mắc bệnh
cao. Ngồi ra IgA kháng EA cũng bổ sung cho phương pháp chẩn đoán này.
Hiện nay nhiều nước đã sử dụng phương pháp miễn dịch men peroxydaza
thay thế cho phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp để kỹ thuật này
được áp dụng rộng rãi hơn, đơn giản về trang thiết bị và kinh tế hơn.
Trên cơ sở đó xây dựng phương pháp chẩn đoán gen EBV ở NPC bằng
kỹ thuật PCR với đoạn mồi (cặp mồi-primer) TH1, TH2 [2],[4], [5].
1.5. CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn bệnh dựa vào thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. Bệnh cảnh
lâm sàng của UTVMH thường biểu hiện dưới các thể sau:
- Thể chảy máu mũi: triệu chứng thường gặp là chảy máu mũi hay khạc

đàm lẫn máu. Chảy máu mũi thường khởi phát tự nhiên, ở 2 bên mũi, máu đỏ
tươi. Lúc đầu chảy máu mũi thỉnh thoảng, lượng ít. Càng ngày triệu chứng
càng nặng thêm, chảy máu liên tục, lượng nhiều gây tình trạng thiếu máu.
- Thể tai: thường biểu hiện ù tai, giảm thính lực hay điếc do tắc nghẽn
vịi Eustache. Có thể biểu hiện dưới bệnh cảnh chảy dịch hay chảy mủ tai do


12
viêm tai thanh dịch hoặc viêm tai mủ. Thể này thường kèm theo các triệu
chứng khác như nhức đầu, chóng mặt.
- Thể mũi: lúc đầu thường nghẹt mũi một bên sau đó tăng dần nghẹt hai
bên gây thở bằng mũi khó khăn, bệnh nhân phải thở qua đường miệng. Các
triệu chứng kèm theo như: chảy nước mũi, dịch nhầy và ngửi kém hay không
ngửi thấy. Cũng thường phối hợp các thể khác.
- Thể thần kinh: thường gặp ở những trường hợp UTVMH lan lên nền sọ
gây tổn thương các dây thần kinh sọ. Các triệu chứng liên quan đến dấu hiệu
liệt 12 đơi dây thần kinh sọ. Bướu có thể gây tổn thương 2 nhóm dây thần
kinh sọ đó là III – VI và IX – XII.
- Thể hạch: theo đa số tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai
đoạn toàn phát, nhưng nhiều nghiên cứu thấy hạch là triệu chứng đầu tiên của
bệnh. Thường gặp nhất là nhóm hạc cảnh cao và giữa, kế đến là hạch nhóm
gai và hạch cảnh thấp, ít khi di căn hạch dưới hàm.
- Ngồi ra cịn có các triệu chứng khác xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn
tiến xa như: nhức đầu dữ dội vùng thái dương hoặc vùng chẩm do bướu phá
hủy đáy sọ. Lồi mắt do bướu xâm lấn trực tiếp vùng xoang sàng và hậu nhãn
cầu. Khó thở hoặc khó nuốt do bướu lan rộng xuống vùng khẩu hầu hoặc hạ
hầu [5].
1.6. PHÂN ĐỘ UNG THƯ VÒM
Bảng 1.1. Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010)[37]
Giai đoạn Phân loại

T1
T2
T3
T4

U khu trú tại vòm, hoặc lan rộng đến phần mềm của họng
và/hoặc hốc mũi khơng có xâm lấn khoang cận hầu
Có xâm lấn khoang cận hầu
U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi
U xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ não, hố thái
dương, hạ họng, hoặc hốc mắt


13
N0
N1

N2

N3

Khơng có hạch vùng
(Nhiều) hạch cùng bên, đường kính lớn nhất < 6cm, trên hố
thượng đòn
(Nhiều) hạch hai bên, đường kính < 6cm, trên hố thượng
địn
N3a: đường kính lớn nhất > 6cm
N3b: hạch thượng đòn

M0

Chưa di căn xa

M1

Di căn xa
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn (AJCC/UICC 2010)[37]

Giai đoạn

Phân loại T, N, M
T1, N0,M0

I
II
III

T2, N0,M0
T1-T2, N1, M0
T1-T2, N2, M0
T3, N0-N2, M0

IVA

T4, N0-N2, M0

IVB

Bất kỳ T, N3, M0

IVC

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VỊM
90% u vịm là loại ung thư biểu mô, hầu hết là loại ung thư kém biệt hóa,
nhạy cảm với tia và hóa trị [12].
1.7.1. Xạ trị
Ung thư vòm mũi họng điều trị chủ yếu bằng xạ trị, tùy theo giai đoạn
bệnh, phương tiện của tùy trung tâm có thể phối hợp xạ trị đơn thuần, hóa xạ


14
trị đồng thời, hóa trị dẫn đầu kết hợp xạ trị hay hóa trị hổ trợ sau hóa xạ trị
đồng thời.
Mặc dù phẫu thuật và hố chất đều có những đóng góp nhất định, song
xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu và hiệu quả nhất đối với UTVMH.
Xạ trị được áp dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh, nhằm mục đích triệt
căn. Điều trị UTVMH có hai phương pháp xạ trị được áp dụng đó là xạ trị từ
xa ( xạ trị ngoài) bằng nguồn tia photon của máy gia tốc phát tia X hay máy
Cobalt-60 phát tia γ hoặc xạ trị áp sát bằng các nguồn có hoạt tính phóng xạ
như Radium, Cesium, hạt vàng, iridium [4].
1.7.2. Xạ trị kết hợp với hóa trị
Ung thư vịm mũi họng, đặc biệt là thể khơng biệt hóa được xem là loại
ung thư nhạy cảm khơng chỉ với xạ trị mà cịn cả với hóa chất, cả loại tiên
phát tiến triển tại chỗ, tại vùng cũng như loại tái phát hay di căn. Mặc dù tỷ lệ
kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm đạt rất cao đối với các UTVMH (thể
khơng biệt hóa) giai đoạn T1, T2, N0, N1 sau xạ trị đơn thuần, thế nhưng với
các tổn thương giai đoạn muộn thì tỷ lệ sống thêm 5 năm rất kém, chỉ từ 1040%. Do nguy cơ di căn xa cao, người ta tính đến khả năng hóa trị như là
phương pháp điều trị ban đầu, cho dù thoạt tiên nó chỉ mang tính chất điều trị

triệu chứng. Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy một tỷ lệ đáp ứng chung cao,
trong đó có một tỷ lệ đáng kể đáp ứng hoàn toàn. Mặc dù chưa có thử nghiệm
lâm sàng nào khẳng định hiệu quả vượt trội của phác đồ hóa trị trên nền tảng
cisplatin, nhưng rõ ràng là những phác đồ khơng có cisplatin thì cho kết quả
nghèo nàn. Thậm chí nhiều nghiên cứu còn cho thấy ngay cả với những
trường hợp UTVMH di căn, tỷ lệ chữa khỏi bệnh cũng như sống thêm khơng
bệnh đạt cao với những phác đồ hóa trị trên nền tảng cisplatin và/hoặc
anthracyline. Một nghiên cứu thực hiện tại viện Gustave Roussy (Pháp) trên
20 bệnh nhân UTVMH di căn, cho thấy đạt được sống thêm không bệnh dài


15
lâu ( từ 42-208 tháng). Trong số này có 15 bệnh nhân di căn xương đã đạt lui
bệnh hoàn toàn sau hóa trị và xạ trị. Nhiều thử nghiệm lâm sàng khác cũng
được thực hiện tại viện Gustave Roussy từ năm 1986 đến 1996 về hiệu quả
của các phác đồ hóa trị bao gồm 5 FU, Bleomycin, Epirubicin và Cisplatin đã
cho thấy đạt được tỷ lệ đáp ứng chung từ 46-75% trong số 160 bệnh nhân
UTVMH tái phát hoặc di căn. Kết quả này đã khuyến khích xu hướng hóa trị
tân bổ trợ cho UTVMH trong các nghiên cứu pha II. Mục đích của các nghiên
cứu này là làm tăng khả năng kiểm soát di căn vi thể cũng như cải thiện kiểm
soát tại chổ bằng thu nhỏ khối u dọn đường cho xạ trị.
Từ đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu
quả của hóa trị gây đáp ứng (hóa trị dẫn đầu), hóa trị bổ trợ, hay hóa - xạ phối
hợp đồng thời trong điều trị UTVMH. Mục đích căn bản của phối hợp hóa trị
và xạ trị chính là làm tăng kiểm soát ung thư tại chỗ, tại vùng, ngăn chặn di
căn xa và cải thiện sống thêm [2],[5],[53].
1.7.3. Vai trò của phẫu thuật
Trong bệnh UTVMH, vai trị phẫu thuật khơng nhiều.
- Sinh thiết hạch cổ để chẩn đốn khi khơng có u ở vịm, nạo vét hạch cổ
cịn sót lại sau tia.

- Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới hiện đại cùng với
các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vịm tái phát hoặc u
nguyên phát nhỏ loại kháng tia (vảy sừng hóa).
- Thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu vịm khơng
cầm [5].
1.7.4. Các phương pháp điều trị khác
Một số phương pháp đang được nghiên cứu ứng dụng nhưng chưa đưa
thành phác đồ cụ thể gồm: miễn dịch trị liệu; liệu pháp vaccin dự phịng
nhiễm EBV; kích hoạt lymphơ T chống virus; liệu pháp gen; điều trị quang


16
động học. Chăm sóc tâm lý, nâng cao thể trạng, chăm sóc, điều trị làm giảm
các độc tính cấp của điều trị chính: viêm da, viêm tuyến nước bot, viêm họng
miệng [5].
1.8. BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
1.8.1 Biến chứng xạ trị
1.8.1.1.Các phản ứng cấp và bán cấp
- Nề tuyến nước bọt mang tai nhưng thường trong 24 giờ.
- Các mức độ của buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn và thay đổi cảm giác
vị giác.
- Phản ứng da thường nhẹ từ đỏ da đến viêm da bong vảy khô, viêm da
xuất tiết, hoại tử da. Nếu được chăm sóc tốt biến chứng này ít xảy ra ở mức
độ nặng.
- Viêm niêm mạc miệng thường nặng nề do trường chiếu cho UTVMH
rộng.
- Phù nề mặt vùng cằm dưới có thể phát triển và kéo dài từ 3 đến 8 tháng
sau khi hồn thành điều trị.
- Cảm giác kiến bị thường thống qua và tê như shock điện do xạ trị
vùng tủy cổ diễn biến ở một số nhỏ bệnh nhân và tự mất đi trong 2 đến 36

tuần [5].
1.8.1.2. Biến chứng muộn
Biến chứng muộn trong khoảng thời gian dài, nhiều tháng, nhiều năm
sau xạ trị. Có báo cáo trong thời gian theo dõi 10 năm tỷ lệ biến chứng thay
đổi từ 19 đến 55%.
- Các biến chứng thần kinh
 Hoại tử thùy thái dương với các triệu chứng mơ hồ (giảm trí nhớ,
thay đổi tính cách, động kinh, it khi có tăng áp lực nội sọ và liệt dây thần kinh
sọ ảnh hưởng tia đến thân não tủy sống nếu vượt quá liều cho phép.