Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào

đặt vấn đề
Viêm màng bồ đào (MBĐ) là bệnh lý viêm nhiễm ở mắt thường gặp
trong lâm sàng. Dù bất cứ nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuật
hay nguyên nhân nội sinh cũng là bệnh nặng và để lại hậu quả nghiêm trọng,
ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và cấu trúc của nhãn cầu [12]. Bệnh diễn
biến phức tạp dưới nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toả
không đơn độc trong MBĐ mà còn lan tràn sang các tổ chức lân cận [8].
Trong các biến chứng của viêm MBĐ thì biến chứng tổ chức hoá dịch
kính Ýt gặp hơn so với một số biến chứng khác như biến chứng đục thể thuỷ
tinh, tăng nhãn áp nhưng là biến chứng nặng nếu không xử trí kịp thời thì đó
là nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc và bong võng mạc.
Cách đây khoảng 30 năm, khi chưa có phẫu thuật cắt dịch kính
những trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết quả điều trị rất hạn chế.
Tuy nhiên trong khoảng hai thập kỷ gần đây bên cạnh những phương pháp
điều trị nội khoa, nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh học của TCHDK sau
viêm MBĐ, đặc biệt là những tiến bộ về khoa học, kỹ thuật và công nghệ
đã tạo ra một bước tiến mới trong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nói
chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng bằng can thiệp cắt dịch
kính đã mang lại thành công đáng kể trong điều trị biến chứng TCHDK do
viêm MBĐ gây ra.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính
để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ và biến chứng TCHDK sau viêm
MBĐ. Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [33] đã tiến hành
cắt dịch kính 12 mắt ở 9 bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ. Thị lực bệnh nhân
1
sau phẫu thuật được cải thiện. Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002)
[28] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm
MBĐ trong đó có 5 ca bị TCHDK thị lực được cải thiện rõ. Shen X, Xu
GR (2008) [36] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị các biến chứng dịch
kính-võng mạc sau viêm MBĐ. Trong 16 mắt của 16 bệnh nhân được phẫu
thuật trong đó có 5 mắt bị TCHDK. Kết quả các bệnh nhân thị lực đều tăng

sau phẫu thuật.
Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về điều trị biến chứng của bệnh
viêm MBĐ như biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], [12], biến chứng tăng
nhãn áp [7], [8], [9]. Đồng thời phẫu thuật cắt dịch kính cũng được triển
khai từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính võng
mạc [1], [6], [13]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập
một cách đầy đủ và toàn diện về điều trị biến chứng TCHDK sau viêm
MBĐ bằng phương pháp cắt dịch kính. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này với hai mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá
dịch kính sau viêm màng bồ đào.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1.MÀNG BỒ ĐÀO:
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào
Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, còn gọi là mạch mạc, bao gồm
3 phần: mống mắt ở trước, thể mi ở giữa và hắc mạc ở sau. MBĐ có năm
nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết,
tạo buồng tối để ảnh hiện rõ trên võng mạc.
* Mống mắt:
- Mống mắt có hình đồng xu có lỗ thủng ở trung tâm gọi là lỗ đồng
tử. Mống mắt nằm ngay ở trước thể thuỷ tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ở
phía trước và hậu phòng ở phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi.
- Từ trước ra sau mống mắt có 5 lớp tổ chức : lớp nội mô, lớp giới
hạn trước, lớp đệm, lớp màng sau, nhưng bốn lớp trước đều là một tổ chức
liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc.
- Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt. Bình thường đồng
tử hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2- 4 mm. Đồng tử thay đổi

kích thước do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các
kích thích thần kinh cảm giác [5], [11].
* Thể mi:
- Thể mi là phần nhô lên của MBĐ, nằm giiữa mống mắt ở phía
trước và hắc mạc ở phía sau, có hai chức năng chính :
+ Điều tiết giúp nhìn rõ các vật ở gần.
3
+ Tiết ra thuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở thể mi.
- Từ ngoài vào trong gồm 7 lớp: lớp trên thể mi, lớp cơ thể mi, mạch
máu thể mi, lá thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới
hạn trong [5], [11].
* Hắc mạc
- Hắc mạc là phần sau của MBĐ, có chứa nhiều mạch máu và nhiều
tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối trong mắt, tạo điều kiện ảnh
hiện rõ trên võng mạc.
- Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp
hắc mạc chính danh, màng Bruch [5], [11].
* Mạch máu, thần kinh màng bồ đào:
- Mạch máu: Nuôi dưỡng MBĐ gồm các động mạch mi dài sau, mi
ngắn và động mạch mi trước, chúng tiếp nối với nhau tạo thành vòng động
mạch lớn của mống mắt, từ đó chia các nhánh cấp máu cho mống mắt, tua,
cơ thể mi và hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược. Do đặc điểm này mà viêm
mống mắt thường kèm theo viêm thể mi và viêm phần trước hắc mạc [5],
[11].
- Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động và cảm giác.
1.1.2. Phân loại viêm màng bồ đào.
* Khái niệm viêm màng bồ đào:
- Trước đây viêm MBĐ là viêm một trong ba thành phần của MBĐ
bao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana và viêm hắc mạc[14].
Viêm mống mắt thể mi biểu hiện: mắt nhìn mờ, nhức, cương tụ rìa,

tiền phòng có dấu hiệu tyndal đến mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính
vào mặt trước thể thủy tinh.[2], [5]
4
- Những năm gần đây khái niệm về viêm MBĐ đã được mở rộng không
chỉ giới hạn ở MBĐ mà còn ở các tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc.
Viêm dịch kính, võng mạc biểu hiện: mắt nhìn mờ, dịch kính vẩn đục,
võng mạc có đám dịch rỉ viêm, xuất tiết đôi khi có xuất huyết, gai thị cương
tụ, hoàng điểm có thể tổn thương nếu viêm nặng
* Phân loại theo tiến triển của bệnh:
- Viêm MBĐ cấp: Theo nhiều tác giả, tồn tại dưới 3 tháng sau đó
bệnh ổn định mắt yên [3], [4], [5].
- Viêm MBĐ mạn: kéo dài trên 3 tháng.
- Viêm MBĐ mạn: có thể có hạt hoặc không có hạt.
* Phân loại theo nguyên nhân:
- Viêm MBĐ do vi khuẩn, viêm do nấm, do ký sinh trùng, do dị ứng,
viêm MBĐ liên quan đến yếu tố miễn dịch [3], [5], [16], [25].
* Phân loại theo vị trí giải phẫu: đây là cách phân loại đơn giản nhất.
Theo nhóm nghiên cứu viêm MBĐ quốc tế Henderly [3], [5], [22],
viêm MBĐ phân thành.
* Viêm màng bồ đào trước.
- Viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính.
+ Các bệnh liên kết với HVH-B27: HLA-B27 là một genotyp nằm ở
nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số6. Ở những bệnh nhân viêm mống mắt cấp
người ta tìm thấy tỉ lệ 50-60% có HLA-B27 dương tính. Nhiều bệnh tự
miễn, gọi là bệnh thấp khớp sống huyết thanh âm tính, liên kết chặt chẽ với
viêm MBĐ trước cấp và HLA-B27 dương tính, bao gồm bệnh viêm cứng
5
khớp sống, hội chứng Reiter, bệnh viêm ruột, bệnh viêm khớp vẩy nến và
bệnh viêm khớp sau nhiêm trùng.
+ Hội chứng Behcet: là một viêm tắc mạch toàn thể chưa rõ nguyên

nhân với tam chứng: viêm mống mắt cấp mủ tiền phòng, viêm miệng aptơ (
loét miệng) và loét sinh dục. Bửnh có thể khư trú ở MBĐ trước, nhưng
cũng có thể gây ra viêm toàn MBĐ. Bửnh thường gặp ở nam giới tre tuổi.
+ Cơn glôcôm do viêm thể mi: thường được biểu hiện viêm mống
mắt cấp nhẹ, một bên. Bửnh nhân có triệu chứng: đau nhẹ, nhìn hơi mờ.
Nhìn đèn quầng xanh đỏ. Tại mắt có tủa nhỏ sau giác mạc, phù giác mạc,
tăng nhãn áp, có Ýt tế bào trong tiền phòng
+ Viêm MBĐ do thể thuỷ tinh: gồm ba loại, viêm nội nhãn do phản
vệ thể thủy tinh, viêm màng bồ đào do nhiễm độc thể thủy tinh và do tiêu
thể thủy tinh.
+ Viêm MBĐ ở những mắt đã lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo.
- Viêm mống mắt, thể mi mãn tính: khi viêm của phần trước nhãn
cầu kéo dài trên 6 tuần hoặc tồn tại trong nhiều năm.
+ Viêm khớp dạng thiếu niên: bệnh thường gặp ở nữ trẻ với triệu
chứng của viêm mống mắt thể mi kèm theo viêm khớp dạng thiếu niên.
Viêm mống mắt có thể xuất hiện sau 5 năm sau khi viêm khớp hoặc lâu
hơn.
+ Viêm mống mắt, thể mi dị sắc Fuch’s: bệnh dễ bị bỏ qua do triếu
chứng không điển hình, bệnh nhân nhìn chỉ hơi mờ hoặc đau nhẹ, thường ở
một mắt với các dấu hiệu teo mống mắt tỏa lan hoặc teo lớp biểu mô sắc tố,
rải rác có rủ nhỉ hình sao màu trắng trên khắp nội mô giác mạc. Trong thủy
6
dịch có Ýt tế bào và tyndal nhẹ, thường không có dính mống mắt và không
có tổn thương đáy mắt.
* Viêm màng bồ đào trung gian :
Là viêm phẫn giữa của MBĐ do nhiễm bệnh khác nhau gây ra bao
gồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mãn tính và viêm tĩnh mạch do bệnh xơ
cứng rải rác, bệnh lyme Tuy nhiên, viêm pars plana không rõ căn nguyên
là hình thái thường gặp nhất.

* Viêm màng bồ đào sau:
Trong viêm MBĐ sau, viêm có thể chỉ ảnh hưởng đến võng mạc
(viêm võng mạc) hắc mạc (viêm hắc mạc) hoặc cả 2 lớp (viêm hắc - võng
mạc). Viêm có thể khu trú, toả lan hoặc nhiều ổ, có thể tổn thương hoàng
điểm. Các quá trình viêm ở võng mạc có thể lan vào dịch kính (viêm võng
mạc kèm viêm dịch kính).
* Viêm màng bồ đào toàn bộ.
- Viêm MBĐ toàn bộ có thể bắt đầu bằng một viêm mống mắt hay
một viêm hắc mạc và cuối cùng có thể gây tổn thương toàn bộ MBĐ và
những cấu trúc chủ yếu của nhãn cầu bao gồm giác mạc, củng mạc, vùng
bè, thị thần kinh
- Viêm MBĐ toàn bộ thường gặp trong bệnh sarcoit, bệnh lao, bệnh
nhãn viêm đồng cảm, hội chứng Vogt - Koyanagi, Harada, bệnh giang
mai, bệnh leptospire, viêm nội nhãn
- Viêm nội nhãn là viêm trong nhãn cầu, chủ yếu là ở khoang dịch
kính và tiền phòng, gắn liền với một quá trình nhiễm trùng (viêm nội nhãn,
nhiễm trùng) viêm nội nhãn vô trùng Ýt gặp hơn do sót chất thể thuỷ tinh,
hoặc một chất độc được đưa vào trong nhãn cầu do chấn thương hay phẫu
7
thuật nội nhãn. Các cấu trúc liền kề của mắt như võng mạc và hắc mạc
cũng có thể bị ảnh hưởng.
Dờu hiệu thường gặp của viêm nội nhãn là giảm thị lực, phản ứng tiền
phòng ( mủ tiền phòng) và viêm dịch kính, kèm theo là các dấu hiệu đau
nhức, cương tụ rìa và phù kết mạc, giác mạc
1.1.3. Các biến chứng của bệnh viêm màng bồ đào.
Viêm màng bồ đào là một bệnh rất nguy hiểm, bởi những biến chứng
của nó khá nặng nề và phức tạp dẫn đến mù loà. Các tác giả đưa ra nhiều
loại song tổng hợp lại thì bao gồm những biến chứng sau:
- Biến chứng tổ chức hoá dịch kính: Tổ chức hoá dịch kính có thể do
viêm MBĐ nội sinh hay viêm MBĐ ngoại sinh (Chấn thương, phẫu thuật).

Tổ chức hoá dịch kính thường sảy ra trên những mắt viêm MBĐ do
Toxoplasma và viêm MBĐ trung gian. Tạo thành những dải xơ hay màng
trong buồng dịch kính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bong
võng mạc [14,15]
- Đục thể thuỷ tinh là biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất trong các biến
chứng của viêm MBĐ. G.S. Smith - 1998 đưa tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 42%
[38]. Theo N.O Khoravi thống kê thì có 50% [26] còn Jack Kanski thì công
bố tỉ lệ là 46% [24].
- Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh: Trong quá trình viêm nhiễm,
mống mắt thường có xu thế phản ứng ở tư thế co, nhiều trường hợp đồng tử
chỉ bé khoảng 0,5mm và dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, thậm chí có
màng xuất tiết che phủ. Do vậy thuỷ dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra
tiền phòng gây tăng áp lực ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt áp sát vào
vùng bè dẫn đến đóng góc hoặc dính góc tiền phòng gây tăng nhãn áp.
8
- Biến chứng tăng nhãn áp còn có thể xảy ra trong giai đoạn sớm của
quá trình viêm nhiễm, do các chất xuất tiết, các tế bào viêm hoặc các sợi
fibrin lắng đọng ở vùng bè gây bít tắc, cản trở lưu thông thuỷ dịch từ nhãn
cầu ra ngoài. Theo một số tác giả nước ngoài [19] tỷ lệ tăng nhãn áp trong
viêm MBĐ thay đổi tuỳ từng nguyên nhân gây bệnh. Theo Marayo, Power
(1999) tăng nhãn áp do viêm MBĐ chiếm 9,6% trong số viêm MBĐ [31].
Theo Hoàng Thị Hạnh: các trường hợp viêm MBĐ điều trị nội trú tại khoa
Đáy Mắt Bệnh viện Mắt trung ương trong 5 năm (1992-1996) không kể
những viêm MBĐ ở trẻ em, do chấn thương hoặc phẫu thuật, do viêm loét
giác mạc tỷ lệ tăng nhãn áp thứ phát chiếm 5,8% [7]
- Bong võng mạc: Viêm MBĐ đôi khi gây ra bong võng mạc do vết
rách hoặc do co kéo [2]. Phẫu thuật thường phức tạp do tổ chức hoá dịch
kính và không quan sát được rõ. Hoại tử võng mạc cấp tính và viêm võng
mạc do virut cự bào thường dẫn đến bong võng mạc khó điều trị do có
nhiều vết rách và rách rộng ở võng mạc. Có thể cần phải phẫu thuật cắt

dịch kính qua Pars pana và điều trị laser nội nhãn có độn khí hoặc dầu
silicon để giải quyết bong võng mạc.
- Một số biến chứng khác.
+ Phù hoàng điểm dạng nang.
+ Màng trước võng mạc.
+ Tân mạch dưới võng mạc, tân mạch vùng đĩa thị.
+ Teo nhãn cầu
1.1.4. Nguyên nhân viêm màng bồ đào và thuốc điều trị.
* Viêm MBĐ là một bệnh rất khó điều trị vì nguyên nhân khó xác
định. Đã từ lâu, trên thế giới nhiều công trình nghiên cứu lớn với những
9
trang thiết bị hiện đại đã được sử dụng để xác định nguyên nhân của viêm
MBĐ, song kết quả tìm được vẫn còn rất Ýt ái. Ngay cả ở những nước tiên
tiến trên thế giới, tỉ lệ nguyên nhân tìm được cũng còn rất thấp Perkin (năm
1968) chỉ tìm thấy 34,6% trong tổng số 1826 ca là có nguyên nhân. Theo
Norn (năm 1969) thì 166 ca tìm được nguyên nhân trong tổng số 449 ca
viêm MBĐ, chiếm tỉ lệ 37%. Hội nhãn khoa mỹ đưa ra tỉ lệ 45,5% viêm
MBĐ xác định được nguyên nhân [18]. Ở Việt Nam, trong tổng số 748
bệnh nhân viêm MBĐ được điều trị tại bệnh viện mắt Trung ương từ năm
1992 đến năm 1996 thì chỉ 16,7% xác định được nguyên nhân [7].
Theo nhiều tác giả viêm MBĐ có thể do lao, giang mai, virut,
toxoplasma, nhiễm trùng, viêm khớp…Tỉ lệ của một số loại nguyên nhân
viêm MBĐ giữa các tác giả cũng rất khác nhau.
Chính vì tìm căn nguyên rất khó, nên việc điều trị triệu chứng nhiều
khi có tác dụng quyết định, bao gồm điều trị tại chỗ và toàn thân. Hầu hết
các tác giả đều thống nhất quan điểm điều trị là: Phòng chống những biến
chứng gây giảm thị lực, chống viêm, giảm đau và điều trị nguyên nhân nếu
có thể.
Đối với thuốc kháng sinh, một số tác giả cho rằng dùng kháng sinh
chỉ có tác dụng bao vây, nhằm mục đích đề phòng bội nhiễm dễ xảy ra khi

dùng cocticoit [16]. Một số tác giả khác lại cho rằng đối với những viêm
MBĐ có nguyên nhân nhiễm khuẩn sẽ phải điều trị kháng sinh hoặc thuốc
chống virus [24]. Ngoài ra biện pháp ức chế miễn dịch cần được sử dụng ở
một số Ýt bệnh nhân viêm MBĐ nặng.
1.2. TỔ CHỨC HÓA DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO.
10
Dịch kính là một tổ chức gel trong suốt, nằm phía sau thể thuỷ tinh,
chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Dịch kính được bao quanh không hoàn
toàn bởi một lớp màng mà bản chất là sự cô đặc của dịch kích. Dịch kính
gồm 3 thành phần là chất dịch keo, khung các phần tử lớn và các tế bào.

Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc.
Dịch kính ở ngay sau thể mi, thể thủy tinh và sát trước võng mạc. Có
một bề mặt chung(interface) giữa dịch kính và các tổ chức cận kề này được
tạo bởi màng Hyaloit và lớp đáy của tế bào muller, đó là lớp giới hạn trong
của võng mạc, có vai trò như một cái ’’lọc phân tử’’. Dịch kính dính chắc
nhất ở nền dịch kính, quanh đĩa thị, hoàng điểm và trên các mạch máu
võng mạc, còn ở các nơi khác chỉ dính lỏng lẻo và gel dịch kính áp vào
võng mạc bởi tác dụng của đặc tính nhầy.
Dịch kính có một số chức năng:
- Chức năng phát triển: võng mạc tạo nên sự phát triển của mắt thông
qua sự phát triển của dịch kính. Cấu trúc và sự tổng hợp collagen là yếu tố
11
trung gian quan trọng trong việc điều chỉnh thể tích của dịch kính và của
mắt trong thời kỳ bào thai. Các yếu tố làm ảnh hưởng tới sự phát triển
thể tích dịch kính đều gián tiếp làm ảnh hưởng đến sự phát triển kích
thước của mắt.
- Chức năng quang học: dịch kính là một môi trường trong suốt và có
chức năng quang học. Dịch kính truyền 90% ánh sáng ở bước sóng 300nm
- 1400nm. Chức năng chủ yếu của dịch kính là cho ánh sáng truyền tới

võng mạc.
- Chức năng về cơ học: dịch kính có vai trò quan trọng trong việc
bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong các
hoạt động sinh lý của mắt. Dịch kính ngăn cách, bảo vệ các tổ chức, chống
lại sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy của nó.
- Dịch kính là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng, là nơi chứa axit
amin và kali cho các hoạt động của võng mạc. Nó còn là nơi chứa chất thải
của quá trình chuyển hóa như axit lactic. Dịch kính có vai trò trong sự
chuyển động của các dung dịch và dung môi trong nhãn cầu. Axit
Hyaluronic có tác dụng ngăn cản sự chuyển động của nước và làm giảm
chuyển động của các đại phân tử qua dịch kính.
1.2.1. Định nghĩa:
* Tổ chức hoá dịch kính (Organisation du Vitre)[46] là sự hình thành
các cấu trúc (Tổ chức) từ giữa dịch kính chứ không phải là sự cản quang
nhiều của tổ chức đó. Khi khám bằng sinh hiển vi cho phép thấy tổ chức
hoá dịch kính như những sợi dây chằng, dây thừng hoặc màng mà nó giữ
nguyên vị trí khi nhãn cầu di động. Tổ chức hóa dịch kính là hiện tượng
làm sẹo của dịch kính, hậu quả của một quá trình kết dính quan trọng khu
12
trú hay tỏa lan của lưới liên kết hay tăng nồng độ protein, sự phát triển của
một lượng tế bào (Tế bào dịch kính, tế bào máu, tế bào khác vào dịch kính
do sang chấn, do viêm, hay do một quá trình bệnh lý nào đó của dịch
kính ), có thể có tân mạch. Tổ chức xơ xuất hiện sau 3 tuần tiến triển có
xu hướng co kéo, co kéo càng nhiều khi nã Ýt tế bào nhiều tổ chức xơ. Đây
là hiệu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý của dịch kính.
* Tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ là kết quả của quá trình tăng
sinh tế bào trong dịch kính và đông đặc gel dịch kính.
1.2.2. Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào:
Khi quá trình viêm xảy ra làm cho tổ chức dịch kính bị biến đổi trầm
trọng biểu hiện bằng sự giải trùng hợp của lưới collagen, sự chết của các tế

bào dịch kính, sự kết tủa của các protein làm cho dịch kính bị đục, tổ
chức hóa. Cấu trúc của dịch kính bị biến đổi có khi là hoàn toàn. Khi quá
trình viêm kết thúc, dịch kính có thể trong lại một phần hay hoàn toàn, có
thể tổ chức hóa toàn bộ hay từng phần.
Quá trình tế bào hoạt tính đó là nguyên nhân của sự co kéo dịch kính.
Những tế bào này có nguồn gốc cơ bản khác nhau. Những tế bào dị sản
thường trở nên khó nhân ra chóng
- Tế bào biểu mô: Đó là những tế bào xơ di thực từ vùng võng mạc
chu biên, từ Pars plana, từ hắc mạc sau một viêm kéo dài
- Tế bào sắc tố: Di thực từ biểu mô sắc tố sau một quá trình viêm có
vết rạn võng mạc.
- Tế bào thần kinh đệm: Thấm vào dịch kính qua một vết rách màng
ngăn trong
13
- Sau cùng là những tế bào xơ của của bệnh võng mạc tăng sinh
Tất cả các tế bào này đều trở nên hoạt động và tổng hợp chất tạo keo
hình thành một tổ chức xơ. Chính sự tăng sinh colagen và sắc tố này làm
mất tính trong suốt của dịch kính. Những tế bào này sẽ liên kết nhau kết
hợp colagen của dịch kính đông đặc thành những dải lớn. Tất cả dẫn đến co
kéo dịch kính
1.2.3. Các hình thái lâm sàng của tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng
bồ đào.
- Hình thái khu trú: Tạo thành những sợi trong buồng dịch kính, các
sợi có thể lơ lửng, hai đầu có thể bám vào dịch kính, võng mạc, thể thuỷ
tinh, mống mắt, giác mạc, có thể có nhiều chân hay dạng màng.
- Hình thái toả lan: Đặc trưng với những màng trong dịch kính có thể
thao chiều đứng hay chiều trước sau, màng hyaloide sau có thể cô đặc gây
co kéo từ xích đạo đến đĩa thị. Sự tiếp xúc của màng hyaloide sau với võng
mạc sẽ hình thành màng trước võng mạc. Những màng này có thể mỏng,
trong suốt, có thể dày, dạng mỡ hay đục lấp đầy buồng dịch kích.

- Hình thái màng thể mi: Đó là một tổ chức đặc biệt xuất phát từ thể
mi, phát triển theo chiều đứng ngang, sau thể thuỷ tinh, rất dày nhiều tổ
chức liên kết và giàu mạch máu, nó phản ánh tình trạng viêm trầm trọng
của dịch kính, MBĐ.
- Hình thái những co kéo của màng dịch kính: là sự kết hợp nhiều hình
thái tổn thương của dịch kính. Nó kéo theo khuynh hướng tiến triển vòng
quanh chỗ dính của dịch kính, võng mạc. Ở phía trước sức căng tác động lên
oraserrata nâng võng mạc ở xích đạo dọc bờ sau của đáy dịch kính, ở phía sau
tác động lên quanh đĩa thị và hoàng điểm.
14
1.2.4. Chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.
* Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh bệnh học
- Tiền sử:
+ Có tiền sử đã điều trị viêm MBĐ.
+ Hoặc những di chứng của bệnh viêm MBĐ.
- Dấu hiệu chức năng:
+ Hiện tượng hoa mắt, nảy đom đóm mắt
+ Nhìn mờ
- Hình ảnh lâm sàng:
+ Cấu trúc trắng hoặc nâu trong dịch kính di động kém khi vận nhãn
có khi có hình ảnh nhấp nhô như gợn sóng. Màu sắc của cấu trúc này tuỳ
thuộc bản chất của nó và sinh bệnh học sinh ra nã.
+ Những dấu hiệu gián tiếp của co kéo trên bề mặt võng mạc. Chân
của những màng xơ, dây chằng ở vùng nền dịch kính, các xuất huyết, phù
võng mạc, nếp võng mạc cố định đặc biệt là các lớp vòng cung ở vùng nền
dịch kính.
- Cận lâm sàng: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán.
1.2.5. Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.
* Điều trị nội khoa: Trong bệnh viêm MBĐ biến chứng đục dịch
kính có chỉ định điều trị nội khoa. Khi chẩn đoán TCHDK thì điều trị nội

khoa Ýt mang lại kết quả mà chủ yếu là phẫu thuật, điều trị nội khoa chỉ
đặt ra khi bệnh nhân TCHDK Ýt, không ở trung tâm hoặc chưa có đe doạ
15
co kéo bong võng mạc, những trường hợp viêm MBĐ chưa ổn định và
những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính.
Điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề.
* Điều trị ngoại khoa: Bằng phương pháp cắt dịch kính để lấy đi
phần dịch kính bị tổ chức hoá.
1.3. PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HÓA
DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO:
1.3.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính
Sù ra đời phẫu thuật cắt dịch kính là kết quả nghiên cứu tìm tòi lâu
dài của nhiều tác giả:
- Von Greafe(1883) là người đầu tiên cắt những màng đục dịch kính.
Năm 1888-1890, C.S Bull đã dùng kỹ thuật của Von Greafe để cắt những
màng đục của dịch kính trong 17 mắt. Gần một thế kỷ sau I.C Michaelson
(1960) đã dùng kim rạch để cắt những màng dịch kính dưới ánh sáng đèn
khe. Dodo (1964) dùng dao Sato chọc qua pars plana và kéo Wesker đi qua
rìa phối hợp cắt những màng đục của dịch kính.[TDT 39,98]
- Để lấy tổ chức đục của dịch kính: Ford (1890) dùng kim hút dịch
kính đục, Zur Neđen (1920-1938) đã dẫn lưu dịch kính đục bằng một ống
mà tác giả báo cáo kết quả có tăng thị lực. Năm 1950 G.P. Landegger đã
lấy thể thuỷ tinh và hút dịch kính đục.[TDT 33,99,127]
- Trong giải quyết co kéo và điều trị bong võng mạc: Deutschmann
(1895) đã dùng dao và kéo đưa qua võng mạc cắt những màng và dây co
kéo dịch kính võng mạc. Von Hippel (1995) đã thành công trong việc cắt
màng dịch kính đục sau chấn thương xuyên nhãn cầu. P.Paque và Meyer
-Schwickerath (1963) phối hợp cắt những sợi dịch kính và điện đông bịt
16
vết rách đã điều trị thành công 5 trong 8 mắt bong võng mạc co kéo. P.A.

Cibis (1965) dùng hai kéo để cắt dịch kính trên mắt tồn tại dịch kính
nguyên thuỷ có kết hợp co kéo và bong võng mạc. .[TDT 33,99,127]
- Thay thế dịch kính: nhiều chất liệu đã được dùng, trước hết là nước
muối sinh lý. Năm 1890 J.A.Andrews đã dùng nước muối để bù dịch kính
bị mất sau mổ đục thể thuỷ tinh. A.Elsching (1911) dùng nước muối bơm
vào dịch kính để điều trị bong võng mạc. Biết vai trò của vết rách J.Gonin
đã dùng nước muối bơm vào mắt hồi phục nhãn cầu sau khi đã bịt vết rách
và thu được kết quả trong một số mắt, từ đó nước muối được sử dụng một
cách rộng rãi. Năm 1962, W.Widder đã chứng minh bằng đồng vị phóng
xạ là nước muối được nhanh chóng được thay thế bởi dịch của nội nhãn và
nó được dùng như một chất không độc để tiêm vào nhãn cầu.
- Năm 1969 D.Kasner đã chỉ ra sù dung nạp hoàn toàn tốt của mắt
với việc lấy đi phần lớn dịch kính và thay thế bằng nước muối sinh lý. Trên
cơ sở những nghiên cứu trên, ông đã đưa vào kỹ thuật cắt dịch kính đi qua
rìa và đã cho những kết quả bước đầu tốt. Kỹ thuật cắt dịch kính của các
tác giả như sau: Mở rộng giác mạc qua rìa (có thể dùng khoan lấy giác mạc
ra) sau đó lấy thể thuỷ tinh toàn bộ và dùng kéo cắt dịch kính sau khi nâng
dịch kính lên bằng một mẩu xốp, khâu lại vùng rìa và hồi phục nhãn cầu
bằng nước muối sinh lý. Kỹ thuật được thay đổi chút Ýt vào năm 1973:
ông cho truyền nước muối sinh lý trước khi mở vùng rìa, giữ chặt dịch kính
trước khi cắt, dùng máy cắt dịch kính vv. Sau này do sự phát triển của kỹ
thuật cắt dịch kính nhãn cầu kín, kỹ thuật chỉ được dùng khi đục giác mạc
nhiều cản trở nhìn đáy mắt và một số mắt có co kéo ào ạt của dịch kính.
Kết quả công bố của các tác giả như sau: J.R. Hudson(1969) báo cáo một
mắt thành công; N. Sanders(1971) báo cáo 130 mắt theo dõi trong 6 tháng
17
có 67% kết quả võng mạc áp. A. Turtz(1972) trong 138 mắt cắt dịch kính
qua đường giác mạc do các nguyên nhân khác nhau có những biến chứng:
42% bệnh lý giác mạc sau mổ, 40% phản ứng viêm, 20% glôcôm, 11% phù
hoàng điểm, 5% bong võng mạc. Còn theo R.C Gardner(1972) trong 37

mắt có 14% viêm màng bồ đào dai dẳng, 11% glôcôm, 27% phù hoàng
điểm, 14% xuất huyết dưới kết mạc, 3% bong võng mạc[TDT99]
- Năm 1970 R.Machemer cùng với J.M.Parel đã chế ra dụng cụ để
cắt dịch kính nhãn cầu kín dùng thực nghiệm trên quả trứng và trên thỏ
được gọi là VISC.I (vitreous infusion succion cutter) có khả năng hút
truyền và cắt theo nguyên tắc dao phay. Ngày 13 tháng 6 năm 1970 lần đầu
tiên tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính ở trên mắt người. Tác giả
dã dùng đầu cắt có mang nguồn sáng (VISC.II), dụng cụ vì vậy mà quá to.
Năm sau tác giả cho ra đời thế hệ mới với nguồn chiếu sáng riêng làm cho
nó bé đi(VISC.III). Mặc dù kích thước có bé đi nhưng vẫn còn 1,7mm và
đường truyền cùng với đường cắt nên dễ gây kẹt dịch kính vào ống cắt, về
sáu hàng loạt các đầu cắt mới ra đời: VISC. IV,V,VII,VIII,IX,X , ba loại
sau có thể vô trùng trong lò hấp, loại VISC.X(năm 1975) có lưỡi dao hoạt
động theo nguyên tắc tịnh tiến trước sau tránh hiện tượng lôi kéo dịch kính
nhiều. Ngày nay người ta đã sản xuất ra những loại đầu cắt chỉ dùng một
lần. Các loại máy cũng có một sự thay đổi trong nguyên tắc làm việc. N.G.
Douvas (1969) sản xuất máy cắt dịch kính theo nguyên tắc dao quay với hệ
thống động cơ nhỏ nhưng có nhược điểm gây quấn dịch kính vào lỗ cắt.
G.A. Peymann (1972) đã cho ra đời hệ thống hệ thống máy làm việc nhờ
áp lực nên tốc độ cắt rất cao. R. Kloti (1973) với máy cắt dịch kính làm
nhờ từ trường. Năm 1978 Beretta dã nghĩ đến hệ thống truyền tự động [69].
Từ đó đến nay kỹ thuật cắt dịch kính đã tiến những bước dài. Nhờ nghiên
18
cứu ra những phương tiện và dụng cụ mới ngày càng hoàn chỉnh, cắt dịch
kính đã đạt được những thành tựu vô cùng quan trọng.
1.3.2. Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính
sau viêm màng bồ đào.
- Làm trong môi trường quang học giải phóng trục thị giác.
- Ngăn chặn hiện tượng co kéo dịch kính gây bong võng mạc.
1.3.3. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm màng bồ đào

nói chung và biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.
* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm MBĐ: Trong
bệnh viêm MBĐ phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định để chẩn đoán, để
điều trị bệnh viêm MBĐ và điều trị các biến chứng của viêm MBĐ gây nên
trong đó có biến chứng TCHDK. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu
phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, điều trị và điều trị các biến chứng
của bệnh viêm MBĐ [29], [37], [38], [41], [42], [43], [44].
* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính điều trị TCHDK sau viêm MBĐ
- Khả năng tự tiêu của các vẩn đục dịch kính kém (Sau 2 tháng)
- Có nhiều nguy cơ co kéo võng mạc.
1.3.4. Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính
sau viêm màng bồ đào.
* Kỹ thuật cắt dịch kính bán phần sau qua Pars plana
19

Hình 1.12. Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana.
- Ưu điểm: Cho phép đưa dụng cụ vào nhãn cầu ở các hướng nhờ
vào hai dụng cụ ở trong mắt, tách rời chức năng cắt với truyền dịch do đó
làm giảm kích thước dụng cụ, dùng ánh sáng lạnh nội nhãn có thể chiếu
sáng các mô cắt từ phía sau.
- Các thì phẫu thuật:
+ Giãn đồng tử tốt là điều kiện quan trọng cho cắt dịch kính. Thường
dùng phối hợp Atropin 1% với Neosynephrin 10% tra trước mổ một giờ.
Không nên tra các thuốc thuộc nhóm Neosynephrin ngay sáng sớm khi
bệnh nhân mới ngủ dậy, có thể làm cho bệnh nhân mệt. Không nên dùng
Noynephrin nhiều lần sẽ tổn hại biểu mô và nội mô làm cho giác mạc phù
cản trở phẫu thuật. Để đảm bảo giãn tốt đồng tử, có thể cho vào dịch truyền
1 ống Adrenalin 1/1000 trong chai 500ml (Không nên dùng khi bệnh nhân
có cao huyết áp hay có tiền sử bệnh lý tim mạch).
+ Mở kết mạc: Các tác giả cho rằng mở kết mạc quanh và sát rìa sẽ

thuận lợi cho sự liền sẹo của kết mạc. Khi khâu phục hồi chỉ cần đính hai
20
đầu mà không cần khâu toàn bộ, hơn nữa tách kết mạc sát rìa không làm
cho bao tenon bị tổn thương tránh phản ứng phù nề sau mổ.
+ Cố định nhãn cầu: Lấy các cơ trực trên và trực dưới là cần thiết
giúp cho các thao tác thuận lợi, cũng có tác giả không cần cố định bằng lấy
các cơ trực.
+ Mở vào nhãn cầu qua Pars plana: Có thể là cắt dịch kính qua hai
hay ba đường, nhiều nhất là cắt dịch kính qua ba đường [20], [21], [27],
[30] (truyền nước, cắt và đưa ánh sáng nội nhãn). Cắt dịch kính theo ba
đường là một tiên tiến trong phẫu thuật cắt dịch kính [1]. Dùng dao nhọn
có đầu sắc và thân tròn chọc vào nội nhãn qua Pars plana (cách rìa từ 3,0-
3.5mm). Yêu cầu dao phải sắc, chọc vuông góc với thành nhãn cầu, chọc
dứt khoát xuyên toàn bộ thành nhãn cầu sau đó xoay nhẹ thân dao và rót ra.
Bình thường để thuận tiện cho thao tác đưòng đi vào nhãn cầu hay ở vị trí
X, II và IV giờ. Cần kiểm tra kim nước xem đã vào qua thành nhãn cầu
chưa, có bị tổ chức gì che đầu kim cản trở dịch vào mắt hay không trước
khi mở dịch truyền.
+ Thao tác cắt: Điều quan trọng là điều chỉnh tốc độ cắt và hút, theo
nhiều tác giả thì tốc độ cắt nhanh có thể tránh sự lôi kéo của võng mạc,
dịch kính. Nguyên tắc cắt từ trung tâm ra ngoại vi, từ nơi TCHDK Ýt đến
nơi TCHDK nhiều. Trường hợp dịch kính chưa bong hay dính vào võng
mạc ở một vài điểm cần kết hợp vừa cắt vừa hút nhẹ để gây bong dịch
kính. Tuy nhiên trong trường hợp dịch kính dính chặt vào võng mạc không
nên cố lấy.
+ Các thao tác khác có thể tiến hành trong lúc cắt dịch kính như, lạnh
đông, laser nội nhãn, bơm vào dịch kính các chất như không khí, khí nở.
Silicon [27], [30], [32], [34], [45]
21
1.3.5. Biến chứng của cắt dịch kính qua Pars plana

- Xuất huyết dịch kính có thể sảy ra ngay từ vị trí của đường rạch
vào nội nhãn. Nguyên nhân thường gặp nhất là do dụng cụ chạm vào thể
mi, mạch máu võng mạc, do tân mạch trên võng mạc hay trong dịch kính.
Cắt vào mạch máu lớn võng mạc thường là lý do gây chảy máu nhiều và
khó cầm [6]. Khi xuất huyết Ýt chỉ cần dừng hút, làm cho áp lực nội nhãn
tăng cao bằng cách nâng cao chai dịch truyền, máu sẽ ngừng chảy. Nếu
xuất huyết tại một điểm có thể dùng điện đông nội nhãn cầm máu. Trong
một số trường hợp có thể trao đổi khí dịch để làm ngừng chảy máu. Theo
Shen X, Xu GZ [37] tỷ lệ xuất huyết dịch kính trong mổ là 8,3%.
- Rách và bong võng mạc hay gặp và khó xử trí. Theo Paul-
Sternlerg (1994)[40]. Khi rách võng mạc không co kéo dịch kính võng mạc
thì làm lạnh đông nếu vết rách ở ngoại vi, làm laser nội nhãn nếu vết rách ở
cực sau. Trường hợp không có bong võng mạc và có co kéo dịch kính võng
mạc ở vết rách thì làm độn củng mạc nếu vết rách ở trước. Nếu có bong
võng mạc sảy ra thì cần phải loại bỏ hết co kéo dịch kính võng mạc ở vết
rách,
Ên độn, trao đổi khí dịch, độn nội nhãn.
- Phù đục dịch kính sau cắt dịch kÝnh có liên quan đến thành phần
dịch truyền, đến thời gian phẫu thuật lâu
- Viêm giác mạc khía: Có thể do va chạm của kim của dụng cụ vào
giác mạc. Có thể do thao tác kéo dài trên mắt mà nội mô vốn đã bị tổn
thương nhiều, sau viêm nhiễm kéo dài, sau mổ nhiều lần, sau những bệnh
lý kéo dài.
- Đục thể thuỷ tinh: Có thể gặp trong quá trình phẫu thuật hay sau
phẫu thuật. Nguyên nhân thường do chạm dụng cụ vào. Thể thủy tinh có
22
thể bị chán thương do kim nước chọc vào, do khi đưa dụng cụ ngang sát
mặt sau thể thủy tinh, lôi kéo gây rách bao thể thủy tinh. Sau phẫu thuật
nguyên nhân gây đục thể thủy tinh rất phức tạp trong đó, trước hết có liên
quan đến chấn thương do phẫu thuật, thành phần của dịch truyền hay

những rối loạn quá trình thủy động học trong mắt.
- Biến chứng khác: Tăng nhãn áp, viêm MBĐ, tổ chức hóa dịch kính,
viêm nội nhãn, teo nhãn cầu…
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HÓA DỊCH
KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam, viêm MBĐ là bệnh lý rất nặng trong nhãn khoa, chiếm
tỉ lệ 1,65%[14] bệnh mắt nói chung, bệnh hay tái phát, nhiều biến chứng
nặng nề dẫn đến mù loà. Biến chứng tổ chức hoá dịch kính tuy số lượng
trong các nghiên cứu không nhiều bằng một số biến chứng khác như đục
thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ là
một biến chứng rất nặng nề nếu không có phương pháp điều trị kịp thời thì
đó là một trong những nguyên nhân gây hàng đầu gây bong võng mạc.
Trong vài năm gần đây đã có một số tác giả nghiên cứu về các biến
chứng sau viêm màng bồ đào như nghiên cứu về biến chứng đục thể thuỷ
tinh [4], [12], biến chứng tăng nhãn áp [7], [8], [9]. Còn biến chứng tổ chức
hoá dịch kính sau viêm MBĐ chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về biến
chứng này. Nhất là từ khi phương pháp cắt dịch kính được triển khai ở Việt
Nam. Năm 1991, Tôn Thị Kim Thanh và cộng sự lần đầu tiên đã tiến hành
phẫu thuật CDK để cắt thuỷ tinh thể và dịch kính [13]. Từ đó tới nay
phương pháp phẫu thuật CDK đã được áp dụng mang lại nhiều thành công
trong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nói chung, cắt dịch kính trong
điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng.
23
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được phẫu thuật cắt
dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ tại Bệnh viện Mắt
trung ương. Thời gian từ tháng 9/2008 đến hết tháng 10/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Mắt TCHDK trên bệnh nhân viêm MBĐ đã ổn định.
- Những mắt bị TCHDK dày đặc không soi được đáy mắt.
- Mắt TCHDK khu trú trung tâm
- Những mắt dây chằng TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tổ chức hóa dịch kính không do viêm MBĐ.
24
- Mắt còn phản ứng viêm MBĐ: Đau, đỏ, kích thích, phản ứng thể
mi
- Những mắt sẹo giác mạc dầy, đồng tử dính, thể thuỷ tinh đục nhiều.
- Những mắt teo nhãn cầu, mất chức năng.
- Toàn thân: Có bệnh toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật như
đái đường, tăng huyết áp
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
* Loại hình nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng.
* Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2
2
1
.
d
pq
Zn
α
−

=
Trong đó:
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
p: tỉ lệ thành công của phẫu thuật, p = 0,9
z: là độ tin cậy của xác xuất với α = 0,05 thì z = 1,96
q = 1 - p
d: là sai sè mong muốn, d = 0,1
Ta có n = 35 mắt
Trong nghiên cứu lấy n = 40 mắt
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt
25