đặc điểm lâm sàng, và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do pseudomonas aeruginosa tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho
người bệnh. Ngay cả trong điều kiện được cấp cứu và điều trị tốt, tỷ lệ tử
vong vẫn giảm không đáng kể.
Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 người mắc bệnh và 215.000
trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Đứng về số
lượng thì tử vong do nhiễm khuẩn huyết tương đương với tử vong do nhồi
máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm
viện trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là 19,6 ngày và chi phí
điều trị cho mỗi trường hợp là 22,100 USD, tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu
tính trên toàn Hoa Kỳ [35].
Tại Việt Nam, hiện còn chưa có những thống kê cụ thể về nhiễm khuẩn
huyết, nhưng chắc chắn rằng thiệt hại cho người bệnh và xã hội cũng là rất lớn.
Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết về sinh lý bệnh của
nhiễm khuẩn huyết cũng như sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật
hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn tăng đều đặn trong
những thập kỷ qua [29], [35].
Nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa )
thường xuất phát từ ổ nhiễm trùng khởi đầu tại da, đường tiết niệu, đường
mật, các nhiễm trùng trong ổ bụng. Bệnh nhân thường có các biểu hiện như
sốt cao, rét run đi kèm với các biểu hiện tại ổ nhiễm khuẩn ban đầu như tiểu
buốt, tiểu rắt, vàng da, gan to, tiêu chảy Bệnh thường có diễn biến nặng và
bệnh nhân có thể tử vong do sốc nhiễm khuẩn và suy đa phủ tạng. Thêm vào
đó, hầu hết các chủng P.aeruginosa gây nhiễm khuẩn huyết đều là loại đa
kháng kháng sinh đã làm cho công tác điều trị trở nên rất khó khăn. Do có
bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến nặng, điều trị khó khăn và với những
1
hạn chế của các phòng xét nghiệm vi sinh tại tuyến cơ sở nên hầu hết các
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa đều phải chuyển lên tuyến
trên. Điều này đã gây nên tình trạng quá tải cho các bệnh viện tuyến trung ương,
gây nên nhiều tốn kém về kinh tế cho bệnh nhân, nhưng quan trọng hơn cả là

chúng ta đã mất một khoảng thời gian quý báu để có thể điều trị sớm được cho
bệnh nhân với những loại kháng sinh đặc hiệu giúp rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm thiểu tử vong và các biến chứng cho bệnh nhân.
Hầu hết các nghiên cứu ở nước ta từ 1980 đến 2005 đều cho thấy
P.aeruginosa đứng hàng đầu trong số các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn
huyết [6], [7], [16], [20] và chỉ đứng thứ hai (sau Staphylococcus aureus) trong
số các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết nói chung [9]. Một số nghiên cứu về
P.aeruginosa đã được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai [27], Bệnh viện Việt
Tiệp [9], Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 [7], Bệnh viện Thống Nhất
[30] tuy nhiên các nghiên cứu này thường hay tập trung vào nghiên cứu
tính kháng thuốc của P.aeruginosa nhất là các chủng P.aeruginosa được phân
lập từ bệnh phẩm nước tiểu và phân mà ít có các nghiên cứu sâu về nhiễm
khuẩn huyết P.aeruginosa.
Để góp phần cho công tác chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết do
P.aeruginosa chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,
và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa tại
Bệnh Viện Bạch Mai 2008- 2011" với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Pseudomonas aeruginosa.
2. Đánh giá tính nhạy cảm và kháng kháng sinh của các chủng
Pseudomonas aeruginosa gây bệnh theo kháng sinh đồ.
3. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas
aeruginosa.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vi khuẩn học
1.1.1. Một vài nét lịch sử
Năm 1872, Schroeter lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn P.aeruginosa
từ mủ của vết thương. Vi khuẩn lúc đầu được gọi tên là Bacterium

aeruginosaa. Sau 18 năm, năm 1889, vi khuẩn này được Migula chuyển sang
giống Pseudomonas. Từ đó đến nay, vi khuẩn được mang tên là Pseudomonas
aeruginosa do vi khuẩn sinh ra một loại sắc tố có màu xanh[52], [61].
Thời gian đầu người ta cho rằng vi khuẩn này chỉ dơn thuần là một loại
vi sinh vật sống cộng sinh trên da, đặc biệt vùng hậu môn và hõm nách. Đến
năm 1917, P.aeruginosa được biết đến như là tác nhân gây nên các vụ dịch
tiêu chảy ở trẻ em [49]. Ngày nay, người ta đã biết P.aeruginosa có thể gây
nhiều bệnh khác nhau: tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật,
nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não
1.1.2. Đặc điểm vi sinh học
1.1.2.1. Hình thể
Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc của P.aeruginosa
3
P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, có lông duy nhất ở một đầu, kích
thước trung bình 0,5 đến 1,0 ϻm x 1,5 – 5,0ϻm. Trong những điều kiện không
thích hợp (ví dụ trong môi trường có kháng sinh) vi khuẩn có thể rất dài như
sợi chỉ. Hầu hết chủng P.aeruginosa có vỏ và có khả năng di động [11], [36],
[61].
1.1.2.2. Tính chất nuôi cấy
P.aeruginosa phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông
thường. Một số chủng có thể phát triển trên môi trường tổng hợp rất nghèo chất
dinh dưỡng. P.aeruginosa là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, có thể phát triển ở nhiệt
độ từ 5 – 42
o
C. Trong những điều kiện thích hợp P.aeruginosa phát triển rất
nhanh, thời gian thế hệ chỉ khoảng 20 đến 30 phút [11], [61].
Khi nuôi cấy trong môi trường lỏng (như canh thang) sau 3 – 4 giờ vi
khuẩn làm đục nhẹ môi trường, sau 24 giờ làm đục đều, sau hai ngày trên mặt
môi trường có váng mỏng. Những ngày sau dưới đáy ống có thể thấy cặn. Khi
vi khuẩn được nuôi cấy trên môi trường thạch thường thì sau khoảng 8 – 10

giờ, dùng kính lúp đã có thể quan sát được khuẩn lạc; sau 24 giờ kích thước
khuẩn lạc khoảng 1,5 mm. Hình thái khuẩn lạc điển hình là dạng S (Smooth),
nhưng cũng có thể gặp dạng R (Rough), hoặc M (Mucoid) [11], [61].
Hình 1.2: Hình thể khuẩn lạc của P.aeruginosa
4
1.1.2.3. Tính chất hoá sinh
P.aeruginosa không có khả năng lên men đường có sinh hơi. Tất cả
P.aeruginosa đều lên men lactose và sinh hơi trừ loại EIEC.
P.aeruginosa không có khả năng sinh indol, urease và H
2
S. Vi khuẩn
không sử dụng được nguồn carbon của citrat trong môi trường Simmons. Vi
khuẩn có enzym decarboxylase vì vậy có khả năng khử carboxyl của lysin,
ornithin, arginin và acid glutamic. Ngoài ra vi khuẩn còn có các tính chất:
Betagalactosidase (+), thử nghiệm VP (Voges Proskauer) (-) [11], [61].
1.1.2.4. Kháng nguyên
P.aeruginosa có 2nhóm kháng nguyên: O, H.
Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân của vi khuẩn đây là kháng
nguyên của vách tế bào. Kháng nguyên O là một phức hợp protein, poliozid
và lipid, trong đó protein làm cho phức hợp có tính kháng nguyên, poliozid
quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên, còn lipid quyết định các đặc tính sinh
học và độc tính (nội độc tố). Kháng nguyên O bao gồm 20 đến 40 đơn vị
oligosaccharide, mỗi đơn vị oligosaccharide lại bao gồm 2 đến 8
monosaccharid khác nhau. Dựa trên sự có mặt hay thiếu hụt của kháng nguyên
O, khuẩn lạc của vi khuẩn sẽ biểu hiện là dạng S hoặc R khi vi khuẩn được
nuôi cấy trên đĩa thạch Agar. Kháng nguyên O không bị huỷ ở 100
o
C trong
hai giờ hoặc trong cồn 50% nhưng bị mất tính kháng nguyên khi xử lý bằng
formol 0,5%. Người ta đã biết ít nhất 160 yếu tố kháng nguyên O khác nhau của

P.aeruginosa. Hiện chưa xác định được một cách rõ ràng các yếu tố độc lực
của vi khuẩn liên quan đến kháng nguyên O. Với những hiểu biết hiện tại các
nhà khoa học cho rằng nhóm kháng nguyên O có thể là các yếu tố độc lực đặc
hiệu cần thiết cho quá trình nhiễm khuẩn. Kháng nguyên O có tính đặc hiệu
cao và thường được sử dụng để phân loại vi khuẩn [36], [37], [51], [52].
5
Kháng nguyên H là kháng nguyên lông của vi khuẩn, có bản chất là
protein, dễ bị phá huỷ ở 100
o
C hoặc trong cồn 50%. Hơn 50 yếu tố kháng
nguyên H đã được xác định [36], [37], [51], [52].
1.1.2.5. Phân loại
P.aeruginosa được chia thành nhiều typ huyết thanh dựa vào cấu trúc
kháng nguyên O, và H. Mỗi typ được ký hiệu bằng kháng nguyên O và K (có
3 loại: A, B, L) ví dụ O86B7.
Dựa vào tính chất gây bệnh, người ta chia P.aeruginosa thành 12 nhóm
[11], [36], [37], [51], [52]:
1.1.2.6 Khả năng gây bệnh
Các cơ chế miễn dịch thông thường của vật chủ đã hạn chế hầu hết các tác
động của vi khuẩn. Vì vậy, các nhiễm khuẩn do P.aeruginosa được xác định dựa
trên các yếu tố độc lực của các chủng gây bệnh và trạng thái miễn dịch của vật
chủ. Quá trình nhiễm khuẩn thường diễn ra theo thứ tự là: xâm nhập lên vị trí
màng nhày và bám dính, né tránh hàng rào bảo vệ của vật chủ, nhân lên và gây
hại cho vật chủ [51]. Khả năng gây bệnh của P.aeruginosa phụ thuộcvào một số
yếu tố sau:
Sự bám dính: Để khởi đầu quá trình nhiễm khuẩn, vi khuẩn phải xâm
nhập và gắn vào tế bào vật chủ. Với P.aeruginosa, sự bám dính diễn ra thông
qua pili của vi khuẩn và cả các yếu tố bám dính không phải là pili. Các yếu tố
bám dính này được mã hoá trên plasmid và cả trên bộ gen của vi khuẩn. Pili
giúp vi khuẩn tiếp cận với một số tế bào, tuy nhiên vai trò của phân tử này

trong bệnh lý vẫn chưa được biết rõ ràng (một số yếu tố bám dính trên các
P.aeruginosa gây bệnh tại cơ quan chúng tôi xin trình bày cụ thể ở phần “Các
biểu hiện nhiễm khuẩn P.aeruginosa tại các cơ quan”) [51].
Vỏ của vi khuẩn: vỏ của vi khuẩn có vai trò bảo vệ vi khuẩn trước
những yếu tố có hại của môi trường và né tránh hàng rào bảo vệ không đặc
6
hiệu của vật chủ. Kháng nguyên K của lớp vỏ làm tăng khả năng xâm nhập
của vi khuẩn bởi vì chúng ức chế hoạt động diệt khuẩn của bổ thể bằng cách
ức chế sự hoạt hoá bổ thể [51].
Ngoại độc tố của vi khuẩn: enterotoxygenic P.aeruginosa (ETEC) tiết
ra ngoại độc tố không bền vững với nhiệt (tương tự độc tố tả) hoạt động bằng
cách hoạt hoá cyclic adenosine monophosphate (cAMP), dẫn tới gia tăng quá
trình bài tiết nước và các chất điện giải đồng thời ứ chế quá trình tái hấp thu
nước. Kết quả là làm tăng dịch trong lòng ruột non và gây tiêu chảy.
Enterotoxygenic P.aeruginosa (ETEC) cũng tiết ra ngoại độc tố bền vững với
nhiệt, hoạt động tương tự như tác dụng của cGMP trên biểu mô ruột. Độc tố
này làm thay đổi quá trình trao đổi ion, kết quả cũng làm gia tăng dịch và các
chất điện giải trong lòng ống tiêu hoá và gây tiêu chảy. Enterohemorrhagic
P.aeruginosa tiết ra một ngoại độc, tố tương tự như độc tố của Shigella
dysenteriae typ 1, có tính độc lực mạnh gây nên suy giảm chức năng mao
mạch và xuất huyết. Độc tố này có liên quan với hội chứng tan máu – tăng ure
huyết (HUS : Hemolytic Uremic Syndrome). P.aeruginosa còn tiết ra
siderophores ỏ – Hemolysin liên quan đến nhiễm trùng ngoài hệ tiêu hoá [51].
Nội độc tố: các vi khuẩn gram âm bộc lộ nhiều phân tử trên bề mặt tế
bào. Trong số này, các phân tử Lipopolysaccharid (LPS) có ý nghĩa rất lớn về
mặt vi khuẩn học, miễn dịch học và y học. LPS được coi là yếu tố chính trong
sinh bệnh học của các nhiễm khuẩn gram âm nghiêm trọng. LPS được tiết ra
từ màng ngoài của vi khuẩn trong quá trình tăng trưởng của vi khuẩn và một
lượng lớn được tiết ra từ các vi khuẩn bị ly giải hoặc bị chết. Khi tiêm truyền
tinh chất LPS cho động vật thí nghiệm và những người tình nguyện đã gây

nên những thay đổi về sinh lý bệnh tương tự như nhiễm khuẩn gram âm và
sốc nhiễm khuẩn bao gồm: tụt huyết áp, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu
và suy chức năng đa phủ tạng tiến triển. Những biến đổi về sinh lý bệnh học
7
này cuối cùng dẫn đến tử vong. Những tác dụng này của LPS được cho là liên
quan đến một vài chất trung gian hoá học được tạo ra từ sự tương tác giữa
LPS với các thành phần tế bào và thể dịch trong hệ thống miễn dịch của vật
chủ. Các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân đáp ứng với LPS bằng cách tiết
ra các cytokine như là TNF (Tumor Necrosis Factor) và các interleukine;
những yếu tố này làm tăng cường khả năng đề kháng nhưng cũng gây nên suy
chức năng các phủ tạng. Người ta đã chứng minh được phần lipid-A của LPS
quyết định tính độc cho phân tử này [51].
1.1.2.7. Chẩn đoán vi sinh vật
* Chẩn đoán trực tiếp
Bệnh phẩm khác nhau tuỳ bệnh: là mủ đối với các vết thương da, niêm
mạc: phân với nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, là nước tiểu với nhiễm khuẩn
đường tiết niệu và là máu nếu là nhiễm khuẩn huyết.
Có thể làm tiêu bản soi trực tiếp đối với một số loại bệnh phẩm như cặn
ly tâm nước tiểu hoặc nước não tuỷ.
Phương pháp chủ yếu nhất vẫn là nuôi cấy phân lập. Bệnh phẩm phân
được cấy trên môi trường có chất ức chế chọn lọc như DCL (Desoxycholat
Citrat Lactose), Endo. Nước tiểu giữa dòng được tiến hành cấy đếm trên thạch
thường. Máu được cấy vào canh thang. Sau khi đã phân lập được vi khuẩn
thuần nhất thì xác định tính chất sinh vật hoá học và định loại bằng kháng
huyết thanh mẫu.
Đối với viêm màng não, hiện nay người ta còn tiến hành chẩn đoán
nhanh và đặc hiệu bằng kỹ thuật ngưng kết latex để xác định kháng nguyên
của P.aeruginosa trong dịch não tuỷ.
Ngày nay một số cơ sở đã tiến hành áp dụng kỹ thuật mới là xác định trực
tiếp các Pseudomonas aeruginosa gây tiêu chảy từ phân bằng kỹ thuật PCR đa mồi

[11], [37].
8
* Chẩn đoán gián tiếp
Trên thực tế lâm sàng các phương pháp chẩn đoán gián tiếp không
được sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn do P.aeruginosa [11], [37].
1.1.3. Các biểu hiện nhiễm khuẩn P.aeruginosa tại các cơ quan
P.aeruginosa ký sinh trên da và trong đường tiêu hoá của người và chỉ
gây bệnh trong những điều kiện nhất định. Sự tiến triển và mức độ trầm trọng
của bệnh tuỳ thuộc rất nhiều vào các yếu tố độc lực của vi khuẩn và hệ thống
bảo vệ của vật chủ. Hầu hết các nhiễm trùng do P.aeruginosa gây nên đều là
từ nội sinh ngoại trừ các nhiễm khuẩn tại đường ruột [33[, [51].
* Nhiễm khuẩn tại đường tiêu hoá
Một vài chủng P.aeruginosa là nguyên nhân gây nên dịch ỉa chảy ở trẻ
sơ sinh. Một điểm đặc trưng ở những chủng P.aeruginosa gây tiêu chảy là
khả năng xâm nhập lên bề mặt đường tiêu hoá của vật chủ, bất chấp hệ thống
bảo vệ của vật chủ như acid dịch vị, nhu động ruột, sự cạnh tranh của quần
thể vi khuẩn tại ruột. Các P.aeruginosa gây tiêu chảy sở hữu những kháng
nguyên pili bám dính đặc biệt làm gia tăng khả năng xâm nhập vào ruột và
khả năng bám dính vào niêm mạc ruột non. Các yếu tố độc lực này khác nhau
giữa các nhóm P.aeruginosa gây tiêu chảy. Khi mổ xác trẻ sơ sinh chết do
nhiễm khuẩn huyết, thấy có những chỗ loét vô mạch, hoại tử cổ điển ở ruột
của nhiễm khuẩn huyết do pseudomonas
Có sáu loại P.aeruginosa gây tiêu chảy chính. Mặc dù những loại
này khác nhau khá rõ ràng nhưng chúng vẫn có những yếu tố sinh bệnh
học tương tự nhau:
+ Đặc tính độc lực được mã hoá trên plasmid.
+ Có tương tác đặc trưng với niêm mạc ruột.
+ Sản xuất độc tố ruột và độc tố gây độc tế bào.
9
* Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu

P.aeruginosa là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở
người. Các chủng gây nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hoá. Các
nhiễm khuẩn tại hệ tiết niệu thường bắt đầu với sự xâm nhập vào niệu đạo bởi
các chủng P.aeruginosa từ đại tràng và âm đạo. Các vi khuẩn này có khả
năng bám dính vào các tế bào biểu mô đường tiết niệu. Người ta đã tìm thấy
một số yếu tố bám dính của các chủng P.aeruginosa này bao gồm P-pili (yếu
tố bám dính quan trọng nhất, đặc biệt là ở những chủng gây viêm thận bể
thận) và những yếu tố bám dính không phải là pili (AFA I, AFA III (AFA:
afimbrial adhesins) và ngưng kết tố hồng cầu – hemagglutinin).
Một vài chủng P.aeruginosa gây bệnh tại đường tiết niệu cũng có khả
năng tạo ra các ngoại độc tố ngoài tế bào là tan huyết tố – hemolysin.
Hemolysin tác động như một độc tố phá huỷ màng tế bào, dẫn đến ly giải tế
bào làm giải phóng các thành phần bên trong bào tương của tế bào [36], [51].
* Nhiễm khuẩn ổ bụng
Ổ bụng là vị trí hàng thứ hai thường xảy ra nhiễm khuẩn P.aeruginosa
ngoài ruột. Đa số nhiễm P.aeruginosa ổ bụng xảy ra ở ngoài bệnh viện. Bất
cứ yếu tố thúc đẩy nào làm tổn thương niêm mạc ruột (nhất là niêm mạc kết
tràng) thường dẫn đến viêm phúc mạc cấp tính (viêm phúc mạc thứ phát). Các
biểu hiện có thể gặp bao gồm: áp xe trong phúc mạc, áp xe gan nguyên phát,
viêm đường mật/viêm túi mật nhiễm khuẩn, áp xe tuỵ, nang giả tuỵ nhiễm
khuẩn. P.aeruginosa là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phúc mạc nguyên
phát do vi khuẩn, thường gặp ở bệnh nhân có cổ chướng do xơ gan hoặc đôi
khi do bệnh ác tính [36].
10
* Viêm phổi
Các vi khuẩn gram âm đường ruột chỉ chiếm 2 – 5 % trường hợp viêm
phổi mắc phải trong cộng đồng vì các vi khuẩn này chỉ khu trú thoáng qua tại
hầu họng ở một số ít người khoẻ mạnh, do vậy P.aeruginosa thường không
được coi là nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng. P.aeruginosa thường gây
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện đặc biệt là trên những bệnh nhân ở các

đơn vị chăm sóc tích cực và hậu phẫu [36].
* Viêm màng não
Một vài chủng P.aeruginosa có kháng nguyên vỏ (K1) được cho là liên
quan đến viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Mức độ trầm trọng của bệnh liên quan
trực tiếp với sự có mặt, tổng số và sự bền vững của kháng nguyên K1. Sự có
mặt của kháng nguyên K1 đã ức chế quá trình thực bào. Kháng nguyên K1
kết hợp với một vài loại kháng nguyên O làm tăng sự đề kháng lại những tác
động của bổ thể trong huyết thanh. Ngoài trường hợp này, viêm màng não do
P.aeruginosa thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan hoặc rách màng não do phẫu
thuật hay do chấn thương [36], [51].
* Viêm mô mềm/nhiễm khuẩn cơ xương, viêm nội tâm mạc
Viêm mô mềm/nhiễm khuẩn cơ xương, viêm nội tâm mạc do
P.aeruginosa thì không hay gặp. Một số biểu hiện có thể gặp bao gồm: các
vết thương ngoại khoa, nhiễm khuẩn loét do nằm lâu và loét chi dưới ở bệnh
nhân tiểu đường, tai biến mạch não. Viêm mô mềm vùng vết mổ, bỏng. Viêm
tuỷ xương ít gặp trừ phi có biến chứng của nhiễm khuẩn huyết, chích thuốc
ma túy vào tĩnh mạch hoặc vết thương đâm thủng.
Một số trường hợp viêm màng trong tim bán cấp do P.aeruginosa xảy
ra sau khi phẫu thuật tim thường do chỉ khâu hoặc miếng vá bằng chất tổng
hợp dùng để đóng kín vách thông bị nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc trên van
11
tim bình thường do trực khuẩn mủ xanh thường thấy ở bệnh nhân bị bỏng và
ở những người nghiện ma túy[36].
* Nhiễm khuẩn ở tai, xương chũm và các xoang hàm
Viêm tai ngoài là thể phổ biến nhất của nhiễm khuẩn do Pseudomonas gây
tổn thương ở tai. Bệnh đặc biệt gây phiền phức ở những vùng khí hậu nhiệt
đới với đặc tính là chẩy mủ và dịch thanh huyết mạn tính ở ống tai ngoài.
Nhiễm khuẩn ở tai nặng, nhất là ở những người đái tháo đường, tiến triển
nhanh do chính Pseudomonas gọi là viêm tai ngoài ác tính [36].
* Nhiễm khuẩn mắt.

Loét giác mạc là thể nặng nhất của nhiễm khuẩn do Pseudomonas. Bệnh
thường xảy ra sau chấn thương bị sầy da và có thể tiến triển đến viêm mủ toàn
bộ mắt và phá hủy nhãn cầu. Viêm kết mạc là biểu hiện của nhiễm khuẩn do
trực khuẩn mủ xanh ở trẻ non. Lây do tiếp xúc với thấu kính hoặc nước
rửa thấu kính là nguyên nhân quan trọng của nhiễm khuẩn mắt do
Pseudomonas [36]
* Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết của P.aeruginosa có thể có nguồn gốc từ nhiễm
khuẩn ngoài ruột ở bất cứ vị trí nào. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết mắc phải ở
cộng đồng và mắc phải tại các trung tâm chăm sóc dài hạn/bệnh viện là xấp xỉ
bằng nhau [36]. P.aeruginosa và Staphylococcus aureus là các vi khuẩn
thường gặp nhất khi phân lập từ máu (đối với P.aeruginosa là từ 16 – 37%).
P.aeruginosa cũng dẫn đầu trong số các vi khuẩn gram âm đường ruột phân
lập được từ máu tại các trung tâm chăm sóc dài hạn và bệnh viện [19],
[36]. Khoảng 15% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có biến chứng sốc
nhiêm khuẩn. Khoảng 2/3 số trường hợp nhiễm khuẩn huyết xuất phát từ
đường tiết niệu. Ổ bụng là nguồn nhiễm thường gặp thứ hai, chiếm 25%
trường hợp [36].
12
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa
1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa trên thế giới
Trong một nghiên cứu kéo dài 06 năm tại bệnh viện Covadonga,
Ovedio, Tây Ban Nha công bố năm 1992, tác giả Vázquez F và cộng sự đã
nhận thấy P.aeruginosa là vi khuẩn thường thấy nhất trong các chủng vi
khuẩn phân lập được từ máu (trong 474 mẫu dương tính, nhiễm trùng máu do
P.aeruginosa chiếm 15,3% tổng số nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ 2,7 ca/1000
bệnh nhân) [60].
Chamberland nghiên cứu 10 bệnh viện tại Canada cho thấy nhiễm
khuẩn huyết Gram âm chủ yếu là P.aeruginosa (52,5%) [39].
G. Elhanan và cộng sự cũng nghiên cứu thấy P.aeruginosa đứng đầu

trong số các vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn huyết [45].
Theo một nghiên cứu được tiến hành trên 10 bệnh viện tại Estonia từ
tháng 3 đến tháng 10 năm 2004 với mẫu bệnh phẩm nuôi cấy phân lập vi
khuẩn là máu và dịch não tuỷ đã cho thấy: căn nguyên thường gặp theo
thứ tự là Staphylococci coagulase (-) 35,7%; P.aeruginosa 13,2%; S.
aureus 8,6% [49].
Ước tính vào năm 2001, tại Mỹ có khoảng 40.000 người chết có liên
quan đến nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa [59].
1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa tại Việt Nam
Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết gram âm của tác giả Nguyễn Thị
Kim Chính (1980 – 1986) cho thấy P.aeruginosa đứng đầu trong số các căn
nguyên gây nhiễm khuẩn huyết gram âm, chiếm tỷ lệ 56,98% [6].
Tác giả Nguyễn Đức Hiền và cộng sự (1991 – 1995) khi nghiên cứu
nhiễm khuẩn huyết gram âm cũng nhận thấy P.aeruginosa đứng đầu trong số
các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết gram âm, chiếm tỷ lệ 61,29% [20].
13
Tại Miền Trung, tác giả Trần Văn Hùng và cộng sự (1993 – 1998)
nghiên cứu thấy các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu là S. aureus
(14,7% - 26,8%) và P.aeruginosa (8,7% - 18,9%) [19].
Trương Thị Xuyến (1993) nghiên cứu thấy ở bệnh viện Chợ Rẫy
(Thành phố Hồ Chí Minh) tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 4%, trong đó vi khuẩn
gây bệnh chủ yếu là E. coli và P. aeruginosa [33].
Ngô Vi Hùng (1982 – 1989) tại Viện Quân Y 108 cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chung là 11,1%, trong đó vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là S. aureus
(26%), P.aeruginosa (17,3%) [23].
Tác giả Phạm Văn Ca (1989 – 1993) nghiên cứu các vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy chủ yếu là S. aureus
(35,06%) và P.aeruginosa (19,05%) [3].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Chính tại Bệnh Viện Trung
Ương Quân Đội 108 về các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết trong 2 năm

1999 – 2000 đã cho thấy: tỷ lệ dương tính cao nhất là Salmonella typhi
44,62%; P.aeruginosa 13,85%; S. aureus 9,23%. Loại trừ Salmonella typhy là
bệnh xảy ra có tính chất dịch nên chiếm tỷ lệ cao, tác giả nhận thấy nguyên
nhân gây nhiễm khuẩn huyết hàng đầu là P.aeruginosa và S. aureus [7].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hùng Cường tại Bệnh Viện Việt Tiệp -
Hải Phòng từ 1998 – 2001 cho thấy: trong số 2230 mẫu máu nuôi cấy có 81 mẫu
dương tính, chiếm tỷ lệ 3,63%. Trong đó S. aureus và P.aeruginosa là căn
nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng huyết với 21,0% và 17,3% [9].
Theo số liệu của Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS) thuộc Bộ Y Tế năm 2005 [2]:
14
Bảng 1.1: Các loại vi khuẩn hay gặp trong bệnh phẩm máu
Mức độ
hay gặp
BV Chợ Rẫy BV Việt Tiệp BVTW Huế
BVĐK
Bình Định
BVĐK
Đồng
Tháp
1
Alcaligenes
25,9%
P.aeruginosa
19,7%
P.aeruginos
a
24,5%
Staphylococc
i coagulase

(-)
34,5%
S. typhi
29,3%
2
Acinetorbacte
r
11,6%
Acinetorbacte
r
15,9%
Streptococci
tan máu beta
11,4%
P.aeruginosa
12,1%
E. coli
20,7%
3
P.aeruginosa
10,4%
Klebsiella
11,6%
Klebsiella
9,8%
Klebsiella
9,5%
Klebsiell
a & S.
aureus

15,5%
Chú thích: BV: Bệnh viện; BVTW: Bệnh viện Trung Ương;BVĐK: Bệnh viện đa khoa
Theo công bố này, một lần nữa chúng ta lại thấy P.aeruginosa thực sự
là một căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất thường gặp.
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P.aeruginosa
1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của P.aeruginosa trên thế giới
Mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa đã được báo động trong
nhiều năm trước đây ở nhiều nước trên thế giới. Theo báo cáo của TTYTTG
(WHO) tại khu vực Tây Thái Bình Dương mức độ kháng kháng sinh của các
chủng P.aeruginosa trong năm 1997 như sau:
15
Bảng 1.2: Tình hình kháng kháng sinh của P.aeruginosa (theo WHO –
1997) [14]
Trung
Quốc
Nhậi Bản Hàn Quốc
New -
Zealand
Philippin Singapo Việt Nam
n %R n %R n %R n %R n %R n %R n %R
AK 62
2
9,1 170
7
0,6 102
9
11,
0
145
8

0,0 127
7
4,5 142
8
2,9 12
9
4,6
GE 62
2
44,
8
183
5
2,2 102
9
37,
0
349
7
0,5 959 23,
6
447
4
9,1 14
9
20,8
A
M
62
2

73,
6
170
7
24,
4
102
9
82,
0
424
7
55,
3
125
2
78,
3
447
4
60,
8
15
2
88,2
CT 62
2
12,
4
981 0,2 102

9
17,
0
273
6
0,3 186
5
7,4 78 14,1
CX 62
2
25,
6
228
8
3,9 116
5
17,
3
59 20,3
CO 102
9
61 306
9
17,
0
196
2
64,
2
410

6
42,
9
17
5
72,6
FL 62
2
37,
3
271
6
2,1 102
9
43 290
5
1,0 103
8
24,
9
131
7
31,
9
13
1
73,0
chú thích: AK: Amikacin; GE: gentamicin; AM: Ampicilin; CT: Cefotaxim;
CX: Cefuroxim; CO: Co-trimoxazole; FL: Fluoro quinolon
Theo báo cáo này P.aeruginosa đã kháng Ampicilin ở mức độ cao, tỷ

lệ kháng từ 55,3% - 88,2% số chủng tuỳ theo nước. co-trimoxazole cũng bị
P.aeruginosa kháng tương đối cao ở Hàn Quốc, Philippin và Việt Nam; cefotaxim
và amikacin còn có tác dụng tốt đối với P.aeruginosa ở Nhật Bản (kháng 0,2 –
0,6%), New-Zealand và Philippin. Mức độ kháng của P.aeruginosa với quinolon
thay đổi khác nhau tuỳ từng nước: 37,3% ở Trung Quốc; 31,9% ở Singapore
nhưng chỉ 1% ở New-Zealand và ở Việt Nam là 13%.
Trong một nghiên tại 3 bệnh viện, 8 nhà an dưỡng và 1 trung tâm chăm sóc
sức khoẻ, tác giả Oteo J. (2006) và cộng sự đã phân lập được 151 chủng
P.aeruginosa kháng cefotaxim và ceftazidim. Trong số 151 chủng P.aeruginosa
này, hầu hết các chủng P.aeruginosa phân lập được đều kháng lại ciprofloxacin,
16
gentamicin, tobramycin, cefepim, amoxycillin/clavulanic acid và trimethoprim/
sulfamethoxazole nhưng nhạy cảm với imipenem. Tất cả các chủng phân lập
được đều sinh enzym beta – lactamase phổ rộng (EBSL: Extended-spectrum-beta-
lactamase) CTX-M-15 [54].
Tác giả Nuno Mendonỗa (2007) nghiên cứu thấy: trong số 181 chủng
P.aeruginosa phân lập được từ 9 bệnh viện (thuộc 3 vùng khác nhau của Bồ
Đào Nha) có 119 chủng (chiếm tỷ lệ 65,7%) sản sinh enzym beta – lactamase
phổ rộng (EBSL). Các thử nghiệm về nồng độ ức chế tối thiểu cho thấy tất cả
các chủng đều kháng cefotaxim; 92% số chủng phân lập được kháng
ceftazidim, 93% số chủng phân lập được kháng quinolon, 89% số chủng phân
lập được kháng aminoglycosid và 26% số chủng kháng trimethoprim/
sulfamethoxazole. Tất cả các chủng nhạy với carbapenem. Có tới 92 số chủng
có kiểu hình (phenotype) đa kháng thuốc [53].
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của P.aeruginosa tại Việt
Nam
Tại Việt Nam một số nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của
P.aeruginosa cho kết quả như sau:
Bảng 1.3: Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa tại Việt Nam [1], [21],
[22]

Kháng sinh
Miền Nam [21]
N.T.K.Hoàng
(4/1995-1/1996)
Miền Trung [1]
L.V.An
(12/1995-1/1997)
BV Bạch Mai [22]
L.Đ.Hà
(1996)
n %R n %R n %R
Ampicillin 98 90,8 31 87,1
Chloramphenicol 47 93,0 31 80,7 88 86,4
Co-trimoxazole 125 84,0 31 80,7 296 74,3
Gentamycin 125 28,0 31 44,9 188 36,7
Amikacin 115 0,0 31 0,0 279 1,8
Tobramycin 125 6,4 31 9,7 290 17,9
Cefotaxim 125 14,4
17
Norfloxacin 125 16,8 31 12,9 299 30,8
Ceftriaxone 20 10,0 298 19,5
%R = % Resistance ( tỷ lệ đề kháng tính theo %)
Các nghiên cứu trên cho thấy các kháng sinh ampicillin, chloramphenicol,
co-trimoxazol bị P.aeruginosa kháng cao nhất (74,3% - 93%), amikacin
còn có tác dụng tốt đối với P.aeruginosa, tobramycin, ceftriaxone bị
P.aeruginosa kháng một phần. norfloxacin đã bị P.aeruginosa đề kháng
từ 12,9% - 30,8% [1], [21], [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà [18] cho thấy các kháng sinh như
ampicillin, chloramphenicol, tetracyclin đã bị P.aeruginosa kháng với tỷ lệ rất
cao. Có sự gia tăng tần xuất kháng và đa kháng kháng sinh của P.aeruginosa

theo thời gian.
Tác giả Nguyễn Văn Dũng [12] nghiên cứu thấy 100% số chủng
P.aeruginosa nhạy với cefepim; 97,3% nhạy với amikacin; 97,2% nhạy với
ceftazidim; 91,5% nhạy với ceftriaxon; 84,5% nhạy với norfloxacin và 81%
nhạy với ciprofloxacin. Tuy nhiên, 74,6% số chủng P.aeruginosa đã kháng lại
ampicillin và 58,3% kháng lại co-trimoxazole.
Tác giả Nguyễn Trọng Chính [8] nghiên cứu thấy P.aeruginosa có tỷ lệ
đề kháng cao với ampicillin, co-trimoxazole và chloramphenicol ( 84,49% -
94,57%), còn nhạy cảm khá với cefoperazone, amikacin, ciprofloxacin (64-
68%), nhạy cảm tốt với imipenem (90,4%).
Tác giả Nguyễn Hùng Cường nghiên cứu thấy: 90,91% các chủng
P.aeruginosa phân lập được kháng lại ampicillin, 91,67% kháng lại
tetracyclin, 83,33% kháng lại co-trimoxazol. Vi khuẩn có độ nhạy 100% với
các thuốc amikacin và ceftazidim và netilmicin [9].
Tác giả Nguyễn Văn Ca [4], [5] cũng nhận thấy hầu hết các chủng
P.aeruginosa đã kháng lại ampicillin, chloramphenicol, tetracyclin và co-
trimoxazole.
18
Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương [27] cho thấy tỷ lệ các chủng
P.aeruginosa kháng lại các kháng sinh như sau: 79,6% số chủng kháng
ampicillin, 72,1% số chủng kháng co-trimoxazol. Đã xuất hiện các chủng
kháng lại imipenem. Nhiều chủng kháng lại các kháng sinh cephalosporin thế
hệ III và IV.
Theo số liệu của Chương trình ASTS thuộc Bộ Y Tế năm 2005, tình
hình kháng thuốc nói chung của P.aeruginosa (được phân lập từ tất cả các
loại bệnh phẩm khác nhau) như sau [2]:
Bảng 1.4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Nhúm KS Tờn KS BMA CHR NHI UBI VTI HUE BĐI ĐTH
Tớnh
chung

n
t
%R
BETA-LACTAM
Penicillin
Ampicilli 88,5 90,2 91,7 83,
2
80,4 83,
7
224
7
87,7
Amo/a.cla. 44,5 50,6 20,4 29,
5
30,
0
30,2 63,
6
9,4 211
4
37,3
Piper/tazo 8,5 9,2 16,0 10,1 160
8
10,6
Ticar/a.cla 59,9 9,4 3,2 21,4 63,
7
218
0
18,6
PIP(TIC,

MZL)
78,8 77,3
Cephalospori
n
CTX (CTR) 45,8 49,7 47,5 11,
3
36,
9
37,3 64,
5
23,4 278
3
43,7
Ceftazidim 25,2 28,5 29,8 14,
3
9,2 27,3 55,
8
10,9 276
5
27,1
Cefepim 24,5 14,9 18,7 56,
1
7,8 211
2
18,5
Imipenem 1,2 0,3 1,3 1,2 0 0 0 244
5
0,6
AMINO-
GLYCOSID

Gentamicin 47,5 56,6 56,9 44,
7
48,
3
46,4 64,
9
45,3 280
9
53,3
Amikacin 9,4 9,4 28,9 42,
8
8,3 19,0 6,4 0 262
0
16,6
19
Netilmicin 11,0 7,1 17,4 4,7 633 12,6
Chloramphenicol 59,7 69,0 55,
6
67,
4
50,0 66,
1
55,8 147
0
60,3
Co-trimoxazol 79,8 78,0 83,3 78,
6
77,
0
73,1 85,

7
76,9 281
9
78,8
QUINOLON
Ciprofloxacin 49,7 65,4 25,1 29,
6
32,
2
47,1 68,
1
50,0 269
2
53,1
Norfloxacin 58,3 20,9 40,
5
30,
0
48,7 553 42,9
Tổng số chủng (n) 344 1314 397 304 92 240 136 64 289
1
Chỳ thớch : n
t
= số chủng được thử nghiệm ; Amo/a.cla = Amoxycillin/acid clavulanic
Piper/tazo = Piperacillin/tazobactam; PIP = piperacillin; MEZ = mezlocillin
Ticar/a.cla. = Ticarcillin/acid clavulanic; TIC = ticarcillin
CTX = Cefotaxim CTR = Ceftriaxone
BMA = BV Bạch Mai ; CHR = BV Chợ Rẫy ; NHI = BV Nhi Trung ương ; UBI
= BVĐK Uông Bí, Quảng Ninh ; VTI = BV Việt-Tiệp, Hải Phũng ; HUE = BV
Trung ương Huế ; BĐI = BVĐK Bỡnh Định ; ĐTH = BVĐK Đồng Thỏp.

Các Penicillin phổ rộng: piperacillin, tircarcillin, mezlocillin còn ít được
sử dụng ở Việt Nam, thử nghiệm kháng sinh đồ với những kháng sinh này
cũng chưa đồng đều ở tất cả các labo nhưng tỷ lệ đề kháng đã rất cao. Với các
sản phẩm phối hợp các chất ức chế beta – lactamase tỷ lệ đề kháng thấp hơn
[2].
Cefotaxim và ceftriaxone là hai cephalosporin thế hệ III rất được ưa dùng
đã bị đề kháng ở mức độ cao. Ceftazidim cũng đã bị đề kháng ở mức 27,1%.
Với các kháng sinh nhóm aminoglycosid: chỉ còn amikacin và
netilmycin bị đề kháng ở mức 16,6% và 12,6%, trong khi gentamicin là kháng
sinh thường được sử dụng đã bị đề kháng ở mức 53,3%.
20
Cũng theo số liệu của Chương trình ASTS thuộc Bộ Y Tế năm 2005 nhiều
chủng P.aeruginosa đã sản sinh enzym beta – lactamase phổ rộng ESBL ( extended
spectrum Beta – lactamase) [2].
1.4. Nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa
* Nhiễm khuẩn huyết
Là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng
nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh chóng do choáng (shock)
và suy các cơ quan do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu phóng vào máu
nhiều lần, liên tiếp và sinh sôi trong máu. Có thể nói: “Nhiễm khuẩn huyết là
một biến chứng của một quá trình nhiễm khuẩn từ một nơi lan ra toàn thân khi
sức đề kháng của cơ thể giảm sút” [17], [26].
Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm khuẩn nghiêm trọng, đe
doạ tính mạng người bệnh và tiến triển rất nhanh chóng. Bệnh có thể phát
sinh từ tất cả các nhiễm trùng trên cơ thể người bệnh, bao gồm các nhiễm
trùng hệ hô hấp, hệ tiêu hoá và hệ tiết niệu, viêm xương, nhiễm trùng hệ thần
kinh trung ương và các mô khác [29], [50] [55].
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cấy máu, tuy nhiên kết quả cấy
máu âm tính vẫn không loại trừ được bệnh. Việc phân lập vi khuẩn từ mủ,
dịch (đờm, nước tiểu, phân mật, dịch ống tiêu hoá, dịch màng phổi ), các ống

dẫn lưu có giá trị định hướng chẩn đoán [13].
Nhiễm khuẩn huyết đang có xu hướng gia tăng song song với việc dùng
kháng sinh rộng rãi, với tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh phát triển, với
sự ứng dụng các can thiệp nội và ngoại khoa ngày một nhiều để thăm dò chẩn
đoán và điều trị, và với việc dùng các thuốc ức chế miễn dịch [29].
1.4.1. Các ổ nhiễm khuẩn khởi đầu
Nhiễm khuẩn tiết niệu là ổ nhiễm khuẩn khởi đầu thường gặp nhất gây
nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa. Khoảng 2/3 các trường hợp nhiễm
21
khuẩn huyết do P.aeruginosa phát sinh từ đây [10], [59]. Các vị trí gây bệnh
thường gặp theo thứ tự là: viêm thận – bể thận, tắc nghẽn hệ tiết niệu, nhiễm
khuẩn tiết niệu do các can thiệp trên đường niệu.
Các nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ ổ bụng đứng hàng thứ hai trong số
các ổ nhiễm khuẩn khởi đầu gây nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa, khoảng
25% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa phát sinh từ đây
[10], [59]. Các bệnh lý do tắc nghẽn đường mật (do sỏi, u) và các bệnh lý của
ống tiêu hoá giữ vai trò chủ đạo.
Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa bắt nguồn từ các ổ
nhiễm khuẩn khởi đầu tại mô mềm, xương và phổi thường ít gặp.
Một số bệnh nhân không có đường vào rõ rệt.
Nhiễm trùng bệnh viện: Đường vào có thể là qua nội khí quản, vết mở khí
quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua ống thông tiểu [28], [41]
Yếu tố thuân lợi: là những suy giảm khác nhau về tính đề kháng của vật
chủ như đái tháo đường, xơ gan, bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, sau
chiếu tia xạ, hoá trị liệu, dùng các thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, hoá chất
chống ung thư )[10], [59].
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng của ổ nhiêm trùng khởi đầu
Đó là dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, liên quan trực tiếp đến các ổ nhiễm
trùng khởi đầu mà sự thăm khám thực thể có thể phát hiện được, trừ trường

hợp ổ nhiễm trùng khởi đầu ở nội tạng sâu khó phát hiện thấy.
Do giới hạn của một luận văn, chúng tôi không thể liệt kê được đầy đủ
các triệu chứng của tất cả các ổ nhiễm trùng khởi đầu. Chúng tôi xin minh hoạ
cho trường hợp ổ nhiễm khuẩn khởi đầu thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn
huyết P.aeruginosa là trường hợp ổ nhiễm khuẩn ban đầu từ đường tiết niệu.
22
Trong bệnh viêm bàng quang và viêm niệu đạo bệnh nhân thường bị sốt
kèm theo đái khó, đái rắt, đái buốt và đau trên xương mu. Nước tiểu thường
đục, có mùi khó chịu và khoảng 30% trường hợp có đái máu (trong viêm bàng
quang). Trong trường hợp viêm thận – bể thận, các triệu chứng thường xuất
hiện nhanh trong vài giờ đến một ngày với sốt cao trên 39
0
C, rét run, buồn nôn,
nôn và ỉa chảy, đau khi ấn sâu vào mạng sườn hoặc bụng. Các triệu chứng của
viêm bàng quang có thể có hoặc không. Cũng cần chú ý các trường hợp nhiễm
khuẩn đường tiết niệu do đặt sonde bàng quang. Vi khuẩn niệu xảy ra ở ít nhất
10 – 20% bệnh nhân ở bệnh viện được đặt sonde bàng quang. Nguy cơ nhiễm
khuẩn khoảng 3 -5% cho một ngày đặt sonde. Các yếu tố làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn bao gồm: nữ giới, thời gian đặt sonde, các bệnh nặng, chăm sóc
sonde không tốt [34]. Tuy nhiên cũng cần phải nhấn mạnh rằng rất nhiều
trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu mà không có triệu chứng trên lâm sàng.
* Triệu chứng do vi khuẩn phóng vào máu
Triệu chứng do vi khuẩn phóng vào máu bao gồm sốt cao, rét run, hoặc
hạ thân nhiệt.
Các dấu hiệu triệu chứng khác do hậu quả của quá trình đáp ứng viêm
bao gồm: Dấu hiệu trên hệ tim mạch như mạch nhanh nhỏ không đều, loạn
nhịp, huyết áp thấp hoặc hạ. Hạ huyết áp có thể xuất hiện từ khi bệnh bắt đầu,
nhưng thường hay xảy ra trong vòng 12 đến 16 giờ sau khi bị nhiễm khuẩn
huyết; nếu hạ huyết áp kéo dài kèm theo thiểu niệu sẽ dẫn đến bệnh cảnh sốc
nhiễm khuẩn. Dấu hiệu tinh thần kinh: mê sảng, lơ mơ, li bì, hôn mê Dấu

hiệu trên hệ hô hấp: nhịp thở nhanh nông, suy hô hấp [10], [17], [59].
Bệnh nhân có thể có các biểu hiện sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân trong
tình trạng kích thích, vật vã, lo âu. Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp hạ:
HA tối đa < 90 mmHg hoặc giảm 30 mmHg so với bình thường. HA kẹt khi
23
hiệu số giữa HA tối đa và HA tối thiểu nhỏ hơn hay bằng 20 mmHg. Chân tay
lạnh, nhớp mồ hôi, nếu giai đoạn muộn có thể có vân tím trên da. Tiểu ít hoặc
vô niệu, nước tiểu < 500ml/24h (<20 ml/h) [10], [17], [59].
* Triệu chứng do phản ứng của hệ thống liên võng nội mô và các
bộ phận tạo huyết.
Triệu chứng do phản ứng của hệ thống liên võng nội mô và các bộ phận
tạo huyết bao gồm: viêm nội mạch mao quản; gan, lách to; các biến đổi huyết
đồ như bạch cầu tăng (hoặc giảm trong trường hợp nặng), tăng tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính; hồng cầu, tiểu cầu giảm [10], [17], [26], [59].
* Triệu chứng do tổn thương di bệnh khu trú nội tạng
Về nguyên tắc, tất cả các bộ phận trong cơ thể đều có thể bị tổn thương
di bệnh. Trên lâm sàng, các ổ di bệnh thường gặp là: viêm phổi, áp xe phổi,
viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, áp xe gan, áp xe thận.
Trên đây là các biểu hiện lâm sàng điển hình của một trường hợp
nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng
hội tụ đầy đủ các biểu hiện như vậy. Sự khởi phát đột ngột, toàn cảnh nhiễm
khuẩn huyết với sốt, rét run, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, thay đổi trạng
thái tâm trí và hạ huyết áp thì dễ dàng được nhận ra. Tuy vậy, trong giai đoạn
đầu của nhiễm khuẩn huyết và tuỳ thuộc vào yếu tố vật chủ (trẻ nhỏ, người
cao tuổi, người có bệnh lý nền, đang điều trị corticoid ) thì các biểu hiện lâm
sàng có thể là kín đáo và việc chẩn đoán sẽ khó khăn. Sốt và rét run thường
xảy ra. Song có tới 13% số bệnh nhân có hạ thân nhiệt, với nhiệt độ trực tràng
dưới 36,5
0
C lúc khởi phát nhiễm khuẩn huyết; và thêm 5% nữa các trường

hợp tuy lúc đầu không hạ thân nhiệt song nhiệt độ lại không vượt quá 37,5
0
C.
Hiện tượng không sốt hay thấy ở người cao tuổi, người nghiện rượu, tăng ure
máu và thường có tiên lượng xấu. Tăng thông khí có kèm theo nhiễm kiềm hô
hấp và những thay đổi trạng thái tinh thần là các dấu hiệu quan trọng, xuất
24
hiện sớm trước khi bắt đầu sốt rét run và hạ huyết áp. Các thay đổi tinh thần
thường kín đáo như mất định hướng, thay đổi nhân cách, còn các biểu hiện
như li bì, hôn mê xảy ra ở giai đoan bệnh đã trầm trọng. Một số trường hợp
còn có các biểu hiện dạ dày – ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc liệt ruột
[10], [59].
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Các biểu hiện cận lâm sàng trong nhiễm khuẩn huyết không được nhất
quán, tuỳ thuộc vào sốc với thương tổn nội tạng và các biến chứng đã xảy ra
chưa. Thường có một tình trạng tăng bạch cầu với công thức chuyển trái song
số lượng bạch cầu có thể bình thường và thậm chí là giảm bạch cầu. Thường
có giảm tiểu cầu, nếu giảm tiểu cầu nặng (dưới 50G/l) thì thường đồng thời có
biểu hiện đông máu nội mạch rải rác (Disseminated Itravascular Coagulation:
DIC) và kèm theo thời gian prothrombin kéo dài, giảm nồng độ fibrinogen và
tăng các sản phẩm giáng hoá fibrin. Nếu không có DIC thì hình thái và số
lượng hồng cầu là bình thường [10], [59].
Xét nghiệm nước tiểu có thể có protein niệu trong một số trường hợp.
Nếu có sốc thì có thể xuất hiện hoại tử ống thận cấp, với triệu chứng thiểu
niệu, tăng ure huyết và có trụ tế bào hoặc trụ hạt trong nước tiểu [10], [59].
Trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết, có tình trạng nhiễm kiềm
hô hấp, xét nghiệm khí máu thấy tăng pH và giảm PCO
2
. Nếu có sốc thì xuất
hiện toan chuyển hoá và tăng nồng độ acid lactic. Xquang phổi có thể thấy:

viêm phổi (có thể là ổ nhiễm khuẩn ban đầu hoặc là ổ di bệnh), bóng tim to (do
suy tim), hoặc hình ảnh thâm nhiễm lan toả trong hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển. Biểu hiện hạ đường huyết ít gặp. Trong một số trường hợp có tăng
đường huyết. Những thay đổi các chất điện giải trong huyết thanh bao gồm
tăng khoảng trống anion và nhiễm toan chuyển hoá. Thường có biểu hiện tổn
25