Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện

Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
Mục lục
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 1
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
1.1 Khái niệm về hiệu quả
Sự hiệu quả được định nghĩa là đạt được một kết quả giống nhau nhưng sử
dụng ít thời gian, công sức và nguồn lực nhất.
1.2 Khái niệm về công bằng
Công bằng xã hội về phương diện kinh tế không có nghĩa là thành quả phát
triển của xã hội được chia đồng đều cho mọi người. Công bằng trước hết phải được
hiểu là sự bình đẳng trong cơ hội, cơ hội làm việc, cơ hội đầu tư, nghĩa là bình đẳng
trong việc tiếp cận những cơ hội mà với cố gắng và năng lực con người có thể đạt
đến một mức sống cao hơn hiện nay.
Có nhiều cách hiểu về công bằng. Tuy nhiên khái quát chung thì công bằng có
thể hiểu như sau: mọi người có quyền và lợi ích ngang nhau trong cùng một hoàn
cảnh, một khía cạnh nào đó.
Công bằng xã hội cần được xem xét ở 2 chiều khác nhau:
 Công bằng ngang: là sự đối xử như nhau đối với những người có tình
trạng kinh tế như nhau. Trong BHYT công bằng ngang thể hiện giữa các nhóm dân
cư và các vùng miền.
 Công bằng dọc: là đối xử khác nhau với những người có khác biệt bẩm
sinh hoặc có tình trạng kinh tế ban đầu khác nhau nhằm khắc phục những khác
biệt sẵn có. Trong BHYT công bằng dọc thể hiện sự đối xử khác giữa người bình
thường với người khuyết tật, mang bệnh nặng, giữa người giàu với người nghèo.
→ Nếu như công bằng ngang có thể được thực hiện bởi cơ chế thị trường thì
công bằng dọc cần có sự điều tiết của nhà nước.
1.3 Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN):
1.3.1 Khái niệm:

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYTTN là hình
thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận. Người dân tự
nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm
y tế.
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 2
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH

1.3.2 Đối tượng tham gia:
Mọi công dân Việt Nam ( Trừ những người đã có thẻ BHYT theo quy định )
đều có quyền tham gia BHYT tự nguyện để được chăm sóc sức khỏe khi đi khám
chữa bệnh theo quy định của Luật BHYT.
1.3.3 Mức đóng:
Mức đóng hàng tháng của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thuộc hộ gia
đình là 4,5% lương tối thiểu hiện hành và được giảm giá nếu tham gia hết 100%
các thành viên trong hộ khẩu ( trừ những người đã có thẻ BHYT khác ) mức giảm
như sau:
Người thứ nhất trong hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 4,5% lương tối
chung; từ người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%,70% mức
đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người
thứ nhất. Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi. Lương tối thiểu
chung từ tháng 1/7/2013 là 1.150.000 đồng/tháng.
1.3.4 Phương thức đóng và thời điểm đóng:
 Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần.
 Đối với người mới tham gia BHYT tự nguyện lần đầu (kể cả tham gia
lại sau một thời gian đứt quãng vì bất cứ lý do gì), các Đại lý thu ở phường, xã tổ
chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 25 đến ngày 30 (hoặc ngày 31 hàng tháng). Thẻ
BHYT được phát hành vào tháng sau và có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng
tiếp theo.
 Đối với người đã tham gia BHYT từ trước (kể cả bắt buộc lẫn tự

nguyện), nay tiếp tục tham gia theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo hưởng quyền
lợi BHYT được liên tục, phải nộp tiền đóng BHYT trước khi thẻ cũ hết hiệu lực ít
nhất 10 ngày. Các Đại lý thu ở phường, xã tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 15
đến ngày 20 hàng tháng. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng sau.
1.3.5 Quyền lợi:
Những người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng những quyền lợi cơ
bản như những người tham gia BHYT bắt buộc, bao gồm:
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 3
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
 Người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ
BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT. Riêng đối với quyền lợi
dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày kể từ ngày đóng
BHYT.
 Người tham gia BHYT tự nguyện được lựa chọn một cơ sở y tế (trạm y
tế xã, bệnh viện huyện và tương đương) thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú
theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
được đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
 Khi khám chữa bệnh tại cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT, mức hưởng
như sau:
Nếu KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn
kỹ thuật được cơ quan BHXH thanh toán theo mức:
+ 100% chi phí khi khám chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí KCB khi tổng
chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi
tuyến điều trị.
+ 80% chi phí KCB thông thường, 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40
tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Nếu KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo
tuyến chuyên môn kỹ thuật có trình thẻ BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán theo
mức:

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng 3 và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng 2;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt.
Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo 3
mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi
lần sử dụng dịch vụ.
Trường hợp cấp cứu có trình thẻ BHYT được hưởng quyền lợi như khi khám
chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ
thuật.
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 4
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
1.3.6 Các trường hợp không được cơ quan BHXH thanh toán:
- Điều trị bệnh phong;
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh,
HIV/AIDS và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các
chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;
- Chẩn đoán, điều trị bệnh lậu, bệnh giang mai;
- Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán
thai sớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ (trừ khám sức khỏe tại
trường học đối với học sinh sinh viên); khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển
nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và điều trị vô sinh;
- Các dịch vụ, phẫu thuật thẩm mỹ; chân tay giả; mắt giả; răng giả; kính mắt;
máy trợ thính;
- Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp, tai nạn chiến
tranh, thảm họa;
- Điều trị các trường hợp: tự tử; cố ý gây thương tích; nghiện chất ma tuý,
các chất gây nghiện khác và các tổn thương do hành vi vi phạm pháp luật gây ra;
- Các chi phí trong giám định y khoa; giám định pháp y; giám định pháp y
tâm thần;

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
- Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định (trừ trường hợp khi sử
dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định
của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam), thuốc theo yêu cầu riêng của
người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các
trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.
CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở TP.HCM
HIỆN NAY.
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 5
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
2.1 Tình hình tham gia BHYT tự nguyện khu vực Tp.HCM:
Ngày 09/01/2014, báo cáo của Bảo hiểm xã hội TP HCM (BHYT) cho biết,
tính đến ngày 31/12/2013 đã có 5.008.177 người tham gia BHYT, chiếm 64,3% dân
số thành phố. Trong đó, phần lớn là BHYT bắt buộc (cán bộ, nhân viên làm việc tại
các cơ quan, đơn vị, học sinh, sinh viên), với hơn 4,1 triệu người.
Số còn lại là số người tham gia BHYT tự nguyện với hơn 850.000 người. Ước
tính, cả năm 2013 có 13,5 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT tại các bệnh
viện ở TP HCM (trong đó có hơn 2 triệu lượt người bệnh có BHYT ở các tỉnh, thành
khác đến), với tổng chi phí hơn 3.678 tỉ đồng.
Dự kiến, khoảng quý 2 năm 2014, thành phố sẽ triển khai dùng thẻ BHYT có
mã vạch. Chỉ cần quẹt thẻ để có thông số về bệnh nhân, thay cho việc ghi tay tốn
thời gian.
2.2 Tính hiệu quả trong bảo hiểm y tế tự nguyện
BHYTTN là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có
tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc thể hiện ở tính hiệu quả của nó:
Thứ nhất, mở rộng quyền lợi tham gia, người tham gia bảo hiểm sẽ được
thanh toán những chi phí khám chữa bệnh mà trước đây không có như:
 Chi phí điều trị do tai nạn giao thông. Việc thanh toán sẽ tính đến
nguyên nhân gây tai nạn, ví dụ những trường hợp chấn thương do đua xe chắc

chắn sẽ không được bảo hiểm (để giảm bớt ngân sách cho nhà nước khi chi cho
những tệ nạn của xã hội).
Cụ thể: qua Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế – Bộ
Tài chính ngày 14.8.2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) quy định:
Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp luật thì Quỹ BHYT thanh toán
theo quy định; trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao
thông hay không thì người bị tai nạn giao thông (TNGT) tự thanh toán các chi phí
điều trị đối với cơ sở y tế.
Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm
quyền thì người bệnh mang chứng từ đến bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy
định. Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 6
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
về giao thông và trường hợp người bị TNGT, nhưng thuộc phạm vi thanh toán của
người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
 Chi phí phục hồi chức năng trong thời gian điều trị, khám chữa bệnh.
 Chi phí vận chuyển chuyển tuyến, áp dụng cho một số đối tượng như
người nghèo, người có công với cách mạng, người công tác ở vùng sâu vùng xa…
 Hỗ trợ chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đoán hình ảnh,
can thiệp tim mạch… Những ca bệnh cần biệt dược đắt tiền hay điều trị kinh niên
(như chạy thận, ghép gan…) cũng sẽ được hỗ trợ trong giới hạn quy định.
Tất cả với mục đích tạo sự đa dạng trong quy định của BHYTTN khuyến
khích mọi người tham gia ngày càng nhiều để giảm bớt ngân sách cho nhà nước
trong quá trình bù lổ. Đây cũng chính là hiệu quả tích cực khi mà ngân sách nha
nước ta đã phải bỏ khá nhiều trong những năm qua cho BHYTTN.
Thứ hai: mở rông đối tượng tham gia. Những người mà trước đây không
nằm trong diện BHYT bắt buột thì không được tham gia BHYT do đó một phần
bệnh nhân nghèo không có khả năng chi trả cho KCB bằng dịch vụ dẫn đến ảnh
hưởng đến sức khỏe của người dân nghèo và ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã

hội của nhà nước ta. Từ ngày có BHYTTN thì người nào có nhu cầu khám chữa
bệnh đều được tham gia và đã mang đến kết quả sức khỏe của những người bệnh
mà không nằm trong đối tượng tham gia BHYT bắt buột trước đây được chăm sóc
tốt hơn.
Thứ ba: Nếu như trước đây những người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ
được khám chữa bệnh ở bệnh viện công lập, thì nay họ có thêm cơ hội khám chữa
bệnh ở các cơ sở y tế tư nhân. Và, xu hướng này ngày càng gia tăng mang đến hiệu
quả khả quan:
Bệnh viện tư tham gia hệ thống BHYT là cần thiết, để góp phần chia sẻ với y
tế công lập, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Là một cơ sở khám
chữa bệnh BHYT Bệnh viện tư phải chấp nhận hình thức quyết toán giá như một
Bệnh viện của nhà nước.
Hiện nay nhà nước khuyến khích tư nhân tham gia vào BHYT, tạo ra môi
trường cạnh tranh có lợi cho người bệnh nhằm mang đến cho họ một dịch vụ y tế
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 7
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
hoàn hảo nhất tuỳ theo khả năng tài chính của khách hàng. Cụ thể: Bệnh viện tư
hiện nay được tạo một hướng mở, ngoài số tiền được cơ quan BHYT thanh toán,
còn được thu thêm một số khoản chênh lệch, không ép buộc nhưng làm sao để
người có thẻ BHYT chấp nhận được, để họ cảm nhận sự tiện lợi, vừa không tốn kém.
Nếu thu quá cao thì người có thẻ BHYT sẽ ít chọn đến khám ở các Bệnh viện tư.
Với sự tham gia của khu vực tư nhân vào BHYTTN sẽ góp phần làm đa dạng
và chất lượng phục vụ sẽ được cải thiện. giảm bớt sự ùn tắc bệnh nhân khi số lượng
đông, cũng như với sực cạnh tranh gữa các bệnh viện tư sẽ làm cho hiệu quả phục
vụ ngày càng được nâng lên.
Thứ tư: số lượng người tham gia BHYTTN hàng năm tăng lên.
Theo Bảo hiểm xã hội TP.HCM
 Năm 2012 có 656.824 người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện.
 Năm 2013 có hơn 850.000 người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện.

2.3 Tính công bằng trong bảo hiểm y tế tự nguyện
Hiện tại mạng lưới đại lý bán BHYTTN đã được triển khai rộng khắp tất cả
các khu vực từ thành thị đến nông thôn, đặc biệt là các đại lý bán BHYTTN ở các
khu vực vùng sâu vùng xa, nhằm tăng cường hơn nữa sự tiện lợi cho người tham
gia BHYTTN, đảm bảo sự công bằng trong thụ hưởng các chính sách xã hội đặc biệt
đối với người nghèo, và vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn. Việc mở rộng
KCB xuống tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất
lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu; đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp
cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT
→ Đây chính là công bằng trong cung cấp thông tin đến với người dân
Để đảm bảo sức khoẻ cho nhân dân là một chính sách rất quan trọng. Không
có sức khoẻ tốt không thể có sự tăng trưởng kinh tế và phát triển xã hội. Bên cạnh
BHYT bắt buộc, thì BHYTTN công bằng xã hội được thể hiện tương đối rõ:
 Xét về công bằng ngang tức là mọi đối tượng tham gia BHYTTN đều
phải đóng một mức phí bảo hiểm như nhau và khi gặp rủi ro thì được hưởng lợi ích
từ BH đúng theo mức qui định (công bằng về chi phí đóng để tham gia, người có
đóng là có hưởng lợi ích khi gặp rủi ro)
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 8
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
 Xét về công bằng dọc tức là những người gặp mức độ rủi ro khác
nhau thì được chi trả BH khác nhau (công bằng dọc ở đây tùy theo tình trạng bệnh
mà bệnh nhân phải đóng chi phí thêm )
 BHYTTN cũng góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói, giảm nghèo, bảo
đảm công bằng và an sinh xã hội khi hàng triệu người bệnh có thu nhập thấp,
người nghèo, mắc các bệnh nặng không có hoặc có ít khả năng chi trả cho việc điều
trị bệnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB
 Thẻ đã phát hành ra thì phải đảm bảo quyền lợi cho người mua. Đảm
bảo quyền lợi như nhau cho những người tham gia BHYT tự nguyện: về dịch vụ
khám, chữa bệnh, thuốc….

 Không có sự phân biệt đối xử nào đối với các đối tượng tham gia và
các đối tượng không tham gia BHYTTN trong hoạt động KCB, kể cả dịch vụ KCB
công nghệ cao, bởi chi phí KCB sẽ do Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán cho bệnh viện,
mọi đối tượng tham gia KCB đều được đối xử công bằng
2.4 Những hạn chế trong việc áp dụng BHYT tự nguyện
2.4.1 Sự kém hiệu quả trong BHYTTN:
Tuy BHYTTN đã đạt được thành công nhất định nhưng bên cạnh đó còn khá
nhiều vấn đề còn kém hiệu quả từ xây dựng cơ chế chính sách đến tổ chức thực hiện
dẫn đến nhiều vấn đề nan giải cho người ra quy định lẫn người tham gia:
 Thủ tục KCB BHYT tại hầu hết các cơ sở y tế đều rườm rà, có sự phân
biệt đối xử giữa người khám BHYT với người khám dịch vụ, tinh thần, thái độ phục
vụ của các y bác sĩ chưa chu đáo dẫn đến giảm lòng tin đối với người tham gia
BHYT.
 Cung cấp dịch vụ BHYT tại tuyến xã chưa phù hợp với cơ cấu bệnh tật
của người dân; việc xây dựng bảng giá viện phí tại một số cơ sở khám chữa bệnh
còn chậm, sự phối hợp giữa BHYT và cơ sở khám chữa bệnh chưa chặt chẽ khiến
người được hưởng BHYT còn phải chờ đợi lâu.
 Các bệnh viện không công nhận kết quả xét nghiệm của nhau nên khi
chuyển viện, người bệnh phải xét nghiệm lại, gây lãng phí.
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 9
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
2.4.2 Còn thiếu tính công bằng trong BHYTTN
 Có sự phân biệt đối xử giữa người khám BHYT với người khám dịch
vụ, tinh thần, thái độ phục vụ của các y bác sĩ chưa chu đáo dẫn đến giảm lòng tin
đối với đối tượng tham gia BHYTTN
 Những người giàu họ thường có trách nhiệm với sức khỏe của mình,
mặc dù họ đã mua BHYTTN nhưng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như điều kiện
chăm sóc tốt hơn. Còn đối với người nghèo, họ thường ỷ lại vào BHYT sẽ chi trả khi
ốm đau bệnh tật nên họ ít quan tâm đến sức khỏe hơn và cũng có thể là do hoàn

cảnh gia đình khó khăn không có điều kiện chăm sóc sức khỏe. Từ đó dẫn đến sự
không công bằng giữa người giàu và người nghèo khi tham gia BH
2.4.3 Tình trạng bất đối xứng thông tin trong BHYTTN
Đó là cơ sở phát hành BHYTTN chưa nắm rõ tình hình sức khỏe của người
tham gia bảo hiểm. Việc bán BHYTTN rất dễ chọn nhầm đối tượng, vì đa số người
mua BH là những người nghèo, những người bệnh nặng. Bên cạnh đó, người khách
hàng cũng không biết được chất lượng dịch vụ y tế do bên cung cung cấp sẽ như thế
nào, có thật sự đảm bảo hay không, có xứng đáng với chi phí mà họ bỏ ra hay
không và họ cũng không xác định được bao giờ họ sẽ được hưởng lợi ích này vì họ
cũng không biết khi nào rủi ro sẽ xảy ra. Ví dụ: Bác sĩ không thể xác định người bị
tai nạn giao thông có vi phạm luật hay không, trạm y tế là cơ sở khám chữa bệnh
ban đầu nhưng chưa có danh mục thuốc, cần quy định rõ vấn đề cho chuyển viện…
Đặc biệt, Luật bảo hiểm y tế phân chia ra quá nhiều đối tượng nên việc quản
lý hết sức nan giải. Từ việc bất đối xứng thông tin dẫn đến tình trạng “lựa chọn
ngược”, tức là những người có bệnh nặng háo hức tham gia (vì giá rẻ, vì được
thanh toán 100%) còn những người khoẻ mạnh thì ít tham gia, tình trạng này
được cảnh báo và đã xuất hiện.
Như vậy, việc phải lựa chọn những người có nguy cơ rủi ro sức khoẻ cao vào
BHYTTN càng nhiều thì nguy cơ cháy quỹ càng cao. Nhà nước phải lấy thêm ngân
sách nhiều hơn nữa để bù đắp vào quỹ BH. Nếu như toàn xã hội ai cũng tự nguyện
tham gia BHYT thì mọi người sẽ cùng chia sẻ tốt rủi ro cho nhau, nhà nước không
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 10
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
phải lấy ngân sách để bù đắp, toàn xã hội sẽ không bị tổn thất, tạo tiền đề vững
chắc phát triển kinh tế xã hội.
 “Cháy” quỹ BH .Thống kê của cơ quan BHXH TPHCM cho thấy, năm
2012 số tiền đóng là 314,8 tỷ đồng, quỹ khám bệnh Bảo hiểm y tế đã chi trả là
1.617,4 tỷ đồng có nghĩa là phải thanh toán hơn 5 lần số tiền đóng.
2.4.4 Không có số đông để bù cho số ít:

Bất cứ loại hình bảo hiểm nào cũng được xây dựng trên nguyên tắc chia sẻ
cộng đồng. Đối với BHYT, đặc tính này lại càng thể hiện rõ nét. Nếu như việc hưởng
lương hưu là tất yếu đối với hầu hết những ai tham gia bảo hiểm hưu trí (chỉ trừ
một vài người kém may mắn) thì BHYT lại khác. Ở đây, có những người đóng bảo
hiểm suốt đời mà không bao giờ “phải” hưởng, nhưng cũng có người mới tham gia
một năm đã hưởng cả đời. Tuy nhiên với những qui định hiện hành, nguyên tắc lấy
số đông bù số ít đang bị triệt tiêu.
CHƯƠNG 3 : GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ ĐỂ NÂNG CAO TÍNH HIỆU QUẢ
VÀ CÔNG BẰNG TRONG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
3.1 Giải pháp:
3.1.1 Mở rộng đối tượng tham gia:
 Tăng nhanh đối tượng tham gia:
Do đặc thù cũng như đặc điểm của hoạt động Bảo hiểm là thực hiện nguyên
tắc số lớn, Bảo hiểm y tế tự nguyện cũng vậy. Do đó để phát triển loại hình này phải
không ngừng tăng đối tượng tham gia trong quá trình phát triển loại hình, làm
được điều này giúp cho nguồn quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ tăng trưởng nhanh
và đảm bảo chăm sóc tốt sức khỏe cho người tham gia.
Hiện nay chính phủ đang Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo
hiểm y tế (BHYT) đưa ra quy định BHYT là bắt buộc
 Nâng cao quyền lợi của người tham gia:
Tâm lý của người tham gia là luôn mong muốn được hưởng dịch vụ khám
chữa bệnh tốt nhất khi họ không may gặp rủi ro về bệnh tật, đều này đặc biệt đúng
với đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện. Do vậy để có thể thuyết phục cũng
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 11
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
như mở rộng được đối tượng tham gia tự nguyện thì công tác đảm bảo củng như
nâng cao quyền lợi của người tham gia là đặc biệt quan trọng.
 Giáo dục ý thức của người tham gia thông qua tuyên truyền:
Phần lớn người dân nước ta theo thực tế vẫn chưa hiểu được đầy đủ về lợi

ích khi tham gia bảo hiểm y tế. Do vậy nên chăng bảo hiểm y tế cũng như các cơ sở
y tế thực hiện các biện pháp tuyên truyền sau:
+ Chú trọng công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp tại cơ sỡ
khám bệnh, gắn với chủ trương thực hiện cải cách hành chính trong khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
+ Làm bảng chỉ dẫn, áp phích, tranh cổ động Bảo hiểm y tế tự nguyện.
+ Phối hợp với bệnh viện, tọa đàm với bác sĩ, bệnh nhân, phát tài liệu tuyên
truyền, tờ gấp, thông báo quyền lợi và trách nhiệm khi khám chữa bệnh.
+ Tuyên truyền qua các băng hình tại phòng chờ khám bệnh, băng ghi âm
qua hệ thống loa phóng thanh trong bệnh.
+ Triển khai thực hiện công tác thông tin tuyên truyền đi vào chiều sâu thông
qua hệ thống Tuyên giáo các cấp để từ đó Tuyên giáo các cấp vận động quần chúng
tích cực tham gia thực hiện tốt chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện.
3.1.2 Cơ sở khám chữa bệnh:
 Nâng cao chất lượng phục vụ:
+ Cải cách thủ tục hành chính, cải cách quy trình khám chữa bệnh đối với
người có thẻ bảo hiểm y tế, giảm bớt các thủ tục gây phiền hà cho người
bệnh, đón tiếp người bệnh với tinh thần niềm nở, tận tình chăm sóc.
+ Nâng cao giáo dục y đức cho người đức cho người thầy thuốc cũng là
việc nâng cao chất lượng khám chữa ở các cơ sở khám chữa bệnh.
 Nâng cao cơ sở vật chất kỹ thuật phục vụ người khám chữa bệnh BHYT:
+ Chính sách đầu tư nhiều hơn để phục vụ cho việc xây dựng cơ sở khám
bệnh để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của nhân dân nói chung, nhánh tự
nguyện nói riêng, cụ thể: cơ sở khám chữa bệnh nên sắp xếp khu vực đón
tiếp, thu tiền - phát thuốc, bố trí phòng chờ cho bệnh nhân, đảm bảo số
giường phục vụ tốt nhất cho nhu cầu khám chữa bệnh.
 Sử dụng danh mục thuốc linh hoạt theo quy định của nhà nước:
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 12
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH

+ Có chính sách kiểm soát lượng thuốc phục vụ cho việc khám chữa bệnh
BHYT tự nguyện:
- Thống nhất danh mục thuốc dùng cho bệnh nhân có thể BHYT nói
chung và BHYT tự nguyện nói riêng.
- Có chính sách kiểm soát được nguốn cung ứng thuốc và thống nhất
quản lý giá thuốc như một số nước trên thế giới.
3.1.3 Cơ quan bảo hiểm y tế:
 Xây dựng kiện toàn đội ngũ cán bộ quản lý:
+ Tạo nguồn cán bộ quản lý đúng chuyên ngành. Hầu hết nguồn cán bộ hiện
nay còn chưa được đào tạo đúng chuyên ngành.
+ Có chính sách phối hợp giữa nguồn đào tạo và cơ quan quản lý.
 Quản lý nguồn quỹ:
+ Quỹ bảo hiểm y tế là nguồn sống của chính sách Bảo hiểm y tế nói
chung nhánh tự nguyện nói riêng, do đó nhà nước cũng như BHYT Việt Nam
cần có chính sách sau để đảm bảo sự cân đối và phát triển nguồn quỹ:
o Giám sát việc sử dụng quỹ sao cho thực hiện đúng mục đích chi, cũng
như việc quy đinh một tỷ lệ rõ ràng về chi quản lý, việc này nên thống
nhất thống nhất trong toàn hệ thống BHYT.
o Phân cấp quản lý quỹ BHYT cho tỉnh, thành phố và xử lý kết dư, bội chi
quỹ, đa số ý kiến đề nghị quy định cụ thể tỷ lệ trích nộp quỹ dự phòng
về trung ương và tổ chức Hội đồng quản lý quỹ tại tỉnh; đồng thời, quy
định rõ khi quỹ bảo hiểm y tế ở tỉnh kết dư thì tỉnh được ưu tiên sử
dụng một phần kết dư kể cả trong trường hợp quỹ dự phòng trung
ương kết dư hay bội chi để tránh tình trạng khi quỹ ở trung ương bội
chi thì quỹ ở tỉnh dù có kết dư cũng không được sử dụng.
 Nên chăng các cơ sở khám chữa bệnh nên áp dụng tin học trong công tác khám
chữa bệnh cho đối tượng BHYT tự nguyện nói riêng, cũng như các đối tượng khác
có tham gia Bảo hiểm y tế. Để có thể giảm thiểu được thủ tục trong khám chữa
bệnh.
3.2 Kiến nghị:

Mức sống của người nghèo nước ta hiện nay quá thấp, không có khả năng
chi trả khám bệnh, chữa bệnh, kể cả mức thấp nhất là 5% trong tổng số tiền chi trả
viện phí. Hơn nữa, thực tế người nghèo chủ yếu sống tập trung ở vùng sâu, vùng xa
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 13
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
rất khó tiếp cận được các dịch vụ y tế. Mức lộ phí để xuống các cơ sở khám chữa
bệnh tuyến tỉnh hoặc trung ương còn là một gánh nặng đối với họ, nên việc quy
định 5% đồng chi trả đối với người nghèo để hạn chế lạm dụng Quỹ BHYT là chưa
thuyết phục.
Đề xuất thay đổi hạ thấp mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến. Quy
định thanh toán trong trường hợp bệnh nhân vượt tuyến có thể cũng là một trong
những nguyên nhân dẫn tới tình trạng quá tải ở tuyến trên. Đồng thời, cần quy
định cụ thể về đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT để thống nhất quản lý chi phí khám
chữa bệnh bằng BHYT.
Đề nghị cần chi trả cho việc điều trị tật khúc xạ về mắt (cận thị, loạn thị, viễn
thị…) cho trẻ em vì hiện nay tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ là rất cao.
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 14
Hiệu quả và công bằng trong Bảo hiểm y tế tự nguyện GVHD:PGS.TS PHẠM ĐỨC
CHÍNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Đức Chính (2011), Công bằng và hiệu quả trong chi tiêu công giáo dục Việt
Nam, Đại học Quốc gia TPHCM.
2. Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015
và 2020.
3. Thông tư liên tịch. Số: 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007. Hướng dẫn thực
hiện bảo hiểm y tế tự nguyện.
4. Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế – Bộ Tài chính ngày
14.8.2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
5. H ttp://giaothongvantai.com.vn/chinh-tri-xa-hoi/xa-hoi/201401/643-dan-so-tp-

hcm-tham-gia-bao-hiem-y-te-439401/
6. H ttp://www.bhxhdongnai.gov.vn/portal/contents-id-1.html
Nhóm thực hiện: Nhóm 09 Page 15