Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint Jude Master tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp ở các nước
đang phát triển, trong đó có Việt Nam, đặc biệt là bệnh VHL do thấp.
Theo tiến triển tự nhiên, bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn mất bù với
tổn thương vôi hóa lá van, bắt buộc phải phẫu thuật thay van.
Trên thế giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau,
mỗi loại van đều có ưu, nhược điểm riêng trong đó van cơ học 2 cánh
loại Saint Jude Master (SJM) là loại van cơ học được sử dụng nhiều
nhất trên thế giới và khá phổ biến ở Việt Nam. Ở Việt Nam, phẫu
thuật thay VHL được thực hiện từ năm 1971, cho đến nay đã có
nhiều trung tâm phẫu thuật tim, với số lượng bệnh nhân được phẫu
thuật thay van ngày càng nhiều. Với xu hướng “quần thể” người
mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, đòi hỏi những hiểu biết đầy
đủ về van nhân tạo ở nhiều khía cạnh. Việc hiểu rõ những biến đổi
lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van có ý nghĩa không chỉ
với phẫu thuật viên mà còn có ý nghĩa trong theo dõi, chăm sóc và
điều trị sau phẫu thuật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết
quả sớm ngay sau phẫu thuật thay VHL với các tiêu chí nghiên cứu
chính là tỉ lệ tử vong, chảy máu, nhiễm trùng tuy nhiên, có rất ít
nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động ở bệnh nhân bệnh
VHL sau khi được thay van trong giai đoạn trung hạn. Ở Việt Nam
chưa có nghiên cứu quy mô nào về lâm sàng và huyết động của bệnh
nhân trước, sau phẫu thuật thay VHL bằng van SJM; vì vậy, việc tìm
hiểu về vấn đề này có tính thời sự, khoa học và giúp ích cho các thầy
thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng.
2
2. Ý nghĩa của đề tài
“Quần thể” bệnh nhân van tim cơ học ngày càng tăng, cùng với
các diễn biến thuận lợi về cải thiện tình trạng suy tim, rối loạn nhịp

trên lâm sàng, cải thiện các thông số huyết động trên siêu âm tim là
các diễn biến không thuận lợi liên quan đến thuốc chống đông và
biến chứng tràn dịch màng tim sau phẫu thuật thay van. Những diễn
biến này thực sự có ý nghĩa cho các nhà lâm sàng tim mạch, không
chỉ đối với phẫu thuật viên mà còn đối với các bác sĩ nội khoa Tim
mạch trong tiên lượng và theo dõi bệnh, kiểm soát nhằm hạn chế các
biến chứng ở bệnh nhân mang van tim cơ học.
3. Mục tiêu nghiên cứu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu
thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint
Jude Master tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E.
- Nghiên cứu biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật
thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master.
4. Cấu trúc luận án
Luận án gồm 120 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu
tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng
quan 30 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15
trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 35 trang, chương 4 – Bàn luận
35 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 43 bảng, 23 biểu
đồ, 17 hình ảnh minh họa, 5 sơ đồ, 144 tài liệu tham khảo trong đó có
25 tài liệu Tiếng Việt và 119 tài liệu Tiếng Anh.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ
1.1.1. Bệnh học bệnh van hai lá
1.1.1.1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh
Bệnh lí VHL được chia làm 2 thể bệnh chính là hẹp van hai lá
(HHL) và hở van hai lá (HoHL) có nguyên nhân và sinh lí bệnh khác
nhau. Ở các nước Châu Âu và Mỹ, bệnh lí VHL chủ yếu là HoHL với

nguyên nhân chính là thoái hóa van và bệnh van tim do thiếu máu. Ở
các nước đang phát triển thì bệnh lí VHL chủ yếu là tổn thương phối
hợp giữa HHL và HoHL với nguyên nhân chính là bệnh van tim do
thấp, bệnh bắt đầu bằng việc xuất hiện những hạt thấp từ bờ tự do của
lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau đó các lá van và tổ chức
dây chằng dầy lên, dính và co rút. Sau nhiều năm tiến triển, lá van trở
lên dày, xơ hóa, vôi hóa và hình ảnh đặc trưng là HHoHL, lỗ van có
hình bầu dục với bờ van không đều, dính mép van.
1.1.1.2. Sinh lí bệnh và biến đổi huyết động
Bệnh VHL gây dãn nhĩ trái (NT), tăng áp lực động mạch phổi
(ĐMP), dãn và suy thất phải. HoHL gây dãn và suy thất trái trong khi
HHL rất ít ảnh hưởng đến thất trái. Bệnh VHL hay gây biến chứng
rung nhĩ (RN), làm tăng nguy cơ huyết khối NT (HKNT) và các biến
cố tắc mạch.
1.1.1.3. Diễn biến bệnh
HHL là bệnh có quá trình tiến triển từ từ và liên tục, mô hình
thay đổi theo địa dư. Ở các nước đang phát triển, thời gian dung nạp
từ khi bị thấp tim đến khi có triệu chứng khoảng 20-40 năm. Khi có
triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh hơn đến giai đoạn mất bù phải can
4
thiệp VHL khoảng 10 năm, nhưng khi có tăng áp ĐMP thì chỉ
khoảng 3 năm. HoHL mạn tính do thấp có triệu chứng suy tim sau
khoảng 6-10 năm, khi có triệu chứng là chức năng thất trái đã mất bù.
Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết mặc dù có chức
năng thất trái bình thường trên SÂ tim (EF > 60%; Ds < 40 mm) vẫn
cần được phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong sau khi có triệu chứng 5 năm mà
không được điều trị là 22% với các biến chứng suy tim, phù phổi,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và RN.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường là khó thở.

- Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu suy tim và nghe tim.
1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tim
- X- quang tim phổi
- Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán và
đánh giá mức độ nặng của bệnh lí VHL, đánh giá các biến đổi huyết
động và giúp chỉ định điều trị.
1.1. IỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ
- Gồm nội khoa, can thiệp VHL qua da và ngoại khoa.
- Điều trị sau khi thay VHL cơ học: Dự phòng viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn; dự phòng thấp tim tái phát; dự phòng các biến
chứng kẹt van và tắc mạch bằng thuốc kháng vitamin K; điều trị suy
tim, thiếu máu, hội chứng tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật;
kiểm soát rối loạn nhịp.
- Các loại van tim nhân tạo: Có khoảng 80 loại van tim nhân
tạo khác nhau trong đó van cơ học 2 cánh loại SJM là loại van được
dùng phổ biến nhất trên thế giới và khá phổ biến ở Việt Nam.
5
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ
HUYẾT ĐỘNG SAU THAY VAN HAI LÁ
1.3.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các biến chứng sớm
sau phẫu thuật thay VHL như vỡ thất trái, tử vong, nhiễm trùng, suy
gan, suy thận, suy tim sau phẫu thuật. Cách đây khoảng 20 năm, thay
VHL với kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van có tỉ lệ vỡ thất trái
là 14%. Năm 2006, Ahmed A.A so sánh kết quả sớm và trung hạn
giữa 3 kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy VHL, giữ lại toàn bộ bộ máy
VHL và kĩ thuật chỉ giữ lại bộ máy lá sau cho thấy 2 kĩ thuật sau có
kết quả tốt hơn, tỉ lệ tử vong và suy tim, dãn thất trái sau phẫu thuật
thấp hơn. Năm 2007, Prabhat Tewari thấy kĩ thuật bảo tồn toàn bộ bộ

máy VHL có thể gây nghẽn đường ra thất trái. 5 năm trở lại đây, thay
VHL với kĩ thuật bảo tồn bộ máy lá sau được áp dụng ở nhiều trung
tâm phẫu thuật tim trên thế giới đã làm giảm đáng kể tỉ lệ vỡ thất trái,
còn khoảng 3-6%. Năm 2009, Deepak K.T. nghiên cứu trên 60 bệnh
nhân thấy áp lực ĐMP giảm ngay trong 48 giờ sau phẫu thuật thay VHL.
Năm 2010, Saad Bader nghiên cứu trên 120 bệnh nhân thấy có sự cải thiện
đáng kể về độ NYHA, tỉ lệ RN, kích thước nhĩ trái, áp lực ĐMP giảm có ý
nghĩa ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL.
1.3.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí năm 2007, Nguyễn
Xuân Thành năm 2010 cho những thông số chính về các biến chứng
sớm sau phẫu thuật thay VHL. Kết quả trung hạn cho thấy độ
NYHA, chỉ số tim ngực, áp lực ĐMP, kích thước NT, thất phải giảm
trong khi kích thước thất trái, tỉ lệ RN không thay đổi. Nghiên cứu
của Đặng Hanh Sơn năm 2010 trên 131 bệnh nhân thay VHL bằng
van cơ học loại Sorin Bicarbon cũng cho các thông số chính về biến
6
chứng sớm sau phẫu thuật, kết quả trung hạn trong thời gian sau phẫu
thuật 3-45 tháng, cho thấy có sự cải thiện NYHA nhưng tỉ lệ RN,
kích thước các buồng tim và áp lực ĐMP thì không thay đổi. Nghiên
cứu của Vũ Quỳnh Nga năm 2010 trên 102 bệnh nhân thay VHL
bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon, cho kết quả ngay sau phẫu thuật có
sự cải thiện áp lực ĐMP và kích thước NT, nhưng chưa có kết quả trung
hạn. Các nghiên cứu này chưa đồng nhất về thời gian đánh giá bệnh nhân
và không sử dụng phép so sánh cặp khi kiểm định.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 111 bệnh nhân bệnh VHL đơn thuần được phẫu thuật
thay VHL cơ học tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E trong thời

gian từ 23/1/2010 đến 19/01/2011, trong đó có 41 bệnh nhân HHL,
19 bệnh nhân HoHL và 51 bệnh nhân HHoHL.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Toàn bộ các bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học đồng ý
tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân:
 Nhóm 1: HHL là chính, HoHL ≤ 1/4, gọi là nhóm HHL.
 Nhóm 2: HoHL đơn thuần.
 Nhóm 3: Phối hợp giữa có HHL và HoHL ≥ 2/4, gọi là nhóm
HHoHL.
 Chỉ định thay VHL trong bệnh HHL, HoHL, chỉ định chọn van
cơ học: theo Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA) 2008.
7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ cần
phải điều trị phẫu thuật.
 Hẹp động mạch vành hoặc cầu cơ cần phải can thiệp.
 Hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc
trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, làm điện tim, SÂ tim,
chụp Xquang tim phổi thẳng, xét nghiệm máu, ghi lại các thông số
nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, chụp động mạch vành sàng
lọc với bệnh nhân nam > 50 tuổi và bệnh nhân nữ > 55 tuổi. Chẩn
đoán bệnh VHL đơn thuần có chỉ định thay van được khẳng định bởi
ít nhất 2 bác sĩ SÂ tim độc lập. Hội chẩn phẫu thuật tại Trung tâm
Tim mạch.

- Bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL theo phương pháp bảo
tồn bộ máy lá sau. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng
hồi sức. Tại phòng phẫu thuật và hồi sức ghi lại các thông số nghiên
cứu theo mẫu bệnh án.
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm nghiên cứu trong thời gian sau phẫu thuật 1 tháng, 2-
3 tháng và 6 tháng. Ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án
nghiên cứu. Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa theo một phác
đồ thống nhất sau phẫu thuật: (1) chăm sóc vết phẫu thuật, (2) phòng
thấp cấp II, (3) điều trị suy tim, (4) điều trị thiếu máu sau phẫu thuật, (5)
kiểm soát nhịp tim: khống chế tần số thất hoặc chuyển nhịp về xoang bằng
8
Amiodaron khi tình trạng lâm sàng ổn định; (6) kháng vitamin K, duy trì
INR 2,5-3,5; (7) điều trị hội chứng Dressler nếu có.
- Kết thúc nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay
van (bệnh nhân cuối cùng là tháng 7 năm 2011).
2.2.3. Thời gian thu thập số liệu
Thời gian thu thập số liệu: 18 tháng, từ tháng 1/2010 đến tháng
7/2011.
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh van hai lá trên siêu âm tim
Theo hội SÂ tim Hoa Kỳ, đo: Đường kính nhĩ trái (ĐKNT),
đường kính thất phải (ĐKTP) được đo bằng mm trên mặt cắt trục dọc
cạnh ức chuẩn. Diện tích nhĩ trái (DTNT) được đo bằng cm
2
trên mặt
cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng. Dd: đường kính thất trái
cuối tâm trương (mm); EF: phân suất tống máu thất trái trên Teicholz
(%). Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) (mmHg) được đo qua
phổ hở van ba lá, diện tích mở VHL (MVA).
2.2.5. Các thông số nghiên cứu dọc

Cân nặng, Độ NYHA, triệu chứng gan to, phù chân, chỉ số tim
ngực (CSTN), nhịp tim: RN hay nhịp xoang (NX), nồng độ Hb máu,
kích thước NT, Dd, EF, ĐKTP, độ HoBL, PAPs, chênh áp qua van
nhân tạo, MVA theo PHT và theo phương trình liên tục.
2.3 . XỬ LÍ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm xử lí số liệu SPSS 17.0 và Epi-info 6.1. Test
kiểm định giả thuyết được sử dụng: Dùng test χ
2
để kiểm định so
sánh giá trị tỉ lệ giữa các biến; dùng test ANOVA để kiểm định so
sánh giá trị trung bình giữa các biến; dùng test t có ghép cặp (paired –
t test) để so sánh các kết quả trước - sau. Phân tích ảnh hưởng của
một yếu tố với sự xuất hiện một biến cố, chúng tôi dùng tỉ suất chênh
OR (Odds Ratio). Giá trị p được sử dụng và khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05.
9
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu có 41 bệnh nhân HHL đơn thuần, chiếm tỉ
lệ 36,9%; 19 bệnh nhân HoHL đơn thuần, chiếm tỉ lệ 17,1%, còn lại
51 bệnh nhân tổn thương phối hợp HHoHL, chiếm tỉ lệ 45,9% với độ
tuổi trung bình là 45,61 ± 11,0 tuổi.
- Nam: 42,3%, nữ: 57,7%.
- RN: 81,1% trong đó tỉ lệ RN > 10 năm: 36,7%.
- Tiền sử: thấp tim: 27,9%, NVHL: 11,7%, phẫu thuật tách van:
9%, tắc mạch: 9,9% (chỉ gặp ở bệnh nhân HHL), Osler: 2,7% (chỉ
gặp ở bệnh nhân có HoHL).
- Tuổi phát hiện thấp tim: 11,7±3,5 tuổi; tuổi có triệu chứng:
34,3±12,5 tuổi; tuổi phẫu thuật thay VHL: 45,6±11,0 tuổi; thời gian

từ lúc thấp tim đến lúc có triệu chứng: 17,3±12,5 năm; thời gian từ lúc có
triệu chứng đến lúc phẫu thuật thay van: 11,4±10,9 năm, thời gian từ lúc
NVHL đến lúc phẫu thuật thay van: 5,5±3,8 năm, thời gian từ lúc phẫu
thuật tách van đến lúc phẫu thuật thay van: 17,9±5,0 năm.
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và huyết động trước phẫu thuật
thay van hai lá cơ học.
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng khó thở khi gắng sức: 99,1%, gan to: 47,7%, phù
chân: 4,5%, tần số tim: 94,8±24,9 ck/phút, HA tâm thu: 107,4±11,2
mmHg.
10
Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm
HHL
(1)
(n = 41)
HoHL
(2)
(n = 19)
HHoHL
(3)
(n = 51)
p
Tuổi (năm) 47,3±7,7 42,1±14,9 45,6±11,5 0,231
Tỉ lệ nữ/nam 1,56 1,1 1,32 0,821
Cân nặng (kg) 47,1±5,7 50,9±10,7 48,2±8,6 0,251
Tỉ lệ (%)
NYHA
I-II 56,1 57,9 58,8 0,995
III-IV 43,9 42,1 41,2

Tần số tim
(nhịp/phút)
94,5±22,8 105,7±30,1 91,3±24,3 0,126
HA tâm thu
(mmHg)
107,8±9,8 110,0±11,1 106,1±12,2 0,411
HA tâm trương
(mmHg)
66,1±6,4 67,4±8,1 64,7±7,8 0,698
Tỉ lệ gan to (%) 48,8 31,6 52,9 0,278
Tỉ lệ phù chân (%) 2,4 10,5 3,9 0,359
3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm
CSTN: 64,6 ± 8,8 %; Nồng độ Hb: 137,7 ± 16,2 g/L; Tỉ lệ
RN: 81,1%, không khác biệt giữa 3 thể bệnh VHL (p > 0,05).
3.2.3. Đặc điểm siêu âm tim
Đặc điểm chung trên SÂ Doppler tim: NT dãn, tăng áp lực
ĐMP và tỉ lệ HKNT 27%: ĐKNT: 58,9±11,0 mm; DTNT: 48,8±24,0
cm
2
; Dd: 52,1±8,8 mm; ĐKTP: 21,7±4,8 mm; EF: 59,9±7,1 %;
PAPs: 52,6±18,0 mmHg; HoBL ≥ ¾: 31,5%; HKNT: 27%.
11
Bảng 3.7. Đặc điểm siêu âm tim theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm
HHL
(1)
(n = 41)
HoHL
(2)
(n = 19)

HHoHL
(3)
(n = 51)
Dd (mm)
Giá
trị
45,3 ± 4,9 62,0 ± 6,5 53,9 ± 7,6
p p(1-2) =
0,0001
p(2-3) =
0,0001
p(1-3) =
0,0001
EF (%)
Giá
trị
57,8 ± 5,2 61,6 ± 7,8 60,7 ± 7,8
p 0,086
ĐK NT
(mm)
Giá
trị
54,3 ± 11,0 61,0 ± 9,8 61,8 ± 10,5
p p(1-2) = 0,027 p(2-3) = 0,778 p(1-3) = 0,001
DTNT
(cm
2
)
Giá
trị

41,6 ± 21,1 50,3 ± 20,4 54,0 ± 26,4
p p(1-2) = 0,139 p(2-3) = 0,578 p(1-3) = 0,016
PAPs
(mmHg)
Giá
trị
53,6 ± 18,3 50,7 ± 20,9 52,5 ± 16,9
p 0,847
ĐKTP
(mm)
Giá
trị
23,0 ± 5,1 20,9 ± 3,1 21,0 ± 4,9
p 0,095
Tỉ lệ (%)
HoBL≥3/4
Giá
trị
31,7 31,6 31,4
p 0,999
Tỉ lệ (%)
HKNT
Giá
trị
48,8 5,3 17,6
p p(1-2) = 0,001 p(2-3) = 0,178 p(1-3) = 0,001
Chỉ có các thông số siêu âm: Dd, ĐKNT, DTNT, tỉ lệ HKNT là
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 thể bệnh van hai lá (p < 0,05).
12
3.3. Biến đổi lâm sàng, huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá

cơ học loại Saint Jude Master.
3.3.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá
- Các biến chứng sớm ngay sau phẫu thuật: tử vong: 1,8%;
huyết khối trong tim: 0,9%; phải truyền máu: 22% nhưng không có
trường hợp nào chảy máu phải mổ lại; nhiễm trùng bề mặt vết mổ: 0,9%.
- Nguyên nhân gây tử vong duy nhất là vỡ thất trái.
- Các vị trí chảy máu ở bệnh nhân phải truyền máu: chủ yếu là
chảy máu qua ống dẫn lưu: 18%; đái máu: 1,8%; chảy máu não:
0,9%; chảy máu dạ dày: 0,9%.
3.3.2.Kết quả trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van
hai lá
- 2 bệnh nhân tử vong trong mổ, còn lại 109 bệnh nhân.
- Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, có tất cả 7 bệnh nhân
bỏ nghiên cứu, còn lại 102 bệnh nhân, tỉ lệ bỏ nghiên cứu sau 6 tháng
là 7/102 = 6,9%.
3.3.2.1. Biến đổi lâm sàng
Bảng 3.12. Biến đổi một số triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật
thay van hai lá
Triệu chứng
Trước phẫu
thuật
(n = 111)
(0)
3 tháng sau
phẫu thuật
(n = 83)
(3)
6 tháng sau
phẫu thuật
(n = 102)

(6)
Tỉ lệ (%)
phù chân
Giá trị 4,5 0 0
p
Tỉ lệ (%)
gan to
Giá trị 47,7 3,6 2,9
p p(3-0)=0,0001 p(6-3)=0,159 p(6-0)=0,0001
Cân nặng
(kg)
Giá trị 48,3±8,1 51,3±8,2 53,2±8,4
p p(3-0)=0,0001 p(6-3)=0,0001 p(6-0)=0,0001
HA tâm thu
(mmHg)
Giá trị 107,4±11,2 111,6±17,9 111,1±15,7
p (3-0)=0,02 (6-3)=0,852 (6-0)=0,032
Tần số tim
(nhịp/phút)
Giá trị 94,8±25,0 91,2±21,2 85,5±18,5
13
p p(3-0)=0,080 p(6-3)=0,001 p(6-0)=0,0001
- Sau phẫu thuật thay VHL, khả năng gắng sức của bệnh nhân
được cải thiện rất có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng
sau phẫu thuật với p = 0,0001.
- Sau phẫu thuật, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ
ràng ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và tiếp tục được cải thiện ở
thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng.
Bảng 3.11. Biến đổi NYHA sau phẫu thuật thay van hai lá
NYHA

Trước phẫu
thuật
(n = 111)
(0)
3 tháng sau
phẫu thuật
(n = 83)
(3)
6 tháng sau
phẫu thuật
(n = 102)
(6)
p
I (Tỉ lệ %) 0,9 72,3 89,2
p
3-0
= 0,0001
II (Tỉ lệ %) 56,8 26,5 10,8
III (Tỉ lệ %) 36,9 0 0
IV (Tỉ lệ %) 5,4 1,2 0
3.3.2.2. Các biến chứng lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng
- Tử vong: 0%; kẹt van: 0%; chảy máu: 26,2%bệnh nhân-năm;
tắc mạch: 6,05%bệnh nhân-năm.
- Trong tổng số 13 lần gặp biến chứng chảy máu: gặp nhiều
nhất là chảy máu chân răng (tần suất gặp là 4); sau đó là chảy máu
trong cơ chân (tần suất gặp là 3); đái máu và chảy máu tiêu hóa gặp
với tần suất ít hơn; chảy máu mũi và chảy máu dưới da gặp ít nhất
với tần suất là 1.
3.3.2.3. Biến đổi trên siêu âm tim
- PAPs, kích thước NT, tỉ lệ HoBL ≥ ¾ cải thiện có ý nghĩa

sau phẫu thuật thay van hai lá (p = 0,0001).
14
- PAPs giảm ngay sau mổ 16,8 mmHg, giảm tiếp từ từ trong 3
tháng sau mổ, sau đó trong thời gian 3 - 6 tháng sau mổ thì không
giảm nữa. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, PAPs giảm 19,6 ± 16,8
mmHg so với trước mổ khi sử dụng phép so sánh cặp (p = 0,0001),
không khác biệt giữa 3 thể bệnh VHL (p > 0,05).
- ĐKNT giảm ngay sau mổ 13,1 mmHg, giảm tiếp từ từ trong
3 tháng sau mổ (p = 0,020), sau đó trong thời gian 3 - 6 tháng sau mổ
thì không giảm nữa (p = 0,067). Tại thời điểm 6 tháng sau mổ,
ĐKNT giảm khác biệt giữa 3 thể bệnh VHL ( p = 0,005): giảm nhiều
nhất ở thể HoHL đơn thuần (21,2 ± 7,6 mm) và giảm ít nhất ở thể
HHL đơn thuần (12,1 ± 7,1 mm), thể HHoHL giảm 17,3 ± 9,1 mm.
Bảng 3.14. Biến đổi một số thông số SÂ tim sau phẫu thuật
Thông số
siêu âm tim
Trước phẫu
thuật
Sau phẫu thuật
1 tháng
(n = 108)
(1)
3 tháng
(n = 83)
(3)
6 tháng
(n = 102)
(6)
PAPs
(mmHg)

Giá trị 52,6±18,0 35,8±9,8 33,4±9,3 32,4±7,9
p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,007 p(6-3)=0,220 p(6-0)=0,0001
ĐKNT
(mm)
Giá trị 58,9±11,0 45,8±10,1 44,2±10,0 43,2±9,3
p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,020 p(6-3)=0,067 p(6-0)=0,0001
DTNT
(cm
2
)
Giá trị 48,8±24,0 35,9±16,4 44,2±10,1 30,2±15,0
p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,0001 p(6-3)=0,0001 p(6-0)=0,0001
ĐKTP
(mm)
Giá trị 21,7±4,8 20,6±4,0 20,5±4,3 20,8±3,7
p p(1-0)=0,013 p(3-1)=0,261 p(6-3)=0,823 p(6-0)=0,056
Tỉ lệ (%)
HoBL
Giá trị 31,5 6,5 3,6 6,9
p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,007 p(6-3)=0,220 p(6-0)=0,0001
- DTNT giảm ngay sau mổt, và tiếp tục giảm dần đến thời
điểm 6 tháng sau mổ. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, DTNT giảm nhiều
15
nhất ở HoHL đơn thuần (23,3 ± 13,0 cm
2
) và giảm ít nhất ở HHL đơn thuần
(13,8 ± 11,5 cm
2
), HHoHL giảm 20,7 ± 13,4 cm
2

(p = 0,014).
Bảng 3.19. Biến đổi Dd theo thể bệnh van hai lá
Thể
bệnh
Trước
phẫu thuật
(n = 111)
Sau phẫu
thuật 6 tháng
(n = 102)
Z so sánh
cặp giảm
p so sánh
cặp
HHL 45,5 ± 5,0 46,5 ± 4,7 -1,4 ± 5,4 0,123
HoHL 60,9 ± 6,9 51,1 ± 4,4 10,2 ± 7,6 0,0001
HHoHL 54,1 ± 7,6 48,9 ± 6,7 5,4 ± 7,5 0,0001
Sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng, Dd không thay đổi ở HHL
đơn thuần, giảm 10,2 ± 7,6 mm ở HoHL, giảm 5,4 ± 7,5 mm ở thể
HHoHL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02).
Bảng 3.20. EF% sau mổ thay van theo thể bệnh VHL
Thể bệnh VHL
Trước phẫu
thuật*
Sau phẫu thuật
1 tháng
(n = 107)
(1)
3 tháng
(n = 82)

(3)
6 tháng
(n = 102)
(6)
HHL Giá trị 57,8±5,2 59,6±8,2 60,8±6,9 62,0±6,9
p p(1-0)=0,398 p(3-1)=0,715 p(6-3)=0,122 p(6-0)=0,005
HoHL Giá trị 61,6±7,8 52,6±7,2 60,8±7,2 60,2±9,1
p p(1-0)=0,001 p(3-1)=0,030 p(6-3)=0,668 p(6-0)=0,693
HHoHL Giá trị 60,7±7,8 57,6±7,0 57,7±7,4 60,9±5,9
p p(1-0)=0,047 p(3-1)=0,934 p(6-3)=0,003 p(6-0)=0,486
*: Trừ 7 bệnh nhân vách liên thất di động nghịch thường trước
phẫu thuật.
16
- Thể HHL: EF không thay đổi sau phẫu thuật thay van (p > 0,05)
cho tới thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thì tăng có ý nghĩa thống kê
so với trước phẫu thuật (p < 0,05).
- Thể HoHL: EF giảm ngay sau phẫu thuật thay van (p < 0,05),
nhưng sau đó tăng dần trở lại như trước phẫu thuật ở thời điểm 3
tháng sau phẫu thuật.
- Thể HHoHL: EF giảm ngay sau phẫu thuật thay van (p <
0,05), nhưng sau đó tăng dần trở lại như trước phẫu thuật ở thời điểm
6 tháng sau phẫu thuật.
3.3.2.4. Biến đổi về nhịp tim trên điện tâm đồ
Trước mổ có 18,9% bệnh nhân nhịp xoang, sau mổ thay VHL 6
tháng tỉ lệ nhịp xoang tăng lên là 34,3%.
Bảng 3.24. Các yếu tố dự báo của chuyển nhịp về xoang
Yếu tố dự báo (n=82) OR 95%CI p
Trước phẫu
thuật
Thời gian RN < 2 năm 5,6 1,8 - 17,2 0,003

Tuổi < 50 12,5 1,6 – 99,8 0,002
CSTN < 65% 6,8 1,8 – 25,7 0,002
ĐKNT < 45 mm 9,1 1,5 – 54,9 0,018
DTNT < 45 cm
2
4,2 1,3 – 14,1 0,014
Trên phòng mổ Tim đập lại là nhịp xoang 9,3 2,5 – 35,7 0,0001
Các yếu tố thời gian xuất hiện RN, tuổi bệnh nhân, CSTN trên
phim chụp X-quang tim phổi thẳng, kích thước NT và tim nhịp xoang
khi đập lại trên phòng mổ là yếu tố tiên lượng chuyển nhịp thành
công sau phẫu thuật thay VHL ở bệnh nhân bệnh VHL có RN.
Biến đổi xét nghiệm
Kích thước tim trên phim chụp tim phổi thẳng giảm có ý nghĩa
thống kê ngay sau phẫu thuật và tiếp tục giảm dần đến thời điểm 6
tháng sau phẫu thuật (p < 0,05). Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật,
CSTN giảm 7,5 ± 4,9%.
17
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Các đặc điểm về tỉ lệ giới tính, thể bệnh tổn thương VHL phù
hợp với nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn, Nguyễn Xuân Thành, Vũ
Quỳnh Nga và các tác giả khác ở Ấn Độ, Pakistan cho thấy nguyên
nhân của bệnh VHL ở các nước đang phát triển chủ yếu do thấp.
- 92,8% bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, cho thấy sự cần thiết
phát triển mạng lưới phòng thấp quốc gia với nhiều bệnh nhân bệnh
van tim hậu thấp đang chờ được phẫu thuật.
Diễn biến tự nhiên của bệnh: Đặc điểm này chưa được đề cập
đến trong các nghiên cứu về VHL tại Việt Nam. Các đặc điểm về tuổi
phát hiện bệnh, tuổi có triệu chứng, tuổi có triệu chứng mất bù phải

phẫu thuật thay VHL trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với
các tác giả Woods, Arduino A. Mangoni, và báo cáo của WHO 2004,
ACC/AHA với diễn biến của bệnh van tim hậu thấp ở các nước đang
phát triển, nơi có điều kiện sống đói nghèo, dịch vụ chăm sóc y tế chưa
phát triển toàn diện làm bệnh nhân có nhiều đợt thấp tái phát gây tổn
thương van tim nặng hơn bệnh nhân ở các nước Châu Âu và Mỹ.
Một số đặc điểm lâm sàng và huyết động trước phẫu thuật
thay van hai lá cơ học.
Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức, RN và
gan to. Triệu chứng khó thở khi gắng sức với NYHA ≥ 2/4 với tỉ lệ
99,1%, tương tự các tác giả khác ở trong nước như Hồ Huỳnh Quang
Trí (98,3%), Nguyễn Xuân Thành (100%), Đặng Hanh Sơn (100%) và
Vũ Quỳnh Nga (100%). RN là triệu chứng hay gặp thứ 2 với tỉ lệ 81,1%,
thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành trên bệnh nhân phẫu thuật
thay VHL có HKNT (96,4%), nhưng cao hơn nghiên cứu về phẫu thuật
thay VHL của các tác giả khác ở trong nước và thế giới.
18
CSTN% 64,6 ± 8,8, tương tự các tác giả khác ở trong nước cho
thấy bệnh nhân Việt Nam thường phẫu thuật thay van ở giai đoạn muộn.
Các đặc điểm về ĐKTP, EF, PAPs, tỉ lệ HoBL ≥ ¾ không khác
biệt giữa 3 thể bệnh. Chỉ có kích thước các buồng tim trái, tỉ lệ
HKNT là khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 thể bệnh (p < 0,05).Tỉ
lệ HKNT cao nhất ở nhóm HHL (48,8%) và thấp nhất ở nhóm HoHL
(5,3%). Kết quả này ủng hộ giả thuyết nguy cơ hình thành HKNT ở
nhóm HoHL đơn thuần rất thấp, cho dù NT đã dãn rất to, đây cũng là
một điểm cần lưu ý khi lựa chọn một chiến lược chống đông phù hợp
nhất cho bệnh nhân.
1.2. Biến đổi lâm sàng, huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá
bằng van cơ học loại Saint Jude Master
1.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật

Tử vong sớm liên quan phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong của chúng
tôi là 1,8%, trên thế giới là 3-9%. Bệnh nhân tử vong của chúng tôi
đều do biến chứng vỡ thất trái. Như vậy, vỡ thất trái vẫn là nguyên
nhân chủ yếu gây tử vong sớm sau mổ thay VHL.
Kết quả sau phẫu thuật thay van hai lá 6 tháng
Theo dõi dọc sau phẫu thuật 6 tháng, tỉ lệ bỏ nghiên cứu của
chúng tôi lệ là 6,9%. Tất cả các triệu chứng lâm sàng như độ khó thở
theo NYHA, phù chân, gan to, thiếu máu và cân nặng đều có sự cải
thiện rõ ràng ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, đồng thuận với kết
quả nghiên cứu của các tác giả Đặng Hanh Sơn, Nguyễn Xuân
Thành, Sigurd Nitter-Hauge (Na Uy).
Các biến chứng liên quan đến chống đông: Cho dù các bệnh
nhân van nhân tạo được kiểm soát chặt chẽ trong quá tŕnh nghiên cứu
này, tần suất biến cố chảy máu là 26,2%bệnh nhân-năm, tắc mạch là
6,05%bệnh nhân-năm , tỉ lệ này cũng tương tự các tác giả khác trên
thế giới.
19
Tràn dịch màng ngoài tim nhiều phải dẫn lưu dịch: trong
thời gian theo dõi dọc 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL, tỉ lệ tràn
dịch màng tim nhiều phải dẫn lưu dịch gặp với tỉ lệ 0,7%, dịch ở giai
đoạn này là dịch tiết của hội chứng Dressler sau phẫu thuật thay van
tim. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của B.P.
Van Putte 2005 ở Đức cho thấy tỉ lệ tràn dịch màng tim có ép tim sau
phẫu thuật tim là 0,8 – 8,5% và thời điểm gặp nhiều nhất là 49 ngày
và 6 tháng sau phẫu thuật. Nguyên nhân của hội chứng Dressler vẫn
chưa được làm sáng tỏ.
Biến đổi huyết động trên siêu âm Doppler tim:
Chỉ có PAPs, kích thước các buồng tim trái và EF là thay đổi
có ý nghĩa sau mổ thay VHL.
Áp lực tâm thu ĐMP: PAPs giảm đáng kể ngay sau phẫu

thuật 16,8 mmHg so với trước phẫu thuật, giảm thêm 2,4 mmHg tại
thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và không tiếp tục giảm thêm cho tới
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL. Tính đến thời điểm sau
phẫu thuật thay VHL 6 tháng, PAPs giảm 19,6 ± 16,8 mmHg khi so
sánh cặp. Không có sự khác biệt về biến đổi PAPs sau mổ thay VHL
theo thể bệnh VHL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp
với nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới (Hultgrren H.,
Saad Bader, Vũ Quỳnh Nga).
Kích thước nhĩ trái: Kích thước nhĩ trái giảm có ý nghĩa
thống kê ngay sau phẫu thuật và tiếp tục giảm dần liên tục cho đến
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, trên cả 3 thể bệnh VHL, giảm nhiều
nhất ở thể HoHL và giảm ít nhất ở thể HHL. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương tự Vũ Quỳnh Nga, Đặng Hanh Sơn, Saad Bader về
biến đổi kích thước nhĩ trái ngay sau mổ. Tuy nhiên, các nghiên cứu
này không sử dụng phép so sánh cặp và thời gian đánh giá kết quả
20
trung hạn không đồng nhất giữa các bệnh nhân, bệnh nhân bỏ nghiên
cứu trong quá trình theo dõi dọc nhiều. Đó chính là nguyên nhân gây
ra sự chưa đồng thuận trong kết quả nghiên cứu trong thời gian trung
hạn giữa kết quả của chúng tôi và của các tác giả này.
Đường kính thất trái cuối tâm trương: Biến đổi Dd sau phẫu
thuật thay VHL khác nhau ở 3 thể bệnh HHL đơn thuần, HoHL đơn
thuần và HHoHL. Thể HHL, Dd thường trong giới hạn bình thường,
ngay sau phẫu thuật có tăng 1 chút sau đó trở về giá trị trước mổ ở
thời điểm 3 tháng sau mổ thay VHL. Kết quả nghiên cứu này phù
hợp với sinh lí bệnh của HHL, rất ít ảnh hưởng đến kích thước và
chức năng thất trái.
Diễn biến Dd ở thể HoHL và HHoHL khác hoàn toàn với thể
HHL: Dd giảm ngay sau mổ và sau đó giảm ở thể HoHL đơn thuần
nhiều hơn thể HHoHL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

Kết quả này hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh lí bệnh của HoHL và
HHoHL, trong đó kích thước và chức năng thất trái bị ảnh hưởng
nhiều, mặt khác, thể HoHL đơn thuần diễn biến thường cấp tính hơn
thể HHoHL nên sự biến đổi Dd thường nhiều hơn.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu
của Vũ Quỳnh Nga, ngay sau phẫu thuật thay VHL, Dd chỉ giảm ở
thể HoHL đơn thuần, trong khi không thay đổi ở thể HHoHL. nhưng
đồng thuận với nghiên cứu của Dan Raine
Phân suất tống máu thất trái: Biến đổi EF% sau mổ thay
VHL khác nhau ở 3 thể bệnh VHL. Thể HHL có EF trước mổ ở giới
hạn thấp của bình thường, ngay sau mổ EF không thay đổi nhưng sau
đó tăng dần trở về bình thường, có ý nghĩa thống kê tại thời điểm sau
phẫu thuật 6 tháng, tăng 4,5 ± 8,1%. Trong khi thể HHoHL và nhóm
HoHL có EF cao > 60% trước phẫu thuật, giảm đáng kể nhưng tạm
21
thời ngay sau phẫu thuật, sau đó tăng dần trở lại giá trị trước phẫu
thuật ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả này hoàn toàn phù
hợp với sinh lí bệnh của bệnh lí VHL, đồng thuận với ghiên cứu của
Vũ Quỳnh Nga, William J. Corin, Ujjwal K. Chowdhury về kết quả
ngay sau mổ.
Đặc điểm của rung nhĩ sau phẫu thuật thay van hai lá: Sau
6 tháng phẫu thuật thay VHL với phương pháp bảo tồn bộ máy lá
sau, cùng với quá trình theo dõi và điều trị tích cực cho kích thước
tim nhỏ lại, chức năng tim tốt hơn, kiểm soát đông máu và nhiễm
trùng tốt, chúng tôi có tỉ lệ nhịp xoang trước phẫu thuật là 18,9%,
tăng lên 34,3% sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên
cứu của Ujjwal K. Chowdhury, Nguyễn Xuân Thành, Đặng Hanh
Sơn thấy tỉ lệ RN giảm ngay sau phẫu thuật nhưng đánh giá của các
nghiên cứu này trong thời gian trung hạn thấy tỉ lệ RN tăng trở lại và

không thay đổi so với trước phẫu thuật vì các tác giả này ít can thiệp
vào quá trình điều trị nội khoa sau phẫu thuật thay VHL.
Một quan sát khá thú vị là khi tim đập trở lại trên phòng mổ,
nếu là nhịp xoang thì khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 9,3
lần (CI = 2,5 – 35,7; p = 0,0001). Vì vậy, dấu hiệu này các phẫu thuật
viên nên ghi lại trong cách thức phẫu thuật, phô tô lại cho bệnh nhân
giữ làm hồ sơ và giúp các bác sĩ nội khoa sau này có chiến lược xử trí
nhịp tim cho bệnh nhân.
Chỉ số tim ngực: Sau phẫu thuật thay VHL, kích thước tim
nhỏ dần lại, biểu hiện bằng CSTN trên phim tim phổi thẳng nhỏ dần
lại tại các thời điểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, CSTN
giảm nhiều nhất so với trước phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng sau
phẫu thuật, tương ứng với thời điểm có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt
22
nhất như đã phân tích ở trên. Hiện tại chưa thấy các nghiên cứu
tương tự để so sánh kết quả.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 111 bệnh nhân bệnh van hai lá được phẫu
thuật thay van cơ học bằng loại van Saint Jude Master, trước và sau
phẫu thuật 6 tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
- Tổn thương phối hợp hẹp hở van hai lá chiếm tỉ lệ cao nhất
45,9%, hở hai lá đơn thuần có tỉ lệ thấp nhất 17,1%, tỉ lệ hẹp hai lá
đơn thuần là 36,9%.
- 92,8% bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, nữ/nam = 1,4.
- Bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn muộn: tuổi trung bình
là 45,6±11 tuổi với các triệu chứng lâm sàng gặp chủ yếu là khó thở
khi gắng sức (99,1%), gan to (47,7%), rung nhĩ (81,1%), nhĩ trái dãn
lớn (đường kính nhĩ trái 58,9 ± 11,0 mm; diện tích nhĩ trái 48,8 ±
24,0 cm

2
), huyết khối nhĩ trái (27,0%) và tăng áp lực động mạch phổi
(52,6 ± 18,0 mmHg), chỉ số tim ngực 64,7 ± 8,8%.
- Một số đặc điểm khác nhau giữa 3 thể bệnh van hai lá:
Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp hai lá đơn thuần cao
hơn nhiều nhóm có hở hai lá (48,8%; 22,9%; p=0,001).
Đường kính thất trái cuối tâm trương của bệnh nhân hẹp hai lá,
hở hai lá, hẹp hở hai lá, lần lượt là 45,3±4,9; 62,0±6,5; 53,9±7,6 mm
(p

= 0,001).
Đường kính nhĩ trái của bệnh nhân hẹp hai lá, hở hai lá và hẹp
hở hai lá, lần lượt là (54,3±11,0; 61,0±9,8; 61,8±10,5 mm (p
1-
2
=0,027; p
1-3
= 0,001).
23
- Thời gian từ lúc bị thấp tim đến lúc có triệu chứng: 17,3±12,5 năm,
từ khi có triệu chứng đến khi phải phẫu thuật thay van hai lá:
11,4±10,9 năm. Thời gian từ lúc phẫu thuật tách van tim kín đến
phẫu thuật thay van: 17,9±5,0 năm, từ lúc nong van hai lá đến phẫu
thuật thay van: 5,9±1,02 năm.
4.2. Biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật
- Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện có ý
nghĩa ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng:
Tỉ lệ khó thở khi gắng sức, gan to, phù chân, rung nhĩ trước
phẫu thuật là 99,1%; 47,7%; 4,5%; 81,1% sau phẫu thuật 6 tháng là
10,8%; 2,9%; 0%; 65,7%; (p = 0,0001).

Tăng cân (4,7±3,1kg; p=0,0001); giảm chỉ số tim – ngực
(7,5±4,9%; p=0,0001); giảm áp lực tâm thu động mạch phổi
(19,6±16,8 mmHg; p=0,0001); không khác biệt giữa 3 thể bệnh van
hai lá (p > 0,05).
Giảm đường kính nhĩ trái ở cả 3 thể hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp
hở hai lá (12,1±7,1; 21,2±7,6; 17,3±9,1 mm); khác biệt giữa 3 thể
bệnh (p=0,005).
Giảm diện tích nhĩ trái ở cả 3 nhóm hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp
hở hai lá (13,8±11,5; 23,3±13,0; 20,7±13,4 cm
2
); khác biệt giữa 3 thể
bệnh (p=0,014).
Đường kính thất trái cuối tâm trương không thay đổi ở thể hẹp hai lá;
giảm ở thể hở hai lá và hẹp hở hai lá (10,2±7,6; 5,4±7,5 mm; p = 0,02).
Phân suất tống máu thất trái: ở nhóm hẹp hai lá EF% tăng dần
và sau phẫu thuật 6 tháng tăng 4,5±8,1% (p=0,005). Ở nhóm hở hai
lá: EF% trước phẫu thuật là 61,6±7,8%, ngay sau phẫu thuật giảm
xuống 52,6±7,2% (p=0,001), sau phẫu thuật 6 tháng tăng dần trở lại
như trước phẫu thuật (p=0,693). Ở nhóm hẹp hở hai lá: EF% trước
24
phẫu thuật là 60,7±7,8%, ngay sau phẫu thuật giảm xuống 57,6±7,0%
(p=0,047), sau phẫu thuật 6 tháng tăng dần trở lại như trước phẫu
thuật (p = 0,486).
- Các biến chứng sau phẫu thuật thay van: tử vong trong mổ:
1,8%; nhiễm trùng bề mặt vết mổ: 0,9%; hội chứng Dressler gây tràn
dịch màng tim nhiều phải phẫu thuật dẫn lưu dịch: 0,7%; chảy máu
liên quan thuốc kháng Vitamin K: 26,2%bệnh nhân-năm; tắc mạch:
6,05%bệnh nhân-năm.
KIẾN NGHỊ
1. Thay van hai lá với kĩ thuật bảo tồn bộ máy lá sau có tỉ lệ tử

vong thấp, nên được áp dụng.
2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ổn định ở giai đoạn
3 tháng sau phẫu thuật, vì vậy 3 tháng đầu sau phẫu thuật
thay van hai lá, bệnh nhân cần được kiểm soát chặt chẽ bởi
các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch.
3. Cần thêm những nghiên cứu theo dõi lâu dài các bệnh nhân
sau mổ thay van tim để đánh giá các biến chứng lâu dài của
thuốc chống đông, huyết khối van, rối loạn hoạt động của van,
tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.