Tiểu luận Thực trạng bảo hiểm y tế ở Việt Nam

A. Mở đ ầ u
Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4
nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thậ p kỷ trước –
đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục
tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Sau gần 20 năm triển khai thực hiệ n, BHYT ngày nay đã bao phủ trên
36% dân số, trở thành một trong nhữ ng nguồn tài chính quan trọng
nhất cho y tế, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc
sức khỏe.
I.Bảo hiểm y tế:
1.Khái niệm bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện, và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của Luật BHYT.
2.Đặc điểm của bảo hiểm y tế:
Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn;
Quá trình phân phối quỹ bảo hiểm y tế gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền
đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ.
3.Nguyên tắc hoạt động của bảo hiểm y tế:
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,
tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của
người tham gia bảo hiểm.
Chi phí khám, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
1
Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối
thu chi và được Nhà nứoc bảo hộ
4.Chính sách nhà nước về BHYT:
Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công
Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và

tăng trưởng quỹ.
Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các
nhóm đối tượng.
Nhà nước khuyyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kĩ thuật tiên tiến
trong quản lý BHYT.
5.Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động
Sĩ quan, hạ sĩ quan nghĩa vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
Cán bộ cấp xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH
Người hưởng trợ cấp thất nghiệp; người hưởng trợ cấp
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
Người thuộc hộ gia đình nghèo
Trẻ em dưới 6 tuổi, người đã hiến bộ phận cơ thể
Học sinh, sinh viên
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp
Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.
II. SỬ DỤNG QUỸ BHYT
1. Chi cho khám, chữa bệnh
- Là khoản chi cho đối tượng đóng BHYT đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh
theo hợp đồng giữa BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh theo:
2
Giá một đơn vị điều trị bình quân là giá cả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh nội, ngoại trú tính
bình quân cho một ngày/giường bệnh theo từng tuyến kỹ thuật, từng loại bệnh viện theo giá cả
của từng thời kỳ do Bộ Y tế quy định theo từng thời gian cho phù hợp với tình hình biến động
của giá cả.
- 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, một số đối tượng
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, khám chữa bệnh tại tuyến xã, khi chi phí một
lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
- 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức

lao động, người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh chi trả 5% còn lại).
- 80% chi phí đối với các đối tượng khác (người bệnh chi trả 20% còn lại).
- Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:
+ Quỹ BHYT thanh toán theo mức quy định nêu trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho mỗi lần sử dụng (người bệnh chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).
+ Quỹ BHYT thanh toán 100% đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước
ngày 19/08/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương
binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh
tật tái phát.

2. Chi quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế.
(Theo Thông tư liên bộ của Bộ Y tế - Tài chính số 01/ TTLB ngày 20 tháng 2 năm 1993 hướng
dẫn chế độ thu chi quỹ bảo hiểm y tế).
Các khoản chi quản lý hành chính sự nghiệp BHYT và được tập hợp theo nội dung chi của mục
lục ngân sách Nhà nước và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị thuộc
lĩnh vực HCSN, được chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:
3
- Nhóm 1: chi cho bộ máy gồm các khoản chi cho con người như tiền lương, phụ cấp lương, các
khoản nộp bảo hiểm xã hội, BHYT, kinh phí công đoàn, phúc lợi tập thể.
- Nhóm 2: chi cho công việc gồm các khoản chi cho nghiệp vụ phí, công vụ phí, công tác phí và
khen thưởng.
- Nhóm 3: chi về mua sắm tài sản cố định và sửa chữa nhà cửa, trang thiết bị, phương tiện vận
tải.
Nhóm 4: chi cho đoàn ra, đoàn vào.

3. Sử dụng, quản lý quỹ dự phòng rủi ro:
Quỹ dự phòng rủi ro nhằm hỗ trợ cho BHYT các tỉnh, thành phố khi gặp rủi ro khách quan có
nguy cơ không bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.

Nguồn hình thành quỹ dự phòng rủi ro được trích 1,5% số thu BHYT đối với đối tượng bắt buộc
và tự nguyện thuộc BHYT tỉnh, thành phố trực tiếp quản lý. Và 1,5% số thu BHYT của các đối
tượng BHYT bắt buộc do BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý.
Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trong quá trình sử dụng, quản lý quỹ BHYT bị rủi ro khách
quan hoặc có khó khăn về khả năng thanh toán được uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố hoặc thủ
trưởng Bộ xác nhận sẽ được Bảo hiểm y tế Việt Nam xem xét cho vay một phần hoặc toàn bộ
trên cơ sở khế ước cho vay và phải hoàn trả đúng thời hạn cho bảo hiểm y tế Việt Nam không
phải trả lãi.
Quỹ dự phòng được tích tụ dần, được gửi tiết kiệm và mua tín phiếu để có thêm lãi bổ sung cho
quỹ này nhằm phục vụ cho việc phát triển sự nghiệp BHYT.
4. Chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế VIệt Nam, Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trong chương trình hạch toán cân đối
thu chi đến cuối năm, nếu quỹ BHYT có kết dư. Tổng thu lớn hơn tổng số chi (trừ phần trích lập
quỹ dự phòng rủi ro) thì BHYT được tiến hành trích lập các quỹ như sau:
4
- Dành cho quỹ phát triển sự nghiệp BHYT: 80% số kết dư để nâng cao lợi ích của người được
BHYT.
- Dành cho quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi 20% số kết dư để chi khen thưởng cho sơ sở khám,
chữa bệnh và những người có thành tích trong công tác phục vụ cho sự nghiệp BHYT và tăng
cường phúc lợi cho cơ sở BHYT. Nhưng mức tối đa không quá 6 tháng lương cơ bản và trợ cấp
lương (nếu có).
B.Thực trạng:
Về diện bao phủ:
• BHYT hiện đang bao phủ trên 30 triệu người, nhưng đa số người tham gia
BHYT lại là người nghèo, hoặc các đối tượng chính sách xã hội khác, được nhà nước cấp ngân
sách mua BHYT.
• Cho tới nay, mới chỉ có 5,75 triệu lao động trên 11 triệu lao động hưởng lương tham gia BHYT
bắt buộc, để lại một khoảng trống lớ n trong khu vực cần thực hiện chính sách BHYT;
• Các chương trình BHYT tự nguyện cho khu vực lao động tự do, trong đó có BHYT tự nguyệ n
ở khu vự c nông thôn thự c hiệ n theo chính sách hiệ n hành mới chỉ bao phủ một phần rất nhỏ

dân số và chưa đảm bảo được tính bền vững
• Sự bất cập trong các quy định pháp luật hiện hành và năng lực thực hiện chính sách tạo ra hiện
trạng tham gia BHYT theo kiểu lựa chọn bất lợi ở khu vực BHYT tự nguyện cũng như trong khu
vực lao động ngoài nhà nước, là nguy cơ lớn đối với cân đối quỹ BHYT
Mức phí BHYT
• Mức phí đóng BHYT điều chỉnh theo mức tiền lương. Đối với người lao động hưởng lương,
mức phí BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp
• Mứ c phí BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo thấp hơn nhiều lần so với BHYT bắt buộc.
Sau đây là nhữ ng yếu tố cơ bản nhất tác động tới tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT
• Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyệ , trong khi không thực hiện được các giải pháp hạn
chế sự lựa chọn bất lợi, dẫn tới tình trạng các quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người có
nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia;
• Mở rộ ng quyền lợi BHYT, trong đ ó có danh mục thuốc chủ yếu của BHYT
• Mở rộ ng pham vi thanh toán chi phí BHYT (vậ t tư tiêu hao, chi phí vậ n chuyể n vv.) và huỷ
bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí KCB;
• Thanh toán chi phí KCB theo phí dị ch vụ trong khi chư a có cơchế kiể m
soát chi phí phù hợ p ở các cơsở y tếtuyế n trên đ ố i vớ i bệ nh nhân chuyể n tuyế n, đặc biệt
là các bệnh vịên tuyến tỉnh và tuyến trung ương;
5
• Năng lực quả n lý BHYT hạ n chế , do sự hẫng hụt về tính chuyên nghiệ p trong quản lý BHYT:
không tổ chức được hệ thống quản lý BHYT chuyên trách và chuyên nghiệ p trên phạ m vi cả
nư ớ c;
• Mố i quan hệ hợ p tác giữ a cơquan quả n lý quỹ BHYT và cơsở y tế
• Thiế u sự phân cấ p, phân quyề n, phân trách nhiệ m trong quả n lý BHYT
Phương thức thanh toán
Hai phương thức thanh toán chi phí khám chữ a bệ nh BHYT sau đây để hợp đồng
với BHYT:
• Thanh toán theo dịch vụ phí, với trần chi trả không vượ t quá 90% quỹ khám
chữa bệnh (đối với cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú
và có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) hoặc không vượ t quá

45% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở y tế chỉ khám chữa bệnh ngoại trú
có thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
• Thanh toán theo định suất, với trần chi trả tư ơ ng tự như khi thanh toán theo
dịch vụ phí.
• Mặc dù các văn bản hiện hành đã mở ra nhiều phương thức thanh toán chi
phí khác nhau, nhưng trong thực tế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service) có
trần giới hạn đang phổ biến nhất;
• Mặc dù chi phí y tế được thanh toán theo phí dịch vụ , nhưng người cung
ứng dịch vụ không được thỏa mãn bở i trần thanh toán bằng 90% quỹ khám
chữa bệnh. Trần thấp, do mức phí BHYT thấp dẫn tới sự giới hạn quyền lợi
của người tham gia BHYT;
• Hơn nữa, khung giá viện phí không được cập nhật kịp thời, ảnh hưởng tới
quyề n lợi của người bệnh và khả năng phục hồi chi phí của bệnh viện.
• Trầ n thanh tóan đ ố i vớ i các nhóm đ ố i tư ợ ng không ư u tiên khi sử dụ ng các
dị ch vụ kỹ thuậ t cao có thể làm cho ngư ờ i bệ nh BHYT thuộ c các nhóm này
không có khả nă ng tiế p cậ n dị ch vụ y tế .
6
• Loạ i bỏ cùng chi trả theo đ iề u lệ BHYT hiệ n hành chư a đ i kèm vớ i các giả i
pháp khố ng chế chi phí (cost containment) là mộ t trong các yế u tố dẫ n tớ i
tình trạ ng gia tă ng chi phí y tế quá nhanh trong cuố i nă m 2005 và nă m
2006;
Quyề n lợ i BHYT
• Gói quyề n lợ i BHYT theo quy đ ị nh hiện hành là toàn diệ n;
• Tuy vậ y, khả nă ng tiế p cậ n dị ch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miề n núi là hạ n chế , do
chấ t lư ợ ng dị ch vụ y tế tạ i tuyế n xã chư a cao, trong khi tiế p cận với y tế tuyế n trên khó
khăn về mặt địa lý.
• Mặ t khác, các chính sách về sử dụng nguồn thu viện phí, thu BHYT, quản lý thuốc và giá
thuốc, về tự chủ bệnh viện có tác động không tích cực đối với bệnh nhân BHYT và quỹ BHYT.
• Giớ i hạn quyền lợi trong sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao chi phí lớn đối với nhóm bệnh nhân
không ưu tiên tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo

hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn – ví dụ đặt sten nong
động mạch vành).
• Những yếu tố nguy cơ như lựa chọn bất lợi, mức phí thấp, giải pháp kiểm soát chi phí y tế chưa
hiệu quả vv… đang dẫn tới sự mất cân đối tài chính của quỹ BHYT bắt buộc,đặc biệt là quỹ
BHYT tự nguyện;
• Thiết kế chính sách hiện hành bộc lộ một số yế u tố ảnh hưởng tới tính bền vữ ng tài chính của
quỹ BHYT như : mức phí thấp, không cùng chi trả không kèm theo giải pháp kiểm soát chi phí,
phương thức thanh tóan không hợp lý, thiếu cơ chế phù hợp quản lý sử dụng thuốc và giá
tthuốc, thiếu hạn chế lựa chọn bất lợi, quy định về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT
không đi theo hướng chuyên nghiệ p.
• xu hướng bội chi ngày càng lớ n là không thể khắc phục, nếu không có các giải pháp sửa đổi
chính sách và sử a đ ổ i cách tổ chứ c thự c hiệ n.
Những yếu tố, nguy cơ đối với cân đối quỹ BHYT
• Mức phí BHYT được quy định thấp hơn chi phí KCB bình quân đầu người
• Chưa có thiết chế đủ mạnh để khắc phục tình trạng không tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt
trong vực lao động ngoài nhà nước
• Cơ chế thực hiện BHYT tự nguyện không khắc phục sự lựa chọn bất lợi - tạo điều kiện để
nhóm người có nhu cầu khám chữa bệnh cao mua BHYT tự nguyện
• Phương thức thanh toán vẫn chủ yếu theo nguyên tắc phí dịch vụ
• Gói quyền lợi vượt quá khả năng tài chính của quỹ
• Chưa có quy định pháp lý phù hợp về danh mục thuố c và danh mục kỹ thuật
• Tính chuyên nghiệp và năng lực của tổ chức BHYT không cao
Xu hướng phát triển BHYT
7
• Chư ơ ng trình BHYT bắt buộc cho lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp nhỏ ngoài
nhà nước có tính khả thi thấp, do chưa hội đủ các điều kiện kinh tế xã hội cần thiết
• Chư ơ ng trình BHYT cho ngư ờ i nghèo sẽ ngày càng đòi hỏi mức độ hỗ trợ lớn hơn của ngân
sách nhà nước với mệ nh giá thẻ BHYT ngày càng cao hơ n, do toàn bộ người có yêu cầu chi
phí y tế lớn của cả nước sẽ trở thành người nghèo được cấp thẻ miễn phí
• Theo các quy đ ị nh hiệ n hành, các chư ơ ng trình BHYT tự nguyệ n rấ t ít có khả nă ng vừ a

cân đ ố i đ ư ợ c quỹ lạ i vừ a mở rộ ng diệ n bao phủ .
• Mô hình đ ơ n quỹ , quả n lý tậ p trung không phân cấ p trong quả n lý BHYT hiệ n nay khó
phát huy tính chủ đ ộ ng tích cự c củ a từ ng tỉ nh, thành phố trong quá trình mở rộng các đối
tượng tham gia BHYT tự nguyện và khai thác triệt để khu vực BHYT bắt buộc;
• Nếu không có điều chỉ nh chính sách kịp thời, sự mất cân đối quỹ BHYT nghiêm trọng là
không tránh khỏi.
C.Giải pháp
Về diện bao phủ
• Chương trình BHYT bắt buộc nên mở rộng đối tượng hưởng lợi đến những
người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con vv…) chưa có BHYT bắt buộc của người làm
công ăn lương
• Đối với khu vực lao động chính quy ngoài nhà nước, cần có các giải pháp
đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động. Luật BHYT, với các quy định về thanh tra
BHYT sẽ tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện BHYT ở khu vực lao động ngoài nhà
nước
• Trong khi hệ thống quản lý Nhà nước chung chưa đủ năng lực để quản lý khu vực lao động
ngoài nhà nước, cần giới hạn đối tượng tham gia BHYT ở khu vực này trong phạm vi có thể
kiểm sóat được, nhằm khắc phục tình trạng lựa chọn bất lợi
• Thự c hiệ n chuyể n bao cấ p củ a nhà nư ớ c cho ngư ờ i cung ứ ng dị ch vụ sang
bao cấ p cho ngư ờ i sử dụ ng dị ch vụ y tế thuộ c nhóm không có khả năng đóng góp tài
chính (hỗ trợ nông dân tham gia BHYT)
Về quyền lợi BHYT
8
• Cần có quy định rõ ràng hơn về gói quyền BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền
lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh
và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT.
• Cần có quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch vụ y tế
đảm bảo người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý các tiến bộ trong chẩn đóan, điều trị ;
• Cần hòan thiện các quy định pháp lý đảm bảo cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận
dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi).

• Cần hòan thiện các văn bản pháp lý để đảm bảo loại trừ những dịch vụ kỹ thuật không tương
xứng với khả năng tài chính của quỹ BHYT ra khỏi gói quyền lợi BHYT (như kỹ thuật ghép
tạng).
Về nghĩa vụ đóng góp
• Mức phí BHYT cần được xác định sao cho có thể đáp ứng được chi phí của nhu cầu chăm sóc
sức khỏe cơ bản. Ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị. Chừng
nào mức phí còn thấp hơn quá nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thì chừng đó ý nghĩa của cơ chế
tài chính BHYT trong cải cách mới chỉ là nửa vời.
• Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi
phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo (bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ
quỹ BHYT cho người nghèo.Như vậy, cần dự báo khả năng mức phí BHYT người nghèo ngày
càng cao (dầ n dầ n có thể cao hơn mức phí của nhóm đối tượng lao động hưở ng lương).
• Mức phí BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế , thay vì
tính theo tiền lương danh nghĩa, nhằm mục đích đảm bảo người tham gia BHYT đóng góp theo
khả năng thực sự, chứ không đóng góp theo khả năng danh nghĩa.
• Để đảm bảo công bằng, nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách để cùng đóng góp phí
BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, trước hết là cho nông dân.
Về phương thức thanh toán
• Luậ t BHYT cầ n quy đ ị nh về các phư ơ ng thứ c thanh tóan chi phí khám chữ a
bệ nh BHYT giữ a quỹ BHYT và nhà cung ứ ng dị ch vụ (công và tư ), ư u tiên
sử dụ ng các phư ơ ng thứ c thanh tóan khuyế n khích tính chi phí hiệ u quả .
• Nên từ ng bư ớ c thay thế phư ơ ng thứ c thanh toán phí dị ch vụ bằ ng các
phư ơ ng pháp phù hợ p hơ n; thự c hiệ n các giả i pháp khố ng chế chi phí y tế
(thông qua phư ơ ng thứ c thanh toán phù hợ p) nhằ m đ ả m bả o tính bề n vữ ng
về tả i chính cho hệ thố ng y tế - quỹ BHYT.
• Cầ n tiế p tụ c xem xét vấ n đ ề cùng chi trả chi phí khám chữ a bệ nh củ a
9
ngư ờ i tham gia BHYT ở mứ c đ ộ cùng chi trả và phư ơ ng pháp nộ p tiề n cùng
chi trả hợp lý
• Phư ơ ng thứ c thanh toán đ ư ợ c luậ t quy đ ị nh phả i dự a trên cơsở phụ c hồ i

đ ủ chi phí cho các bệnh viện.kể cả chi phí tạ i các bệ nh vị ệ n tư
Về tổ chức quản lý
• Tăng quyền lực cho cơ quan BHYT: Luậ t BHYT cầ n giao cho tổ chứ c thự c
hiện BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám
sát thu đ óng BHYT và quyề n hạ n thự c hiệ n các biệ n pháp xử phạ t đ ủ mạ nh
nhằ m đ ả m bả o thi hành Luậ t BHYT bắ t buộ c;
• Tăng cường phân cấp: Luậ t BHYT cần quy định xác định mô hình tổ chức
BHYT phù hợp hơn cho hoàn cảnh địa lý, kinh tế và xã hội của nước ta.
• Thự c hiệ n chuyên nghiệ p hóa hoạ t đ ộ ng BHYT
• Thành lập và phát huy vai trò của các tổ chức chuyên môn trong hệ thống BHYT;
hoàn thiên và sử a đ ổ i bố sung gói quyề n lợ i BHYT, danh mụ c thuố c BHYT, danh mụ c kỹ
thuậ t BHYT.
• Tiế n tới thự c hiệ n phân bổ tài chính y tế theo khố i lư ợ ng dị ch vụ y tế (chữa bệ nh và dự
phòng) thông qua hợ p đ ồ ng vớ i quỹ BHYT, thay vì bao cấp chủ yế u từ ngân sách nhà nư ớ
c nhưhiệ n nay.
Nguyên nhân của sự không bền vững trong các các chương trình BHYT tự nguyện
• Người dân không đủ khả năng đóng phí bảo hiểm, không được Nhà nước cùng chia sẻ phí
BHYT hoặ c ư u tiên sử dụ ng đ ồ ng tiề n cho các mục đích khác cấp bách hơn
• Người dân tuy có khả năng nhưng không muốn tham gia bảo hiểm, vì quyền lợi không hấp dẫn
(do vẫn phải tự chi phí nhiều khỏan khi đi KCB do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt; do không
tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh BHYT);
• Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa chọn bất lợi, do khả
năng quản lý quỹ kém)
• Do người dân chưa có đủ hiểu biết và “thự c hành” BHYT
• Do chính năng lực vận động, tuyên truyền và triển khai của cơ quan quả n lý
quỹ BHYT.
10
• Chính sách về BHYT tự nguyệ n ở khu vự c nông thôn hiệ n hành14 chư a
đ ả m bả o khắ c phụ c đ ư ợ c nhữ ng cả n trở nêu trên. Khả nă ng phát triể n diệ n
bao phủ BHYT tự nguyệ n trên diệ n rộ ng ở nông thôn là rấ t thấ p.

* Có nhiề u nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu nguyên nhân chủ
yếu sau đây :
• Nguồn tài chính y tế hạn hẹp; mức phí BHYT thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế ;
• Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe
ngày một cao hơn của người dân. Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế
dự phòng, đặc biệt là công tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe
với cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn ở nhóm các bệnh không
lây nhiễ m và tai nạn, thương tích.
Những vướng mắc trong đảm bảo quyền lợi BHYT
Nhữ ng cả n trở xuấ t phát chủ yế u từ chính sách
• Tốn kém thờ i gian chờ đợi do sự quá tải củ a các phòng khám (do khả nă ng
đ ápứ ng củ a hệ thống y tế );
• Phân biệt đối xử giữa nộp tiề n dịch vụ và BHYT: nộp tiề n dịch vụ được ưu
tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ (kẽ hở trong chính sách hiện hành tạ o ra sự ưu
tiên cho người trực tiếp nộp viện phí);
• Chi phí gián tiế p và chi phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT
• Nhiều thủ tục phiền hà trong một lần khám.
D.Thực trạng bảo hiểm y tế ở Việt Nam
1. Tổ chức thực hiện
Trong những năm qua, đặc biệt từ khi thực hiện quản lý tập trung toàn ngành theo Nghị định số
58/1998 NĐ-CP Ngày 13/8/1998 của CP ban hành điều lệ BHYT mới, BHYT Việt Nam đã chỉ
đạo BHYT các địa phương, ngành phối hợp với ngành y tế triển khai hoạt động khám chữa bệnh
cho người có thẻ BHYT tại trạm y tế xã theo định hướng chiến lược của Bộ y tế. Ngay từ những
năm 1996-1997, BHYT một số tỉnh, thành phố ( Thái Nguyên, An Giang, Bình Dương, Phú Thọ,
… ) đã chủ động chuyển một phần kinh phí khám chữa bệnh ngoại trú về các trạm y tế xã thông
11
qua trung tâm y tế huyện, tập trung chủ yếu vào các xã vùng sâu, vùng xa để thực hiện khám
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Theo số liệu thống kê của BHYT Việt Nam, năm 2000 đã có 49/61 địa phương tổ chức khám,
chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại trạm y tế xã, đạt tỷ lệ 80,3%. Một số địa phương triển

khai khá tốt công tác này với hầu hết các trạm y tế có tổ chức khám chữa bệnh BHYT như:
Bình Dương: 79/79 xã, đạt 100%
An Giang: 126/140 xã, đạt 90%
Thái Nguyên: đạt 152/180, đạt 85%
………………………………….
Một số địa phương có nhiều cố gắng để triển khai khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã như:
Hà Nội, Nghệ An, Trà Vinh, Phú Thọ, Ninh Thuận, Khánh Hòa.
BHYT các tỉnh, thành phố đã phối hợp chặt chẽ với ngành y tế địa phương để hoàn thành chỉ tiêu
kế hoạch năm 2000 là đạt 100% triển khai khám chữa bệnh bằng BHYT các xã vùng sâu, vùng
xa của các tỉnh miền núi, vùng có đông đối tượng tham gia BHYT thuộc diện chính sách ưu đãi
xã hội, người về hưu, nghỉ mất sức lao động, tạo điều kiện thuận lợi cho các đối tượng này được
chăm sóc sức khỏe ngay tại tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên, số lượng các có sở y tế có triển khai
khám chữa bệnh BHYT còn dừng lại ở con số rất khiêm tốn. Trong tổng số gần 10500 cơ sở y tế
tuyến xã, phường trên toàn quốc hiện có 2839 xã đã tổ chức được, đạt tỷ lệ 24,7%
Một số tỉnh chưa triển khai được là do các nguyên nhân chủ yếu sau:
- Chưa có sự chỉ đạo của chính quyền địa phương với ngành y tế
- Cơ sở vật chất của các trạm y tế chưa đảm bảo
- Số lượng, chất lượng của cán bộ nhân viên y tế chưa đạt yêu cầu
- Chưa có hệ thống văn bản hướng dẫn của bộ y tế
Kết quả sau khi triển khai hoạt động quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ BHYT đã
có 100% các địa phương triển khai việc đưa công tác khám chữa bệnh BHYT về tuyến xã tại
5067 trạm y tế xã, đạt tỷ lệ 49,2% số trạm y tế trong cả nước.
2- Vấn đề đảm bảo quyền lợi cho người bệnh dung thẻ BHYT tại trạm y tế xã
Năm 2001, số người tham gia BHYT trực tiếp đăng kí và quản lý khám chữa bệnh tại trạm y tế
xã là 1.497.135 thẻ, tăng gấp 2,7 lần so với năm 2000. Ngoài ra các TTYT đã chuyển một phần
kinh phí từ quỹ khám chữa bệnh ngoại trú về các trạm y tế xã trực thuộc để khám, chữa bệnh cho
các đối tượng đăng kí ban đầu tại TTYT hiện đang cư trú trên địa bàn xã để đảm bảo điều kiện
thuận tiện cho người tham gia BHYT . Năm 2001 đã có trên 3,5 triệu lượt khám chữa bệnh
BHYT tại tuyến xã, gấp 2,4 lần so với năm 2000 và 4,1 lần so với năm 1999. Điều này chứng tỏ
12

việc mở rộng và tăng cường hoạt động khám chữa bệnh BHYT về xã là phù hợp với nguyện
vọng của người tham gia BHYT.
3- NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ NÔNG DÂN
TẠI HẢI PHÒNG VÀ THÁI BÌNH
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Số người tham gia BHYT toàn quốc tăng dần hàng năm (Năm 1993 mới bao phủ 5,4%,
năm 2001 là 14% dân số); Nguồn thu BHYT bằng khoảng 50% ngân sách Nhà nước dành cho
KCB
- Tại hai địa phương nghiên cứu: BHYTTNND được triển khai ngay từ những ngày đầu
có BHYT. Nhiều nguyên nhân dẫn đến không bền vững như: chưa có sự hỗ trợ từ Nhà nước;
chưa hiểu biết đầy đủ; quyền lợi và khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế chưa tốt; có sự phân biệt
đối xử; lòng tin của người dân đối với BHYT chưa cao; tình trạng lựa chọn ngược; không cân
đối được quỹ
13