Mẫu biên bản kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XIII và đại biểu HĐND các cấp nhiệm kỳ 2011-2016

Mu s 17/BCBQH v BCBHND
Tổ bầu cử

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Biên bản kiểm kê việc sử dụng Phiếu bầu cử
ĐBQH khóa XIII và ĐBHĐND các cấp nhiệm kỳ 2011 - 2016
Khu vực bỏ phiếu
x huyện tỉnh ã
Hồi giờ , ngày tháng năm 2011, sau khi cử tri cuối cùng tại địa
điểm bỏ phiếu đã bỏ phiếu xong, Tổ trởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bỏ phiếu bầu cử
đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2011 2016.
Trớc khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử
dụng phiếu bầu dới sự chứng kiến của hai cử tri biết chữ, không ra ứng cử là:
Ông (Bà):
Ông (Bà):
Kết quả kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu nh sau:
1- Số phiếu Tổ bầu cử đã nhận về là:
Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: phiếu
2- Số phiếu phát ra là:
Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: phiếu
3- Số phiếu cử tri đổi do gạch hỏng là:
Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: phiếu

Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: phiếu
4- Số phiếu còn lại không sử dụng đến là:
Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: phiếu
Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: phiếu
Sau khi kiểm kê, Tổ bầu cử đã niêm phong toàn bộ số phiếu còn lại và lập thành ba bản,
có chữ ký của Tổ trởng, Th ký và hai cử tri đợc mời chứng kiến việc kiểm phiếu. Biên bản kiểm
kê việc sử dụng phiếu bầu đợc gửi đến Ban bầu cử
(1)
, Uỷ ban nhân dân và Ban Thờng trực ủy
ban Trung ơng Mặt trận Tổ quốc xã, phờng, thị trấn (kèm theo số phiếu đã niêm
phong)
Đại diện cử tri chứng kiến
(Ký và ghi rõ họ tên)

, ngày tháng năm 2011
TM. Tổ bầu cử
(4)
Tổ trởng
(Ký tên, đóng dấu)
(Ghi rõ họ và tên)
(1) Nếu là phiếu bầu ĐBQH thì giử đến Ban bầu cử ĐBQH; nếu là Phiếu bầu ĐBH ĐND thì gửi đến Ban bầu cử ĐB HĐND;
Nếu là Tổ Bầu cử kiêm Ban Bầu cử ĐBHĐND thì gửi tới UBBC và ghi TM Ban bầu cử kiêm Tổ bầu cử- Trởng Ban ký tên,
đóng dấu