Nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HUỲNH QUANG KHÁNH



NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC


Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015


Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam
2. TS. Phạm Minh Ánh


Phản biện 1: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
BV. Hà Thành Hà Nội


Phản biện 2: PGS. Nguyễn Thế Hiệp
BV. Quốc tế Becamex


Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Thọ Tuấn Anh
Đại học Y Dược TP.HCM



Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Vào hồi giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ……


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
U trung thất là một khái niệm rất bao quát về bệnh lý ở trung thất, bao
gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối
u tiên phát và thứ phát. Trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh và
các nang lành tính. Có đến 30% là u tế bào lymphô, u quái trung thất.
Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả.
Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ
sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các
u, nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%. Các khối u ác tính ở
trung thất phát triển rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim,
các mạch máu lớn, khí quản, thực quản chèn ép vào các cơ quan đó gây
nên triệu chứng. Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u
trung thất khi chưa xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định
mổ rất hạn chế khi đã có hội chứng chèn ép trung thất hay khi đã có di căn
hạch ở thượng đòn.
Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật
nội soi lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất. Cắt u tuyến ức có
biểu hiện nhược cơ hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang
hay u mỡ màng ngoài tim, u thần kinh vùng trung thất sau Trong thời
gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot phẫu thuật “da Vinci” cũng được
nhiều tác giả nhắc đến.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, tuy
nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực bắt đầu thực hiện từ năm 1996 và cho
đến những năm 2002 mới có những báo cáo về phẫu thuật nội soi trong
chẩn đoán và điều trị u trung thất. Tuy nhiên cho đến nay cũng mới chỉ có
một số báo cáo ở một số bệnh viện lớn trong cả nước báo cáo tổng kết
kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất.

Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có
nhiều ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh
lý u trung thất nói riêng. Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn
phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý.
Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện triển khai ứng dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị u trung thất, tuy nhiên cho đến nay chưa có báo
2
cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở
trong điều trị u trung thất nguyên phát.
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật
nội soi lồng ngực đối chiếu với mổ mở kinh điển.
2. Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm
trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát.
3. Xác định đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu
thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không có nhược cơ.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một bước tiến kỹ thuật trong điều trị
ngoại khoa các khối u trong lồng ngực. Trung thất là một khu vực đặc biệt
tập trung nhiều cơ quan chi phối sống còn của cơ thể như tim, các mạch
máu lớn của cuống tim và cuống phổi, thực quản, các dây thần kinh… bất
kỳ một sai sót kỹ thuật nào cũng có thể gây ra các tai biến nặng. Vì vậy
việc thực hiện mổ nội soi lấy u trung thất đòi hỏi phẫu thuật viên phải
được đào tạo bài bản, có kỹ năng và có trình độ không chỉ nhằm mổ nội
soi lấy u trung thất mà còn đủ kỹ năng, bản lĩnh đủ để xử lý các tai biến
kỹ thuật có thể xảy ra. Trong những năm gần đây đã có những báo cáo
thực hiện lấy u trung thất bằng nội soi tuy nhiên chưa có một nghiên cứu
hoàn chỉnh với số lượng lớn khả dĩ đưa ra những nhận xét, kết luận có giá
trị cao, đúc kết những kinh nghiệm của những tác giả trước đó cũng như

của nhóm nghiên cứu sau này. Đề tài này đã thỏa được những tiêu chí
nghiên cứu và đã đáp ứng được những đòi hỏi của thực tế phát triển hiện
nay của chuyên ngành Ngoại Lồng Ngực.
3. Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam có đối chiếu kết
quả giữa phương pháp mổ nội soi và mổ mở điều trị u trung thất nguyên
phát với một số lượng bệnh nhân lớn. Kết quả mổ nội soi hơn hẳn so với
mổ mở: Giảm đau, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu, ít biến chứng,
bệnh nhân nhanh chóng trở lại cuộc sống sinh hoạt hàng ngày…
CT ngực đóng vai trò quan trọng trong việc giúp cho phẫu thuật viên
đánh giá bản chất khối u trung thất, đưa ra được chỉ định và chiến thuật
hợp lý lựa chọn phương pháp mổ. Đặc biệt CT ngực còn liên quan đến kết
quả mổ nội soi, cũng như khả năng ứng dụng mổ nội soi trong bệnh lý u
tuyến ức không nhược cơ.
3
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 135 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan
tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả
nghiên cứu 31 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang. Có
34 bảng, 5 biểu đồ, 1 sơ đồ, 8 hình, 116 tài liệu tham khảo (44 tiếng Việt,
72 tài liệu tiếng Anh).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai vùng phổi
và màng phổi. Giới hạn của trung thất là khoảng không gian hình thang có
6 mặt, mặt đáy là cơ hoành, trần là lỗ vào ngực, vách trước là xương ức,
vách sau là xương sống, 2 vách bên là 2 lá thành của màng phổi trung thất,
chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 lá phổi.

1.4. Chẩn đoán u trung thất
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Nhóm không có biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn
đoán ban đầu nhờ X quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do
bệnh hệ thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các
trường hợp phát hiện tình cờ khi khám định kỳ.
1.4.1.2. Nhóm có biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời
điểm được chẩn đoán như: ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn
tiếng, phù áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…
Ở giai đoạn trễ: triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung thất
trước, sau hay giữa, mà có các biểu hiện chèn ép và xâm lấn đến các cấu
trúc xung quanh. Biểu hiện bằng hội chứng trung thất.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. X quang ngực qui ước
Đa phần các bệnh lý dạng u, nang vùng trung thất đều có thể thấy qua
phim X quang ngực thẳng hoặc nghiêng qui ước. Báo cáo của Harris cho
thấy 97% quan sát được trên phim X quang thông thường. Tuy đơn giản
nhưng cung cấp những thông tin rất quan trọng như vị trí, kích thước u, sự
hiện diện và kiểu canxi hóa.
4
1.4.2.2. Các đặc điểm u và nang trung thất trên CT ngực
- Đặc điểm hình dạng của u và nang: Có 3 dạng là hình tròn, hình trái
xoan hoặc dạng phân thùy.
- Đặc điểm bờ của u và nang: Bờ đều hay không đều.
- Đặc điểm thành của nang: Thành dày hay mỏng. Thành dày khi đo
được ≥ 3mm, thành mỏng khi đo được < 3mm. Sử dụng thước đo trên
máy. Sau khi tiêm thuốc cản quang, thành nang có tăng tỷ trọng hay
không.

- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: ranh
giới xung quanh rõ hay không rõ.
- Dấu hiệu xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và
các cơ quan lân cận trong trung thất. Không xâm lấn: có sự hiện diện của
lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất.
- Kích thước của u và nang: Được xác định là chỗ xa nhất u và nang
bắt thuốc cản quang. Đo kích thước bằng phần mềm chức năng trên máy.
- Tỷ trọng của u và nang trên phim CT ngực: Bao gồm tỷ trọng mô
mềm, tỷ trọng mỡ, tỷ trọng nước và canxi.
- Vị trí của u và nang trong trung thất theo phân loại theo Shields như
sau: Ở trung thất trước nếu như u và nang đó nằm trước tim hoặc các
mạch máu lớn (khoang trước mạch máu); Ở trung thất sau nếu như u và
nang nằm trong vùng cạnh sống; Ở trung thất giữa nếu như u và nang đó
nằm cạnh khí quản hoặc dưới chạc chia khí quản hoặc dọc theo đường đi
của thực quản.
1.5. Điều trị ngoại khoa u trung thất
1.5.1. Chỉ định ngoại khoa điều trị u trung thất
1.5.1.1. Chỉ định
Với mục đích điều trị là cắt trọn u và lấy tổ chức u làm giải phẫu bệnh
lý. Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật u trung thất dựa trên các
yếu tố sau:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh.
- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của
trung thất và các mạch máu chính.
* Chỉ định mổ: Nói chung, mọi u trung thất nếu không có chống chỉ
định tuyệt đối thì đều nên chỉ định mổ sớm.
- U có thể cắt được với khả năng 80-90%.
- Đo chức năng hô hấp tốt.
5
- Toàn trạng cho phép.

* Nguyên tắc:
- Phải cố gắng lấy hết u tránh tái phát nhưng đồng thời phải hạn chế
ảnh hưởng đến các mô lành.
- Đối với các u xâm lấn vào các thành phần quan trọng trong trung
thất như thực quản, khí quản hoặc các mạch máu lớn không đặt vấn đề lấy
triệt để u.
1.5.1.2. Chống chỉ định
- U trung thất có các dấu hiệu muộn (các dấu hiệu chèn ép thần kinh,
di căn xa), u xâm lấn rộng ra trung thất hoặc sang cả phổi.
- U xâm lấn vào chạc ba khí phế quản.
- U trung thất có kèm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim do u di
căn.
- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim mới <6 tháng.
- Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi
FEV1/VC <80% thể tích dự đoán.
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất
Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
Chỉ định phẫu thuật nội soi u trung thất chưa thống nhất giữa các tác
giả, tuy nhiên các tác giả đều dựa trên một số đặc điểm chung sau:
- Vị trí u: Trung thất trước, giữa, sau.
- Kích thước u.
- Loại u: Nang, u đặc, u hỗn hợp.
- Giải phẫu bệnh u.
- Mức độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung quanh.
Đa số các tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u
trung thất cho các u ở giai đoạn sớm, chưa có xâm lấn, chèn ép các cơ
quan xung quanh. Đối với u tuyến ức, chỉ định mổ nội soi cho các u ở giai
đoạn sớm: Giai đoạn I, giai đoạn II.
Chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi cắt u trung thất
* Chống chỉ định tuyệt đối:

- Không dung nạp với thông khí một phổi.
- Dày dính màng phổi nặng (ví dụ: Có xơ hóa màng phổi trước đây).
- Thông khí lệ thuộc.
- Chức năng phổi quá kém.
6
- Chống chỉ định chung của gây mê toàn thân (ví dụ: Nhồi máu cơ
tim mới < 6 tháng, rối loạn đông máu nặng…).
- Các phẫu thuật lớn trong lồng ngực trước đây (ví dụ: Cắt phổi…).
* Chống chỉ định tương đối:
- Phẫu thuật nhỏ trong lồng ngực trước đây.
- Khối u trung thất trên quá tĩnh mạch vô danh, xâm lấn mạch máu
lớn, khí phế quản.
- Các tổn thương liên quan thành ngực rộng.
- Dị dạng về mặt giải phẫu lồng ngực.

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 209 bệnh nhân có u trung thất nguyên phát đến khám và
điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó
có 113 bệnh nhân được mổ nội soi và 96 bệnh nhân được mổ mở, từ tháng
07/2010 đến tháng 07/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh
- Bệnh nhân có u trung thất nguyên phát, chưa có hội chứng trung
thất trên lâm sàng, không có hạch thượng đòn.
- Trên phim chụp cắt lớp điện toán u trung thất không xâm lấn các cơ
quan trong trung thất như: Tim, mạch máu lớn (động mạch chủ ngực,
động mạch thân tay đầu, động mạch dưới đòn, động mạch phổi, tĩnh mạch
chủ, tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch dưới đòn), khí quản,

phế quản, thực quản, hoặc các nang trung thất.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- U trung thất thứ phát do lao, hoặc ung thư nơi khác di căn đến.
- Bướu giáp thòng trung thất.
- U khí quản.
- U thực quản.
- Bệnh nhân có triệu chứng nhược cơ trên lâm sàng hay xét nghiệm
nhược cơ dương tính.
- U trung thất sau kèm tổn thương trong tủy sống (U Dumbell).
- U trung thất có kèm phẫu thuật khác như: U phổi, kén khí phổi, tràn
dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, di căn phổi.
7
- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi theo lý thuyết như:
Dày dính màng phổi toàn bộ.
Nhồi máu cơ tim mới <6 tháng.
Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi
FEV1/VC <80% thể tích dự đoán.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.
2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu đoàn hệ:
n =
z
1-
a
2p 1- p
( )
+ z
1-
b

p
1
1- p
1
( )
+ p
2
1- p
2
( )
(
)
2
(p
1
- p
2
)
2

Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z
(1-α)
=1,28
α : là xác xuất sai lầm loại 1, α = 0,05
β : là xác xuất sai lầm loại 2
1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z
(1-β)
=0,84
P
1

: tỉ lệ thành công tốt của phương pháp mổ nội soi, theo Akashi A.
95,3%, Roviaro G. là 95,8%, P
1
= 0,95.
P
2
: tỉ lệ thành công tốt của phương pháp mổ mở, theo Đồng Lưu Ba là
85,2 % , Ngô Quốc Hưng là 85,3%, Chang C. là 86%,P
2
= 0,86.
Chúng tôi dựa vào kết quả trên và lấy mẫu ước lượng cho nghiên cứu
là ≥ 95BN cho mỗi nhóm.
2.2.4. Qui trình điều trị và theo dõi bệnh nhân u trung thất
2.2.4.4. Các yếu tố ghi nhận trong mổ
- Đặc điểm u trung thất: U đặc, u hỗn hợp hay nang. Vị trí u. Liên
quan u với các cấu trúc xung quanh: u giới hạn rõ, dính, chèn ép, xâm lấn
vỏ bao hay tổ chức xung quanh.
- Cắt trọn u hay để lại một phần khối u.
- Cách lấy u ra khỏi lồng ngực: Lấy trọn u qua lỗ trocar, cắt u thành
từng mảnh nhỏ và lấy qua lỗ trocar hoặc mở rộng lỗ trocar để lấy u.
- Các tai biến xảy ra trong mổ
- Cách xử lý tai biến.
- Số lượng máu mất trong mổ.
8
- Thời gian phẫu thuật.
2.2.4.5. Hậu phẫu:
- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ.
- Thời gian hậu phẫu
- Đau sau mổ: Thời gian tiêm thuốc giảm đau. Thang điểm đau sau
mổ, mức độ đau.

- Các biến chứng.
2.2.4.6. Theo dõi sau mổ:
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng hoặc khi có vấn đề về sức khỏe khác.
Đánh giá bệnh nhân khi tái khám: Hóa trị, xạ trị, tái phát.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian 3 năm nghiên cứu, tại khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh
viện Chợ Rẫy, có 209 bệnh nhân u trung thất nguyên phát được mổ, trong
đó có 113 bệnh nhân được mổ nội soi và 96 bệnh nhân được mổ mở.
3.1.1. Các đặc điểm chung
3.1.1.1. Tuổi
Trung bình: 43,96 ± 15,27 tuổi. Nhỏ nhất: 15 tuổi. Lớn nhất: 81 tuổi
3.1.1.2. Giới
Nam: 99 bệnh nhân (47,37%). Nữ: 110 bệnh nhân (52,63%)
Tỉ lệ nam/nữ =0,9. Tỉ lệ nam/nữ tương đồng nhau.
3.1.2. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng
Bảng 3.1. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng
PP mổ
Đặc điểm
Mổ NS
(n=113)
Nhóm mổ mở
(n=96)
Tổng
(n=209)
p*
Khám lâm sàng

Không triệu chứng
Đau ngực
Ho khan kéo dài
Khàn tiếng
Triệu chứng khác

23 (20,4%)
74 (65,5%)
8 (7,1%)
2 (1,8%)
6 (5,3%)

9 (9,4%)
66 (68,8%)
11 (11,5%)
0 (0,0%)
10 (10,4%)

32 (15,3%)
140 (67%)
19 (9,1%)
2 (1%)
16 (7,7%)
0,068
(*): Kiểm định χ
2

9
3.1.3. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về xét nghiệm cận lâm sàng
3.1.3.2. Đặc điểm u trên CT ngực

Bảng 3.4. Các đặc điểm u trung thất trên CT ngực
PP mổ
Đặc điểm
Nhóm mổ NS

n=113
Nhóm mổ mở

n=96
Tổng
n=209
p*
Vị trí: TT trước 61 (54,0%) 59 (61,5%) 120 (57,4%)

0,167
TT giữa 28 (24,8%) 26 (27,1%) 54 (25,8%)


TT sau 24 (21,2%) 11 (11,5%) 35 (16,7%)


Loại u: Đặc 58 (51,3%) 57 (59,4%) 115 (55,0%)

0,073
Nang 34 (30,1%) 16 (16,7%) 50 (23,9%)


Hỗn hợp 21 (18,6%) 23 (24%) 44 (21,1%)

Tăng tỷ trọng: Không 11 (9,7%) 6 (6,2%) 17 (8,1%) 0,465
Ít 30 (26,5%) 20 (20,8%) 50 (23,9%)


Vừa 28 (24,8%) 31 (32,3%) 59 (28,2%)


Mạnh 44 (38,9%) 39 (40,6%) 83 (39,7%)


Tính chất u:
Có vỏ bao, giới hạn rõ

93 (82,3%)

72 (75,0%)

165 (78,9%)

0,345

Xâm lấn vỏ bao 15 (13,3%) 20 (20,8%) 35 (16,7%)


Xâm lấn xung quanh vỏ
bao
5 (4,4%) 4 (4,2%) 9 (4,3%)
(*):Kiểm định χ
2

Nhận xét: Không có sự khác biệt về đặc điểm u trên phim CT ngực giữa
hai nhóm (P>0,05).
3.1.3.3. Đặc điểm về kích thước u
Bảng 3.5. Đặc điểm kích thước u của nhóm nghiên cứu
PP mổ
Đặc điểm
Mổ NS
(n=113)
Mổ mở
(n=96)
Tổng
(n=209)
p
Kích thước u
trung bình
7,76 ± 3,22
(3-20)
9,13 ± 3,89
(4-25)
8,39 ± 3,60
(3-25)
0,006**

(**): Kiểm t test
10
3.1.5. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về can thiệp phẫu thuật
Trong nhóm mổ nội soi, có 101 trường hợp mổ nội soi hoàn toàn
(89,3%), có 12 trường hợp (10,7%) mổ nội soi hỗ trợ.
Trong nhóm mổ mở, có 78 trường hợp mở ngực (81,2%), có 18
trường hợp (18,8%) mở xương ức.

Không có trường hợp nào phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở.

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
3.2.1. Kết quả trong mổ ở nhóm mổ nội soi
Bảng 3.6. Kết quả trong mổ ở nhóm mổ nội soi
Thời gian
Đặc điểm
Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
Các đặc điểm trong mổ:
Thời gian mổ (phút)

75,88 ± 36,54

20

200
Số lượng máu mất (ml) 65,26 ± 109,59 0 1000

Nhận xét: Trong mổ: thời gian mổ nội soi trung bình 76 phút, lượng máu
mất trung bình trong mổ nội soi là 65ml.

3.2.2. Kết quả sau mổ ở nhóm mổ nội soi
Bảng 3.9. Kết quả các đặc điểm sau mổ ở nhóm mổ nội soi
Thời gian
Đặc điểm
Trung bình Ngắn nhất
Dài
nhất
Thời gian hậu phẫu (ngày) 5,42 ± 1,38 3 9
Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) 2,11 ± 0,34 2 4

Thời gian tiêm thuốc giảm đau
(ngày)
3,61 ± 1,53 1 7
Điểm đau sau mổ (điểm) 4,57 ± 1,25 1 7

Nhận xét: Về mức độ đau, trong nhóm mổ nội soi chủ yếu là đau ít
(18,6%) tới vừa (81,4%).
11
Bảng 3.10. Kết quả sớm và biến chứng trong nhóm mổ nội soi
Kết quả Số lượng Tỉ lệ %
Biến chứng: Có
Không
1
112
0,9
99,1
Loại biến chứng: Chảy máu
Hô hấp
1
0
0,9
0
Kết quả: Tốt
Trung bình
Xấu
112
1
0
99,1
0,9

0

Nhận xét: Mổ nội soi có biến chứng ít (0,9%) và biến chứng gặp phải là
chảy máu. Kết quả sớm trong mổ nội soi là rất tốt (99,1%).

3.2.4. Kết quả theo dõi lâu dài trong nhóm mổ nội soi
Thời gian theo dõi tính đến tháng 9 năm 2013, trung bình 18,74 ±
11,09 tháng. Ngắn nhất 1 tháng, dài nhất 38 tháng.
Bảng 3.11. Kết quả theo dõi trong nhóm mổ nội soi
Kết quả Số lượng Tỉ lệ %
Kết quả 6 tháng (n=92): Tốt
Tái phát
Mất theo dõi
89
1
2
96,7
1,1
2,2
Kết quả 12 tháng (n=79): Tốt
Tái phát
Mất theo dõi
74
1
4
93,7
1,3
5,1
Kết quả trung hạn (n=109): Tốt
Trung bình

Mất theo dõi
107
2
4
94,7
1,8
3,5

Nhận xét: Trong mổ nội soi có 1,8% tái phát đều sau mổ u tuyến ức.
12
3.2.3. Đối chiếu kết quả với nhóm mổ mở
3.2.3.1. Đối chiếu kết quả sớm nhóm mổ NS với nhóm mổ mở
Bảng 3.12. Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ
PP mổ
Đặc điểm
Mổ NS Mổ mở p
Trong mổ
Thời gian mổ (phút)

75,88 ± 36,54

128,95 ± 54,6

<0,001*
Số lượng máu mất (ml) 65,26 ± 109,59

253,33 ± 467,54
<0,001*
Hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu (ngày)

5,42 ± 1,38

7,83 ± 2,61

<0,001*
TG lưu ống dẫn lưu (ngày) 2,11 ± 0,34 3,13 ± 0,88
<0,001*
Đau sau mổ
TG tiêm thuốc giảm đau

3,61 ± 1,53

5,64 ± 1,69

<0,001*
Điểm đau sau mổ (điểm) 4,57 ± 1,25 6,64 ± 1,46
<0,001*
Mức độ đau***: Ít
Vừa
Nhiều
21 (18,6%)
92 (81,4%)
0 (0,0%)
2 (2,2%)
58 (62,4%)
33 (35,5%)
<0,001
**
(*): Kiểm định t test. (**):Kiểm định χ

2
. (***) Có 3 bệnh nhân trong
nhóm mổ mở phải thở máy sau mổ không hợp tác đánh giá mức độ đau
sau mổ.

Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả sớm với nhóm mổ mở
PP mổ
Kết quả
Mổ NS Mổ mở p
Biến chứng: Có
Không
1 (0,9%)
112 (99,1%)
13 (13,5%)
83 (86,5%)
<0,001
**
Loại biến chứng: Chảy máu
Hô hấp
Khác
1 (0,9%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
8 (8,3%)
4 (4,2%)
1 (1,0%)
0,006*
Kết quả: Tốt
Trung bình
Xấu

112 (99,1%)
1 (0,9%)
0 (0,0%)
86 (89,6%)
8 (8,3%)
2 (2,1%)
0,008*
(*):Kiểm định χ
2
. (**): Kiểm Fisher.
13
3.2.3.2. Đối chiếu kết quả xa nhóm mổ NS với nhóm mổ mở
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả xa mổ NS với mổ mở
PP mổ
Kết quả trung hạn
Mổ NS
(n=109)
Mổ mở
(n=91)
p
Tốt
Trung bình
Mất theo dõi
107 (94,7%)
2 (1,8%)
4 (3,5%)
91 (94,8%)
0 (0,0%)
5 (5,2%)
0,362

Kiểm định χ
2
Nhận xét: Kết quả trung hạn giữa hai nhóm không khác biệt (p>0,05).

3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi
3.3.1. Liên quan kích thước u và các kết quả trong mổ nội soi
Bảng 3.15. Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm
Nhóm kích thước
Kết quả
Nhóm 1

(n=1)
Nhóm 2
(n=50)
Nhóm 3
(n=31)
Nhóm 4
(n=31)
p*
Kết quả trong mổ
Thời gian mổ (phút)

25,00

78,70 ± 4,72

86,45 ± 8,30

62,41 ± 4,48

0,027
Lượng máu mất (ml) 0,00 57,80 ± 9,29 47,25 ± 8,12 97,41 ± 33,16 0,253
(*): Bảng Anova. (**):Kiểm định χ
2

Nhận xét: Nhóm u có kích thước nhỏ có thời gian mổ ngắn hơn nhóm u
có kích thước lớn (p <0,05).

3.3.2. Liên quan loại u với các kết quả trong mổ nội soi
Bảng 3.16. Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi
Loại u

Kết quả
Nang
(n=34)
U đặc
(n=58)
U hỗn hợp
(n=21)
p*
Kết quả trong mổ
Thời gian mổ (phút)

61,47 ± 28,61**


78,36 ± 35,81

92,38 ± 42,62

0,006

Lượng máu mất (ml)

40,73 ± 60,16 55,86 ± 57,53 130,95 ± 214,56**
0,002

(*): Sử dụng bảng ANOVA phân tích. (**):Kiểm định χ
2
.
Nhận xét: Đối với nang trung thất mổ nội soi tốt hơn u trung thất
14
3.3.4. Liên quan giữa tăng tỷ trọng của u sau tiêm thuốc cản quang và
kết quả trong mổ nội soi
Bảng 3.18. Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi
Tăng tỷ trọng
Kết quả
Không
(n=11)
Ít
(n=30)
Vừa
(n=28)
Mạnh
(n=44)
p*
Kết quả trong mổ
Thời gian mổ

50,45 ± 25,92

71,83 ± 32,65


67,32 ± 26,89


90,45 ± 41,32**


0,002

Lượng máu mất 19,09 ± 30,72

8,83 ± 12,64

36,25 ± 20,84

133,75 ± 150,22

<0,001

Thời gian tiêm
thuốc giảm đau
2,72 ± 1,27 3,16 ± 1,14 3,35 ± 1,44 4,31 ± 1,62
0,001

Điểm đau 3,90 ± 1,30 4,40 ± 1,10 4,35 ± 1,19 5,00 ± 1,27
0,020

(*): Bảng Anova. (**): Dùng kiểm định Bonferroni trong Post Hoc để xác
định sự khác nhau về trung bình của từng cặp nhóm.

3.3.5. Liên quan giữa tính chất u và các kết quả trong mổ nội soi
Bảng 3.19. Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi
Tính chất U

Kết quả
Giới hạn rõ

(n=93)
Xâm lấn vỏ bao

(n=15)
Xâm lấn mô xung
quanh (n=5)
p*
Kết quả trong mổ
Thời gian mổ (phút)

73,17 ± 36,33


84,66 ± 36,66

100,00 ± 33,91

0,170
Lượng máu mất (ml)

51,61 ± 62,58

137,00 ± 246,60**

104,00 ± 88,48
0,013
Phương pháp mổ
Nội soi (n=101)
VATS (n=12)

88 (87,1%)
5 (41,7%)

10 (9,9%)
5 (41,7%)

3 (3,0%)
2 (16,7%)
***
<0,001
Kết quả sớm: Tốt
Trung bình
93 (83%)
0
14 (12,5%)
1 (6,7%)
5 (4,5%)
0
***

0,037
(*): Bảng Anova. (***):Kiểm định χ
2
. (**): Kiểm định Bonferroni trong
Post Hoc để xác định sự khác nhau về trung bình của từng cặp nhóm.

3.4. Mổ nội soi u tuyến ức không nhược cơ
Tỉ lệ u ác tính là 85/209 (40,7%), trong đó u tuyến ức chiếm 64/85
(75,3%).
15
3.4.4. Liên quan giữa loại mô học và giai đoạn bệnh
Bảng 3.25. Liên quan giữa mô bệnh học và giai đoạn bệnh
Giai đoạn
WHO
I II III IV p*
A 31 (72,1%) 0 (0,0%) 1 (11,1%) 0 (0,0%)
<0,001
AB 3 (7,0%) 5 (45,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
B1 3 (7,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
B2 1 (2,3%) 1 (9,1%) 1 (11,1%) 0 (0,0%)
B3 2 (4,7%) 0 (0,0%) 2 (22,2%) 0 (0,0%)
C 3 (7,0%) 5 (45,5%) 5 (55,6%) 1 (100,0%)
(*): Kiểm định χ
2
.
Nhận xét: Giai đoạn I u nhóm A chiếm đa số (72,1%), giai đoạn II u
nhóm AB và C chiếm đa số, giai đoạn III và giai đoạn IV u nhóm C chiếm
đa số. -> U tuyến ức ở giai đoạn sớm tế bào nhóm A chiếm đa số, ở giai
đoạn muộn tế bào nhóm C chiếm đa số (p < 0,001).
3.4.5. Đối chiếu một số đặc điểm trong, sau mổ giữa hai nhóm

Bảng 3.26. Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức
PP mổ
Đặc điểm
Mổ NS
(n=29)
Mổ mở
(n=35)
p*
Kích thước u
Kích thước u trung bình (cm)

7,48 ± 2,32

8,17 ± 2,44

0,256
Các đặc điểm trong mổ
Thời gian mổ trung bình (phút)

89,65 ± 43,77


116,85 ± 45,16

0,018
Lượng máu mất trung bình trong mổ (ml) 56,72 ± 59,39

176,28 ±203,12
0,003
Các đặc điểm sau mổ

Thời gian hậu phẫu trung bình (ngày)

5,13 ± 1,40

7,68 ± 1,93

<0,001
TG lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 2,10 ± 0,30 3,08 ± 0,74
<0,001
TG tiêm thuốc giảm đau trung bình (ngày) 3,62 ± 1,63 5,68 ± 1,74
<0,001
Điểm đau trung bình 4,82 ±1,48 6,67 ± 1,40
<0,001
(*): Kiểm t test
Nhận xét: -> Kích thước u giữa hai nhóm không khác biệt, tuy nhiên thời
gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, điểm đau sau mổ nhóm mổ
nội soi tốt hơn nhóm mổ mở.
16
3.4.6. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm
Trong nhóm u tuyến ức chúng tôi theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62
tháng ghi nhận kết quả như sau:
Bảng 3.27. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức
Đặc điểm PP mổ Mổ NS (n=29) Mổ mở (n=35) p*
Kết quả sớm: Tốt
Xấu
29 (100%)
0 (0,0%)
34 (97,1%)
1 (2,9%)
0,359

Kết trung hạn: Tốt
Trung bình
Mất theo dõi
25 (86,2%)
2 (6,9%)
2 (6,9%)
33 (94,3%)
0 (0,0%)
2 (5,7%)
0,278
(*):Kiểm định χ
2
.
Nhận xét: Không có khác biệt về kết quả sớm, điều trị hỗ trợ sau mổ và
kết quả theo dõi ở hai nhóm mổ mở và mổ nội soi.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 209 bệnh nhân, trong đó nhóm mổ
nội soi có 113 bệnh nhân, nhóm mổ mở có 96 bệnh nhân. Tuổi nhỏ nhất là
15 tuổi, tuổi lớn nhất là 81 tuổi.
Tác giả Ngô Quốc Hưng, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 39,8 tập
trung chủ yếu ở nhóm 21-60 tuổi (74,9%). Tác giả Lê Nguyễn Quyền, tuổi
trung bình trong nhóm mổ nội soi điều trị u trung thất là 36, tập trung chủ
yếu ở nhóm 20-50 tuổi.
4.1.1.2. Giới
Tỉ lệ nam/nữ tương đồng ở cả hai nhóm 50/63 nhóm mổ nội soi và

49/47 nhóm mổ mở.
Tác giả Ngô Quốc Hưng, tỉ lệ nam/nữ là 1/1 với tỉ lệ 171/167. Tác giả
Lê Nguyễn Quyền, tỉ lệ nam/nữ là 2/3 với tỉ lệ 40/58.
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
4.2.1. Kết quả trong, sau mổ
17
4.2.1.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ là khoảng thời gian từ lúc rạch da cho đến lúc kết thúc
cuộc mổ. Thời gian mổ càng dài thì thời gian gây mê càng dài, ảnh hưởng
nhiều đến việc hồi sức bệnh nhân sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, thời gian mổ trung bình ở nhóm mổ nội soi ngắn hơn với 75,88 ±
36,54 phút so với nhóm mổ mở là 128,95 ± 54,66 phút (p<0,001).
Đối chiếu thời gian mổ nội soi của một số tác giả khác
Bảng 4.1. Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác
Thời gian
Tác giả
Số
TH
Ngắn

nhất
Dài
nhất
Thời gian mổ NS
trung bình (phút)
Gian Carlo Roviaro 71 25 180 75
Nicolas Venissac 15 60 180 99
Aikihiko Kitami 27 145
Luis Marcelo Inaco Cirino 40 167,4
L. N. Quyền 98 60 300 135 ± 45,7

H. Q. Khánh 113 20 200 75,88 ± 36,54
Thời gian mổ nội soi trung bình của chúng tôi cũng tương đồng với
các tác giả khác.
4.2.1.2. Số lượng máu mất trong mổ
Trong phẫu thuật, việc kiểm soát chảy máu, giảm mất máu là việc rất
quan trọng đối với phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số
lượng máu mất trung bình trong mổ ở nhóm mổ nội soi là 65,26 ± 109,59
ml ít hơn so với nhóm mổ mở là 253,33 ± 467,54 ml (p<0,001). Chúng tôi
có 1 trường hợp tai biến tổn thương tĩnh mạch vô danh trong mổ nội soi,
lượng máu mất trong trường hợp này 1000ml là nhiều nhất trong nhóm
mổ nội soi.
Tác giả Yu-Jen Cheng, số lượng máu mất trong mổ trung bình ở
nhóm mổ nội soi là 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở là 238,5 ±
110,2 ml (p=0,006).
4.2.1.3. Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu là khoảng thời gian chăm sóc bệnh nhân sau mổ
từ lúc mổ xong đến khi bệnh nhân xuất viện. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, thời gian hậu phẫu trung bình ở nhóm mổ nội soi là 5,42 ± 1,38 ngày
ngắn hơn so với nhóm mổ mở là 7,83 ± 2,61 ngày (p<0,001).
18
Tác giả Chung J.W.,thời gian nằm viện trung bình 3,4 ± 1,3 ngày cho
nhóm mổ nội soi và 6,4 ± 2,5 ngày cho nhóm mổ mở (p<0,001).
4.2.1.4. Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình
Trong phẫu thuật lồng ngực, sau mổ chúng ta thường đặt ống dẫn lưu
khoang màng phổi nhằm mục đích tái lập lại áp lực âm trong khoang
màng phổi, cũng đồng thời qua đó theo dõi phát hiện sớm tình trạng chảy
máu sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian lưu ống dẫn lưu
khoang màng phổi trung bình ở nhóm mổ nội soi là 2,11 ± 0,34 ngày ngắn
hơn so với nhóm mổ mở là 3,13 ± 0,88 ngày (p<0,001).
Tác giả Chung J.W., thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình 1,84 ± 0,94

ngày cho nhóm mổ nội soi và 3,62 ± 2,04 ngày cho nhóm mổ mở
(p<0,001).
4.2.1.5. Tình trạng đau sau mổ
Trong phẫu thuật, giảm đau sau mổ rất quan trọng, giúp cho bệnh
nhân cảm thấy thoải mái, mau chóng hồi phục. Đặc biệt trong phẫu thuật
lồng ngực đau sau mổ do tổn thương các thành phần của thành ngực,
xương sườn, xương ức, màng phổi thành…Trong nghiên cứu của chúng
tôi, điểm đau sau mổ trung bình ở nhóm mổ nội soi 4,57 ± 1,25 ít hơn so
với nhóm mổ mở 6,64 ± 1,46 (p<0,001). Trong nhóm mổ nội soi chủ yếu
đau từ ít đến vừa còn trong nhóm mổ mở đau từ vừa đến nhiều. Thời gian
tiêm thuốc giảm đau trung bình 3,61 ± 1,53 ngày ở nhóm mổ nội soi và
5,64 ± 1,69 ngày ở nhóm mổ mở (p<0,001). Điều này cho thấy tình trạng
ít đau sau mổ là lợi điểm lớn trong mổ nội soi so với mổ mở.
Theo nghiên cứu của tác giả Michael Bousamra, đau nhiều đến 2,2
tuần ở nhóm mổ mở và 1,5 tuần ở nhóm mổ nội soi.
Với đường mổ dài và sử dụng dụng cụ banh ngực làm tổn thương
nhiều thành ngực hơn so với mổ nội soi, điều này giải thích cho tình trạng
đau sau mổ ở nhóm mổ mở nhiều hơn nhóm mổ nội soi.
4.2.2. Kết quả sau mổ
4.2.2.1. Các tai biến, biến chứng
Mổ nội soi có tỉ lệ tai biến 0,9% (1/113 trường hợp có tổn thương tĩnh
mạch vô danh trong khi mổ u trung thất trước). Mổ mở có tỉ lệ tai biến
13,5%. Nhóm mổ nội soi có biến chứng ít hơn nhóm mổ mở (p<0,05).
Tác giả Lê Nguyễn Quyền, nghiên cứu mổ nội soi lồng ngực cắt u
trung thất điều trị cho 98 trường hợp, ghi nhận có 2 trường hợp (2,04%)
chuyển mổ mở do u dính quá chặt vào các cấu trúc trung thất không thể
19
bóc tách được, chảy máu trong mổ 4 trường hợp (4,08%) trong đó tổn
thương tĩnh mạch Azygos 1 trường hợp (1,02%), tổn thương động mạch
vú trong 2 trường hợp (2,04%), tổn thương động mạch liên sườn 1 trường

hợp (1,02%), tràn máu màng phổi sau mổ 1 trường hợp (1,02%), rách phế
quản 1 trường hợp (1,02%), cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất 1 trường
hợp (1,02%).
4.2.2.2. Kết quả sớm
Kết quả tốt đạt được trong nhóm mổ nội soi là 99,1% và trong nhóm
mổ mở là 89,6%. Kết quả trung bình trong nhóm mổ nội soi là 0,9% và
trong nhóm mổ mở là 8,3%. Kết quả xấu trong nhóm mổ mở là 2,1%
không có kết quả xấu trong nhóm mổ nội soi. Nhóm mổ nội soi có kết quả
sớm tốt hơn nhóm mổ mở (p<0,05).
Đồng Lưu Ba nghiên cứu trong 6 năm từ 3/1998 đến 3/2004, tác giả
ghi nhận có 321 trường hợp u trung thất được phẫu thuật, trong đó có 271
trường hợp phẫu thuật với mục đích điều trị (3 trường hợp mổ nội soi, 268
trường hợp mổ mở). Tỉ lệ cắt trọn u trung thất kết quả tốt là 85,2%.
4.2.2.3. Kết quả theo dõi và kết quả trung hạn
Về kết quả trung hạn, chúng tôi đánh giá kết quả trung hạn dựa trên
hai vấn đề: kết quả liên quan đến mổ nội soi hay mổ mở và kết quả liên
quan đến bệnh lý u trung thất. Trong nhóm mổ nội soi có kết quả tốt và
trung bình tương tự nhóm mổ mở. Tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm không
khác biệt (p>0,05).
Theo tác giả Chung J.W., mục đích nhắm đến trong điều trị u tuyến
ức là cắt bỏ hoàn toàn. Đây là một trong những yếu tố quan trọng nhất
trong việc phối hợp điều trị u ác tính. Nhiều phẫu thuật viên cân nhắc đến
việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong cắt u tuyến ức bởi vì vẫn còn e ngại
đến việc cắt hoàn toàn u tuyến ức. Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả,
thời gian theo dõi trung bình đến 33,9 ± 19,7 tháng ghi nhận không có
trường hợp nào tử vong hay tái phát.
4.3. Các yếu tố trên CT ngực liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội
soi điều trị u trung thất nguyên phát
Nghiên cứu này xem xét đánh giá một số yếu tố trên CT ngực liên
quan đến kết quả sớm điều trị u trung thất nguyên phát, qua đó xác định

lựa chọn hợp lý nhất trong mổ nội soi cho các bệnh nhân u trung thất
nguyên phát trong điều kiện của Việt Nam.

20
4.3.1. Kích thước u
Trong phẫu thuật nội soi, với những u có kích thước lớn là một thách
thức đối với phẫu thuật viên. U lớn làm giảm khoảng trống thao tác, dụng
cụ phẫu thuật nội soi nhỏ rất khó khăn cho việc cầm nắm, bóc tách cắt u.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã mổ nội soi thành công cho u có kích
thước nhỏ nhất là 3 cm, lớn nhất là 20cm, trung bình là 7,76 ± 3,22 cm.
Đối chiếu về kích thước u mổ nội soi với các tác giả khác:
Bảng 4.2. Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác
Tác giả Kích thước Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Demmy T. 5,2 ± 3,3
Halzerigg R. 0,7 11 4,2
Martinod E. 2,5 10 4,5
Gossot D. 5 16 9,2
L.N.Quyền 4 10 5,6
H.Q.Khánh 3 20 7,76 ± 3,22

Cho đến nay, chỉ định mổ nội soi u trung thất với kích thước u là bao
nhiêu vẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Tuy nhiên qua kết quả
của nghiên cứu này cho thấy u có kích thước nhỏ thì thời gian mổ ngắn
hơn.
4.3.2. Loại u
4.3.2.1. Đối với nang trung thất
Trong nhóm mổ nội soi 113 trường hợp, trong đó mổ mổ nội soi nang
trung thất 34 trường hợp (30,1%) trong đó nang phế quản 11 trường hợp
(9,7%), nang bọc bì 9 trường hợp (7,9%), nang thanh dịch trung thất 7
trường hợp (6,2%), nang tuyến ức 6 trường hợp (5,3%), nang màng tim 1

trường hợp (0,9%). Kết quả không có trường hợp nào biến chứng, kết quả
tốt, theo dõi không có trường hợp nào tái phát.
Tác giả Tiziano De Giacomo, nghiên cứu 28 trường hợp cắt nang phế
quản qua nội soi ghi nhận không có biến chứng lớn nào, có 2 trường hợp
(7,1%) chuyển mổ mở do dày dính màng phổi, 2 trường hợp (7,1%) cắt
nang có chừa lại một phần (do dính vào khí quản 1 trường hợp (3,6%), do
dính vào tĩnh mạch phổi thùy dưới 1 trường hợp (3,6%)).

21
4.3.2.2. Đối với nhóm u trung thất đặc và hỗn hợp
Trong mổ nội soi có hỗ trợ, u đặc chiếm nhiều hơn nang trung thất và
u hỗn hợp. Tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa (p>0,05). Lượng máu
mất trong nhóm u hỗn hợp nhiều hơn trong nhóm nang (p=0,008) và
nhóm u đặc (p=0,019) có ý nghĩa.
Nghiên cứu của Yasuchi Shintani cáo cáo kinh nghiệm mổ nội soi cắt
u quái trung thất cho 15 trường hợp từ 2001 đến 2012. Tác giả ghi nhận,
mổ nội soi tốt cho các u quái lành tính, còn các u có kích thước lớn thì nên
mổ mở vì khó bóc tách u.
4.3.4. Tăng tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang
Trong nhóm mổ nội soi cho thấy thời gian mổ trong nhóm tăng tỷ
trọng mạnh dài hơn, lượng máu mất trong cũng nhiều hơn và thời gian
tiêm thuốc giảm đau cũng dài hơn trong nhóm tăng tỷ trọng ít, vừa và
nhóm không tăng tỷ trọng (p<0,05).
Tình trạng tăng tỷ trọng ở u trung thất sau khi tiêm thuốc cản quang,
liên quan đến tình trạng cung cấp máu cho u, với các u có tăng tỷ trọng
mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang thì tình trạng cung cấp máu cho u
càng nhiều, do vậy u dễ chảy máu hơn khi mổ. Điều này giải thích cho
việc lượng máu mất trong mổ nhiều hơn, cũng như thời gian mổ dài hơn.
4.3.5. Tính chất u
Ở nhóm mổ nội soi, cho thấy lượng máu mất, điểm đau, mổ nội soi

hỗ trợ trong nhóm u xâm lấn vỏ bao nhiều hơn trong nhóm u có vỏ bao
giới hạn rõ (p < 0,05). Điều này cho thấy, các trường hợp u có xâm lấn vỏ
bao hay xâm lấn xung quanh gây khó khăn trong quá trình mổ nội soi, cần
phải có đường mổ hỗ trợ để giúp phẫu thuật viên thực hiện tốt cuộc mổ. U
xâm lấn vỏ bao hay xâm lấn xung quanh là nguyên nhân thất bại của mổ
nội soi cắt u trung thất. Theo tác giả Lê Nguyễn Quyền, tỉ lệ thất bại do u
dính với cấu trúc xung quanh là 2%. Tác giả Cirino L., có tỉ lệ phải
chuyển mổ mở là 17,3% trong đó có 3 trường hợp là do u dính chặt vào
các cấu trúc xung quanh.
4.4. Mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ
4.4.2.1. Đối chiếu một số đặc điểm về giai đoạn giữa 2 nhóm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I có
43/64 trường hợp (67,18%) và ở giai đoạn II có 11/64 trường hợp
(17,18%). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tương ứng với nhóm
giải phẫu bệnh nhóm A chiếm 50%.Giai đoạn I u nhóm A chiếm đa số
(72,1%), giai đoạn II u nhóm AB và C chiếm đa số, giai đoạn III và giai
22
đoạn IV u nhóm C chiếm đa số. U tuyến ức ở giai đoạn sớm tế bào nhóm
A chiếm đa số, ở giai đoạn muộn tế bào nhóm C chiếm đa số (p < 0,001).
Chúng tôi đối chiếu với các nghiên cứu khác của tác giả Chung J. W.,
tác giả Yu-Jen Cheng, cũng cho thấy rằng chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I
và II, không có sự khác biệt giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở.
4.4.2.2. Đối chiếu một số đặc điểm trong, sau mổ giữa hai nhóm
Bảng đối chiếu các yếu tố trong, sau mổ giữa 2 nhóm trong mổ u
tuyến ức. Cho thấy, thời gian mổ trung bình, lượng máu mất trong mổ,
thời gian hậu phẫu trung bình, thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình, đau
sau mổ ở nhóm mổ nội soi tốt hơn nhóm mổ mở.
Nghiên cứu của tác giả Chung J.W., cho thấy thời gian mổ trung bình
giữa hai nhóm mổ nội soi 117 ± 48 phút và mổ mở 70,0 ± 23,6 phút
không khác biệt, chỉ có thời gian lưu ống dẫn lưu mổ nội soi 1,84 ± 0,94

ngày và mổ mở 3,62 ± 2,04 ngày có khác biệt (p<0,001); thời gian nằm
viện trung bình mổ nội soi 3,4 ± 1,3 ngày và mổ mở 6,4 ± 2,5 ngày có
khác biệt (p<0,001).
4.4.2.3. Đối chiếu kết quả sớm giữa hai nhóm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sớm ghi nhận tốt 100% các
trường hợp ở nhóm mổ nội soi, còn ở nhóm mổ mở tốt 97,1%, xấu 2,9%.
Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,359).
Tagawa Tsutomu nghiên cứu so sánh kết quả sớm giữa mổ nội soi và
mổ mở điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) với kích thước u
<5cm. Tác giả ghi nhận, mổ nội soi tốt hơn mổ mở về thời gian mổ, lượng
máu mất.
4.4.2.5. Đối chiếu kết quả theo dõi
Trong nghiên cứu về u tuyến ức, chúng tôi theo dõi trung bình 20,54
± 10,62 tháng ghi nhận sau 6 tháng và sau 12 tháng có 2 trường hợp tái
phát ở nhóm mổ nội soi, không có trường hợp nào tái phát ở nhóm mổ
mở. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,539 và p=0,540).
Tác giả Chung J.W., nghiên cứu 70 trường hợp u tuyến ức (25 trường
hợp mổ nội soi, 45 trường hợp mổ mở) không ghi nhận trường hợp nào tái
phát trong thời gian theo dõi trung bình 51,7 ± 15,8 tháng.Tỉ lệ không tái
phát ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 96%
và 96%. Ở nhóm mổ mở tương ứng là 98%, 95% và 95%, khác biệt không
có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sống còn ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở
nhóm mổ nội soi là 100%, 100% và 100% còn ở nhóm mổ mở là 98%,
87% và 77%, khác biệt có ý nghĩa (p=0,033).
23
KẾT LUẬN

Trong thời gian 3 năm từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2013, tại khoa
ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh có 209 trường
hợp bệnh nhân u trung thất nguyên phát đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu

nghiên cứu, trong đó có 113 trường hợp phẫu thuật nội soi, 96 trường hợp
mổ mở. Qua quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân, chúng tôi rút ra một
số kết luận như sau:
1. Phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất nguyên phát cho kết quả tốt
về các yếu tố sau:
Đối với các yếu tố trong mổ: thời gian mổ ngắn trung bình là 75, 88
phút, lượng máu mất trong mổ cũng ít trung bình là 65,26 ml. Đối với các
yếu tố sau mổ: thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi ngắn trung
bình là 2,11 ngày, thời gian hậu phẫu cũng ngắn trung bình là 5,42 ngày.
Đối với tình trạng đau sau mổ: mức độ đau chủ yếu là đau ít và đau vừa,
điểm đau sau mổ cũng ít trung bình là 4,57 điểm, thời gian tiêm thuốc
giảm đau sau mổ cũng ngắn trung bình là 3,61 ngày. Về biến chứng sau
mổ: phẫu thuật nội soi cắt u trung thất là phẫu thuật an toàn, ít biến chứng
với tỉ lệ biến chứng 0,9% đó là biến chứng chảy máu trong mổ. Trong khi
đó mổ mở cắt u trung thất có tỉ lệ biến chứng13,5% đó là các biến chứng
chảy máu (8,3%), biến chứng về hô hấp (4,2%) và biến chứng khác (1%).
Về kết quả sớm sau mổ: phẫu thuật nội soi cắt u trung thất cho kết quả tốt
đạt được là 99,1%, kết quả trung bình là 0,9%, không có kết quả xấu.
Trong khi đó mổ mở cắt u trung thất có kết quả tốt đạt được là 89,6%, kết
quả trung bình là 8,3% và kết quả xấu là 2,1%.Về kết quả trung hạn: phẫu
thuật nội soi cắt u trung thất cho kết quả tốt đạt được là 94,7%, kết quả
trung bình là 1,8% và tỉ lệ mất theo dõi là 3,5%. Kết quả này cũng tương
tự như trong mổ mở cắt u trung thất với kết quả tốt đạt được là 94,8%, kết
quả trung bình là 0% và tỉ lệ mất theo dõi là 5,2%.
2. Các yếu tố trên CT ngực có liên quan đến kết quả mổ nội soi điều
trị u trung thất đó là:
Về kích thước u: đối với các u có kích thước nhỏ thì phẫu thuật nội
soi có kết quả tốt hơn. Về loại u: đối với các nang trung thất thì phẫu thuật
nội soi cũng có kết quả tốt hơn các u. Về vị trí u trung thất: u trung thất ở
trung thất trước, giữa hay sau đều không liên quan trực tiếp đến kết quả

phẫu thuật nội soi cắt u. Về đặc điểm tăng tỷ trọng u sau khi tiêm thuốc
cản quang: đối với các u có tăng tỉ trọng mạnh có liên quan đến tăng thời
gian mổ, tăng lượng máu mất trong mổ và đau sau mổ nhiều hơn. Về đặc