Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HUỲNH QUANG KHÁNH



NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


HUỲNH QUANG KHÁNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam
2. TS. Phạm Minh Ánh


Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào.

Tác giả


Huỳnh Quang Khánh

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu
Bảng đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu học và phân chia trung thất 4
1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất 9
1.3. Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp 12
1.4. Chẩn đoán u trung thất 18
1.5. Điều trị ngoại khoa u trung thất 24
1.6. Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3. Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám 53
2.4. Biến số phân tích 53
2.5. Xác định các biến số 53
2.6. Thu thập và xử lý số liệu 59
2.7. Vai trò của người nghiên cứu 60
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 61
2.9. Đánh giá về phương pháp nghiên cứu 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 76
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi 83
3.4. Mổ nội soi u tuyến ức không nhược cơ 91
Chương 4: BÀN LUẬN 96
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 96
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 104
4.3. Các yếu tố trên CT ngực liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi
điều trị u trung thất nguyên phát 114
4.4. Mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ 124
KẾT LUẬN 132
KIẾN NGHỊ 135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
DLMP Dẫn lưu khoang màng phổi
GĐ Giai đoạn
KS Khảo sát
KTC Khoảng tin cậy
N Số trường hợp
N/C Nghiên cứu
NS Nội soi
PP Phương pháp
TG Thời gian
TB Tế bào

TD Theo dõi
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TT Trung thất
XQ X quang

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
FEV1
Forced Expiratory Volume in
1
st
Second
Thể tích khí thở ra gắng sức
trong 1 giây đầu tiên
MVV
Maximum Voluntary
Ventilation
Thông khí tự ý tối đa
VC Vital Capacity Dung tích sống
ASA
American Society of
Anesthesiologist
Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa
Kỳ
CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo
VTS Video Thoracoscopic Surgery
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
hoàn toàn
VATS

Video-Assisted Thoracic
Surgery
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
có hỗ trợ
VAS Visual Analog Score Thang điểm đau
HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield
CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán
MRI
Magnetic R Magnetic
Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ
DSA
Digital Subtraction
Angiography
Chụp mạch máu kỹ thuật số
xóa nền
PET
Positron Emission
Tomography
Chụp cắt lớp phát xạ
FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại theo mô học 10
Bảng 1.2. Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác 11
Bảng 3.1. Tuổi, giới, địa chỉ của nhóm mổ nội soi và mổ mở 66
Bảng 3.2. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng 67
Bảng 3.3. Các đặc điểm u trung thất trên X quang ngực 68
Bảng 3.4. Các đặc điểm u trung thất trên CT ngực 69
Bảng 3.5. Đặc điểm kích thước u của nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3.6. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 72
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 75
Bảng 3.8. Thời gian mổ và lượng máu mất 76
Bảng 3.9. Thời gian hậu phẫu và đau sau mổ 77
Bảng 3.10. Kết quả và biến chứng sớm trong nhóm mổ nội soi 78
Bảng 3.11. Kết quả theo dõi xa trong nhóm mổ nội soi 79
Bảng 3.12. Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ 80
Bảng 3.13. Đối chiếu biến chứng, kết quả sớm mổ nội soi và mổ mở 81
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả xa mổ nội soi với mổ mở 82
Bảng 3.15. Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm 83
Bảng 3.16. Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi 84
Bảng 3.17. Liên quan từng vị trí u với kết quả trong mổ nội soi 85
Bảng 3.18. Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi 86
Bảng 3.19. Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi 88
Bảng 3.20. Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết quả trong mổ nội soi 89
Bảng 3.21. Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết quả trong mổ nội soi 90
Bảng 3.22. Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức 91
Bảng 3.23. Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO 92
Bảng 3.24. Phân loại theo Masaoka 92
Bảng 3.25. Liên quan giữa mô bệnh học và giai đoạn bệnh 93
Bảng 3.26. Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức 94
Bảng 3.27. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức 95
Bảng 4.1. Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác 105
Bảng 4.2. Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác 115
Bảng 4.3. Đặc điểm nghiên cứu của Chang C 119
Bảng 4.4. Đối chiếu phân loại Masaoka với các tác giả khác 126
Bảng 4.5. Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác 126

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi 65
Biểu đồ 3.2. Giới 66
Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước u 70
Biểu đồ 3.4. Liên quan kích thước u hai nhóm 71
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp mổ 74

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Trung thất nhìn phía trước 4
Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần 5
Hình 1.3. Trung thất chia thành 4 phần 6
Hình 1.4. Trung thất chia thành 3 phần 7
Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải 8
Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái 8
Hình 1.7. Chân dung H.C. Jacobaeus 27
Hình 1.8. Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật 30

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U trung thất là một khái niệm bao quát về bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất
cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ
phát. Trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh và các nang lành tính. Có đến
30% là u tế bào lymphô, u quái trung thất [45].
Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả các khối
u trung thất. Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ
sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u, nang
lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%. Các khối u ác tính ở trung thất phát triển

rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản,
thực quản chèn ép vào các cơ quan này và gây nên triệu chứng trầm trọng trên
lâm sàng. Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa
xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định mổ sẽ rất hạn chế khi đã có
hội chứng chèn ép trung thất hay di căn hạch ở thượng đòn [45], [73].
Ra đời sau phẫu thuật mở, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi trong thời gian
qua đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận do mang lại nhiều
lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh
nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường. Nhờ những cải tiến về quang học và các
dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi ngày càng được cải tiến và có thể cho phép thực
hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực.
Nội soi cho chúng ta quan sát tốt các cấu trúc bên trong lồng ngực, qua đó
giúp định rõ các tổn thương, hướng dẫn sinh thiết hay lấy bỏ các thương tổn hoặc
thực hiện các thủ thuật khác trên các thương tổn của u trung thất mà không cần phải
mở ngực lớn.
Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi
lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất. Cắt u tuyến ức có biểu hiện nhược cơ
2
hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u
thần kinh vùng trung thất sau Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot
phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả báo cáo [74], [101].
Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều
ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh lý u trung thất
nói riêng. Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ
định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm
1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực mới bắt đầu được thực hiện và cho đến những
năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán
và điều trị một vài loại u trung thất.

Phẫu thuật vào vùng trung thất là phẫu thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất
là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng
nằm sát vào nhau như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, ống ngực
Chính vì vậy hiện nay sự cần thiết phải có một nghiên cứu cơ bản đánh giá về tính
khả thi, an toàn, hiệu quả, chỉ định phẫu thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế
của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất.
Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển
khai trong điều trị u trung thất. Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh
nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất [39], nhưng chưa
có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong
điều trị u trung thất nguyên phát. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn
hiện nay là: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong điều trị u
trung thất nguyên phát hay không?”
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết
quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Đề tài
nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:
3
1. Đánh giá kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi
lồng ngực đối chiếu với mổ mở kinh điển.
2. Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm trong
phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát.
3. Xác định đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật nội
soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không có nhược cơ.


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và phân chia trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai phổi.

Hình 1.1. Trung thất nhìn phía trước
“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy” [51]

Giới hạn:
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoang hình thang có 6
mặt, mặt đáy là cơ hoành, trần là nền cổ, vách trước là mặt sau xương ức, vách sau
là mặt trước các đốt xương sống ngực, 2 vách bên là 2 lá thành màng phổi trung
thất. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 lá phổi.
Phân khu:
Theo quy ước, để dễ mô tả người ta phân chia trung thất thành nhiều khoang.
Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy,
sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là rất cần thiết trong điều trị
5
các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay
trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Sự phân chia trung thất thành từng
khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.
Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ
với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô
tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu. Có ba cách phân chia khác nhau:
[7], [20]
* Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản
chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.


Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần
“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]

* Quan niệm đuợc thông qua ở hội nghị các nhà giải phẫu quốc tế: Trung
thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung
thất sau.
- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim,
tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống 4, 5 và phía trước với khe cán và thân
6
xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như:
quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên,
dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.
- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau
xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch
huyết.
- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa
nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động
mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao
cảm.

Hình 1.3. Trung thất chia thành 4 phần
“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]

* Theo quan điểm của ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields
năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Shields phân
chia trung thất ra làm 3 khoang là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
7

Hình 1.4. Trung thất chia thành 3 phần
“Nguồn: Raymond D.P., Daniel T.M (2005), Mediastinal Anatomy and
Mediastinoscopy, Sabiston & Spencer, Surgery of the Chest” [97]

- Trung thất trước: Được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi
màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu,
động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa
tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong,
hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi.
- Trung thất giữa (khoang tạng): Chứa tim và các thành phần của nó, phần
lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới,
động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần
kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch,
tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): Là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây
thần kinh X.
8

Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 224" [28]



Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 225" [28]
9
1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất
U là hiện tượng một số tế bào vượt ra ngoài sự kiểm soát của cơ thể, tăng
trưởng khi không cần thiết, tạo nên một khối tế bào thừa, không có chức năng gì cả.
Các khối u hình thành trong trung thất được gọi là khối u nguyên phát. Đôi
khi khối u trung thất phát triển từ ung thư của một phần khác của cơ thể lây lan. Sự
lây lan của bệnh ung thư từ một vùng của cơ thể khác được gọi là di căn. Khối u
trung thất do di căn gọi là khối u thứ phát.

U trung thất khác nhau tùy theo tuổi và theo vùng của trung thất. Nếu tính
chung thì u thần kinh chiếm nhiều nhất với 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm
11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u
nang chiếm tỉ lệ 10-23%. Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến
ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất
[48].
1.2.1. Theo vị trí
U trung thất trước chiếm tỉ lệ cao nhất (49-59%) bao gồm u tuyến ức, u tế
bào mầm, u lymphô, u nang và bướu giáp thòng vào lồng ngực. Ít gặp hơn là u
trung mô (u mỡ, u sợi, u mạch bạch huyết hoặc u ác tương ứng). U có nguồn gốc
thần kinh ít gặp.
U trung thất giữa chiếm 18 –23% bao gồm u nang (nang màng bao tim, nang
phế quản, nang thực quản), u lymphô, các u dạng hạt (lao, bệnh bụi phổi) hoặc là
các u ác tính trung mô.
U trung thất sau chiếm tỉ lệ 23 – 27% đa phần có nguồn gốc thần kinh (3/4),
các u nang, bướu giáp thòng trong lồng ngực, u sắc tố, u tuyến ức lạc chỗ [73].


10
1.2.2. Phân loại U và nang trung thất xếp loại theo mô học
Bảng 1.1. Phân loại theo mô học [8], [73]
U thần kinh
U sợi thần kinh
Neurilemoma
Sarcôm thần kinh
U hạch thần kinh
U nguyên bào thần kinh
U hóa thụ thể
U giả hạch thần kinh
U tuyến ức

Lành
Ác
U Lymphôm
Hodgkin
U nguyên bào lymphôm
U lymphô tế bào lớn
U tế bào mầm
U quái
Lành
Ác
U tinh bào
U không tinh bào
thuộc phôi bào
Ung thư nhau thai
thuộc nội phôi bì
Ung thư nguyên phát trung thất

U cơ trơn / sarcôm cơ trơn
Sarcôm cơ vân
U hạt vàng
U nhầy
U trung mạc
U máu
U nội mạc mạch máu
U tế bào quanh mạch máu
U bạch mạch
U cơ trơn bạch mạch
U tế bào quanh bạch mạch
U tế bào nội tiết
Bướu giáp thòng trong lồng ngực

U tuyến cận giáp/ ung thư cận giáp
U carcinoid
Nang
Nang phế quản
Nang màng ngoài tim
Nang đường tiêu hóa
Nang tuyến ức
Nang ống ngực
Nang không đặc hiệu
Loạn sản tế bào khổng lồ hạch lymphô
Bệnh Castleman
U sụn
U hệ tạo máu ngoài tủy


11
1.2.3. Theo mức độ lành-ác
U ác tính chiếm từ 25 –42% đại đa số là u lymphô, u tuyến ức, u tế bào mầm
hoặc carcinôm nguyên phát u thần kinh. U ác chiếm nhiều nhất ở vùng trung thất
trước trên (59%), trung thất giữa (29%), trung thất sau (16%). Đỉnh cao u ác tính
trung thất thường từ 20 đến 40 tuổi (u lymphôm và u tế bào mầm chiếm ưu thế).
Ngược lại ở trẻ em nhỏ hơn 10 tuổi u trung thất thường là lành tính (73%).
Bảng 1.2. Liên quan vị trí với tính chất lành-ác
Loại u

Vị trí
U lành U ác

Trung thất
trước

Nang tuyến ức
U mỡ tuyến ức
Tăng sản tuyến ức
U tuyến cận giáp

Ung thư tuyến ức
U tuyến ức
Ung thư tuyến giáp
U tinh bào
Tế bào mầm hỗn hợp
U lymphô
Trung thất
giữa
U tuyến lành tính
Nang
U thành thực quản
Cấu trúc tim, mạch máu
U mỡ
Tuyến giáp lạc chỗ
U lymphô
Ung thư tuyến giáp
Di căn
Ung thư thực quản
Trung thất sau

U sợi thần kinh
U tế bào Schwann
Nang
U tế bào phôi thần kinh
Đã có một thời gian người ta tranh luận nhiều về việc xếp u tuyến ức vào

nhóm u lành hay ác tính. Tuy vậy hầu hết các trường hợp u tuyến ức đều có khả
năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính [23], [55], [109].
12
1.3. Đặc điểm một số loại u trung thất nguyên phát thường gặp
1.3.1. U tuyến ức
U tuyến ức là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u vùng trung thất
trước chiếm khoảng 30% trường hợp ở người lớn, tuổi trung bình 40 – 60, tỉ lệ
nam/nữ là 1/1. Theo thống kê của Hội ung thư Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc u tuyến ức khoảng
15/100.000 dân. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cả các
trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. Có
đến 50% bệnh nhân u tuyến ức không có triệu chứng, khoảng 30% phát hiện u
tuyến ức nhờ triệu chứng nhược cơ. Trên phim chụp X quang ngực và CT ngực có
thể cho thấy hình ảnh khối vùng trung thất trước với mật độ mô mềm, hình tròn hay
nhiều thùy, đồng nhất hay không đồng nhất tùy theo có hoại tử, xuất huyết, vôi hóa
hay tạo nang bên trong. CT ngực có cản quang đánh giá được sự lan rộng hay xâm
lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu
lớn [109].
Ung thư tuyến ức: Ung thư tuyến ức thường rất khó phân biệt với u tuyến ức.
Ung thư tuyến ức cũng có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến ức. Tuy nhiên, về
mô học khác với u tuyến ức bởi đặc điểm ác tính của tế bào và về lâm sàng có biểu
hiện chèn ép, xâm lấn hơn. Ung thư tuyến ức đặc trưng bởi mức độ cao của tế bào
bất sản, không điển hình và gia tăng hoạt động tăng sinh, thấm nhập tế bào lymphô
phần lớn là trưởng thành. Ung thư tuyến ức thường xâm lấn và tái phát cho dù phẫu
thuật, hóa trị hay xạ trị và di căn xa như hạch lymphô, phổi, gan, xương. Tiên lượng
rất xấu, thời gian sống trung bình 20 tháng có ít hơn 40% trường hợp.
1.3.1.1. Phân giai đoạn u tuyến ức
Phân giai đoạn theo Masaoka-Koga:
Giai đoạn I: U nằm hoàn toàn trong vỏ bao và không có xâm lấn trên vi thể.
Giai đoạn IIa: Xâm lấn vỏ bao trên vi thể.
Giai đoạn IIb: Xâm lấn đại thể trên vỏ bao hay vào lớp mỡ xung quanh,

nhưng không xâm lấn vào màng phổi trung thất hay màng ngoài tim.
13
Giai đoạn III: Xâm lấn đại thể vào cơ quan lân cận như: màng ngoài tim,
mạch máu lớn, phổi.
Giai đoạn IVa: Di căn màng phổi hay màng ngoài tim.
Giai đoạn IVb: Di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết.
Phân loại mô học theo tổ chức y tế thế giới (WHO):
Loại A: U tuyến ức thể tủy.
Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp.
Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ.
Loại B2: U tuyến ức thể vỏ.
Loại B3: Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa.
Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức.
1.3.1.2. Điều trị u tuyến ức
U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm. Khi được điều trị ở giai đoạn sớm
bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò
nhất định trong điều trị bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo
trong điều trị u tuyến ức. Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn bệnh và khả năng
phẫu thuật được hay không [22], [24], [45].
Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần,
điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hóa trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm bằng chụp
cắt lớp lồng ngực.
Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp. Sau khi phẫu
thuật cắt bỏ hoàn toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp:
Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hóa trị.
Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức.
Xạ trị và hóa trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức.
Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hóa trị.
Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các
bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hóa trị tương tự giai

đoạn II. Các bệnh nhân không mổ được có thể điều trị bằng hóa trị bổ trợ trước sau
14
đó đánh giá lại. Các trường hợp tái phát tại chỗ: Nên xem xét khả năng cắt bỏ trước
khi hóa trị, xạ trị.
Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị.
Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số nguyên tắc [22], [45]:
- Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu như việc đánh giá u tuyến ức là
có thể mổ được.
- Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ
hoàn toàn tuyến ức.
- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi việc cắt bỏ các cấu trúc lân cận
bao gồm màng ngoài tim, các mạch máu lớn.
- Trong quá trình cắt bỏ u tuyến ức, cần kiểm tra bề mặt màng phổi để tìm
các di căn màng phổi.
1.3.2. U lymphôm
U lymphôm là sự tân sinh ác tính của tế bào lymphô và các tế bào tiền thân
của nó, thành phần chủ yếu của hệ thống miễn dịch. Trước đây, u lymphôm được
phân loại dựa trên đặc điểm mô học, kích thước đặc biệt của tế bào (nhỏ, lớn, hỗn
hợp) và sự phân bố (hạch khu trú hay lan tỏa). Hiện nay có rất nhiều hệ thống phân
loại: Phân loại u lymphôm Âu – Mỹ được đề nghị 1994 bởi nhóm nghiên cứu u
lymphôm quốc tế và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên tính chất miễn
dịch và đặc trưng về hình dạng tế bào. Nhìn chung, chủ yếu được chia làm 2 nhóm
chính: Lymphôm Hodgkin và các lymphôm không Hodgkin.
1.3.2.1. Lymphôm Hodgkin
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi 20-30 và 60-70 hơn. Tỉ lệ
bệnh bằng nhau giữa nam và nữ. Khoảng 2/3 các trường hợp có biểu hiện lâm sàng
điển hình: Hạch phì đại, lách to, sốt và ngứa. Các trường hợp khác có thể kèm theo
gầy ốm, đổ mồ hôi trộm. Vị trí hạch thường gặp là hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn,
hạch dưới hàm, hạch trung thất, hiếm khi thấy hạch vùng bụng. Biểu hiện hạch
trung thất đơn thuần chiếm 3% các trường hợp.