Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN HƯNG
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VI PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN TÙNG.
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – Sọ não
Mã số: 62.72.01.27
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



HÀ NỘI - 2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ
2. PGS.TS. TRẦN MẠNH CHÍ
Phản biện 1: GS. Dương Chạm Uyên
Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thông
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Công Tô
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường tại Học viện Quân y.
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2015
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ u não vùng tuyến tùng (Pineal region tumors) được
dùng để chỉ các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần cấu trúc
xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng tuyến

tùng ít gặp chỉ chiếm 0,4-1% u não ở người lớn, 3-8% ở trẻ em ở
Châu Âu và Châu Mỹ, nhưng Châu Á chiếm 3-9% u trong sọ.
Sinh lý tuyến tùng chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới trạng thái
thức - ngủ, các rối loạn về nội tiết, cảm nhận ánh sáng của mắt và một
số chức năng khác còn chưa rõ, u não vùng này rất đa dạng, nhưng chủ
yếu là u tế bào mầm, u tế bào tuyến tùng lành tính, u nguyên bào tuyến
tùng ác tính, u quái, u tế bào thần kinh đệm (glioma), u màng não, u
nhú, u da bì, nang tuyến tùng…Cho đến nay, phẫu thuật (PT) vẫn là
thách thức lớn nhất đối với phẫu thuật viên.
Đã có một số nghiên cứu về điều trị phẫu thuật u não vùng
tuyến tùng nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một
cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết
quả PT u não vùng tuyến tùng chưa được đề cập nhiều. Với mục đích
góp phần chẩn đoán sớm, điều trị PT u não vùng tuyến tùng, nghiên
cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi
phẫu thuật u vùng tuyến tùng”. Mục tiêu của đề tài là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng
tuyến tùng.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng.
Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ
thống về chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng ở
Việt Nam.
2
Một số đóng góp mới của luận án:
- Nêu ra được một số đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm
sàng thường gặp của u não vùng tuyến tùng.
- Nêu được giá trị của xét nghiệm chẩn đoán, các hình ảnh
CLVT, CHT, hoạch định kế hoạch PT.
- Với thời gian theo dõi dài (trung bình 21,7± 11,6 tháng)
nghiên cứu đã đưa ra được kết quả sau PT (mức độ PT triệt để u, kết

quả gần, xa…).
Bố cục của luận án: luận án gồm 147 trang, trong đó có 54
bảng, 52 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1:
tổng quan tài liệu (45 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (38 trang);
Chương 4: bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1
trang); danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề
tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm 21 tài liệu
tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh u não vùng tuyến tùng trên thế giới
và Việt Nam
1.1.1. Bệnh u não vùng tuyến tùng theo y văn thế giới
Năm 1763, Gibson là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tuyến
tùng (Pineal gland). Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về PT u não
vùng tuyến tùng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng
tuyến tùng sau mổ 4-70%, gần đây chỉ dưới 4%.
1.1.2. Các nghiên cứu u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam
Một số nghiên cứu về u não vùng tuyến tùng tại Việt Nam:
- Nghiên cứu hồi cứu của Dương Minh Mẫn (2002) 28 trường
hợp u não vùng tuyến tùng được sinh thiết dưới định vị thần kinh.
3
- Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2010), hồi cứu
82 u não vùng tuyến tùng được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ 2002
đến 2009.
1.2. Giải phẫu định khu vùng tuyến tùng
- Phôi thai học tuyến tùng: phát triển từ phần đuôi của não thất
ba khoảng tuần thứ 7 của quá trình phát triển bào thai.
- Tuyến tùng có chứa 2 loại tế bào phổ biến 95% là tế bào neuron
thần kinh hoặc pinealocyte, 5% là tế bào hình sao (astrocytes).

Giới hạn xung quanh của tuyến tùng:
* Phía trước: Là phần sau của đáy não thất ba, nằm giữa 2 đồi
thị được kéo dài bởi kênh não trung gian.
* Phía trên: Là phần lồi của thể chai có các cột sau tạo thành
hình tam giác, với đám mái mạch mạc tới phần trên của não thất ba.
* Phía sau: Là phần lồi của thể chai, đỉnh của phần khuyết của
lều tiểu não, phần trên thùy nhộng.
* Phía dưới: Là một màng mỏng với bốn trụ.
* Phía ngoài: Là phần ngoài phía sau của đồi thị.
- Các thành phần trong vùng tuyến tùng: gồm tuyến tùng, bể
dịch não tủy củ não sinh tư, động tĩnh mạch vùng tuyến tùng, phần
lồi thể chai, bờ tự do của lều tiểu não, thùy chẩm.
1.3. Đặc điểm chung u não vùng tuyến tùng
- Khái niệm u vùng tuyến tùng: Là thuật ngữ dùng để chỉ các
khối u tuyến tùng và thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng.
- Tần suất: u não vùng tuyến tùng chiếm: 0,4 -1% ở người lớn, 3-
9% ở trẻ em. U tuyến tùng hay gặp nhất là u tế bào mầm chiếm 37-
45% (u tế bào mầm vùng yên chiếm 27-35%, u tế bào mầm xuất hiện
cả trên yên và vùng tuyến tùng chiếm 10%). U tế bào mầm trong sọ là
hỗn hợp nhiều loại u không đồng nhất được chia ra u tế bào mầm và u
4
không thuộc tế bào mầm. U không thuộc tế bào mầm gồm u quái (18-
20%), u tế bào nội mạc (3-5%), u đám rối màng mạch và u tế bào túi
noãn hoàng (3-4%), u tế bào mầm vùng tuyến tùng chiếm tới 40-65%
tổng số u tế bào mầm trong cơ thể. U xuất phát từ tế bào nhu mô tuyến
tùng chiếm khoảng 0,2% các u não trong sọ và chiếm khoảng 14-27%
u não vùng tuyến tùng, trong đó u tế bào tuyến tùng chiếm 30-57%, và
u nguyên bào tuyến tùng chiếm 23-50%.
U của tế bào nâng đỡ và cấu trúc lân cận: chiếm 10- 35% u
vùng tuyến tùng (10,5% ở Nhật Bản, 35% ở các nước khác) như các

u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng não, u
mạch tế bào quanh mao mạch, u di căn tới tuyến tùng rất hiếm
1.4. Giải phẫu bệnh
Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), u não vùng tuyến
tùng được chia ra 4 bậc: u tế bào mầm (độ II, III, IV), u tế bào tuyến
tùng (độ I), u tế bào nhu mô tuyến tùng (độ II,III), u nguyên bào
tuyến tùng (độ IV), u nhú tuyến tùng (độ II,III), u tổ chức xung quanh
tuyến tùng (độ I,II,III,IV). Trong đó, trên 40% u não vùng tuyến tùng
là u lành tính.
1.5. Chẩn đoán u não vùng tuyến tùng
Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến
chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử, các triệu chứng nổi
bật là hội chứng não úng thủy và rối loạn thị lực, thị trường của mắt .
Các xét nghiệm chỉ thị đánh dấu u và xét nghiệm nội tiết trong máu và
dịch não tủy giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành hay ác tính của
u và vạch ra kế hoạch điều trị. Nếu trên hình ảnh cộng hưởng từ, các
đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh phù hợp với một u ác tính tuyến
tùng, có thể chụp thêm cộng hưởng từ cột sống để khảo sát mức độ di
căn xuống tủy sống trước khi quyết định phẫu thuật.
5
Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong
chẩn đoán u não vùng tuyến tùng:
- Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích
thước, mật độ của khối u.
- Chụp CHT có giá trị hơn hẳn CLVT trong việc xác định tính
chất, mật độ, phạm vi của khối u, mức độ xâm lấn, mức độ phù não
quanh u. Đặc biệt CHT có giá trị dự đoán u lành tính hay u ác tính.
- Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u.
1.6. Điều trị u não vùng tuyến tùng
Mục tiêu điều trị

Theo Stein việc điều trị phải đạt được:
- Kiểm soát việc giãn não thất.
- Lấy bỏ các u lành tính
- Xác định mô học u, nếu không thể cắt bỏ hết cần kết hợp xạ
trị và hóa trị.
Các phương pháp điều trị giãn não thất
Có hai kỹ thuật thường đề cập để điều trị giãn não thất là đặt dẫn
lưu não thất ổ bụng và nội soi phá sàn não thất ba bể đáy, gần đây nội soi
phá sàn não thất ba bể đáy được lựa chọn, qua nội soi có thể lấy dịch não
tủy để làm xét nghiệm hoặc sinh thiết u, kỹ thuật này ngày càng trở nên
phổ biến.
Phương pháp sinh thiết có định vị hỗ trợ
Sinh thiết u là một sự can thiệp rất nhỏ, tuy nhiên với sự đa
dạng của các mạch máu vùng này, sự biến đổi giải phẫu, sự tăng sinh
các mạch máu, sự phức tạp của hệ thống tĩnh mạch quan trọng, làm
cho sinh thiết gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tai biến do sinh thiết có định
vị hỗ trợ rơi vào khoảng 7% - 10%, tỷ lệ tử vong khoảng 1,3% -
9,5%, độ chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học tới 94%.
6
Các đường mổ vào u não vùng tuyến tùng
Cho đến nay theo Ryuichi Tanaka (2003), Konovalov (2003),
Rengachary (2005), Kobayashi (2009), Paolo Cipriano (2012), 7 đường
mổ u vùng tuyến tùng gồm:
+ Đường mổ xuyên phần sau thể chai của Dandy (3)
+ Đường mổ qua não thất của Van Wagenen (4)
+ Đường mổ trên lều xuyên lều tiểu não của Foerster và
Poppen, Đường mổ đỉnh chẩm xuyên lều tiểu não với tư thế nằm sấp
đầu nghiêng 3/4 của Ausman (2)
+ Đường mổ dưới lều trên tiểu não của Krause, Stein (1)
+ Đường mổ qua phần trước của thể chai vào não thất của

Sano (5) với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3
trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước (6),
đường mổ qua não thất bốn đi lên (7).
Các phương pháp điều trị kết hợp
Phần lớn các trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ u, một số loại u
ác tính như u tế bào mầm hoặc các dạng khác của u tế bào mầm
thường nhạy cảm với tia xạ, điều trị xạ trị và hóa trị, tốt với u tế bào
mầm tuyến tùng.
Tuy nhiên cho đến nay phương pháp điều trị bằng xạ trị vẫn
là vấn đề còn được tranh luận. Với u tế bào mầm và các dạng u tế
bào mầm thì liều xạ trị là 50 Gy, có khoảng 10% u sẽ tái phát sau
xạ trị .
Hóa trị
Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả
điều trị phẫu thuật và xạ trị.
Hóa trị có lợi ích đáng kể đã được chứng minh với các loại u
ác tính vùng tuyến tùng (u tế bào mầm ác tính). Các thuốc sử dụng
trong trị liệu bao gồm Daunorubicin, Vincristin, và Bleomycin,
nhưng hiệu quả có nhiều hạn chế .
7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và có kết
quả mô bệnh học là u não vùng tuyến tùng tại Khoa Phẫu thuật Thần
kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng
07/2010 đến tháng 8/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng.
Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân.

2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu dựa vào công thức:
n =
Z²
(α/2)
p(1-p)
d
2
Trong đó: n: số BN cần nghiên cứu; α: hệ số tin cậy ở mức xác xuất
95% cho kết quả nghiên cứu (α = 0,05); p: tỷ lệ thành công của
phương pháp PT đối với u não vùng tuyến tùng (ước tính khoảng
92%, theo Kobayashi, Konovalov, Kortmann, Radovanovic); d: sai
số ước lượng tỷ lệ sống 0,08.
Theo công thức, số BN cần nghiên cứu ít nhất là 45. Trên thực tế, số
BN tiến hành nghiên cứu là 60.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu 1:
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Tần suất u não vùng tuyến tùng/ u nội sọ.
- Thời gian phát hiện bệnh, tuổi, giới, tỷ lệ Nam, Nữ.
- Phân bố theo nghề nghiệp, địa dư.
8
- Lý do vào viện: nhức đầu, nôn, rối loạn thị lực như nhìn mờ,
nhìn đôi, yếu (liệt), rối loạn tâm thần
-Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đến khi đến
nhập viện.
2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng:
- Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện: Thống kê các triệu
chứng và hội chứng lâm sàng. Khám kỹ dấu hiệu rối loạn vận nhãn
(Hội chứng Parinaud: mất hội tụ nhãn cầu, không đưa nhãn cầu lên

trên và vào trong được, sụp mi), nhìn đôi
- Đánh giá về mặt lâm sàng trước và sau mổ: theo thang điểm
Glasgow, thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performence
Status/KPS), chia thành 4 nhóm:
Nhóm 1: từ 80 đến 100 điểm; Nhóm 2: từ 60 đến 70 điểm
Nhóm 3: từ 40 đến 50 điểm; Nhóm 4: từ 10 đến 30 điểm
Kết quả điều trị sau mổ chia thành 2 nhóm:
Nhóm Tốt (nhóm 1+2 tương ứng KPS từ: 60 -100 điểm)
Nhóm Kém (nhóm3+4 tương ứng KPS từ: 10-50 điểm)
2.3.3. Các thăm khám cận lâm sàng
+ Thu thập kết quả xét nghiệm nội tiết và xét nghiệm chất chỉ
thị đánh dấu u (nếu có): alpha FP(Alpha FetoProtein) và bêta HCG
(beta Human Chorionic Gonadotropin) trong máu và dịch não tủy
(Khoa Miễn dịch Bệnh viện Phụ sản Trung ương).
+ Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT
- Tỷ trọng, tính chất khối u, các dấu hiệu sau tiêm thuốc
cản quang.
- Não thất có giãn hay không giãn.
+ Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não DSA
- Xác định: mức độ tăng sinh mạch, các nguồn mạch nuôi u,
kiểu mạch nuôi u.
9
+ Nghiên cứu hình ảnh CHT
- Đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc và sau
tiêm thuốc đối quang từ.
- Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn cấu trúc xung quanh, dự
báo tính chất lành tính hay ác tính của u.
+ Kích thước u trên CHT được chia theo ChoB và Wang
(1998), Konovalov (2003), Rengachary Setti (2005):
U nhỏ: là u có đường kính nhỏ hơn 3cm, u chỉ nằm trong bể

dịch não tủy củ não sinh tư hoặc thành sau của não thất ba
U vừa: u có đường kính từ 3 – 4cm, u nằm cả phía sau của não
thất ba và bể dịch não tủy của củ não sinh tư.
U lớn: u có đường kính từ 4-6cm, mọc ở vùng tuyến tùng, xâm
lấn sang cả não thất bên, vượt qua (trên, dưới) lều tiểu não trong đa
số các trường hợp.
U khổng lồ: u có đường kính lớn hơn 6cm, chiếm phần lớn não
thất ba và có thể xâm lấn vào não thất bên, não thất bốn, thể chai,
thân não, trên yên
Mục tiêu 2:
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Phẫu thuật điều trị giãn não thất (não úng thủy) trước mổ
lấy u.
- Mức độ PT lấy u: Đánh giá theo Konovalov (2003), Sajko
(2009).
- Mức độ hồi phục lâm sàng sau mổ.
- Tai biến trong mổ - biến chứng sau PT.
- Kết quả mô bệnh học.
Kết quả gần trong vòng 3 tháng đầu: cải thiện triệu chứng
lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống theo điểm Karnofsky để
10
đánh giá: kết quả Tốt (KPS từ 60-100 điểm), kết quả Kém (KPS từ
10-50 điểm). Chụp CLVT và hoặc CHT để đánh giá kết quả phẫu
thuật.
 Kết quả xa sau PT.
Dựa trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kiểm tra sau mổ trên
6 tháng.
- Lâm sàng: Cải thiện lâm sàng, chất lượng cuộc sống sau mổ
điểm Karnofsky Tốt (KPS: 60- 100 điểm), kém (KPS: 10- 50 điểm).
- Chẩn đoán hình ảnh: Dựa trên CLVT hoặc CHT sau mổ ở lần

kiểm tra (6 tháng - 1 năm sau mổ), tồn dư, tái phát u.
2.3.6. Điều trị xạ trị, hóa trị u não vùng tuyến tùng:
Thống kê bệnh nhân xạ trị, hóa trị sau mổ.
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung
bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các
so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test χ2 hoặc Student với p <
0,05. Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 16.0 và exel 2010.
11
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí,
kích thước của u não vùng tuyến tùng.
3.1.1. Tần suất: U não vùng tuyến tùng/u não: 1,6%.
3.1.2. Tuổi và giới
- Tuổi: Bảng 3.1, biểu đồ 3.1. Tuổi trung bình: 30,0±15,3.
Nhóm tuổi thường gặp nhất dưới 30 (56,7%).
- Giới: Bảng 3.2, biểu đồ 3.2. Nam chiếm ưu thế, nam/nữ: 1,2.
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.4, biểu đồ 3.3: Đa số BN đến viện muộn, sau 6 tháng
(66,7%).
3.1.4. Kích thước u
Bảng 3.5: Đường kính khối u lớn hơn 4cm là 71,7%.
Bảng 3.5. Nhóm BN có u 4-6cm chiếm tỷ lệ cao nhất 48,4%.
Bảng 3.6, biểu đồ 3.4: Có mối liên quan giữa thời gian mắc
bệnh (trên 6 tháng) và kích thước u > 4cm (p < 0,05).
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u não vùng tuyến tùng
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Lâm sàng:
- Lý do vào viện thường gặp: Bảng 3.7: đau đầu 98,3%, buồn
nôn 58,3%, nhìn mờ 55%.

- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: Bảng 3.8 và bảng 3.9
Đau đầu, giảm thị lực và rối loạn tiền đình là các triệu
chứng thường gặp nhất. Trong đó đau đầu chiếm tỷ lệ 91,7% các
trường hợp.
Hội tăng áp lực nọi sọ gặp 91,7%, hội chứng tiền đình tiểu não
gặp 86,7%, rối loạn thị lực gặp 73,3%.
12
Rối loạn vận nhãn và hội chứng Parinaud: Bảng 3.10 hội
chứng Parinaud chiếm 65%. Bảng 3.11 có sự tương quan giữa hội
chứng Parinaud, rối loạn thị lực, rối loạn thị trường và kích thước u,
sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Rối loạn tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow (Bảng
3.12), Điểm Karnofsky (KPS) trước mổ. Bảng 3.13: 30,0% trường
hợp trước mổ ở nhóm III (KPS: 40-70).
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm chất chỉ thị u
 Xét nghiệm nội tiết và xét nghiệm chất chỉ thị u trong máu và dịch
não tủy: Bảng 3.14, Bảng 3.15, có 6 bệnh nhân xét nghiệm alpha FP
và Beta HCG chiếm tỷ lệ 10%.
 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.16. Chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng 100%, có 38,3% BN chụp CLVT. Chụp mạch não 3,3%.
Cắt lớp vi tính
Hình ảnh u não vùng tuyến tùng trên phim cắt lớp vi tính.
Bảng 3.17: chụp CLVT cho 23/60 trường hợp. Đa số u tăng tỷ trọng
43,5%, ngấm thuốc cản quang mạnh 91,3%, giãn não thất 91,3%, vôi
hóa trong u 26,1%. Không có mối liên quan của vôi hóa tuyến tùng
với giải phẫu bệnh của u (p>0,05).
 Chụp cộng hưởng từ
Đặc điểm của khối u trên phim CHT Bảng 3.19. Tăng cường
độ tín hiệu trên T2W (73,3%) và giảm tín hiệu trên T1W (66,7%),

95% ngấm thuốc đối quang từ, 58,3% có ranh giới không rõ trên
phim CHT, u hình cánh bướm chiếm 6,7%, CHT phát hiện u xâm lấn
cấu trúc xung quanh Bảng 3.21.
Có sự liên quan giữa u có dạng hình cánh bướm với u tế bào
mầm Bảng 3.23.
13
Bảng 3.20 u kích thước lớn (4-6cm đường kính) chiếm
48,4%. 100% u có kích thước trên 3cm đường kính. Bảng 3.21 có
95% u vùng tuyến tùng xâm lấn vào thể chai và não thất bên, 3,3% u
có cả vùng trên yên và tuyến tùng.
Bảng 3.22 và bảng 3.23 những u có mặt cả vùng yên hoặc xâm
lấn vào vùng trên yên đều là những u ác tính 13,3%, u có hình cánh
bướm trên CHT đều là u tế bào mầm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.24 có 23,3% u có kích thước khổng lồ (đường kính
trên 6cm) thường là những u lành tính như u màng não, u tế bào
thần kinh đệm lành tính, u quái lành tính…tuy nhiên không có sự
tương quan giữa kích thước u và mức độ lành tính hay ác tính u
vùng tuyến tùng (p>0,05).
3.3. Điều trị phẫu thuật
3.3.1. Điều trị giãn não thất
Bảng 3.25: Dẫn lưu não thất ổ bụng 5,0%, 43,3% dẫn lưu não
thất ra ngoài, nội soi phá sàn não thất ba bể đáy 25,0% trước mổ lấy u
trên 1 tháng.
3.3.2. Đường mổ sử dụng
Bảng 3.26 Có 66,7% mổ với tư thế nằm sấp và nằm nghiêng.
Đường rạch da hình thẳng chiếm 51,7%, 48,3% là đường rạch da hình
cung cho đường mổ xuyên thể chai, qua não thất. Đường mổ trên lều
xuyên lều tiểu não chiếm 53,3% (Bảng 3.27).
3.3.3. Mức độ lấy u
Bảng 3.28 Có 91,7% lấy gần toàn bộ u, 40,0% lấy toàn bộ u, u

lớn hơn 4cm đường kính phải truyền nhiều máu hơn nhưng không có
sự tương quan giữa lượng máu truyền với kích thước khối u (p>0,05)
(bảng 3.29).
14
3.4. Kết quả mô bệnh học u não vùng tuyến tùng
Bảng 3.30 gặp nhiều nhất là u màng não và u tế bào thần kinh
đệm chiếm 25,0%, u tế bào tuyến tùng 15%, u tế bào mầm 11,7%, u
quái vùng tuyến tùng 13,3%. Có 31,7% u là của tuyến tùng, 68,3% u
xuất phát từ vùng xung quanh tuyến tùng.
Bảng 3.31 u lành tính và ác tính thấp vùng tuyến tùng (Độ
I+II) chiếm 90%, Độ I chiếm 53,3%, u ác tính cao chiếm 10,0%.
Bảng 3.32 có sự khác biệt rõ rệt về tính chất ác tính giữa hai nhóm
dưới 30 tuổi với nhóm trên 30 có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.33, 3.34: mối liên quan giữa hội chứng Parinaud và
tính chất lành tính hay ác tính, đặc điểm vôi hóa tuyến tùng với tính
chất khối u không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.5. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.36: 11,7% không tỉnh sau mổ, 2 phù não sau mổ, hôn mê
tử vong chiếm 4,2%. Có 21,1% chảy máu trong ổ mổ, trong não,
ngoài màng cứng, dưới màng cứng. Bán manh 61,7%, nhìn mờ 55%,
liệt vận động 45%.
Bảng 3.36: liệt sau mổ gặp nhiều nhất ở nhóm đường mổ qua
vỏ não, não thất (45%) khác biệt với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (P<0,05).
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
3.6.1. Đánh giá kết quả gần:
Bảng 3.42 và biểu đồ 3.5: kết quả sống là 96,7%, có 2 bệnh
nhân tử vong sau mổ chiếm 3,3%.
Bảng 3.38, 3.39, 3.41: cho thấy mức độ hồi phục thị giác, hội
chứng Parinaud, cải thiện tình trạng mất ngủ, rối loạn trí nhớ sau mổ

rõ rệt so với trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên sự cải
thiện tình trạng liệt không rõ so với trước mổ (p>0,05).
15
Bảng 3.43, 3.44, có sự tương quan giữa điểm Glasgow trước
mổ, điểm Karnofsky với kết quả sau mổ ở thời điểm ra viện sau 3
tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.6.2. Kết quả xa
Bảng 3.45: sau 6 tháng, 1 năm sau mổ 100% cho đạt kết quả ở
nhóm I+II. Trong thời điểm này có 02 bệnh nhân tử vong sau 05
tháng. Bảng 3.46 có 6 u lành tính (có 01 bệnh nhân tai biến trong
mổ, 5 bệnh nhân suy mòn, viêm phổi sau đợt điều trị) và 04 u ác tính
tử vong (1 tai biến trong mổ, 3 điều trị dài ngày, do liệt, suy mòn)
trong thời gian theo dõi từ 0,2 tháng đến 22 tháng.
Bảng 3.47: Kết quả kiểm tra lại bằng CLVT hoặc CHT, 46,3%
trường hợp hết hoàn toàn u, 34,2% còn tồn dư, 19,5% u tái phát sau mổ.
3.7. Điều trị kết hợp và di chứng sau mổ
Bảng 3.37: phẫu thuật + xạ trị 15 bệnh nhân, phẫu thuật + xạ
trị + hóa trị 11 bệnh nhân. Thời gian theo dõi trung bình 21,7 ± 11,6
tháng có 16,7% tử vong, nhóm u lành tính theo dõi 26,6 ± 11,0 tháng
có 18,6% tử vong, nhóm u ác tính độ II theo dõi trong thời gian 21,0
± 11,8 tháng có 18,2% tử vong, nhóm độ III thời gian theo dõi 8,9 ±
5,7 tháng có 50,0% tử vong.
Bảng 3.48: di chứng nhìn mờ chiếm 54,6%, có 38,6% nhìn
đôi, 20,4% rối loạn thị trường, 18,2% liệt chưa hồi phục hoàn toàn.
16
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tần suất của u não vùng tuyến tùng
Kết quả nghiên cứu: U não vùng tuyến tùng/ u não nội sọ là 1,6%.
Kết quả này tương xứng với nghiên cứu của các tác giả trong

nước, tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới (0,6-1%).
4.1.2. Tuổi
Nhóm tuổi thường gặp nhất là dưới 30 tuổi (56,7%). Phù hợp
với các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới.
4.1.3. Giới, nghề nghiệp
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam: 1,2/1. Phù hợp
với kết quả của Parker (1983), Krierim (2001)…hay gặp ở nông dân
chiếm 45%.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Thời gian mắc bệnh
Theo bảng 3.4, biểu đồ 3.3: 66,7% số trường hợp có thời gian
phát hiện bệnh trên 6 tháng, 43,4% số trường hợp có thời gian phát
hiện bệnh trên 12 tháng. Lý Ngọc Liên (2010): 56,5% thời gian phát
hiện bệnh trên 6 tháng.
4.2.2. Lý do vào viện
Số liệu (bảng 3.7): đau đầu là lý do phổ biến 98,3% khiến bệnh
nhân đến khám và phát hiện bệnh, nôn hoặc buồn nôn gặp 58,3%, mờ
mắt là 55,0%, rối loạn tâm thần 3,3% do quá trình ủ bệnh kéo dài,
tăng áp lực nội sọ kéo dài, nhìn đôi gặp 6,6% do u lớn đè ép vào đĩa
của củ não sinh tư hoặc phần sau của não thất ba, liệt nửa người
28,3% trường hợp là do u lớn đè ép hoặc xâm lấn vào vùng bao
17
trong, não thất bên. Dậy thì sớm gặp 2 trường hợp ở trẻ em, là lý do
duy nhất để bệnh nhân đi khám và phát hiện u vùng tuyến tùng chiếm
(3,3%). Phù hợp với nhận xét của tác giả trong nước và Konovalov
(2003) và Mori (2009).
4.2.3. Thời gian ủ bệnh
Biểu đồ 3.3: 66,7% số bệnh nhân được phát hiện trên 6 tháng ủ
bệnh và chỉ 15,0% bệnh nhân phát hiện bệnh trước 3 tháng. Thời gian
ủ bệnh kéo dài, phù hợp với nhận xét của Ito (2013) và Pollac (2012).

4.2.4. Triệu chứng lâm sàng u não vùng tuyến tùng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u vùng tuyến tùng:
đau đầu 91,7%, nôn và buồn nôn 95%), Giảm thị lực 73,3%, bị liệt
(yếu) nửa người 46,7%, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm 25,0%,
dạng hưng cảm 20,0%, giảm trí nhớ 68,3%, phù hợp với Lý Ngọc
Liên (2009), Đặng Đỗ Thanh Cần (2010), Kobayshaki (2003),
Tomislav (2009), Konovalov (2003), Abela (2013)…
Hội chứng lâm sàng nổi bật là hội chứng tăng áp lực nội sọ
91,7% , hội chứng tiền đình tiểu não 86,7%, rối loạn nội tiết 26,7%,
hội chứng thần kinh khu trú 75%, động kinh 5,0% phù hợp với Lý
Ngọc Liên (2006,2010), Litle và Freidman (2001), Kang, Hong
(1998), Ben Ammar (2010), Dahyia (2010)…
Có 65,0% có hội chứng Parinaud, 65,0% có triệu chứng mất hội
tụ nhãn cầu, 58,3% sụp mi, 46,7% rung giật nhãn cầu…phù hợp với
nghiên cứu của James I (1998), Smirniotopoulos (2010), Tomislav
(2009), Konovalov (2003)…
Có sự tương quan giữa kích thước khối u với giảm thị lực, hội
chứng Parinaud, rối loạn thị trường có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
18
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1. Xét nghiệm nội tiết và chất chỉ thị u
10,0% xét nghiệm alpha FP và beta HCG trong máu và dịch
não tủy chỉ có 50,0% tăng beta HCG và alpha FP bình thường. 100%
tăng beta HCG là u tế bào mầm, phù hợp với Lý Ngọc Liên (2006),
Kobayashi (2009)…
Theo Paulo Cipriano (2012), Moise (2011) cho rằng, hai chỉ số
Beta HCG và alpha FP không phải là hai yếu tố quyết định giải phẫu
bệnh u vùng tuyến tùng, Saito (2014) cho rằng u tế bào mầm nói
chung và u tế bào mầm tuyến tùng nói riêng chỉ có liên quan đến tăng
nồng độ beta HCG nhưng với Alpha FP hầu như không có thay đổi

trong máu và dịch não tủy.
4.3.2. Chụp XQ xương sọ
3,3% chụp XQ sọ não là u tế bào mầm nhưng không phát hiện
nốt vôi hóa trên XQ. Phương pháp chụp XQ sọ não trong các nghiên
cứu về tuyến tùng ngày nay ít được các tác giả trên thế giới và trong
nước đề cập.
4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
38,3% bệnh nhân được chụp CLVT thấy tăng tỷ trọng chiếm
43,5%, hỗn hợp tỷ trọng 30,4%, ngấm cản quang mạnh 91,3%, giãn
não thất 91,3%, 100% kích thước trên 4cm, vôi hóa trong u 26,1%
Không có sự tương quan giữa vôi hóa tuyến tùng với u vùng
tuyến tùng, tính chất lành tính hay ác tính của u tuyến tùng (p>0,05).
CLVT đôi khi có thể dự đoán một phần tính chất mô bệnh học của u.
Phù hợp với nhận xét của Ramaiah (1986), Lý Ngọc Liên (2010),
Gouliamos (1994)…
19
4.3.4. Chụp cộng hưởng từ
100% được chụp CHT có cường độ tín hiệu tăng tín hiệu trên
T2W 73,3%, giảm trên T1W 66,7%, 81,7% hỗn hợp tín hiệu, 95,0%
ngấm đối quang từ, giãn não thất 90,0%, xâm lấn thể chai 96,7%, não
thất bên 95%, 25% chèn ép vào thân não…, đường kính u trên 4cm
chiếm 71,7%, có 23,3% u khổng lồ với đường kính u trên 6cm,
không có u nhỏ hơn 3cm. Kích thước u không nói nên tính chất ác
tính hay lành tính của u não vùng tuyến tùng (p>0,05).
U dạng hình cánh bướm thường là u tế bào mầm có ý nghĩa
thống kê (p<0,05) phù hợp với nhận xét của Lý Ngọc Liên (2010),
Kobayashi (2009), Hem (2014) về hình dạng u hình cánh bướm của u
tế bào mầm tuyến tùng.
4.4. Điều trị phẫu thuật
4.4.1. Điều trị giãn não thất

Dẫn lưu não thất ổ bụng trước mổ cho 5,0%, nội soi phá sàn
não thất ba bể đáy trước mổ 25,0%, 43,3% dẫn lưu não thất ra ngoài
trong quá trình lấy u hoặc sau khi lấy u, 6,8% dẫn lưu não thất ra
ngoài cấp cứu sau mổ. Thời gian điều trị giãn não thất trước mổ trên
1 tháng sau đó mổ lấy u.
4.4.2. Phương pháp phẫu thuật lấy u
Tư thế mổ nằm sấp 56,7%, nằm nghiêng 10,0%, rạch da hình
thẳng 51,7% và mổ bằng đường mổ trên lều chẩm xuyên lều tiểu não
53,3%, đường mổ qua vỏ não não thất cho những u xâm lấn nhiều
sang não thất bên 43,3%.
Có 91,7% lấy gần hết u, lấy hết u 40,0%, u xâm lấn vào thể chai
và trên lều chiếm trên 93% lựa chọn đường mổ chẩm xuyên lều tiểu não
là phù hợp, phù hợp với Kobayashi (2009), Kortmann (2012) …
20
Xu thế phẫu thuật u não ác tính cao (độ III, IV) vùng tuyến
tùng giúp kéo dài được thời gian sống, chất lượng cuộc sống được cải
thiện, tăng hiệu quả các phương pháp điều trị hỗ trợ như xạ trị, hóa
trị, quang động học, phù hợp với Tate (2012)…
4.5. Kết quả phẫu thuật
4.5.1. Kết quả gần
Kết quả hồi phục lâm sàng sau mổ và sau mổ 3 tháng: thị giác
sau mổ, rối loạn trí nhớ, và giấc ngủ sau mổ cải thiện rõ có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Tỷ lệ hồi phục cao hơn các nghiên cứu của
Andrew Parsa (2005), Al –Hussani (2009), Sughrue (2011), phù hợp
với nghiên cứu của Horrax (1949), Herrmann (1992)…
Kết quả sống sau mổ đến ra viện chuyển tuyến 96,7%, có 2
bệnh nhân hôn mê sâu tử vong chiếm 3,3%. nghiên cứu trên thế giới
gần đây tỷ lệ tử vong sau mổ u vùng tuyến tùng từ 3 -20%.
4.5.2. Tai biến, biến chứng sau mổ
Lượng máu truyền hơn 750ml chiếm 58,3%, giảm thị lực

55%, bán manh chiếm 61,7%, rối loạn tâm thần 43,3%.
50% bán manh và nhìn mờ với đường mổ trên lều cắt lều tiểu
não có sự khác biệt nhóm đường mổ khác (p <0,05) các biến chứng
có cao hơn Saiko (2009), Shibui (2009), Basim Ayoube (2012).
4.5.3. Kết quả mô bệnh học
U tế bào mầm chiếm 36,8% trong nhóm u tuyến tùng, tỷ lệ u tế
bào tuyến tùng 47,4%, u dạng khác của tuyến tùng chiếm 15,8%. U
tuyến tùng trong nhóm u vùng tuyến tùng chiếm 31,7%. Các nhóm
khác như u màng não và u tế bào thần kinh đệm chiếm tỷ lệ cao nhất
25%, u quái vùng tuyến tùng chiếm 13,3%, nang tuyến tùng 3,3%.
Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Lý Ngọc Liên (2010), có
khác Bouiilote (2009), Paulocipriano (2012), Pettorini (2013).
21
Tỷ lệ u lành tính (grad I) chiếm 53,3%, u ác tính grad II chiếm
36,7%, Grad III,IV chiếm 10,0%, tương tự như Morgenstern (2013),
Zacharia và Bruce (2011).
4.5.4. Kết quả xa
4.5.4.1. Điểm KPS sau mổ và di chứng
Sau 6 tháng và 12 tháng chỉ số KPS nhóm I+II chiếm 100%
các bệnh nhân, bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt tương đối bình
thường. 5,9% bệnh nhân có giãn não thất sau mổ hơn 1 năm, thấp
hơn của Zhang Wang (2013) có đến 46,7%.
Di chứng sau mổ nhìn mờ 54,6%, nhìn đôi 38,6%, có rối loạn
thị trường 20,4%, sụp mi 9,1%, liệt (yếu) nửa người 18,2%
4.5.4.2. U tồn dư, u tái phát sau mổ
Trong gian theo dõi 21,7±11,6 tháng chúng tôi đã chụp lại cho
68,3% có 46,3% hết u, 34,2% còn tồn dư u mà không tái phát, 19,5%
u tái phát sau mổ.
4.6. Xạ trị và hóa trị sau mổ
Sau mổ tối thiểu 3 tuần, bệnh nhân xạ trị tại Bệnh viện Bạch

Mai, Bệnh Viện Hy Vọng Mới… chiếm 43,3%. Liều xạ trị u não
vùng tuyến tùng theo Leckovic (2007) từ 12-18Gy, Fauchon (2013)
dao động từ 12-60 Gy, cần xạ trị cả tủy sống.
Hóa trị liệu cho u não vùng tuyến tùng còn nhiều bàn luận,
nghiên cứu này 18,3% trường hợp được điều trị xạ trị kết hợp với
hóa trị.
4.7. Thời gian sống thêm sau điều trị.
Có 56,7% phẫu thuật lấy u đơn thuần, 25% phẫu thuật kết hợp
xạ trị sau mổ, 18,3% phẫu thuật kết hợp xạ trị và hóa trị.
22
U lành tính có 68,8% u lành tính chỉ phẫu thuật đơn thuần,
31,2% u lành tính phẫu thuật và xạ trị, hóa trị, với thời gian theo dõi
23,6±11,0 tháng thấy có 18,8% tử vong.
U ác tính có 42,9% phẫu thuật đơn thuần, 57,1% phẫu thuật kết
hợp xạ trị và hóa trị, theo dõi với thời gian trung bình 19,6±12,0
tháng có 14,3% tử vong.
Từ 3-6 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân sống chiếm 88,3%.
Từ 7-12 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân còn sống chiếm 85,0%.
Sau 12 tháng điều trị tỷ lệ sống chiếm 83,3%.
KẾT LUẬN
1. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến
tùng
- U não vùng tuyến tùng chủ yếu gặp ở lứa tuổi dưới 30
(56,7%), nhóm tuổi hay gặp 10-40 chiếm 70%, tuổi ít nhất là 10
tháng tuổi, cao nhất là 68 tuổi, Nam gặp nhiều hơn Nữ. Bệnh nhân
thường đến viện muộn khi triệu chứng khá rõ, thời gian ủ bệnh trên 6
tháng chiếm 66,7%
- Các triệu chứng lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ
(91,7%), đau đầu dai dẳng và tăng dần 91,7%, nôn và buồn nôn
95,0% và giảm thị lực 73,3%. Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn giấc ngủ và

giảm trí nhớ chiếm trên 68,3%, hội chứng Parinaud chỉ điểm u vùng
tuyến tùng gặp 65,0%, liệt nửa người 46,7% , khám kỹ hội chứng
Parinaud có thể dự đoán u não vùng tuyến tùng.
23
- Xét nghiệm nội tiết và chất chỉ thị u (alpha FP, Beta HCG)
nếu tăng, giúp ta định hướng tính chất ác tính của u tế bào mầm tuyến
tùng.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đóng vai trò quyết
định trong chẩn đoán u não vùng tuyến tùng, cộng hưởng từ giúp dự
báo tính chất ác tính hay lành tính của u vùng tuyến tùng. 100% u có
đường kính trên 3cm (4-6cm: 48,4%, u khổng lồ kích thước trên
6cm: 23,3%), 95,0% ngấm thuốc đối quang từ, 90,0% giãn não thất,
xâm lấn nhiều vào thể chai 96,7%, xâm lấn trên lều 93,3%, xâm lấn
não thất bên 95,0%, 6,7% hình cánh bướm là u tế bào mầm.
2. Kết quả phẫu thuật
- Điều trị giãn não thất trước mổ lấy u 1 tháng bằng nội soi
phá sàn não thất ba bể đáy 25,0%, đặt dẫn lưu não thất ổ bụng cho
5,0%, có 43,3% đặt dẫn lưu não thất ra ngoài trong và sau phẫu thuật
lấy u, hạn chế đặt dẫn lưu não thất ổ bụng.
- Phẫu thuật lấy hết với những u lành tính, gần hết với những
u ác tính (đảm bảo lưu thông dịch não tủy với não thất bên, não thất
ba) cần kết hợp xạ trị và hóa trị sau mổ. Tư thế mổ nằm sấp 56,7%,
đường mổ trên lều cắt lều tiểu não 53,3%, 91,7% lấy gần hết u, lấy
hết u 40,0%.
- Phẫu thuật lấy u đơn thuần 56,7%, phẫu thuật + xạ trị 25%,
Phẫu thuật+xạ trị+ hóa chất 18,3%.
- Mô bệnh học: Tỷ lệ u lành tính 53,3%, ác tính chiếm
46,7%. Nhóm u của tuyến tùng gặp 31,7% (tế bào mầm 36,8%, u tế
bào tuyến tùng 47,4%, loại khác 15,8%) còn lại 68,3% là u xuất phát