tóm tắt luận án nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO QUANG VINH
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT THÔNG VÁCH NHĨ THẤT BÁN PHẦN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62.72.01.24
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
2
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG
2. PGS.TS. LÊ NGỌC THÀNH
Phản biện 1: GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ
Phản biện 2: PGS.TS. TRẦN VĂN RIỆP
Phản biện 3: PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường,
họp tại Học viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Đào Quang Vinh, Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Sinh Hiền, Đặng
Hanh Sơn và cs (2008), “Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật sửa
toàn bộ bệnh kênh nhĩ thất bán phần tại bệnh viện tim Hà Nội”, Tạp

chí y học Việt nam, (số đặc biệt tháng 11/2008); tr.77-85.
2. Đào Quang Vinh và cs (2010), “Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật
sửa chữa toàn bộ bệnh kênh nhĩ thất toàn phần tại bệnh viện tim Hà
Nội”, Tạp chí y học Việt nam, (số đặc biệt tháng 11/2010); tr. 5-11.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông vách nhĩ thất bán phần (partial atrioventricular septal defect –
pAVSD) chiếm 80% tổng số bệnh thông vách nhĩ thất. Đây là bệnh tim bẩm
sinh (BTBS) có tần suất tương đối thấp, chiếm tỉ lệ 20% tổng số bệnh thông
liên nhĩ (TLN). Bệnh tim bẩm sinh TLN đứng hàng thứ tư sau thông liên thất
(TLT), còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. Tổn thương giải phẫu cơ bản
thông vách nhĩ thất bán phần gồm: TLN lỗ nguyên phát, hai bộ máy van nhĩ
thất riêng biệt nằm trên một mặt phẳng, van hai lá (van nhĩ thất trái) có khe lá
trước van hai lá có thể gây hở van, van 3 lá (van nhĩ thất phải) có thể hở van do
khoảng trống giữa lá vách và lá trước van ba lá rộng. Trên thế giới, bệnh được
gọi với nhiều thuật ngữ khác nhau như: thông sàn nhĩ thất bán phần hay kênh
nhĩ thất bán phần (pAVC: partial atrioventricular canal), TLN lỗ tiên phát
(ostium primum atrial septal defects), khiếm khuyết gối nội mạc (endocardial
cushion defects). Thông vách nhĩ thất được mô tả lần đầu tiên bởi Maude
Abbott (1936) với 2 thể TLN lỗ tiên phát và thông vách nhĩ thất toàn phần.
Năm 1979 Gian Piero Piccoli và cộng sự (cs) nghiên cứu mô tả chi tiết về bệnh.
Lillehei và cs (1954) phẫu thuật thành công trường hợp thông vách nhĩ thất đầu
tiên, tiếp sau đó là Kirklin và cs (1955) mặc dù tỉ lệ tử vong khi đó lên tới 50%.
Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật là block nhĩ thất hoàn toàn, hở van
hai lá nặng, hẹp đường ra thất trái. Trên thế giới, thông vách nhĩ thất đã được
nghiên cứu từ khá lâu và đã có nhiều tiến bộ, tuy nhiên cũng còn những vấn đề
chưa được thống nhất giữa các nhóm tác giả. Ví dụ như: đóng khe lá van nhĩ
thất trái cho tất cả các bệnh nhân hay không khi sửa van hai lá? Vấn đề vá TLN
như thế nào để tránh gây tổn thương nút nhĩ thất và bó His khi giải phẫu hệ thần
kinh tim trong bệnh lý này có nhiều thay đổi so với bình thường.

Tại Việt nam, các trung tâm tim mạch như Bệnh viện Việt Đức, Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện tim Hà nội, Trung tâm tim mạch Bệnh viện
E, Bệnh viện trung ương Huế đã phẫu thuật thành công những trường hợp
thông vách nhĩ thất bán phần đầu tiên. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào báo cáo
đầy đủ về giải phẫu, sinh lý cũng như chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý
này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện
5
Tim Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
Những đóng góp mới của luận án:
• Công trình nghiên cứu một cách hệ thống đầu tiên về đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần tại Việt Nam.
• Kết quả thu được khẳng định tính an toàn, hiệu quả của phương pháp điều
trị này trong điều kiện nước ta hiện nay.
• Đóng góp cá nhân của tác giả hết sức có ý nghĩa trong việc ủng hộ quan
điểm kỹ thuật vá TLN để xoang vành theo vị trí giải phẫu của bệnh nhân mà
không làm thay đổi tỷ lệ block nhĩ thất.
Bố cục của luận án : Luận án gồm 111 trang. Ngoài phần đặt vấn đề 2 trang;
kết luận 2 trang, luận án gồm 4 chương : Chương 1- Tổng quan 29 trang;
Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3- Kết quả
nghiên cứu 31 trang; Chương 4- Bàn luận 28 trang. Luận án có 26 bảng, 11 biểu
đồ, 24 hình. Có 102 tài liệu tham khảo: 6 tài liệu tiếng Việt, 1 tài liệu tiếng pháp
và 95 tài liệu tiếng Anh.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và tổn thương giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất
1.1.1. Sự phát triển của gối nội mạc (endocardial cushion)
Các nghiên cứu về phôi thai học cho thấy sự liên quan đến bệnh lý này

nhiều nhất là rối loạn sự phát triển của gối nội mạc.
1.1.2. Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất dưới góc nhìn
của phôi thai học: Mức độ rối loạn nhiều hay ít của gối nội mạc sẽ sinh ra các
thể thông vách nhĩ thất: toàn phần, trung gian, chuyển tiếp, bán phần.
1.1.3. Giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
1.1.3.1. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát:
Luôn có thông liên nhĩ lỗ nguyên phát có thể lớn hoặc nhỏ khác nhau.
Thông liên nhĩ lớn thường gây tăng tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi
(ĐMP) sớm, TLN lỗ nhỏ ít gây rối loạn huyết động trong một thời gian dài.
1.1.3.2. Khe trước van nhĩ thất trái
Van nhĩ thất trái hay van hai lá thường có khe ở lá trước (Cleft of anterior
mitral valve), khe có thể chiếm hết chiều dài lá trước hoặc một phần.
1.1.3.3. Van nhĩ thất phải
6
Giãn vòng van do giãn thất phải, thường có rộng khe van giữa lá trước và
lá vách van 3 lá một số tác giả gọi là khe lá vách (cleft of septal tricuspid
leaflet), tùy mức độ có thể gây hở van 3 lá nhiều hay ít qua chỗ này.
1.1.3.4. Biến đổi về mô van
Mô van 2 lá và 3 lá có thể bị thiểu sản ở nhiều mức độ khác nhau, thiểu
sản càng nhiều thì phẫu thuật sửa chữa càng khó khăn.
1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong thông vách nhĩ thất bán phần
Với van hai lá bình thường (van nhĩ thất trái), lá trước chiếm 1/3 chu vi
vòng van. Vòng van hai lá bám về phía nhĩ trái và không cùng nằm trên mặt
phẳng với vòng van ba lá. Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, lá trước
chiếm tới 2/3 chu vi vòng van. Vòng van hai lá bám thấp hơn về phía mỏm tim
và cùng nằm trên mặt phẳng với vòng van ba lá.
1.1.3.6. Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái
Bình thường, thất trái có tỷ lệ chiều dài buồng tống / buồng nhận xấp xỉ 1.
Trong trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần tỷ lệ này thay đổi do buồng
nhận ngắn lại, buồng tống dài ra và hẹp lại.

1.1.3.7. Dẫn truyền thần kinh trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
Nút nhĩ thất và bó His: Thông thường nút nhĩ thất nằm trong đỉnh tam
giác Koch (triangle of Koch) được giới hạn bởi đáy là lỗ xoang vành, 2 cạnh là
vòng van 3 lá và gân Todaro (tendon of Todaro). Trong bệnh thông vách nhĩ
thất bán phần nút nhĩ thất nằm dịch xuống dưới phía đáy tam giác Kock (góc
giữa xoang vành và vòng van ba lá). Bó His từ nút nhĩ thất chui dưới vòng van
ba lá theo bờ phía tâm thất trái của vách liên thất hay mào thất trong thông vách
nhĩ thất (crest of ventricular septum) đến giữa vách liên thất rồi chia nhánh đi
thẳng hướng về mỏm tim.
7
1.2. Sinh lý bệnh và chẩn đoán thông vách nhĩ thất
1.2.1. Phân loại thông vách nhĩ thất
Hình 1.8.Phân loại thông vách nhĩ thất
Complete: thể toàn phần; Intermediate: thể trung gian; Transitional: thể chuyển
tiếp; Partial: thể bán phần.
* Nguồn: theo Allen H.D (2008) [11]
1.2.2. Sinh lý bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
Thông vách nhĩ thất bán phần là nhóm bệnh tim bẩm sinh không tím trừ
một số trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần với tâm nhĩ độc nhất. Thông
liên nhĩ làm tăng lưu lượng nhĩ phải, thất phải rồi tăng tuần hoàn phổi gây giãn
nhĩ phải, thất phải, tăng áp lực động mạch phổi chủ động. Hở van 2 lá (do khe
van hai lá) gây tăng lưu lượng máu và áp lực tại tâm nhĩ trái, giãn buồng nhĩ,
rối loạn nhịp nhĩ. Tăng lưu lượng thất phải dẫn đến tăng áp động mạch phổi tiền
mao mạch, tăng áp lực nhĩ trái cản trở tĩnh mạch phổi gây tăng áp hậu mao
mạch kết quả chung là tăng áp động mạch phổi. Tăng lưu lượng tim phải, tăng
áp động mạch phổi gây rối loạn chức năng thất phải, giãn thất phải, giãn vòng
van 3 lá làm hở van 3 lá tăng lên, cuối cùng là suy thất phải.
Trong giai đoạn đầu khi áp lực ĐMP chưa cao, hở van hai lá chưa làm
giãn thất trái do máu phụt ngược lại nhĩ trái được sang bớt nhĩ phải nhiều qua lỗ
thông liên nhĩ, nhưng khi áp lực ĐMP ngày càng cao sẽ cản trở nhiều máu sang

phải, máu sẽ xuống thất trái nhiều hơn, dần gây giãn thất trái, giãn vòng van nhĩ
thất trái làm hở van hai lá thêm trầm trọng hơn, cuối cùng là suy thất trái. Thể
tâm nhĩ độc nhất gây tím sớm do máu trộn tại tầng nhĩ, tím tăng lên khi bệnh
nhân gắng sức. Thông liên nhĩ gây shunt trái – phải là khởi nguồn cho vòng
xoắn bệnh lý, trường hợp thông liên nhĩ nguyên phát đơn thuần, hở van 2 lá nhẹ
thì bệnh cảnh lâm sàng tương tự các thông liên nhĩ khác. Do vậy, bệnh nhân
không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm. Nhưng nếu có hở van hai lá nặng
8
sẽ làm thay đổi sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng ngay từ những tháng đầu là trẻ
suy tim ứ huyết.
Trường hợp thông liên nhĩ rộng kiểu tâm nhĩ độc nhất hoặc có thêm luồng
thông thất trái – nhĩ phải lớn qua khe lá trước van 2 lá sẽ gây quá tải cho tâm
thất phải, tăng áp động mạch phổi sớm và làm tăng nhanh sự tiến triển hở các
van nhĩ thất. Trường hợp van nhĩ thất trái 2 lỗ có thể gây hở van, hẹp van. Biểu
hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào mức độ hẹp hở van 2 lá, nếu nặng sẽ gây tăng áp
động mạch phổi sớm, tăng gánh tâm thu thất phải, suy thất phải và cuối cùng là
suy tim toàn bộ nếu không điều trị phẫu thuật sớm.
1.2.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là siêu âm Doppler tim,bao gồm:
• Triệu chứng không thể thiếu để chẩn đoán là:
o Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất hoặc tâm nhĩ độc nhất.
o Hai bộ máy van nhĩ thất riêng biệt cùng nằm trên một mặt
phẳng.
• Các triệu chứng khác hay gặp gồm:
o Khe lá trước van hai lá.
o Khoảng trống giữa lá trước và lá vách van ba lá.
o Thường không có thông liên thất, nếu có thì nhỏ hoặc đã bị
bít một phần hay toàn bộ.
- Chẩn đoán phân biệt:

• Khe van hai lá đơn độc
• Thông vách nhĩ thất toàn phần
- Chỉ định mổ lần đầu:
• Phẫu thuật sửa toàn bộ cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán
thông vách nhĩ thất bán phần đơn thuần.
• Các trường hợp có phối hợp với các bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp
khác (ví dụ như Fallot 4, thất phải hai đường ra, đảo gốc đại động
mạch, thiểu sản thất trái, thất phải.v.v…) thì tùy từng trường hợp cụ
thể sẽ có chỉ định thích hợp (Những trường hợp này không được
đưa vào nghiên cứu).
- Thời điểm mổ lí tưởng:
9
• Với những bệnh nhân có hở van 2 lá mức độ nhẹ hoặc vừa, TLN lỗ
nhỏ hoặc vừa, chưa tăng áp động mạch phổi thì thời điểm mổ tốt
nhất từ 2 đến 6 tuổi.
• Với những bệnh nhân hở van hai lá nhiều, lỗ thông liên nhĩ lớn
hoặc tâm nhĩ độc nhất, tăng áp động mạch phổi nhiều, suy tim ứ
huyết, kém đáp ứng với điều trị nội khoa chúng ta nên mổ sớm nhất
có thể.
- Chỉ định mổ lại:
• Hở van hai lá (hoặc ba lá) tồn lưu mức độ nhiều, thất trái (hoặc cả
thất phải) giãn nhiều, có triệu chứng cơ năng tăng dần, suy tim
kém đáp ứng với điều trị nội.
• Thông liên nhĩ tồn lưu rộng, luồng thông trái phải còn lớn (thông
tim QP/QS>1,5), còn tăng áp động mạch phổi (có thể bít bằng dù
nếu vị trí TLN không ở sát sàn van nhĩ thất và xoang vành).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 89 bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần, không phân biệt tuổi, giới tính được điều trị

phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội, trong thời gian từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật là thông
vách nhĩ thất bán phần bằng siêu âm Doppler tim bởi ít nhất 2 bản siêu âm của
2 bác sĩ siêu âm chính độc lập với nhau, hoặc được phẫu thuật viên xác định
chẩn đoán trong phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn chính và luôn phải có:
• TLN lỗ nguyên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất.
- Các triệu chứng hay gặp:
• Khe lá trước van hai lá.
• Có khoảng trống giữa lá trước và lá vách van 3 lá.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thông vách nhĩ thất bán phần có các bệnh lí tim phức tạp khác phối hợp
(ví dụ: TF4, thất phải hai đường ra, đảo gốc đại ĐM, thiểu sản thất trái,
phải.v.v…)
10
- Thông vách nhĩ thất bán phần trên bệnh nhân đã có biểu hiện của hội
chứng Eissenmenger (xác định bằng khám lâm sàng bệnh nhân tím và cận lâm
sàng siêu âm Doppler tim có shunt qua TLN đảo chiều, thông tim sức cản phổi
lớn > 10 đơn vị Wood).
- Thông vách nhĩ thất bán phần trên bệnh nhân có các bệnh toàn thân
nặng hay ung thư giai đoạn cuối…
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật nhưng không được theo dõi tái khám sau
mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng cắt dọc không đối
chứng, hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1. Đánh giá đặc điểm chung: Tuổi, giới.
2.2.2.2. Đánh giá đặc điểm lâm sàng

- Mức độ suy tim theo NYHA, phù, gan to dựa trên kích thước gan (cm) tính từ bờ dưới xương sườn,
tĩnh mạch cổ nổi tăng lên khi ấn vùng gan.
- Mức độ tím: Hoàn toàn không tím. Tím nhẹ môi và đầu chi khi gắng sức. Tím thường xuyên môi và đầu chi.
Tím thường xuyên nặng toàn thân.
- Hình dạng lồng ngực dô cao do tim to làm biến dạng.
- Tiếng thổi bất thường ở tim: Nghe tim phân độ tiếng thổi tâm thu theo
triệu chứng bệnh học tim mạch với mức độ: I, II, III, IV, V, VI ở mỏm tim, thổi
tâm thu ổ van 3 lá, thổi tâm thu ổ van động mạch phổi, T2 mạnh tách đôi.
2.2.2.3. Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler tim qua thành ngực thăm dò: Thông liên nhĩ, cấu trúc
bộ máy van nhĩ thất phải và nhĩ thất trái, tình trạng hở van 2 lá, hở van 3 lá.
Phân độ mức độ hở van hai lá, van ba lá: Dựa vào tỷ lệ độ rộng dòng máu
phụt ở gốc van 2 lá/đường kính nhĩ trái, chia 4 độ: 1/4; 2/4; 3/4; 4/4
Đánh giá phân xuất tống máu và kích thước thất trái, kích thước thất phải.
Đo áp lực động mạch phổi tâm thu, tâm trương và trung bình.
- Siêu âm Doppler tim sau phẫu thuật đánh giá: Kích thước và chức năng tim, TLN tồn lưu, hở van 2 lá tồn
lưu, mức độ, hở van 3 lá, các tổn thương phối hợp khác như hẹp đường ra thất trái
- Điện tim: Xác định: Nhịp xoang, Block nhĩ thất: Cấp I, Cấp II, Cấp III
- X quang tim phổi thẳng: Chỉ số tim ngực, tăng tuần hoàn phổi
2.2.2.4. Qui trình phẫu thuật: Chuẩn bị bệnh nhân nằm ngửa, độn gối ở vai, qui trình gây mê như cho
một ca mổ tim hở bình thường khác.
Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Mở ngực: Đường mổ dọc giữa xương ức
Bước 2: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
Đặt 1 canule ĐMC, đặt 2 canule tĩnh mạch tại các tĩnh mạch chủ bằng ống
cong đầu. Đặt chế độ bơm theo cung lượng tim trung bình lưu lượng 2,4
11
lít/phút/m
2
, làm liệt tim máu ấm xuôi dòng mỗi 15 phút/lần.

Bước 3: Kẹp động mạch chủ, ngừng tim, kiểm tra đánh giá tổn thương
Bước 4: Sửa chữa tổn thương
- Sửa van hai lá (van nhĩ thất trái): Đóng khe van lá trước van hai lá cho
tất cả các bệnh nhân có khe van hai lá, kể cả trước mổ không hoặc hở van hai lá
ít. Đánh giá kiểm tra các dây chằng nếu có nguy cơ cản trở gây hẹp đường ra
thất trái cần phải cắt bỏ dây chằng, dải xơ chẹn đường ra thất trái. Kiểm tra lại
nếu vẫn có nguy cơ hẹp đường ra thất trái thì phải tiến hành kĩ thuật mở rộng lá
trước để tránh hẹp đường ra thất trái.
- Đóng lỗ TLN: Vật liệu dùng để vá TLN là màng tim tự thân (qua xử lý
Glutaraldehyde 0,6%) hoặc miếng vá bằng polyester. Kỹ thuật vá miếng vá
được khâu vào mặt phải lỗ TLN bằng các mũi rời hoặc đường khâu vắt hoặc
phối hợp giữa rời và vắt. Chỉ khâu là prolene 5/0 (hoặc 6/0 với trẻ dưới 10 kg),
để xoang vành sang phải như bình thường, nếu vị trí lỗ xoang vành lệch sang nhĩ
trái thì sẽ để lỗ xoang vành sang trái.
- Sửa van ba lá: Tiến hành khâu mép giữa lá trước và lá vách van ba lá
nếu hở van do khoảng trống này quá rộng. Tiến hành thu nhỏ vòng van theo
phương pháp De Vega do thất phải thường giãn nhiều gây hở van type I.
Bước 5: Đóng buồng tim, đuổi khí, cho tim đập lại
Đánh giá tuần hoàn ngoài cơ thể:
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài khi > 120 phút
- Cặp ĐMC dài khi > 90 phút
Bước 6: Đóng ngực: Như các trường hợp mổ tim hở thông thường
2.2.2.5. Đánh giá kết quả sau mổ: đánh giá ở giai đoạn hồi sức sau mổ, giai
đoạn nằm khoa ngoại như những trường hợp bình thường. Theo dõi sau khi ra
viện: Trước khi ra viện đánh giá lâm sàng và siêu âm tim, khám lại 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, sau đó
định kỳ hàng năm.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Số bệnh nhân nghiên cứu là n = 89, trong đó nam chiếm 47,2% nữ chiếm

52,8%, có 28 bệnh nhân hồi cứu và 61 bệnh nhân tiến cứu.
- Độ tuổi <4 chiếm tỷ lệ 14,6%, từ 4 – 6 tuổi chiếm 12,4%, từ 7 – 16 tuổi
chiếm 32,5% và trên 16 tuổi chiếm 40,4%.
12
- Tuổi thấp nhất là 3 tháng, cao nhất 48 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên
cứu (x̅ ±sd) là 16,12±12,28 tuổi.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.3. Thăm dò cận lâm sàng
3.3.1. Siêu âm tim
Trước mổ: hở van 2 lá và van 3 lá mức độ nặng chiếm tỷ lệ khá nhiều trên
50% số bệnh nhân nghiên cứu (lần lượt là 62,9% và 59,5%). Chỉ có 7 trường
hợp không có kẽ lá trước van 2 lá chiếm tỷ lệ 7,9%.
Bảng 3.3. Đặc điểm cấu trúc van 2 lá và van 3 lá trên siêu âm trước mổ
Triệu chứng Số bệnh nhân (n=89) Tỷ lệ (%)
Hở van 2 lá
Nhẹ 6/89 6,8
Vừa 27/89 30,3
Nặng 56/89 62,9
Khe lá trước
van 2 lá
Không 7/89 7,9
Một phần 18/89 20,2
Toàn bộ 64/89 71,9
Hở van 3 lá
Nhẹ 7/89 7,9
Vừa 29/89 32,6
Nặng 53/89 59,5
Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng tim trước mổ
Triệu chứng
Giá trị trung

bình ( )
Thấp nhất
(min)
Cao nhất
(max)
Dd thất trái 35,12 ±7,9 17,5 58,9
EF thất trái 65,80±7,7 44 79
Dd thất phải 28,94±9,55 11 50
AL ĐMP trung bình 28,30±10,09 10 70
ALĐMP tâm thu 49,19 ± 15,55 20 95
Kích thước TLN 23,84±11,14 7 57
Đa số bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi chiếm 67,4% (60/89) giá trị
AL ĐMP trung bình 28,30 ± 10,09 mmHg.
13
3.3.2. Điện tim và X quang tim phổi
3.4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong mổ
3.5. Kỹ thuật mổ
3.5.1. Kỹ thuật sửa van 2 lá
3.5.2. Kỹ thuật sửa van 3 lá và đóng thông liên nhĩ
3.7. Điều trị sau mổ và các biến chứng gặp phải
3.7.1. Thuốc trợ tim vận mạch
3.7.2. Thời gian thở máy, nằm viện và biến chứng sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.8. Biến chứng sau phẫu thuật
3.8. Kết quả siêu âm tim trước khi bệnh nhân xuất viện
Bảng 3.14. Kết quả đánh giá chức năng tim trước và sau mổ lúc ra viện
(n=88)
Chỉ tiêu đánh giá Trước mổ Ra viện p-values
Dd thất trái 35,22 ± 7,9 37,5±7,8 < 0,001
a
EF 65,80 ± 7,7 66,7 ±9,3 0,409

a
Dd TP trước mổ 28,94 ± 9,6 21,0 ± 6,4 < 0,001
a
ALĐMP trung bình 28,4 ± 10,2 19,9 ± 5,7 < 0,001
b
14
ALĐMP tâm thu 49,19 ± 15,6 29,5 ± 7,2 < 0,001
b
a. T-student test b. Wilcoxon signed-rank test
3.9. Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng
3.10. Kết quả sau phẫu thuật 6 tháng: Theo dõi sau 6 tháng (n=88)
Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng sau 6 tháng
Triệu chứng Số bệnh nhân (n=88) Tỉ lệ (%)
NYHA
I 25 28,4
II 62 70,5
III 1 1,1
IV 0 0,0
Thổi tâm thu
Có 33 37,5
không 55 62,5
Tím 0 0,0
Phù 0 0,0
TM cổ nổi 0 0,0
Cổ chướng 0 0,0
Bảng 3.19. Mức độ hở van tim và tồn dư tổn thương giải phẫu sau 6 tháng
Triệu chứng
Số bệnh nhân
(n=88)
Tỉ lệ (%)

Hở van 2 lá
Nhẹ hoặc không 67 76,1
Vừa 20 22,7
Nặng 1 1,1
Hở van 3 lá
Nhẹ hoặc không 77 87,5
Vừa 11 12,5
Nặng 0 0,0
TLN tồn dư 3 3,4
Hẹp nhẹ đường ra thất trái 3 3,4
3.11. Những thay đổi sau phẫu thuật theo thời gian
Bảng 3.21. Triệu chứng cơ năng trước mổ, sau mổ 3 tháng, 6 tháng (n=88)
15
NYHA Trước mổ (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) p
Độ I 0 (0,0%) 0 (0,0%) 25 (28,4%) p
1_3
=0,000
a
Độ II 75 (84,3%) 86 (97,7%) 62 (70,5%)
p
1_2
=0,002
a
p
1_3
=0,028
a
Độ III 13 (14,6%) 2 (2,3%) 1 (1,1%)
p
1_2

=0,003
a
p
1_3
=0,001
a
Độ IV 1 (1,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Tổng 89 (100,0%) 88 (100,0%) 88 (100,0%)
a. Chi – square test
Nhận xét: NYHA IV trước mổ 1 trường hợp, sau mổ 3 tháng, 6 tháng không
còn trường hợp nào. NYHA III trước mổ 13 trường hợp (14,6%) sau mổ 3 tháng
có 2 trường hợp (2,3%) sau 6 tháng có 1 trường hợp (1,1). NYHA I-II trước mổ
75 trường hợp (84,3%) sau mổ 3 tháng 86 trường hợp (97,7%), 6 tháng có 87
trường hợp (98,9%).
Mức độ cải thiện triệu chứng NYHA trước mổ và sau mổ 3 tháng, 6 tháng có ý
nghĩa thống kê với p ≤ 0,001.
Bảng 3.22. Biến đổi kích thước, chức năng thất trái trước và sau mổ (n=88)
Chỉ tiêu đánh giá Trước mổ (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) p
Dd thất trái 35,2 ± 7,9 37,2 ± 6,9 37,3 ± 6,2
p
1_2
=0,0002
a
p
1_3
=0,0005
a
EF 65,80 ± 7,7 62,1 ± 5,9 62,6 ± 4,2
p
1_2

=0,0000
b
p
1_3
=0,0004
b
a. T-student test b. Wilcoxon signed-rank test
Nhận xét: Kích thước thất trái tăng so với trước mổ sau 3 và 6 tháng, chức
năng thất trái giảm so với trước mổ sau 3 và 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p<0,001.
Bảng 3.23. Biến đổi kích thước thất phải và áp lực động mạch phổi (n=88)
Chỉ tiêu đánh giá Trước mổ (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) p-values
Dd Thất phải 28,9 ± 9,6 19,9 ± 5,4 17,9 ± 4,5
p
1_2
=0,0000
b
p
1_3
=0,0000
b
ALĐMP trung bình 28,4 ± 10,2 17,3 ± 5,2 16,3 ± 5,3
p
1_2
=0,0000
b
p
1_3
=0,0000
b

ALĐMP tâm thu 49,2 ± 15,5 25,9 ± 5,0 24,5 ± 4,9
p
1_2
=0,0000
b
p
1_3
=0,0000
b
b. Wilcoxon signed-rank test
16
Nhận xét: Kích thước thất phải giảm sau 3 tháng và 6 tháng, giá trị ALĐMP
tâm thu, trung bình so với trước phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng giảm có ý nghĩa
thống kê p <0,001. Kích thước thất phải và áp lực động mạch phổi trước mổ so
với sau mổ 3 tháng và 6 tháng p<0,001.
Bảng 3.24. So sánh mức độ hở van 2 lá trước mổ và sau mổ (n=88)
Thời điểm đánh
giá
HoHL nhẹ,
không
HoHL vừa,
nặng
OR 95% CI
p-
values
Trước mổ 6 82
0,046
0,018 -
0,117
< 0,001

Sau mổ
3 tháng
54 34
Trước mổ 6 82
0,023 0,009- 0,060 < 0,001
Sau mổ
6 tháng
67 21
Nhận xét: Mức độ hở van 2 lá cải thiện rõ sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng so
với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.25. So sánh mức độ hở van 3 lá trước mổ và sau mổ (n=88)
Thời điểm đánh
giá
HoBL nhẹ
HoBL vừa,
nặng
OR 95% CI p-values
Trước mổ 7 81
0,0222 0,0088 - 0,0563 < 0,001
Sau mổ 3 tháng 70 18
Trước mổ 7 81
0,0123 0,0046 - 0,0335 < 0,001
Sau mổ 6
tháng
77 11
Nhận xét: Mức độ hở van 3 lá mức độ nhẹ so với mức độ vừa và nặng cải thiện
rõ so với trước mổ 3 tháng, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Chương 4
BÀN LUẬN
17

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Giới tính: không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (x ±sd) là
16,12 ± 12,28 tuổi (biểu đồ 3.2), bệnh nhân lớn tuổi nhất là 48 tuổi, thấp nhất là
3 tháng tuổi. Bệnh nhân trên 16 tuổi chiếm tỷ lệ 40,4% đây là đối tượng bệnh
nhân người lớn, tổn thương giải phẫu ở tim thường kết hợp giữa bẩm sinh ban
đầu và của tổn thương tiến triển theo thời gian. Có một thực tế ở nước ta là các
bệnh nhân mắc bệnh lý bẩm sinh thường không được phát hiện sớm, thường
tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đi khám bệnh khác do đó khi nhập
viện điều trị thường do phát hiện tình cờ hoặc bệnh đã ở mức độ nặng, có biến
chứng. Điều này phản ánh khả năng sàng lọc bệnh lý tim bẩm sinh hiện còn
thấp, kết hợp giữa các trung tâm nhi khoa và tim mạch còn chưa được tốt. Khác
với một số nước phát triển do có sự sàng lọc và kết hợp tốt giữa các trung tâm
tim mạch và nhi khoa nên khả năng phát hiện bệnh sớm do đó được theo dõi,
điều trị ở các lứa tuổi nhỏ hơn.
Về tuổi phẫu thuật một số nghiên cứu trước đây khuyến cáo nên phẫu
thuật sớm trước 6 tuổi. Tác giả Bowman (2014) cho đề xuất nên phẫu thuật khi
bệnh nhân từ 5 – 8 tuổi, như vậy nên mổ sớm cho bệnh nhân bị bệnh thông
vách nhĩ thất bán phần. Chúng tôi đồng thuận với quan điểm của các nghiên
cứu trên thế giới khuyến cáo bệnh thông vách nhĩ thất bán phần nên phẫu thuật
ở lứa tuổi 4 – 6 với lý do nếu mổ sớm quá thì nguy cơ tai biến, biến chứng của
phẫu thuật, gây mê hồi sức, muộn quá bệnh tiến triển nặng lên, phức tạp hơn.
4.2. Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy NYHA II chiếm tỷ lệ 84,3%
(75/89), điều này phù hợp với đặc điểm lâm sàng của bệnh thông vách nhĩ thất
bán phần ít khi suy tim nặng. NYHA III chiếm 14,6% (13/89), chỉ có 1,1%
(1/89) có biểu hiện NYHA IV. Những trường hợp có NYHA III, IV đều có hở
van nhĩ thất nặng, tăng áp động mạch phổi nhiều, đây là một yếu tố tiên lượng nặng của cuộc

phẫu thuật đặc biệt là giai đoạn hồi sức.
Như vậy, bệnh thông sàn nhĩ thất bán phần có biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu là ít có triệu chứng,
18
khi đã có triệu chứng thường bệnh đã nặng, tổn thương cấu trúc giải phẫu trầm trọng và khi đó tiên lượng cuộc mổ cũng
như giai đoạn hồi sức sau mổ là khó khăn.
Viêm phế quản phổi tái diễn: Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có tiền sử viêm
đường hô hấp chiếm 32,6% (29/89). Với những trường hợp viêm phế quản phổi
tái diễn khi phát hiện bệnh nên được phẫu thuật sớm để tránh tình trạng tăng áp
động mạch phổi.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
Tình trạng tím: Thông vách nhĩ thất bán phần là nhóm BTBS không tím trừ trường hợp thông vách
nhĩ thất bán phần với tâm nhĩ độc nhất hoặc bệnh đã để đến giai đoạn muộn với biểu hiện của hội chứng Eisenmenger.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 14/89 bệnh nhân có tím chiếm 15,7%,
tím thường xuyên 2,2% (2/89) và tím khi gắng sức 13,5% (12/89). Các trường
hợp tím thường do lỗ thông liên nhĩ lớn (tâm nhĩ độc nhất) máu trộn nhiều và
tím tăng lên khi gắng sức.
Nghe tim: Dấu hiệu thường thấy khi nghe tim ở bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần là tiếng thổi tâm
thu ở mỏm tim cường độ trung bình (2 – 3/6). Giai đoạn sớm có thể nghe thấy thổi tâm thu nhẹ qua van động mạch phổi
do tăng lưu lượng máu lên phổi. Tiếng T2 tách đôi, rộng, không thay đổi theo nhịp thở do khác biệt áp lực giữa tim phải
trái gây chênh lệch thời gian mở van ĐMC và ĐMP so với bình thường.
Trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân đều có TTT (89/89) trong đó TTT
2/6 chiếm 12,4% (11/89), TTT 3/6 chiếm 77,5% (69/89), TTT 4/6 chỉ chiếm
10,1% (9/89). Nghe được tiếng T2 tách đôi 91% (81/89) bệnh nhân đây là biểu
hiện của việc đóng các van tim không đồng thì. Các biểu hiện khác bao gồm
ngực dô 9/89 trường hợp, gan ≥ 2 cm DBS chiếm 41,6% (37/89), trong đó gan
3cm DBS chiếm 5,6% (5/89), 5 cm DBS chiếm 1,1% (1/89). Các dữ liệu trên
cho thấy bệnh nhân đến với chúng tôi khi đã có nhiều triệu chứng của suy tim
và tăng áp động mạch phổi.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1. Điện tâm đồ và X quang tim phổi

Đặc điểm điện tim của bệnh thông vách nhĩ thất bán phần thường có
BAV cấp I do sự hiện diện của lỗ thông liên nhĩ nguyên phát. Sự dẫn truyền từ
nhĩ xuống thất có thể bị gián đoạn tạm thời hoặc vĩnh viễn sau phẫu thuật sửa
bệnh thông vách nhĩ thất bán phần đặc biệt là khi vá TLN. Sự gián đoạn sau
phẫu thuật có thể là block nhĩ thất (BAV) cấp I, II, III hoặc có thể suy nút
xoang, thậm chí mất hẳn sóng P trên điện tâm đồ sau phẫu thuật. Nguyên nhân làm rối
19
loạn dẫn truyền và suy nút xoang sau phẫu thuật có thể là do cặp, cắt, khâu vào nút xoang trong phẫu thuật hoặc chặn
mất mạch máu chi phối nuôi nút xoang, do bất thường của nút xoang mà ta không thể chủ động phòng tránh được hậu
quả là suy nút xoang tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp bệnh thông sàn nhĩ thất điện
tim trước mổ đều có khoảng PQ kéo dài tuy nhiên chỉ có 47,2 % (42/89) trường
hợp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán block nhĩ thất cấp 1, có 1 trường hợp block nhĩ
thất cấp 3 và trường hợp này chưa bao giờ bị ngất và không có triệu chứng trên
lâm sàng (bảng 3.6). Các nghiên cứu trước đây vấn đề rối loạn nhịp, đặc biệt là
BAV III và suy nút xoang sau mổ là một trong những tai biến và biến chứng
nặng nề được ghi nhận. Dù vậy, chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào bị suy nút xoang và
BAV xuất hiện mới sau mổ. Điều này một lần nữa ủng hộ cho kỹ thuật vá TLN để xoang vành theo đúng cấu trúc giải
phẫu, không nhất thiết phải cố lái xoang vành sang trái khi xoang vành nằm bên nhĩ phải.
Thông vách nhĩ thất bán phần: có hình ảnh tim phải lớn, ĐMP giãn, ứ máu ở phổi. Đôi khi có thể gặp hình ảnh
tim to giãn cả 2 buồng tim. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy hầu hết các trường hợp
đều có tăng tuần hoàn phổi, chỉ có 6 trường hợp không có hình ảnh tăng lưu
lượng ứ máu lên phổi. Chỉ số tim ngực ở bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán
phần tăng là dấu hiệu của suy tim, giãn buồng tim. Trong nghiên cứu này (biểu
đồ 3.3) chỉ số tim ngực trung bình (x±sd) là 0,59±0,059 và có giá trị từ 0,45 –
0,75. Trong đó tần xuất chỉ số tim ngực 0.60 chiếm tỉ lệ cao nhất 48,3% (43/89).
Điều này cho thấy nhiều bệnh nhân đến muộn khi mà tim đã giãn to.
4.3.2. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm Doppler tim là một thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập, có
giá trị quan trọng trong chỉ định phẫu thuật, tiên lượng và theo dõi. Những thế

hệ máy siêu âm hiện đại ngày nay có thể xác định chính xác các thương tổn cấu
trúc và chức năng tim .
Kích thước và chức năng thất trái: Kích thước và chức năng thất trái có
giá trị quan trọng trong tiên lượng kết quả phẫu thuật đặc biệt giai đoạn hồi sức.
Kích thước thất trái ở đa số bệnh nhân của chúng tôi vẫn nằm trong giới hạn
cho phép, trừ vài trường hợp có giãn thất trái khi HoHL nặng, tăng áp lực ĐMP
nặng và đến muộn. Chức năng co bóp EF trung bình 65,8 ± 7,7% thấp nhất là
44% và cao nhất là 79%.
Kích thước thất phải: Giảm nhiều so với trước mổ có ý nghĩa thống kê.
Áp lực động mạch phổi: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này có tăng
20
áp động mạch phổi theo tiêu chuẩn ALĐMP trung bình > 25mmHg chiếm
67,4% (60/89). Đánh giá đúng vai trò của áp lực động mạch phổi giúp các bác
sỹ hồi sức chủ động điều trị và ngăn ngừa cơn tăng áp động mạch phổi dẫn đến
suy tim cấp, hạn chế được tử vong do nguyên nhân này.
Thông liên nhĩ: Trong nghiên cứu này (bảng 3.4), có 2 trường hợp bỏ sót
chẩn đoán TLN tiên phát trên siêu âm được phát hiện lúc phẫu thuật vì vậy đã
được bổ xung vào nghiên cứu, 2 ca chẩn đoán thiếu TLN lỗ nguyên phát nhỏ
khó phát hiện trên siêu âm do lỗ TLN nhỏ và shunt qua lại ít. Dạng tâm nhĩ độc
nhất chiếm 23,6%.TLT nhỏ hoặc đã được bít kèm theo chiếm 16,9% (15/89).
Van nhĩ thất: Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) hở van 2 lá và
van 3 lá mức độ nặng chiếm tỷ lệ khá nhiều trên 50% số bệnh nhân nghiên cứu
(lần lượt là 62,9% và 59,5%. Hở van nhĩ thất nhiều là một trong những yếu tố
tiên lượng khó cho phẫu thuật viên.
4.4. Đặc điểm thương tổn và kỹ thuật áp dụng điều trị
4.4.1. Đặc điểm tổn thương
Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp đều có TLN lỗ tiên phát (có
2 trường hợp SA bỏ sót không mô tả vì lỗ thông rất nhỏ), có thêm TLN lỗ thứ 2
chiếm tỷ lệ 23,59%, xoang vành chủ yếu nằm bên phải 84,27% (75/89), vòng
van 3 lá giãn có tới 63/89 chiếm tỷ lệ 70,8% (Bảng 3.7). Khe van 2 lá (cleft) với

các mức độ chiếm tỷ lệ 92,1% (82/89), giãn vòng van 2 lá chiếm 39,3%
(35/89), có 5 trường hợp có dây chằng bám bất thường vào vách gây hẹp nhẹ
đường ra thất trái chiếm 5,6% (5/89) (Bảng 3.8).
4.4.2. Đặc điểm kỹ thuật
Kỹ thuật sửa van 2 lá: Sửa van 2 lá là vấn đề quan trọng và phức tạp nhất
trong sửa toàn bộ thông vách nhĩ thất bán phần. Stephan Aubert (2005) và cộng
sự ở Lyon (Pháp) nghiên cứu trên 208 bệnh nhân tuổi từ 3 tháng đến 67 tuổi
(trung bình 5.8 tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 7.5 năm (0 đến 22.5 năm),
tác giả chủ trương đóng toàn bộ khe lá van một cách có hệ thống cho tất cả các
bệnh nhân sửa van. Kết quả rất tốt: không có hẹp van hai lá, 4 bệnh nhân ( 2%)
hở van hai lá tồn lưu sớm sau mổ, 1 bệnh nhân (1%) hở hai lá muộn sau mổ,
không có bệnh nhân bị hẹp đường ra thất trái như mô tả của các tác giả khác, do
21
vậy, tác giả chủ trương đóng toàn bộ khe van là đúng, không làm hẹp van hai lá
và đường ra thất trái sau mổ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ trương khâu
kín khe van hai lá bằng mũi chỉ rời cho tất cả các bệnh nhân có khe van (Bảng
3.9).
Từ khi phẫu thuật sửa thành công bệnh thông sàn nhĩ thất (1954) đến nay,
hẹp đường ra thất trái vẫn là một biến chứng nặng nề bởi tỷ lệ mổ lại và biến
chứng đi kèm là rất cao.
Có một số phương án kết hợp để xử lý hẹp đường ra thất trái ngay trong
lần mổ đầu tiên:
- Cắt bỏ dây chằng phụ và các tổ chức xơ bám vào thành thất trên đường
ra thất trái.
- Mở rộng lá trước van hai lá bằng miếng vá màng tim.
Chúng tôi đã áp dụng trong nghiên cứu này, 24 trường hợp (26,9%) phải
mở rộng lá trước van 2 lá do thiểu sản lá van và tránh hẹp đường ra thất trái, có
60 trường hợp (67,5%) được khâu thu hẹp mép van 2 lá. Tiến hành mở rộng mô
van lá trước bằng màng tim cho 10 trường hợp (10,2%) để tránh hẹp đường ra
thất trái sau mổ.

Kỹ thuật vá thông liên nhĩ: Vá thông liên nhĩ là kỹ thuật cơ bản trong
phẫu thuật sửa cấu trúc bệnh lý tim bẩm sinh nói chung. Tuy nhiên trong bệnh
cảnh thông vách nhĩ thất bán phần, do có bất thường về vị trí và đường dẫn
truyền thần kinh tim nên tỷ lệ block nhĩ thất hoàn toàn là khá cao trong những
ca phẫu thuật đầu tiên. Theo Leca F. (1987) và một số tác giả Pháp, để xoang
vành sang trái là một cách hạn chế gây tổn thương nút nhĩ thất và bó his. Qua
nghiên cứu của nhiều tác giả khác thấy rằng để lỗ xoang vành sang trái hay
sang phải không có sự khác biệt về biến chứng dẫn truyền. Chúng tôi cũng
thống nhất quan điểm này, tôn trọng vị trí giải phẫu xoang vành nằm bên nhĩ
nào sẽ để nguyên bên đó vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.10) có
12 trường hợp xoang vành nằm bên trái được để nguyên bên trái sau vá TLN,
77 ca xoang vành nằm bên nhĩ phải được để nguyên bên phải, không có một ca
nào bị biến chứng BAV III vĩnh viễn sau mổ. Chúng tôi thấy rằng cần tôn trọng
tối đa vùng nguy hiểm, vì thế khi vá thông liên nhĩ qua vùng này các mũi khâu
22
phải đi nông, chỉ nên lấy sâu hết lớp nội mạc (độ sâu mà khi khâu vẫn thấy hình
của kim khâu), các mũi khâu đi mau để đủ chắc.
Kỹ thuật sửa van 3 lá: Thương tổn hở van ba lá ít khi do thiểu sản mô
van, đa phần là do hở qua mép van lá trước – lá vách, hoặc do giãn vòng van.
Do cơ chế tổn thương hở tương đối rõ ràng, và không vấp phải nhiều biến
chứng như sửa van hai lá nên các kỹ thuật sửa van ba lá nói chung là thống nhất
giữa các tác giả gồm:
- Thu nhỏ vòng van theo phương pháp De Vega.
- Khâu khép khoảng trống giữa lá trước – lá vách.
- Nếu cần thiết sẽ mở rộng lá vách bằng miếng vá, chuyển vị dây chằng.
Trong nghiên cứu này (Bảng 3.10), kết quả sửa van 3 lá cho kết quả rất tốt.
4.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật
4.5.1. Thời gian thở máy và nằm viện sau mổ
Từ kết quả về thở máy, thời gian nằm viện sau mổ trên cho thấy kết quả
chung của phẫu thuật sửa bệnh thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện tim

Hà nội rất khả quan.
4.5.2. Dùng thuốc trợ tim vận mạch: rất ít dùng, 18/89 chiếm tỷ lệ 20,2%.
4.5.3. Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật
Rất ít biến chứng, nhất là những biến chứng nặng: tỷ lệ tử vong chu phẫu
là 1,1%, không có BAV III sau mổ, hở van hai lá nặng phải mổ lại có 1,1%. Kết
quả này rất khả quan so với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới.
4.6. Đặc điểm siêu âm khi ra viện: kết quả rất tốt với các tổn thương đã được
sửa chữa.
4.7. Kết quả kiểm tra sau phẫu thuật 3 tháng - 6 tháng
Tất cả 88 bệnh nhân ra viện được theo dõi ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật
tỷ lệ sống sau 6 tháng là 100%.
4.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Theo phân loại NYHA được cải thiện tốt có ý
nghĩa thống kê với p ≤0,001 và tương đương với nhiều tác giả trên thế giới.
Triệu chứng thực thể: Được cải thiện rõ rệt: không còn ca nào tím…
4.7.2. Siêu âm Doppler tim
Kích thước, chức năng thất trái và van 2 lá: So sánh chức năng co bóp
trước mổ với sau mổ 3 tháng và 6 tháng có sự cải thiện chức năng tim có ý
23
nghĩa thống kê với p < 0,001. Theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng chúng
tôi thấy mức độ HoHL nặng giảm từ 62,9% trước mổ còn 6,8% lúc ra viện và
còn 1,1% sau 3 tháng, 6 tháng (bảng 3.17, bảng 3.19 và biểu đồ 3.11). Gộp mức
độ HoHL vừa và nặng để so sánh với HoHL nhẹ chúng tôi thấy rằng mức độ hở
van 2 lá cải thiện rõ sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng so với trước phẫu thuật có ý
nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 3.24).
Bảng 4.1. So sánh mức độ hở van 2 lá sau mổ với một số tác giả trên thế giới
HoHL Nhẹ
hoặc không
HoHL
Vừa

HoHL
Nặng
Tỷ lệ
tử vong sớm
Chúng tôi
(2014)
76,1%
(67/88)
22,7%
(20/88)
1,1%
(1/88)
1,1%
(1/89)
Murashita
(2004)
67,7%
(40/60)
30%
(18/60)
3,3%
(2/60)
1,6%
(1/61)
Jerbi S.
(2009)
78%
(43/55)
22 %
(12/55)

1,8%
(1/56)
Kích thước thất phải, ALĐMP và van 3 lá: Trong phẫu thuật sửa bệnh
thông vách nhĩ thất bán phần, sửa van 3 lá (van nhĩ thất phải) trước kia không
được quan tâm nhiều. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi việc sửa tối
đa van 3 lá rất có lợi cho bệnh nhân cả ở giai đoạn hồi sức và về lâu dài, tránh
được tình trạng suy tim phải. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng sửa van
tối đa và kết quả là không còn trường hợp nào hở nặng sau 3 tháng, 6 tháng
(bảng 3.17, bảng 3.19) đánh giá trên siêu âm. HoBL mức độ vừa chiếm 20,5%
(18/88) sau 3 tháng và còn 12,5% sau 6 tháng, các trường hợp còn lại hở nhẹ
chấp nhận được.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu
thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2011 chúng tôi xin
đưa ra những kết luận về:
24
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính của những bệnh nhân điều trị
phẫu thuật tại Bệnh viện chúng tôi.
- Tuổi trung bình: 16,12 ± 12,28 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi, nhỏ nhất là 3
tháng, rất lớn so với độ tuổi lý tưởng để phẫu thuật là từ 4 đến 6 tuổi, điều này
chứng tỏ bệnh nhân của chúng ta không được phát hiện và tư vấn kịp thời.
- Triệu chứng cơ năng theo phân độ NYHA chủ yếu mức độ thấp (không
có biểu hiện lâm sàng), chỉ có khoảng 15% số bệnh nhân có triệu chứng rõ
(14,6% NYHA III, 1,1%, NYHA IV).
- Bệnh nhân biểu hiện tím nhẹ chủ yếu do máu trộn nhiều tầng nhĩ (chỉ
gặp ở thể tâm nhĩ độc nhất).
- Áp lực động mạch phổi tâm thu cao (49,2 ± 15,6 mmHg, 20 > 95
mmHg), đây là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân giai đoạn hồi sức.
- Thông liên nhĩ dạng tâm nhĩ độc nhất chiếm tới gần 1/4 các trường hợp
(23,6%), hở van hai lá mức độ nặng chiếm tỉ lệ cao (62,9%) và hở van ba lá

mức độ nặng trên 50% (59%).
- Trên điện tim hầu hết các bệnh nhân đều có hình ảnh khoảng PR kéo dài
tuy nhiên chỉ có 47,2 % đủ tiêu chuẩn chẩn đoán block nhĩ thất cấp I, có 1 trường
hợp bị block nhĩ thất cấp III trước phẫu thuật nhưng không có triệu chứng cơ
năng.
2. Kết quả phẫu thuật
Những kỹ thuật chính áp dụng trong phẫu thuật:
- Khâu kín toàn bộ chiều cao khe lá trước van 2 lá cho tất cả các bệnh
nhân có khe.
- Thu nhỏ vòng sau van 2 lá bằng dải màng tim hoặc dải Gortex cho gần
1/2 số bệnh nhân (41,58%).
- Sửa van 3 lá theo phương pháp De Vega chiếm 62,92%.
- Vá lỗ TLN bằng màng tim tự thân với kỹ thuật khâu nông qua vị trí
nguy hiểm, lỗ xoang vành để bên trái hay phải tùy theo vị trí giải phẫu của nó.
Kết quả phẫu thuật:
Về triệu chứng cơ năng sau mổ:
- Sau phẫu thuật triệu chứng cơ năng của bệnh nhân được cải thiện rõ, số
bệnh nhân có NYHA II trước mổ là 84,3% sau 6 tháng còn 70,5%, số bệnh
nhân có NYHA III trước mổ là 14,6%, sau 6 tháng chỉ còn 1,1%, NYHA IV có
1 bệnh nhân trước mổ, sau mổ không còn bệnh nhân nào.
Về cấu trúc và chức năng tim theo dõi bằng siêu âm:
25
- Kết quả sửa van hai lá đánh giá bằng siêu âm sau 6 tháng cho kết quả tốt
mức độ hở nhẹ hoặc không là 76,1%, hở vừa là 22,7%, hở nặng là 1,1% (1/88
ca).
- Các giá trị đo trên siêu âm Doppler tim như đường kính thất phải, áp lực
ĐMP giảm nhiều sau mổ 3 tháng và 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Tai biến và biến chứng:
- Tỷ lệ tử vong sớm và sau 6 tháng là 1,1%.
- Hở van hai lá nặng phải mổ lại sửa van 2 lá chiếm tỷ lệ 1,1% (1/89).

- Sau 6 tháng không có hẹp nặng đường ra thất trái. Hẹp nhẹ đường ra
thất trái không cần can thiệp có 3 ca (3,4%).
- Block nhĩ thất cấp III: không có trường hợp nào bị block nhĩ thất cấp III
xuất hiện mới sau mổ với kỹ thuật không chuyển xoang vành sang trái khi vá
thông liên nhĩ.