tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (373.6 KB, 28 trang )
Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người Đức, De Bergen năm 1752 và
Orlow năm 1758. Đến năm 1962, Parkman mới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh. Ở Hoa
Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm 25%, theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm
từ 10- 20%. Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng được đặt ra là
rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càng
nặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén. Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều
triệu chứng: khiếm khuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần kinh, ban xuất
huyết, bệnh về xương.
Ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa có nghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubella
trong thời kỳ thai nghén và ảnh hưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai. Xuất
phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có
nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”,với hai mục tiêu: (1) Xác
định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ
1
mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009- 2011.(2)
Mô tả các dấu hiệu bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm rubella.
1. Điểm mới trong nghiên cứu này là đã xác định tỷ lệ các bà mẹ mang thai có triệu chứng sốt, phát ban và nổi
hạch bị nhiễm mới rubella rất cao. Nguy cơ thai nhi và trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh rất cao khi các
bà mẹ mang thai bị nhiễm rubella trong vòng 12 tuần đầu lần đầu tiên được phát hiện và nghiên cứu một cách hệ
thống tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Áp dụng phương pháp chọc ối để chẩn đoán sớm thai nhi bị nhiễm rubella bằng kỹ thuật PCR, giúp các nhà sản
khoa tư vấn cho người bệnh và xử trí phù hợp, hạn chế ĐCTN không hợp lý và làm giảm hội chứng rubella bẩm
sinh ở trẻ sơ sinh.
Luận án có 122 trang, 40 bảng, 3 hình và 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 179 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tiếng Việt,
169 tài liệu tiếng Anh và 2 tài liệu tiếng Pháp). Ngoài đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương:
Chương 1. Tổng quan tài liệu 33 trang
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 30 trang
Chương 4. Bàn luận 36 trang
2
!"
#$%&'()&*+, +/$,&01.02345567
Vi rút rubella gây bệnh “Sởi Đức”. Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, và tổn thương hạch bạch huyết. Vi
rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ Togaviridae. Vi rút hình cầu, đường kính từ
40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN. Phần nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển vi
điện tử, đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein.
89.):%#$%&'(;<$+.'+/$*+&=(0234556
Là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người. Rubella được lây truyền qua đường hô hấp.
>?$+@3A*+)&*+
Người là nguồn truyền bệnh duy nhất. Bệnh lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp giữa người hoặc hít phải
những giọt dịch tiết của đường hô hấp. Vi rút nhân lên trong các tế bào của đường hô hấp, rồi lan tràn đến
các hạch lympho và vào máu. Nhiễm vi rút rubella ở phụ nữ mang thai có thể dẩn đến nhiễm vi rút ở thai nhi
do vi rút có khả năng xâm nhập qua rau thai.
B#$%&'(5C()D*EFGH.*E+&A(,D$+I*%JK**+&=(0234556
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
3
Sốt, phát ban và nổi hạch là 3 triệu chứng lâm sàng điển hình của rubella. Tuy nhiên, những người có
biểu hiện triệu chứng nhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50-70%. Rubella thường có thời gian ủ bệnh từ 14-17 ngày
và có thể đến 21 ngày. Sau thời gian ủ bệnh, sẽ xuất hiện sốt nhẹ, có khoảng 50-95% bệnh nhân có sốt nhẹ,
rất ít khi có sốt cao. Đồng thời với sốt, bệnh nhân thường có phát ban (khoảng dưới 50% bệnh nhân có phát
ban) hoặc các nốt phỏng nhỏ, có thể kèm theo các nhức đầu sổ mũi, viêm kết mạc. Bệnh có thể kéo dài từ 1-
5 ngày. Dấu hiệu rõ nét nhất của nhiễm rubella là nổi hạch bạch huyết sau tai, chẩm và dãy hạch sau cổ.
1.4.2. Xét nghiệm
IgG: IgG được sử dụng như một dấu hiệu nhận biết của tiêm phòng rubella hoặc đã bị nhiễm bệnh. Xét
nghiệm thường kiểm tra máu của mẹ và của thai nhi. Hạn chế của phương pháp này là không xác định được
mới nhiễm hoặc tái nhiễm rubella.
IgM: Kháng thể IgM được phát hiện ra ở từng cá thể vừa bị nhiễm rubella hoặc vừa được tiêm phòng.
IgM thường xuất hiện 5 ngày sau khi người mẹ bị phát ban và thường tồn tại từ 6 đến 8 tuần.
Ái tính của IgG: đối với một chẩn đoán chính xác hơn và thời gian của nhiễm vi rút đặc biệt là trong
trường hợp không chắc chắn. xét nghiệm IgG ái tính giúp phân biệt mới nhiễm và tái nhiễm.
Định lượng IgG, IgM hoặc RNA vi rút trong nước bọt thay vì trong máu đã được sử dụng và đề xuất để
chẩn đoán rubella.
4
1.4.3. Chẩn đoán người mẹ nhiễm rubella
Chẩn đoán chính xác nhiễm rubella cấp tính ở thai phụ là rất quan trọng và đòi hỏi phải xét nghiệm
huyết thanh, Sự hiện diện của một trường hợp nhiễm rubella được chẩn đoán bởi: Tỉ lệ kháng thể rubella IgG
giữa mẫu huyết thanh cấp và trong thời gian hồi phục tăng lên gấp 4 lần, kết quả dương tính sau xét nghiệm
máu kháng thể rubella đặc hiệu IgM, kết quả dương tính với rubella (sự phân lập của vi rút rubella trong mẫu
bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân)
1.4.4. Chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella
Chẩn đoán hiện nay được áp dụng, những kỹ thuật này là: siêu âm không xâm lấn và xâm lấn, chọc nước
ối, chọc cuống rốn và sinh thiết gai rau. Phân lập trực tiếp vi rút, nghiên cứu của bộ gen của vi rút (bằng cách lai
hoặc khuếch đại PCR) và định lượng axit nucleic vi rút gần đây nhất bằng phương pháp PCR, nghiên cứu đặc
hiệu các kháng thể IgM hoặc IgA trong máu thai nhi
8L!MN
8:&.OP*E*E+&Q*$R27&Q2$+2I*5S6$+/*7
Phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi hạch (tuổi thai từ 5- 18 tuần) là những
dấu hiệu lâm sàng có nguy cơ cao nhiễm rubella, được lấy máu xét nghiệm định lượng IgG và IgM, tuổi thai phụ
5
xét nghiệm máu từ 5– 18 tuần. JT&.0U7bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu, bệnh nhân bỏ, không
theo dõi trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân đang sẩy thai.
88+V&E&6*,D%<6%&'(*E+&Q*$R27
Từ 09/2009 - 9/2011 tại BVPSTW
8>+O?*EW+KW*E+&Q*$R27
Nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu theo dõi dọc
8BX(Y27
Nghiên cứu mô tả 777 bệnh nhân và nghiên cứu theo dõi dọc 141 bệnh nhân
8Z&@*):*E+&Q*$R27
Tiền sử sản khoa, tiền sử nhiễm rubella, các triệu chứng lâm sang (sốt, phát ban, nổi hạch), các dị tật bẩm
sinh của thai nhi (bất thường về tim mạch, dị tật mắt, đầu bé, vàng da, gan to, nhẹ cân, xương đùi ngắn…), xét
nghiệm định lượng IgG, IgM, xét nghiệm PCR.
6
>[\ ]MN
>9.):%#$.0O*E$K*+C*
Bảng 3.1. Phân bố một số đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu
#$.0O*E$K*+C* ^:5OP*E _5A`
Tuổi
<20
20-29
30-39
40-49
23
603
146
5
3,0
77,6
18,8
0,6
Nơi ở
Thành thị
Nông thôn
331
446
42,6
57,4
Học vấn
Dưới phổ thông trung học
Phổ thông trung học
95
682
12,2
87,8
Tình trạng hôn nhân
Có chồng
Chưa/ không có chồng
776
1
99,9
0,1
7
a*E bbb ccFc
Tuổi trung bình của những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella là 26,2± 4,1 tuổi, trong đó
độ tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (77,6%), tiếp theo độ tuổi 30-39 (18,8%), độ tuổi dưới 20 chiếm 3% và
chỉ có 0,6% có độ tuổi từ 40 trở lên. Phần lớn phụ nữ sống ở nông thôn (57,4%).
Phần lớn phụ nữ mang thai trong nghiên cứu này đều kết thúc trung học phổ thông (87,8%).
>8_5A*+&=((d&0234556F$K$;e2+&A25C()D*EF$-*5C()D*E,D(9.):f@2.:5&Q*g26*
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng và miễn dịch
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phụ nữ mang thai có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi
hạch
8
Biểu đồ trên cho thấy trong số 777 thai phụ, tỷ lệ phụ nữ có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch
chiếm 34,9%.
Biểu đồ 3.7. Sự có mặt của kháng thể kháng rubella IgM
Biểu đồ trên cho thấy, trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella, tỷ lệ phụ nữ mang
thai có kháng thể IgM (+) là khá cao 68,1%.
3.2.2. Tỷ lệ mới nhiễm rubella
9
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ mới nhiễm rubella của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao
Biểu đồ trên cho thấy, trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella, những phụ nữ
mang thai có nguy cơ cao trên lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) bị nhiễm mới rubella (IgM dương tính) là
68,1%.
>>9.):.+6f%a&3e..+OV*E$h6.+6&*+&,D.0i)?)&*+.0Q*.+6&W+j*+&=(0234556
Bảng 3.27. Phân bố các bất thường về mắt của trẻ sơ sinh
K$3e..+OV*E ^:5OP*E _5A`
Tăng nhãn áp bẩm sinh
Có
Không
3
138
2,1
97,9
10
Đục thuỷ tinh thể
Có
Không
12
129
8,5
91,5
Viêm sắc tố võng mạc
Có
Không
1
140
0,7
99,3
a*E B cc
Bảng trên cho thấy phân bố các bất thường về mắt trên trẻ sơ sinh. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có các dấu hiệu bất
thường tăng nhãn áp bẩm sinh chiếm 2,1%.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có đục thủy tinh thể bẩm sinh chiếm 8,5%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có viêm sắc tố võng mạc
0,7%.
Bảng 3.28. Phân bố các bất thường về tim mạch và gan của trẻ sơ sinh
K$3e..+OV*E,k.&(
(T$+,DE6*
^:5OP*E _5A`
Bất thường về tim mạch
Có
Không
19
122
13,5
86,5
Hẹp động mạch phổi
11
Có
Không
15
126
10,6
89,4
Gan to
Có
Không
18
123
12,8
87,2
a*E B ccFc
Bảng trên cho thấy phân bố các bất thường về tim mạch và gan trên trẻ sơ sinh. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có bất thường
về tim mạch chiếm 13,5%.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có hẹp động mạch phổi chiếm 10,6%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có gan to chiếm 12,8%.
12
Bảng 3.29. Phân bố các bất thường trên da của trẻ sơ sinh
K$3e..+OV*E.0Q*;6 ^:5OP*E _5A`
Vàng da
Có
Không
37
104
26,2
73,8
Ban xuất huyết
Có
Không
37
104
26,2
73,8
a*E B ccFc
Bảng trên cho thấy phân bố các bất thường về da trên trẻ sơ sinh. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có vàng da và ban xuất
huyết cùng chiếm 26,2%.
Bảng 3.30. Phân bố các bất thường về nhân trắc của trẻ sơ sinh
^:5OP*E _5A`
Chu vi vòng đầu
Nhỏ
Bình thường
34
107
24,1
75,9
Chiều dài xương đùi
Ngắn 90 63,8
13
Bình thường 51 36,2
Cân nặng trẻ sơ sinh
Nhẹ cân
Bình thường
36
105
25,5
74,5
a*E B ccFc
Bảng trên cho thấy phân bố các bất thường về chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi trên trẻ sơ sinh. Tỷ lệ
trẻ sơ sinh có chu vi vòng đầu nhỏ chiếm 24,1% và chiều dài xương đùi ngắn chiếm 63,8%.
Bảng 3.35. Phân bố các bất thường của thai nhi có DTBS
K$3e..+OV*E ^:5OP*E _5A`
Tăng nhãn áp bẩm sinh
Có
Không
3
22
12
88
Đục thuỷ tinh thể
Có
Không
11
14
44
56
Viêm sắc tố võng mạc
Có
Không
1
24
4
96
Bất thường về tim mạch
Có
Không
18
7
72
28
Hẹp động mạch phổi
Có
Không
14
11
56
44
14
Chu vi vòng đầu
Nhỏ
Bình thường
24
1
96
4
Vàng da
Có
Không
22
3
88
12
Gan to
Có
Không
14
11
56
44
Ban xuất huyết
Có
Không
22
3
88
12
Xương đùi
Ngắn
Bình thường
25
0
100
0,0
a*E 8Z cc
Trong số 25 trẻ có hội chứng rubella bẩm sinh, tỷ lệ trẻ bị tăng nhãn áp bẩm sinh chiếm 12%, đục thuỷ
tinh thể chiếm 44%, viêm sắc tố võng mạc chiếm 4%
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bất thường về tim mạch chiếm 72%, hẹp động mạch phổi chiếm 56%.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có chu vi vòng đầu nhỏ chiếm 96%, vàng da chiếm 88%, gan to chiếm 56% và có ban xuất
huyết trên da chiếm 88%.
Tỷ lệ xương đùi ngắn chiếm 100%.
B!
B#$.0O*E$K*+C*
15
Nghiên cứu của tôi được tiến hành trên những phụ nữ có tuổi trung bình khi mang thai có nguy cơ cao
nhiễm rubella là 26,2± 4,1 tuổi, trong đó độ tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (77,6%), tiếp theo độ tuổi 30-39
(18,8%), độ tuổi dưới 20 chiếm 3% và chỉ có 0,6% có độ tuổi từ 40 trở lên. Phần lớn phụ nữ mang thai trong
nghiên cứu này đều kết thúc trung học phổ thông (87,8%). Theo Nguyễn Quảng Bắc (2009), phụ nữ mang
thai bị nhiễm rubella có độ tuổi từ 25-34 chiếm 80%, từ 20-24 chiếm 15%, trên 35 là 5%. Trong nghiên cứu
của Hoàng Thị Thanh Thủy (2011), tuổi trung bình phụ nữ mang thai nhiễm rubella là 26,1 ± 0,2 tuổi, nhóm
tuổi từ 25- 29 chiếm 46,3% trên 35 thấp (3%), dưới 20 tuổi 2%.
Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử sẩy thai chiếm 10,3%. Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử nạo phá thai chiếm tỷ lệ
18,1%. Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử thai lưu chiếm tỷ lệ 5,5%. Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử con chết chiếm tỷ lệ
1,7%. Tỷ lệ mang thai 13-18 tuần được xét nghiệm trong nghiên cứu này chiếm 50,3%, tỷ lệ phụ nữ mang
thai từ 6-12 tuần chiếm 43,4% và 5 tuần chiếm tỷ lệ thấp là 6,3%. Nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc, tuổi
thai bị nhiễm rubella dưới 12 tuần cao 60%, từ 13- 15 tuần là 15%, từ 16-18 tuần là 20%, từ 19-22 tuần là
5%. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Thủy, tuổi thai nhiễm rubella dưới 12 tuần là 41%, từ 13-16 tuần là
48,9%, trên 17 tuần là 10,1%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả trong
nước. Do đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có sốt, phát ban và nổi hạch trong giai đoạn m ang thai nên so
16
với những phụ nữ bình thường thì tỷ lệ phụ nữ được xét nghiệm IgG và IgM khá cao so với các phụ nữ mang thai
bình thường.
B8_5A*+&=((d&0234556F$K$;e2+&A25C()D*EF$-*5C()D*E,D(9.):f@2.:5&Q*g26*
Như đã trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu của đề tài này là những
phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ là nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai như sốt,
phát ban và nổi hạch.
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng và miễn dịch của nhiễm rubella
4.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Kết quả nghiên cứu của tôi trên những phụ nữ mang thai trong vòng 18 tuần có các triệu chứng nghi
ngờ là nhiễm rubella (sốt, phát ban, nổi hạch riêng rẽ hoặc có từ 2 triệu chứng trở lên) cho thấy tổng số 777
thai phụ, trong đó có 529 thai phụ nhiễm rubella (68, 1%). Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu
chứng sốt chiếm 81% và nhiễm rubella không có triệu chứng sốt chiếm 44, 8%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai
nhiễm rubella có triệu chứng phát ban chiếm 79,1% và nhiễm rubella không có triệu chứng phát ban 7,5%.
Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu chứng nổi hạch chiếm 85,7% và nhiễm rubella không có triệu
17
chứng nổi hạch 53,7%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch
chiếm 85,6% và nhiễm rubella không có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch 54%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban là 70%, nghiên cứu
của Hoàng Thị Thanh Thủy, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban chiếm 52,1%, phát ban 93,6%, có cả 3
triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch chiếm 17,7%. Kết quả nghiên cứu của đề tài hoàn toàn phù hợp với y
văn và các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
4.2.1.2. Kháng thể kháng rubella
Kết quả nghiên cứu của tôi cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai có kháng thể IgG (+) là khá cao
chiếm 87,5% trong khi tỷ lệ phụ nữ có kháng thể IgM (+) là 68,1%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai có cả 2 loại
kháng thể IgG (+) và IgM (+) chiếm 60,9%. Nồng độ IgM trung bình của phụ nữ mang thai có nghi ngờ
nhiễm rubella trên lâm sàng là 2,8 UI/ml (dao động trong khoảng từ 0,4-267 UI/ml). Nồng độ IgG trung bình
của phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng là 100,6 UI/ml (dao động trong khoảng từ
0,1-1448,1 UI/ml).
4.2.2. Tỷ lệ mới nhiễm rubella trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố ảnh
hưởng
18
4.2.2.1. Tỷ lệ mới nhiễm rubella
Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella trên
lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) bị nhiễm rubella là 68,1% (nghĩa là có IgM dương tính). Theo tác giả
Hoàng Thị Thanh Thủy (2011), tỷ lệ nhiễm mới rubella là 78%, tái nhiễm 1%. Như vậy, nghiên cứu của tôi
phù hợp với tác giả trong nước.
4.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm mới rubella
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy, tuổi của phụ nữ mang thai càng cao thì khả năng mắc rubella càng
lớn, độ tuổi tập trung chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ từ 20-29 chiếm 77,6%, phù hợp với tác giả Hoàng Thị
Thanh Thủy, độ tuổi từ 21-29 chiếm 81,45%. Phụ nữ ở nông thôn có nguy cơ mắc rubella cao hơn ở thành thị
(70,9% so với 64,4%). Những phụ nữ có trình độ tốt nghiệp phổ thông trung học có nguy cơ mắc rubella cao
hơn ở phụ nữ chưa tốt nghiệp phổ thông trung học (70,7% so với 49,5%).
Điều này lý giải tại sao kết quả nghiên cứu của tôi thu được cao hơn các nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài, năm 2011, trong cả nước xảy ra vụ dịch rubella. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có trên 2000
trường hợp nhiễm rubella đến khám và tư vấn, trong đó có 914 trường hợp phá thai.
Về mặt dịch tễ học có thể giải thích hiện tượng những bà mẹ có trình độ học vấn cao và có tuổi cao hơn có
thể là có nhiều khả năng giao tiếp hơn, đi lại nhiều hơn và do vậy có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn. Mặt khác những
19
người có trình độ học vấn cao, có thể hiểu biết nhiều hơn nguy cơ thai bị bất thường bẩm sinh khi bà mẹ nhiễm
rubella trong khi mang thai qua sách, báo và truyền thông.
Nghề nghiệp cán bộ công viên chức chiếm nhiều nhất 56,1%, công nhân chiếm 11,8%, nông dân
chiếm 10,7%, còn lại các nghề nghiêp khác chiếm 21,4%. Theo Hoàng Thị Thanh Thủy, Nghề nghiệp cán bộ
công viên chức chiếm nhiều nhất 19,0%.
Một trong những kết quả nghiên cứu rất ấn tượng của tôi đó là có mối liên quan rất chặt chẽ giữa các
triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch trong khi mang thai và nhiễm rubella. Những người phụ nữ mang thai
có sốt nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không sốt (81,0% so với 44,8%), những người phụ nữ
mang thai có phát ban nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không phát ban (79,1% so với 7,5%).
Những người phụ nữ mang thai có nổi hạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không nổi hạch
(85,7% so với 53,7%) và đặc biệt những người phụ nữ mang thai có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi
hạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không có sốt, phát ban và nổi hạch (85,6% so với 54%).
Kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước.
Kết quả nghiên cứu của tôi cũng chỉ ra rằng những phụ nữ có tuổi thai cao hơn thì có tỷ lệ nhiễm
rubella cao hơn. Những người phụ nữ mang thai 5 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 40,8%. Những người phụ nữ
mang thai 6-12 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 60,8%. Những người phụ nữ mang thai 13-18 tuần có tỷ lệ
20
nhiễm rubella là cao nhất chiếm 77,7%. Theo Hoàng Thị Thanh Thủy, phụ nữ mang thai dưới 12 tuần có tỷ
lệ nhiễm rubella là 41%, từ 13- 16 tuần (48,9%), trên 17 tuần (10,1%). Một số nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài cũng cho thấy kết quả tương tự. Nghiên cứu của tôi được tiến hành vào giai đoạn ở Việt Nam có
vụ dịch rubella và cũng ở vào giai đoạn gần cuối của vụ dịch nên tỷ lệ phụ nữ có tuổi thai cao hơn nhiễm
rubella nhiều hơn là hợp lý.
Trên mô hình hồi qui đa biến trong nghiên cứu của tôi, một số yếu tố như những phụ nữ mang thai là
cán bộ, sống ở thành thị, tiền sử có con chết, tuổi thai từ 6-18 tuần, có sốt, phát ban và nổi hạch có nguy cơ
mắc rubella cao hơn những phụ nữ mang thai khác. Các yếu tố khác như tuổi, hôn nhân, sẩy thai, có con
sống, và thai lưu không liên quan đến khả năng nhiễm rubella.
B>9.):.+6f%a&3e..+OV*E$h6.+6&*+&,D.0i)?)&*+.0Q*.+6&W+j*+&=(0234556
4.3.1. Thay đổi trên siêu âm thai và thai nhi
Kết quả nghiên cứu của tôi, có 116 trường hợp ĐCTN dưới 16 tuần cho nên chưa phát hiện được các
bất thường trên siêu âm, còn lại 661 phụ nữ mang thai được siêu âm (đủ thời gian mang thai ≥ 18 tuần để có
thể có kết quả siêu âm). Kết quả cho thấy, tỷ lệ thai nhi có bất thường về mắt chiếm 1,4%, đục thủy tinh thể
chiếm 1,2%. Tỷ lệ thai nhi có bất thường về tim mạch chiếm 10,3%, hẹp động mạch phổi ngoại biên chiếm
9,4%. Tỷ lệ thai nhi có chu vi vòng đầu nhỏ chiếm 9,4%, gan to chiếm 1,5%. Kết quả của tôi cho thấy 8
21
trường hợp (1%) phát hiện ruột non tăng âm vang. Tuy nhiên, không thể dựa hoàn toàn vào siêu âm để chẩn
đoán thai nhi nhiễm rubella vì siêu âm là dấu hiệu không đặc hiệu để chẩn đoán khi phát hiện dị tật. Trên thế
giới, có một số nghiên cứu phát hiện các dị tật khi thai nhi bị nhiễm vi rút rubella, như hẹp động mạch phổi,
dị tật tim, chu vi vòng đầu bé, đục thủy tinh thể, ruột non tăng âm vang , tuy nhiên không đặc hiệu. Ở Việt
Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào, nên tôi không có số liệu để so sánh.
4.3.2. Đình chỉ thai nghén
Trong số 777 bà mẹ mang thai, có 636 bà mẹ được đình chỉ thai nghén, kết quả nghiên cứu của tôi cho
thấy tỷ lệ tuổi thai thời điểm ĐCTN dưới 12 tuần chiếm tỷ lệ 13,5%, từ 13-18 tuần chiếm 45,3% và trên18 tuần
chiếm 41,2%. Theo tác giả Hoàng Thị Thanh Thủy, tuổi thai thời điểm ĐCTN hay gặp nhất ở nhóm 17- 21
tuần chiếm 44,5%, trong nghiên cứu của tôi phù hợp với tác giả này. Trong nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ thai
phụ có kháng thể IgM dương tính phá thai chiếm tỷ lệ 97,7%, cao hơn thai phụ có kháng thể IgM âm tính
phá thai 48,0%, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Trong số 636 thai phụ được phá thai thì có
56 phụ nữ mang thai được xác định là sơ nhiễm (có IgG âm và IgM dương) và tất cả được phá thai 100%.
Trong số 636 thai phụ phá thai, có 262 thai phụ ĐCTN ở thời điểm tuổi thai trên 18 tuần chiếm 41,2%,
chúng tôi lấy xét nghiệm máu cuống rốn 132 thai nhi sau phá thai cho thấy tỷ lệ thai nhi bị nhiễm rubella 40
trường hợp (xét nghiệm IgM dương tính) chiếm 30,3%. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thai nhi bị nhiễm rubella
22
chỉ chiếm 30,3%, có thể lý giãi là tỷ lệ phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella được ĐCTN tập trung chủ yếu từ
13 đến 18 tuần chiếm 86,5%, do vậy, tỷ lệ thai nhi bị nhiễm rubella phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới
là vào khoảng 30%- 40%.
Tại BVPSTW bắt đầu áp dụng chọc ối từ tháng 6 năm 2011 để chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella bằng kỹ
thuật PCR. Kết quả có 63 bệnh nhân chọc ối, có 29 bệnh nhân có kết quả PCR (+), chiếm 46%, những bệnh nhân
này được ĐCTN, tôi lấy lại máu cuống rốn để xét nghiệm IgM đều cho kết quả dương tính. Theo tác giả Vũ Xuân
Nghĩa và cộng sự, ứng dụng kỹ thuật Nested - PCR trên 20 bệnh nhân nghiên cứu chọc ối có xét nghiệm máu IgM
(+), cho thấy có 11 trường hợp PCR (+) chiếm 55%, có độ đặc hiệu 100%. Theo tác giả Revello và cộng sự phát
hiện bộ gen trong nước ối 100% trường hợp, trong khi Tanemura và cộng sự xác định chỉ có 37,5%. Như vậy, độ
đặc hiệu của chúng tôi rất cao 100%, nghiên cứu của tôi phù hợp với các tác giả này.
4.3.3. Thay đổi trên trẻ sơ sinh
Trong số 777 phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng được nghiên cứu (có các triệu
chứng sốt, phát ban và nổi hạch) chỉ có 141 bà mẹ tiếp tục theo dõi và đã sinh con tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có các dấu hiệu bất thường sau khi sinh ra 17,7% ( DTBS).
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có tăng nhãn áp bẩm sinh chiếm 12%. Tỷ lệ trẻ sơ
sinh có đục thủy tinh thể bẩm sinh chiếm 44%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có viêm sắc tố võng mạc 4%. Tỷ lệ trẻ sơ
23
sinh có bất thường về tim mạch chiếm 72%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có hẹp động mạch phổi chiếm 56%. Tỷ lệ trẻ sơ
sinh có gan to chiếm 56%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có vàng da và ban xuất huyết cùng chiếm 58%. Tỷ lệ trẻ sơ sinh
có chu vi vòng đầu nhỏ rất cao chiếm 96%, tỷ lệ trẻ sơ sinh có xương đùi ngắn 100%. Trong số 25 trường
hợp có hội chứng rubella bẩm sinh, có 17 trường hợp các bà mẹ bị nhiễm rubella dưới 12 tuần chiếm 68%.
4.3.4. Chậm phát triển thai nhi
Trong nghiên cứu của tôi 141 trẻ sinh đủ tháng, có 39 trẻ bị nhiễm rubella, trong đó 36 trẻ sơ sinh nhẹ cân,
biểu hiện trên lâm sàng là chậm phát triển trong tử cung chiếm 25,5%. Chiều dài xương đùi ngắn có 51 trẻ sơ
sinh, chiếm 36,2%, chu vi vòng đầu nhỏ có 34 trẻ sơ sinh, chiếm 24,1%. Trong 25 trẻ có DTBS, chu vi vòng đầu
nhỏ chiếm 96%, nhẹ cân 92,3%, chiều dài xương đùi ngắn 100%.
4.3.5. Thay đổi trên trẻ sơ sinh có nhiễm rubella
Trong số 141 bà mẹ đã sinh con, có 39 trẻ sơ sinh bị nhiễm rubella chiếm 27,7%, trong đó có 25 trẻ sơ sinh
có hội chứng rubella bẩm sinh. Trong các bất thường về mắt, tăng nhãn áp chiếm 2,1%, đục thủy tinh thể chiếm
8,5%, viêm sắc tố võng mạc chiếm 0,7%. Bất thường về tim mạch chiếm 13,5%, hẹp động mạch phổi chiếm 10,6%.
Gan to chiếm 12,8%, vàng da và ban xuất khá cao 26,2%. Chu vi vòng đầu nhỏ 24,1%, nhẹ cân 25,5%, chiều dài
xương đùi ngắn khá cao 36,2%.
24
Trong số 39 trẻ sinh ra được chẩn đoán chắc chắn là nhiễm rubella trong thời kỳ có thai, có 25/39 trẻ mắc dị
tật bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 64,1%, trẻ nhiễm rubella không mắc DTBS chiếm 35,9% (14/39).
Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm rubella mắc dị tật bẩm sinh rất cao. Tỷ lệ trẻ bị tăng nhãn áp chiếm 12%, đục
thủy tinh thể chiếm 44%, viêm sắc tố võng mạc chiếm 4%. Bất thường về tim mạch rất cao chiếm 72%, hẹp
động mạch phổi chiếm 56%. Gan to chiếm 56%, vàng da và ban xuất rất cao 88%. Chu vi vòng đầu nhỏ rất
cao 96%, nhẹ cân 92,3%, chiều dài xương đùi ngắn rất cao 100%.
Trong số 39 trẻ nhiễm rubella, có 17 bà mẹ khi mang thai bị nhiễm rubella trước 12 tuần (43,6%), tất
cả các cháu bé đều bị đa dị tật như tim bẩm sinh, hẹp động mạch phổi, đục thủy tinh thể bẩm sinh, nhẹ cân,
chu vi vòng đầu bé, vàng da và nổi ban xuất huyết. Đặc biệt trong số 25 cháu hội chứng rubella bẩm sinh, có
4 cháu bị tử vong sau sinh vì tình trạng rất nặng, đa dị tật, trên phim chụp CT scanner thấy các ổ nhồi máu ở
liềm bán cầu đại não.
25
