MRI Chẩn đoán cộng hưởng từ cột sống

CHƯƠNG V
CHẨN ĐOÁN CỘNG HƯỞNG TỪ
CỘT SỐNG
88
Bài 1 : Chấn thơng cột sống-tủy sống
ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị
So với chụp CT thì chụp CHT có u thế hơn hẳn trong việc phát hiện các tổn thơng chèn ép tủy, các
thoát vị đĩa đệm do chấn thơng, các tổn thơng dây chằng, máu tụ trong ống sống và nhất là cho
phép nhìn thấy đợc các tổn thơng đụng giập và phù tủy do chấn thơng. Đây là những yếu tố cực
kỳ quan trọng để tiên lợng và ra quyết định điều trị trong tình huống cấp cứu chấn thơng cột sống,
mặc dù chụp CHT có những khó khăn nhất định về mặt kỹ thuật nh thời gian khám xét lâu, không
đợc đa những dụng cụ trang thiết bị có chứa sắt thép vào trong phòng chụp, hơn nữa lại bị cản trở
do việc phải hồi sức cấp cứu bệnh nhân.
Tuy nhiên, những thông tin mà chụp CHT mang lại là vô cùng hữu ích cho các nhà lâm sàng, vì
kỹ thuật này cho phép đánh giá đợc tình trạng vững hay không vững của cột sống bị chấn thơng,
tình trạng tổn thơng của tủy sống để từ đó có quyết định điều trị đúng đắn nhất.
CHT cho phép chụp theo cả 3 chiều không gian, vì thế ngoài các lớp cắt ngang thì những lớp cắt
theo mặt phẳng đứng dọc sagittal và đứng ngang coronal là rất quan trọng để có đợc cái nhìn tổng
thể trong việc đánh giá và phân loại các tổn thơng chấn thơng. Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa các
chuỗi xung khác nhau nh T1WI và T2WI mang lại nhiều thông tin khác nhau giúp ích cho chẩn
đoán.
Những khả năng của chụp CHT cho phép chúng ta thấy đợc các tổn thơng do chấn thơng cột sống
bao gồm :
1. Các tổn thơng xơng
Trên các lớp cắt đứng dọc, CHT cho phép đánh giá chính xác tình trạng đờng cong sinh lý của cột
sống và tờng sau các thân đốt sống có sắp thẳng hàng hay không. Những tổn thơng vỡ thân đốt
sống thể hiện là hình gián đoạn vỏ xơng đặc của thân đốt sống (giảm tín hiệu trên T1WI và
T2WI), thờng có phối hợp với xẹp thân đốt, đồng thời thấy đợc sự di lệch của các mảnh rời có
xâm phạm vào ống sống và chèn ép tủy hay không. Tuy nhiên những mảnh xơng có kích thớc nhỏ
sẽ khó thấy trên chụp CHT hơn là trên CT.
Thêm nữa, đối với một số vùng nh bản lề chẩm-cổ, cổ-ngực thì chụp CHT có u thế rất rõ rệt vì

không có nhiễu, trong khi chụp CT thờng hay bị nhiễu xơng.
89
ảnh T2WI ảnh T1WI ảnh T2WI
Hình 1
Chấn thơng cột sống cổ vỡ C5 di lệch ra sau, chèn ép tủy (hai mũi tên).
Trật khớp khối bên giữa C5 và C6 (một mũi tên).
Phù tủy mạnh.
Đứt dây chằng gian gai sau giữa C5 và C6.
Đối với các tổn thơng vỡ cung sau, cần phải phân tích tỉ mỉ trên các lớp cắt mỏng của ít nhất hai
mặt phẳng khác nhau (chẳng hạn cắt ngang và cắt đứng dọc) để tránh nhầm lẫn.
Ngoài các tổn thơng vỡ xơng, thờng thấy có sự phối hợp của trật khớp khối bên gây ra trợt đốt
sống do chấn thơng. Tổn thơng loại này hay gặp ở cột sống cổ, ít gặp hơn ở cột sống lng và thắt l-
ng do kích thớc các mấu khớp của cột sống cổ không lớn.
2. Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng
Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng nói riêng và thoát vị đĩa đệm nói chung bao giờ cũng là lĩnh vực u
thế của chụp CHT, nhất là trên các lớp cắt đứng dọc. Trong trờng hợp chấn thơng, do lợng nớc
trong đĩa đệm không bị mất đi nh trong bệnh lý thoái hóa, nên mặc dù có hình ảnh thoát vị nhng
tín hiệu của đĩa đệm bị chấn thơng là tơng đơng với tín hiệu của các đĩa đệm khác trên ảnh T2WI
(hình 2). Đây là điểm giúp phân biệt giữa thoát vị đĩa đệm do chấn thơng với do thoái hóa cột
sống.
90
Hình 2
Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng
Hình ảnh đĩa đệm bị tổn thơng vẫn có tín hiệu tăng
trên ảnh T2WI nh các đĩa đệm khác.
Ngoài ra, những tổn thơng phối hợp của các dây chằng, vành xơ cũng có thể thấy đợc trên chụp
CHT.
3. Các tổn thơng dây chằng
Trong chấn thơng cột sống, rách hoặc đứt dây chằng rất nguy hiểm vì những tổn thơng này làm
cho cột sống chấn thơng kém vững, làm tăng nguy cơ sang chấn đối với tủy sống. Trên hình ảnh

CHT, tổn thơng đứt hay rách dây chằng thể hiện là hình ảnh không liên tục hoàn toàn hoặc một
phần của dây chằng (hình 1), đồng thời có thể có hình tăng tín hiệu T2WI tại vị trí tổn thơng của
dây chằng (do có tụ dịch hoặc máu xung quanh).
4. Máu tụ ngoài màng cứng
Tơng đối dễ phát hiện trên hình ảnh CHT cột sống vì những khối máu tụ này tuy kích thớc có thể
không lớn nhng chúng hay làm hẹp và biến dạng khẩu kính của ống sống, đôi khi gây chèn ép tủy
khá mạnh.
5. Các tổn thơng tủy sống
Quan trọng nhất là sự phối hợp giữa hình ảnh T1WI với hình ảnh T2WI. Trên T1WI cho biết các
thông tin về kích thớc, sự di lệch của tủy, cắt đứt tủy Hình ảnh T2WI bổ sung thông tin về tình
trạng phù tủy, giập tủy (hình 1). Xin lu ý rằng phù tủy có thể lan rộng ra khá xa so với vị trí có
đụng giập tủy.
Những trờng hợp vừa có đụng giập phù tủy, vừa có chảy máu tủy luôn luôn có tiên lợng xấu. Hình
ảnh những ổ máu tụ trong tủy cũng giống nh ở não với các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính.
Một biến chứng muộn của tổn thơng tủy sống do chấn thơng là teo tủy và rỗng tủy, với hình ảnh
tủy giảm khẩu kính, cấu trúc bên trong có khoang nớc tăng tín hiệu T2WI và giảm tín hiệu T1WI
(hình 3).
91
Hình 3
Rỗng tủy cổ sau chấn thơng (ảnh T1WI).
6. Các tổn thơng phần mềm
Thờng là hình ảnh tăng tín hiệu T2WI do đụng giập, xuất huyết trong các khối cơ quanh cột sống
(hình 4).
Hình 4
Tăng tín hiệu T2WI ở phần mềm phía sau cung sau
do đụng giập.
92
Chẩn đoán CHT Cột sống
Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa
ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị

Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống
cũng có nhiều loại tổn thơng khác nhau. Trên thực tế, những tổn thơng đợc miêu tả sau đây thờng
phối hợp với nhau, tạo nên bệnh cảnh chung của thoái hóa cột sống :
1. Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là hiện tợng di chuyển của nhân nhầy về phía ống sống hoặc lỗ ghép, qua một
chỗ rách của vành xơ. Tuổi thờng gặp từ 25-50, không phân biệt giới mà chủ yếu liên quan đến
quá trình lao động sinh hoạt của bệnh nhân (làm việc mang vác nặng, tập thể thao quá mức, t thế
lao động sinh hoạt không đúng kéo dài ).
Những ngời già lại ít gặp thoát vị đĩa đệm, hay nói cho đúng hơn là không thấy những triệu chứng
chèn ép thần kinh của thoát vị đĩa đệm, do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại nên không còn khả
năng thoát vị nữa.
Phân loại thoát vị đĩa đệm :
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đờng giữa trên ảnh cắt ngang : bao gồm có thoát vị
trung tâm (hình 1), thoát vị sau-bên và thoát vị bên.
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau cột sống : bao gồm có thoát vị dới
dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng.
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc trên ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa
sagittal : bao gồm có thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dới (hình 2), thoát vị di trú có
mảnh tách rời.
Hình 1.
Thoát vị đĩa đệm C3/C4 trung tâm bên trái gây
chèn ép tủy cổ (ảnh T2WI).
Với các mặt phẳng cắt rất linh hoạt, chúng ta có thể thấy đợc ổ thoát vị đĩa đệm theo các hớng
khác nhau, giúp chẩn đoán chính xác loại thoát vị và mức độ thoát vị (hình 2).
93
Hình 2. (ảnh T2WI cắt đứng dọc và cắt ngang)
Thoái hóa giảm tín hiệu T2WI của đĩa đệm L4/L5.
Thoát vị đĩa đệm L4/L5 thể sau-bên bên trái, có xu
hớng di trú xuống dới.
Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành xơ,

theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm.
Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm :
- Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa.
- Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh.
- Có hình khí trong đĩa đệm (trống tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI).
Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CHT là không xác định đợc
ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với bờ sau thân đốt sống (là x-
ơng đặc giảm tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI, giống nh dây chằng).
Ngoài ra, CHT còn xác định đợc sự thoái hóa của các đĩa đệm, thể hiện là hình giảm tín hiệu trên
ảnh T2WI (hình 2).
2. Thoái hóa của các khớp khối bên
Các tổn thơng khối khớp bên gồm có:
- Hẹp khe khớp.
- Đặc xơng ở hai bờ khớp, thể hiện là hình giảm tín hiệu mạnh trên ảnh T1WI và T2WI.
- Các ổ khuyết xơng dới sụn.
- Mỏ xơng.
94
Hình 3
Khớp khối bên hai bên bình thờng.
(ảnh cắt ngang T1WI)
3. Hẹp ống sống
Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và
do nhiều nguyên nhân gây ra. Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện
của ống sống (hình 4).
Hình 4
Hẹp ống sống cổ ở đoạn ngang mức C4
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc-sau, đợc
đo trên đờng giữa từ bờ sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau. Đờng kính trớc-sau của ống sống
hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng. Trung bình, đờng kính này vào

khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng.
4. Dầy và vôi hóa dây chằng
Phía trớc cột sống (dây chằNg dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 5).
95
Hình 5
Mỏ xơng thoái hóa ở góc trớc các thân đốt sống L3
và L4.
Thoát vị đĩa đệm L3/L4 và L4/L5.
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
Phía sau, có thể gặp tuy rất hiếm hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau trên một đoạn dài vài đốt
sống, làm hẹp đờng kính trớc-sau của ống sống, cá biệt gây chèn ép tủy. Ngoài ra còn có thể thấy
dầy dây chằng vàng, thờng dẫn đến hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh.
5. Trợt đốt sống thoái hóa
Thờng gặp ở ngời già, do sự thoái hóa của các khớp khối bên dẫn đến sự biến dạng các mỏm mấu
khớp kết hợp đồng thời với sự thoái hóa các đĩa đệm, làm cho các đốt sống dễ trợt đi hơn. Hậu
quả là đờng kính trớc-sau của ống sống không bị hẹp thậm chí còn rộng hơn bình thờng nhng
ngách bên (reccesus lateralis) thờng bị hẹp gây chèn ép các rễ thần kinh, mặc dù mức độ trợt đốt
sống không nhiều.
Những trờng hợp trợt đốt sống do tổn thơng eo sống của các đốt sống thờng gặp ở ngời trẻ hơn,
mức độ trợt cũng nặng hơn ở ngời già.
Hình 6.
Trợt đốt sống thoái hóa
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
6. Biến đổi t thế cột sống
96
Thờng gặp nhất là giảm độ cong, tiếp đến là gù vẹo cột sống. Nguyên nhân là do sự lỏng lẻo của
các hệ thống dây chằng, trợt đốt sống, biến dạng xẹp không đều các thân đốt sống dẫn đến mất
một phần hoặc toàn bộ đờng cong sinh lý của cột sống.
Hình 7
Giảm độ cong sinh lý của cột sống thắt lng

(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
97
Chẩn đoán CHT Cột sống
Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống
ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị
Bảng phân loại các khối u thờng gặp của cột sống (căn cứ vào mốc là màng cứng) :
A. Khối u dới màng cứng
- U tủy sống : u màng nội tủy ependymome), u thần kinh đệm (astrocytome), u
nguyên bào máu (hemangioblastome)
- Các u thần kinh và u xơ thần kinh (neurinome và neurofibrome)
- U màng não (meningiome)
- Các u nguồn gốc bào thai : u mỡ (lipome), kén bì (kyste dermoide và
epidermoide), u quái (teratome)
- Di căn màng tủy
- Sán cysticercose (rất hiếm)
B. Khối u ngoài màng cứng
- Di căn
- U bạch huyết (lymphome)
- Các ổ viêm màng cứng và ngoài màng cứng do nhiễm khuẩn
- Máu tụ ngoài màng cứng tự phát
- U mỡ (lipome)
C. Khối u cột sống
- Di căn
- Các khối u lành tính nguyên phát : u mạch (angiome), u xơng dạng xơng (osteome
osteoide), u nguyên bào xơng (osteoblastome), u xơng sụn (osteochondrome), kén
phình mạch (kyste anevrysmal), u hạt a axit (granulome eosinophile)
- Các khối u ác tính nguyên phát : u tế bào khổng lồ, u tơng bào (plasmocytome), u
nguyên sống (chordome), u bạch huyết (lymphome), sác-côm sụn
(chondrosarcome), sác-côm xơng (osteosarcome), sác-côm xơ (fibrosarcome)
98

Triệu chứng lâm sàng của các khối u nói trên hoàn toàn tùy thuộc vào vị trí của khối u, ví dụ khối
u tủy cổ có thể gây yếu tứ chi, khối u thần kinh ở cột sống thắt lng gây đau rễ, khối u cột sống lng
giai đoạn đầu cha gây chèn ép tủy gây triệu chứng đau cột sống nhng không có liệt, khối u chóp
cùng thờng gây rối loạn cơ tròn rất sớm và nổi bật
Tuy nhiên, về mặt hình ảnh học luôn có sự khác biệt nhất định giữa các loại u, giúp chúng ta phân
biệt đợc bản chất u, đánh giá sự lan tràn của u và giúp tiên lợng.
A. Khối u dới màng cứng
1. Các u thần kinh đệm và u màng nội tủy
Những u này làm tủy phình ra và biến đổi hoàn toàn về cấu trúc. Các u thần kinh đệm chủ yếu là
loại biệt hóa cao và thờng gặp ở tủy cổ và tủy lng, trong cấu trúc u hay có kén. Thờng có phù tủy
hoặc rỗng tủy ở sát trên và dới vị trí có khối u (hình 1).
Hình 1
U thần kinh đệm ở tủy lng (mũi tên), có rỗng tủy ở
trên và dới u.
(ảnh T1WI có tiêm thuốc đối quang từ)
Các u màng nội tủy gặp nhiều hơn ở chóp tủy, trong cấu trúc cũng hay có kén.
Trên ảnh T1WI, các khối u nói trên đều có tín hiệu giảm nhẹ so với mô tủy lành và khó phân biệt
đâu là mô tổ chức của u, đâu là các kén dịch trong u. Trên ảnh T2WI, các khối u này thờng gặp
hình ảnh tăng tín hiệu không đều. Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần mô tổ chức của u ngấm
thuốc với các mức độ từ vừa đến mạnh, kiểu ngấm thuốc không đồng nhất (hình 2). Các kén dịch
trong u không ngấm thuốc nhng phần vỏ kén có thể ngấm thuốc đối quang.
99
Hình 2
U màng nội tủy vùng cột sống lng, ảnh trái (trớc tiêm thuốc đối quang từ) cho thấy có
nhiều ổ giảm tín hiệu T1WI (các đầu mũi tên), ảnh phải (sau tiêm thuốc đối quang từ)
thấy phần mô tổ chức của u ngấm thuốc (mũi tên dài), các ổ khác không ngấm thuốc là
các kén trong u (mũi tên ngắn).
2. U nguyên bào máu
Chỉ có 10% u nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ, trong đó 30% là bệnh
cảnh của bệnh Von Hippel Lindau.

Đặc điểm của u nguyên bào máu ở tủy cũng giống nh ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có nụ
tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang. Ranh giới của u rõ nét, thành
mỏng. Đôi khi còn có thể thấy đợc những mạch máu dẫn lu của khối u với hớng chạy ngoằn
ngoèo, nhng hình ảnh này phải đợc chụp trên những máy CHT từ trờng cao mới có thể thấy đợc.
3. Các u có nguồn gốc bào thai
Là những u nằm trong nhóm dị tật bẩm sinh của cột sống (bất thờng khi đóng ống thần kinh thời
kỳ bào thai), thờng đi kèm với những tổn thơng khác nh dị tật của đốt sống, thoát vị màng tủy
hoặc tủy-màng tủy, dị tật tủy bám thấp.
4. U thần kinh và u xơ thần kinh
Đây là những u phát triển từ các rễ thần kinh, tiến triển chậm nên các triệu chứng lâm sàng chỉ có
khi u đã có một kích thớc đủ lớn. Những u thần kinh thông thờng là dới màng cứng, có một số ít
phát triển hỗn hợp ra cả ngoài màng cứng, thông qua lỗ ghép tạo thành hình chùy (hình 3).
Số lợng u cũng là điều cần quan tâm, vì những u xơ thần kinh thờng ít khi đơn độc (bệnh Von
Recklinghausen) và thờng phối hợp với các u màng não.
100
T2WI
T1WI
T1WI-Gado
T1WI T1WI-Gado
Hình 3
U thần kinh hình chùy, vừa phát triển dới màng cứng vừa phát triển ngoài màng cứng.
U tăng tín hiệu trên T2WI, giảm tín hiệu trên T1WI, ngấm mạnh thuốc đối quang từ.
Lỗ tiếp hợp bên trái bị khối u làm rộng ra nhng không có tổn thơng tiêu xơng.
Đặc điểm chung của các u thần kinh và u xơ thần kinh là ranh giới rõ, cấu trúc đặc ngấm mạnh
thuốc cản quang, nhng cũng thờng gặp có kén nhỏ. Hiếm khi có vôi hóa. Do u tiến triển chậm nên
có thể có những tổn thơng của thân đốt sống hoặc cung sau (hình 3), dạng bào mòn, nhng tuyệt
nhiên không phải là các tổn thơng tiêu xơng.
5. U màng não
Thờng gặp ở cột sống cổ và cột sống lng, ít khi thấy ở cột sống thắt lng. Khối u màng não có phần
đáy rộng, tạo với thành ống sống một góc tù. Điều này ngợc với các khối u dới màng cứng khác

nhng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và thành ống sống là góc
nhọn. Phần đáy của khối u màng não vùng cột sống hay bị vôi hóa nhng rất khó thấy trên CHT.
Số lợng u thờng là một u đơn độc, 85% các u màng não ở cột sống là dới màng cứng, 15% còn lại
là ngoài màng cứng hoặc hỗn hợp vừa dới màng cứng vừa ngoài màng cứng. Một đặc điểm khác
101
nữa cần lu ý là ở cột sống cổ, cũng thờng gặp u màng não trong bệnh cảnh của u xơ thần kinh. Do
đó sự kết hợp khám xét cột sống cổ và sọ não nếu thấy u màng não ở cột sống cổ là hết sức cần
thiết.
Trên hình ảnh CHT, khối u màng não thờng là đồng tín hiệu với tủy sống, một số ít trờng hợp
tăng tín hiệu trên T2WI. Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối u ngấm thuốc mạnh và ngấm đồng
nhất, có hình đuôi màng cứng điển hình (hìnhh 4).
T2WI T1WI T1WI-Gado T1WI-Gado-Coronal
Hình 4
U màng não thành bên phải cột sống cổ, đồng tín hiệu với tủy sống trên T1WI và T2WI, ngấm
mạnh thuốc đối quang từ đồng nhất, có hình đuôi màng cứng trên ảnh coronal
6. Di căn màng tủy
Bản thân di căn màng tủy đã ít gặp nhng chẩn đoán đợc loại hình di căn này cũng khó khăn, vì
kích thớc các tổn thơng thờng chỉ 1-3mm chủ yếu là hình ảnh nốt nhỏ dính vào các rễ thần kinh
vùng chóp cùng-đuôi ngựa, do đó chỉ CHT mới có khả năng phát hiện đợc loại tổn thơng này
(hình 5). Nguồn gốc di căn màng tủy là từ các ổ nguyên phát ở não, hiếm khi là từ tủy sống.
102
T1WI T1WI-Gado
Hình 5
Di căn màng tủy (các mũi tên đen), ngấm mạnh thuốc đối quang từ
B. Khối u ngoài màng cứng
1. Di căn
90% các khối ngoài màng cứng là các khối di căn, đồng thời còn phối hợp với các tổn thơng di
căn xơng tại cùng vị trí hoặc ở những vị trí khác. Với khả năng bao trùmcủa CHT thì kỹ thuật
này hoàn toàn cung cấp đợc các thông tin về mức độ xâm lấn di căn của xơng, của màng cứng,
của chèn ép thần kinh (nếu có)

Tổn thơng di căn ngoài màng cứng, ngoài hình ảnh khối u còn thấy có thâm nhiễm xóa mô mỡ
ngoài màng cứng, và các tổn thơng này đều ngấm thuốc cản quang.
Trên hình ảnh CHT, khối di căn ngoài màng cứng có tín hiệu trung gian T1WI, tăng nhẹ T2WI,
làm hẹp khoang ngoài màng cứng hoặc xóa mỡ ngoài màng cứng. Sau tiêm thuốc đối quang từ,
các tổn thơng di căn ngoài màng cứng ngấm thuốc mạnh, nhng phải lu ý là sẽ dễ nhầm với mô mỡ
ngoài màng cứng làm chúng ta không thấy đợc rõ giới hạn của khối u. Do vậy, trong trờng hợp
này ta nên tiêm thuốc đối quang từ trên nền xung T1WI có xóa mỡ.
103
2. Các nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng
Là các nhiễm trùng thứ phát đợc phát tán qua đờng máu đến khu trú ở khoang ngoài màng cứng,
tiên lợng rất xấu. Trên hình ảnh CHT là một ổ giảm tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu T2WI có bờ
không đều, ngấm thuốc cản quang ở vỏ kiểu apxe (hình 6).
Hình 6
Apxe do vi khuẩn thờng có cả ở ngoài cột sống cổ, cả ở trong cột sống cổ (viêm apxe
màng cứng) gây chèn ép tủy mạnh
3. U mỡ
Khối u tăng tín hiệu T1WI và T2WI của mỡ, bị xóa tín hiệu trên T1WI chơng trình xóa mỡ (fat
saturation) vị trí nằm ngoài màng cứng. Đây có thể là nguyên nhân gây hẹp ống sống và chèn ép
các rễ thần kinh. Ngoài ra, u mỡ còn hay gặp trong các bệnh cảnh dị tật cột sống bẩm sinh nh tủy
bám thấp, thoát vị màng tủy hoặc tủy-màng tủy (hình 7).
Hình 7
U mỡ trong ống sống (1) kết hợp với dị tật bẩm sinh tủy
bám thấp (2).
C. Khối u cột sống
104
1. Di căn
Chủ yếu gặp là di căn vào thân đốt hơn là vào cung sau các đốt sống. Các loại ung th hay có di
căn cột sống là ung th vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận và ung th tuyến giáp. Đại bộ phận các tổn th-
ơng di căn cột sống là tiêu xơng, tuy nhiên các di căn của ung th tiền liệt tuyến, ung th vú và ung
th hệ bạch huyết cũng thờng gặp là tổn thơng đặc xơng.

Hình 8
Đa ổ di căn thể tiêu xơng ở các thân đốt sống của cột sống thắt
lng.
Trên hình ảnh CHT, các ổ di căn đốt sống thể tiêu xơng thờng có tín hiệu trung gian trên T1WI
giống nh của mô mềm (hình 8), nghĩa là giảm tín hiệu hơn so với các phần bình thờng của thân
đốt sống, nếu kết hợp tiêm thuốc đối quang từ thì các tổn thơng di căn sẽ ngấm thuốc với các mức
độ khác nhau. Ngợc lại, các ổ di căn thể đặc xơng sẽ có hình ảnh giảm mạnh tín hiệu trên cả
T1WI và T2WI, đồng thời không phải lúc nào cũng ngấm thuốc đối quang từ.
2. Các khối u lành tính của cột sống
2.1. U mạch
Khá thờng gặp, chiếm tỷ lệ từ 10-15% các trờng hợp mổ tử thi. Vị trí thờng gặp là ở cột sống lng
và thắt lng cao.
Trên hình ảnh CHT, các u mạch là hình ảnh ổ tiêu xơng ở các thân đốt sống, bờ rõ, bên trong có
các bè xơng đặc và dầy chạy dọc (theo chiều trên-dới của thân đốt sống), xung quanh các bè này
có tổ chức mỡ bao bọc tăng tín hiệu trên T1WI và mất tín hiệu trên T1WI chơng trình xóa mỡ,
còn trên T2WI khối u mạch tăng tín hiệu. Nếu tiêm thuốc cản quang sẽ thấy bên trong ổ tiêu xơng
có những chấm mạch nhỏ.
105
Trờng hợp u máu xâm lấn thì vỏ xơng của thân đốt sống bị phá vỡ và khối u xâm lấn ra phạm vi
quanh cột sống hoặc trong lòng ống sống, đồng thời trong cấu trúc của khối u thấy có những đám
tổ chức mô đặc nằm xen giữa các bè xơng chạy dọc, những đám tổ chức mô này có tín hiệu trung
gian trên T1WI, tăng tín hiệu trên T2WI và ngấm mạnh thuốc đối quang từ.
2.2. U xơng dạng xơng
Thờng gặp ở nam giới, tuổi dới 40, trên lâm sàng có đau cột sống về đêm, mức độ đau khá mạnh
nhng giảm rõ rệt nếu dùng aspirine. Tuy nhiên, chỉ có 10% u xơng dạng xơng là ở cột sống, trong
đó 60% khu trú ở cột sống thắt lng và 75% trờng hợp tổn thơng nằm ở cung sau.
So với CT, trong trờng hợp của u xơng dạng xơng thì CHT không phải là kỹ thuật đợc lựa chọn để
xác định chẩn đoán do khả năng phát hiện các tổn thơng xơng của CHT không rõ nét bằng CT.
Tổn thơng của u xơng dạng xơng có dạng một vùng xơng đặc giảm tín hiệu T1WI và T2WI với
trung tâm là một ổ khuyết thờng bị vôi hóa (gọi là nhân trung tâm hay nidus) cũng giảm tín hiệu

T1WI và T2WI, do đó rất khó xác định sự tồn tại của nhân trung tâm trên hình ảnh CHT.
2.3. U nguyên bào xơng
Khối u nguyên bào xơng lành tính là hình ổ tiêu xơng vị trí ở cung sau đợc bao quanh bởi viền
đặc xơng khá rộng, tuy nhiên viền đặc xơng này sẽ rất khó thấy trên CHT. Tuy nhiên CHT cũng
cho phép đánh giá đợc kích thớc khối u và sự lan tràn của u ra tổ chức phần mềm quanh cột sống.
2.4. U xơng sụn
Thờng gặp ở cột sống lng, phần cung sau các đốt sống nhất là ở các mấu khớp, ít khi gây chèn ép
thần kinh. Trên hình ảnh CHT, khối u xơng sụn có cấu trúc rất không đồng nhất với nhiều ổ giảm
tín hiệu của vôi hóa.
106
2.5. Kén phình mạch
Chủ yếu hay gặp ở những ngời trẻ dới 20 tuổi, trong đó khoảng 20% các trờng hợp có tổn thơng
khu trú ở xơng cùng. Không có u thế rõ rệt về vị trí ở thân đốt sống hay cung sau các đốt sống.
Kén phình mạch có thể tồn tại đơn độc hoặc phối hợp với các loại u khác nh u tế bào khổng lồ, u
nguyên bào sụn, u xơ sụn nhầy, loạn sản xơ Kén phình mạch th ờng làm phồng phần xơng chứa
nó, những kén lớn phá vỡ vỏ xơng và phát triển ra phần mềm quanh cột sống. Cấu trúc của kén th-
ờng có nhiều khoang, bên trong có thể có hình ảnh các mức ngang dịch-dịch.Tín hiệu của kén
phình mạch trên hình ảnh CHT sẽ phụ thuộc vào giai đoạn chảy máu của kén (cấp, bán cấp hay
mạn tính), thờng gặp là tín hiệu T1WI trung gian, tín hiệu T2WI tăng có xen kẽ những ổ giảm tín
hiệu T2WI do chảy máu.
2.6. U hạt a axit
Hình ảnh chủ yếu của u hạt a axit là những ổ tiêu xơng ở các thân đốt sống, hay gặp ở cột sống l-
ng, nhng hình ảnh này không đặc hiệu nên khó chẩn đoán đợc u hạt a axit ở giai đoạn sớm trên
hình ảnh CHT. Muộn hơn, u hạt a axit thờng dẫn đến xẹp đốt sống với hình ảnh khá đặc trng là sự
kết hợp giữa xẹp thân đốt và sự phình đều thân đốt ra các hớng. Giai đoạn có xẹp thân đốt sống
thờng là có chèn ép thần kinh.
3. Các khối u ác tính của cột sống
3.1. U tế bào khổng lồ
Tuổi thờng gặp là lứa tuổi 20, u thế giới nữ, vị trí hay có ở xơng cùng.
Trên hình ảnh CHT, u tế bào khổng lồ là một tổn thơng tiêu xơng không rõ ranh giới, giảm tín

hiệu T1WI và tăng tín hiệu T2WI không đặc hiệu.
3.2. U nguyên sống
Thờng gặp ở nam giới, lứa tuổi 50. Vị trí u thế ở xơng cùng, khối u phá vỡ tất cả các cấu trúc x-
ơng và phần mềm xung quanh chỗ có u, tuy nhiên lại ít khi có di căn xa.
Trên hình ảnh CHT là tổn thơng tiêu xơng, có tín hiệu T1WI giảm nhẹ hoặc tơng đơng mô mềm,
tín hiệu T2WI tăng mạnh (hình 9), ngấm đồng nhất thuốc đối quang từ.
107
Hình 9
U nguyên sống ở xơng cùng (dấu *)
3.3. U bạch huyết
U bạch huyết có thể là nguyên phát cũng có thể là thứ phát ở cột sống. Hình ảnh CHT là những
tổn thơng đặc xơng ở các đốt sống, cũng có thể là những ổ tiêu xơng hoặc hỗn hợp vừa tiêu xơng
vừa đặc xơng, do cậy không đặc hiệu cho chẩn đoán (hình 10).
Hình 10
Tổn thơng đa đốt sống (1) của bệnh
Hodgkin. Ngoài ra còn có xâm lấn vào
khoang ngoài màng cứng thành trớc
ống sống (2).
3.4. Sác-côm sụn
Chỉ có 3% sác-côm sụn nằm ở cột sống, với tổn thơng nổi bật là hình tiêu xơng rõ nét giảm tín
hiệu T1WI xen lẫn với một vài ổ nhỏ tăng tín hiệu T1WI tơng ứng với những ổ chảy máu. Sác-
côm sụn tăng tín hiệu trên T2WI, những ổ vôi hóa lớn trong u thì giảm mạnh tín hiệu trên cả
T1WI và T2WI. Khi tiêm thuốc đối quang từ, có thể thấy hình ảnh những ổ ngấm thuốc dạng
cánh cung, hoặc vành nhẫn, thể hiện tính chất phát triển của sác-côm sụn là theo kiểu đa thùy.
3.5. Sác-côm xơng và sác-côm xơ
108
Rất hiếm gặp và không có hình ảnh đặc trng của loại u này.
Chẩn đoán CHT Cột sống
Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa
ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị

Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống
cũng có nhiều loại tổn thơng khác nhau. Trên thực tế, những tổn thơng đợc miêu tả sau đây thờng
phối hợp với nhau, tạo nên bệnh cảnh chung của thoái hóa cột sống :
7. Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là hiện tợng di chuyển của nhân nhầy về phía ống sống hoặc lỗ ghép, qua một
chỗ rách của vành xơ. Tuổi thờng gặp từ 25-50, không phân biệt giới mà chủ yếu liên quan đến
quá trình lao động sinh hoạt của bệnh nhân (làm việc mang vác nặng, tập thể thao quá mức, t thế
lao động sinh hoạt không đúng kéo dài ).
Những ngời già lại ít gặp thoát vị đĩa đệm, hay nói cho đúng hơn là không thấy những triệu chứng
chèn ép thần kinh của thoát vị đĩa đệm, do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại nên không còn khả
năng thoát vị nữa.
Phân loại thoát vị đĩa đệm :
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đờng giữa trên ảnh cắt ngang : bao gồm có thoát vị
trung tâm (hình 1), thoát vị sau-bên và thoát vị bên.
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau cột sống : bao gồm có thoát vị dới
dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng.
- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc trên ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa
sagittal : bao gồm có thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dới (hình 2), thoát vị di trú có
mảnh tách rời.
Hình 1.
Thoát vị đĩa đệm C3/C4 trung tâm bên trái gây
chèn ép tủy cổ (ảnh T2WI).
109
Với các mặt phẳng cắt rất linh hoạt, chúng ta có thể thấy đợc ổ thoát vị đĩa đệm theo các hớng
khác nhau, giúp chẩn đoán chính xác loại thoát vị và mức độ thoát vị (hình 2).
Hình 2. (ảnh T2WI cắt đứng dọc và cắt ngang)
Thoái hóa giảm tín hiệu T2WI của đĩa đệm L4/L5.
Thoát vị đĩa đệm L4/L5 thể sau-bên bên trái, có xu
hớng di trú xuống dới.
Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành xơ,

theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm.
Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm :
- Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa.
- Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh.
- Có hình khí trong đĩa đệm (trống tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI).
Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CHT là không xác định đợc
ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với bờ sau thân đốt sống (là x-
ơng đặc giảm tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI, giống nh dây chằng).
Ngoài ra, CHT còn xác định đợc sự thoái hóa của các đĩa đệm, thể hiện là hình giảm tín hiệu trên
ảnh T2WI (hình 2).
8. Thoái hóa của các khớp khối bên
Các tổn thơng khối khớp bên gồm có:
- Hẹp khe khớp.
- Đặc xơng ở hai bờ khớp, thể hiện là hình giảm tín hiệu mạnh trên ảnh T1WI và T2WI.
- Các ổ khuyết xơng dới sụn.
110
- Mỏ xơng.
Hình 3
Khớp khối bên hai bên bình thờng.
(ảnh cắt ngang T1WI)
9. Hẹp ống sống
Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và
do nhiều nguyên nhân gây ra. Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện
của ống sống (hình 4).
Hình 4
Hẹp ống sống cổ ở đoạn ngang mức C4
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc-sau, đợc
đo trên đờng giữa từ bờ sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau. Đờng kính trớc-sau của ống sống
hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng. Trung bình, đờng kính này vào

khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng.
10. Dầy và vôi hóa dây chằng
Phía trớc cột sống (dây chằng dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 5).
111
Hình 5
Mỏ xơng thoái hóa ở góc trớc các thân đốt sống L3
và L4.
Thoát vị đĩa đệm L3/L4 và L4/L5.
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
Phía sau, có thể gặp tuy rất hiếm hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau trên một đoạn dài vài đốt
sống, làm hẹp đờng kính trớc-sau của ống sống, cá biệt gây chèn ép tủy. Ngoài ra còn có thể thấy
dầy dây chằng vàng, thờng dẫn đến hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh.
11. Trợt đốt sống thoái hóa
Thờng gặp ở ngời già, do sự thoái hóa của các khớp khối bên dẫn đến sự biến dạng các mỏm mấu
khớp kết hợp đồng thời với sự thoái hóa các đĩa đệm, làm cho các đốt sống dễ trợt đi hơn. Hậu
quả là đờng kính trớc-sau của ống sống không bị hẹp thậm chí còn rộng hơn bình thờng nhng
ngách bên (reccesus lateralis) thờng bị hẹp gây chèn ép các rễ thần kinh, mặc dù mức độ trợt đốt
sống không nhiều.
Những trờng hợp trợt đốt sống do tổn thơng eo sống của các đốt sống thờng gặp ở ngời trẻ hơn,
mức độ trợt cũng nặng hơn ở ngời già.
Hình 6.
Trợt đốt sống thoái hóa
(ảnh cắt đứng dọc T2WI).
112