MRI Cộng hưởng từ sọ não

CHƯƠNG 2
CỘNG HƯỞNG TỪ NÃO
Cộng hưởng từ một số dị tật não
Hội chứng thần kinh da: U xơ thần kinh
Cộng hưởng từ tai biến mạch máu não
Cộng hưởng từ bệnh lý viêm và nhiễm trùng sọ não
Cộng hưởng từ bệnh lý chất trắng
17
Cộng hởng từ một số dị tật não

Phân loại các dị dạng não bẩm sinh.
+ Bất thờng trong quá trình đóng ống thần kinh.
- Dị dạng Chiari.
- Các thoát vị não.
- Các bất thờng thể trai: Bất sản, bớu mỡ.
+ Các bất thờng trong quá trình tạo các túi.
- Bất thờng hình thành bán cầu(Holoprosencephaly).
- Loạn sản vách trong suốt- thị giác(Septooptic Dysplasia).
- Không có hành khứu(Arrhinencephaly).
+ Các bất thờng trong sự hình thành các rãnh và trong quá trình di trú tế bào(Disorders of
Sulcation and Cellular Migration).
- Tật không có hồi não( Não trơn).
- Các loạn sản võ não, không phải não trơn.
- Tật các tế bào thần kinh ở vị trí bất thờng.
- Tật có khe rộng cắt ngang qua bán cầu não.
- Não khổng lồ ở một bên.
- Các bất thờng về kích thớc.
- Tật đầu nhỏ.
- Chứng não to.
- Các thơng tổn do phá huỷ.
- Hydranencephaly( toàn bộ não đợc thay bằng một túi chứa dịch não-tuỷ.

- Teo một bên bán cầu.
- Bệnh lỗ não, bệnh não nhiều nang.
- Thiếu ôxy não.
- Các thơng tổn do các chất độc.
- Các thơng tổn nhiễm trùng.
- Rối loạn trong quá trình tạo mô.
- Các hội chứng thần kinh da.
- Bệnh xơ cứng não củ.
- Bệnh u sợi thần kinh.
- Hội chứng Sturge- Weber.
- Hội chứng Von-Hippel-Lindau.
- Các hội chứng thần kinh da khác.
18
- Các khối u.
- Các dị dạng mạch máu.
I. Rối loạn hình thành tổ chức não.
1. Rối loạn quá trình đóng ống thần kinh: Thờng gây ra các thoát vị màng não.
Loại bệnh lý này thờng phối hợp với những bất thờng phát triển não: Bất thờng Chiari loại
II( còn gọi là Arnold Chiari).Bất thờng này bao gồm:
- Lạc chỗ thuỳ nhộng và thuỳ Amydan tiểu não vào ống sống cổ.
- Xoá các bể não vùng phía sau.
- Đè ép màng não( biến dạng vùng củ não sinh t do có thoát vị tiểu não qua lều).
- Não úng thuỷ trên lều xuất hiện ở tuần đầu sau sinh.
- Giãn ống màng não thất.
- Có những bất thờng khuyết não, gai đôi cột sống, thoát vị màng não tuỷ.
Bất thờng Chiari loại III ít gặp: Có thoát vị não dới lều.
Bất thờng Chiari loại I đặc trng bởi sự lạc chỗ của Amydan tiểu não
qua lỗ chẩm. Não thất IV và thuỳ nhộng ở vị trí bình thờng. Thờng
kèm theo bệnh lý viêm tuỵ.
19

Chiari I tụt Amydane tiểu não 10mm d ới lỗ chẩm. Không có triệu chứng lâm sàng.
Thoát vị màng não vùng chẩm
lớp cắt theo trục, ảnh đậm độ Proton và
lớp cắt theo mặt phẳng dọc giữa, ảnh T1.
Khối ở chẩm chứa dịch não tuỷ liên tiếp với
bể lớn.
Thoát vị màng não vùng sàng
Lớp cắt theo mặt phẳng trán, ảnh T1, T2. Hốc mũi
phải bị choán bởi một khối không đều, có tín hiệu
giảm trên T1 và tăng trên T2, có dịch thông với
tầng tr ớc của nền sọ.
2. Rối loạn các túi thừa của ống thần kinh.
Các khiếm khuyết trong quá trình phát triển não loại Holoprosencéphalies có thể có ba
loại:
- Holoprosencéphalies alobaire
- Holoprosencéphalies lobaire
- Holoprosencéphalies intermédiaires
20
Chiari II, hố sọ sau nhỏ, não thất IV kéo dài vào lòng thất, thiểu sản thể trai.
Chiari II:
a, Lớp cắt theo mặt phẳng dọc giữa:
Kéo dài tiểu não và não thất IV qua lỗ
chẩm.
b, lớp cắt theo mặt phẳng trán:
Loạn sản lều tiểu não.
c và d, bất th ờng trong lều với dấu hiệu bất
th ờng trên lều cuộn não thuỳ chẩm và loạn
sản thể trai.
21
Dị tật não nửa thuỳ ở phía tr ớc

không thấy khe liên bán cầu, nhân
đuôi. ở phía sau còn thấy. Sừng
chẩm não thất bên hai bên gặp
nhau ở đ ờng giữa.
Dị tật thuỳ não. BN 10 tháng có biến dạng của mặt và bất th ờng kiểu nội tiết. Hình ảnh
thuỳ trán liên tiếp nhau ở thấp. Không thấy vách trong suốt. Không thấy phần tr ớc của thể
trai, biến dạng não thất bên.
Loạn sản bệnh nhân 4 tháng bị mù não thất sừng trán rộng. Không thấy rõ vách trong
xuất, khe liên bán cầu bình th ờng. Giao thoa thị giác hầu nh không thấy.
3. Bất thờng kén hố sau.
- Dandy- walker : Teo thuỳ nhộng giãn dạng kén của não thất IV, não úng thuỷ.
- Bất thờng dạng Dandy- walker teo tiểu não liên tiếp với với túi khoang nhện ở phía sau
tiểu não thông với khoang màng não và không có não úng thuỷ.
- Túi khoang nhện bể lớn.
- Kén của bể lớn.
22
Não nhỏ, thể trai mảnh. Não thất
không giãn. Khoang dới nhện rộng.
Các cuộn não không đều. Không thấy
dấu hiệu Myeline hoá.
Di tật không có hồi não(lissen
céphalie). Không thấy các rãnh của
não, bể Sylvien có hình tam giác. Dỗy
mô xám và mỏng mô trắng.
4. Teo thể trai: Một phần hoạc toàn bộ có thể phối hợp với các thành phần khác nh kén hố
sau, giãn não thất, di trú bất thờng của tế bào não.
23
Dandy- walker: Kén dịch lớn phát triển ở hố sau thông với não thất IV, ấn vào vùng hội l-
u Herophili. Teo tiểu não.
U mỡ bẩm sinh thể trai. Teo thể trai, động mạch não giữa bị khối bao bọc, khối mỡ

phát triển, khối mỡ lan xuống đám rối mạch mạc và não thất bên.
Lạc chỗ dạng mảnh(Hétérotopie laminaire).
Thấy rõ sự xen kẽ giữa các chất xám. Phân
biệt thành não thất bởi các chất trắng bình th
ờng.
Có những dải của mô xám ở hai bán cầu
vùng trung tâm bầu dục.
Bệnh rộng hồi não lan toả
Pachygyrie.
Các rãnh cuộn não thì ít, rộng. Chất
trắng mảnh, kèm theo có một số dị
dạng khác.
.
24
Teo thể trai:
a- Teo hoàn toàn
b- Teo chủ yếu phần sau
c- Không thấy phần tr ớc.
a b c
Sẹo hồi não bẩm sinh:
Động kinh cục bộ ở bé trái 8 tuổi với ổ bất th
ờng vùng chẩm phải:
a- ảnh T1 theo mặt phẳng trán bất th ờng vỏ
não chẩm phải kèm giãn nhẹ não thất.
b- Lớp cắt dọc giữa: Hình cây nấm ở các
cuộn não chẩm trong .
ab
Lạc chỗ dạng nốt(Hétérotopies nodulaires).
BN nữ trẻ không có triệu chứng lâm sàng, đ ợc
khám vì mẹ và chị gái có bệnh lý lạc chỗ.

Trên ảnh CHT một số ổ tăng tín hiệu trên ảnh
T2.
Dị dạng nhiều hồi não (Polymicrogyrie).
Não nhỏ bẩm sinh. Chậm phát triển vận động,
giảm tr ơng lực cơ, động kinh.
a-CT: Xoá các rãnh vùng đỉnh, vôi hoá chất
trứng d ới vỏ.
b-c CHT: Xoá các cuộn não .
a b c
Hội chứng thần kinh da: U xơ thần kinh
TS Nguyễn Quốc Dũng
Ngời ta thờng phân biệt ra hai loại bệnh lý u xơ thần kinh NF1 và NF2
Bệnh lý Neurofibrome (Recklinghausen) đợc chia ra:
Loại I (NF1) : Do bất thờng nhiễm sắt thể 17
Loại II (NF2): Do bất thờng nhiễm sắt thể 22
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
NF1: Có từ 2 tiêu chuẩn trở lên:
+ 6 hay nhiều hơn các hạt cafe sữa có đờng kính lớn hơn 5mm ở bệnh nhân trớc tuổi dậy
thì > hơn 15mm ở bệnh nhân sau tuổi dậy thì.
+ 2 hay nhiều hơn các Neurofibrome hay một u TK đám rối và + Các hạt pigment ở
hõm nách hay bẹn.
+ Gliome của dây thị giác.
+ 2 hay nhiều hơn nốt Lischi (Hamartome của mống mắt).
+ Tổn thơng xơng: Loạn sản xơng bớm, dầy vỏ xơng dài.
+ Bệnh của cha mẹ gần giống NF1.
NF2 (có 1 trong các tiêu chuẩn sau)
+ Neurinome dây thính giác 2 bên.
+ Cha mẹ có 1 u TK thính giác hay có 2 tổn thơng sau: Neurofibrome, Meningiome,
Gliome, Schwannome.
Phân biệt NF1, NF2

NF1 NF2
Tổn thơng gene nhiễm sắt thể 17 Nhiễm sắt thể 22
Tần suất 1/2500 - 4000 1/50000
Tổn thơng da Nhiều ít
Tổn thơng nội sọ Gliome của dây TK thị giác,
hamartome, Astrocytome
U dây TK VIII hai bên,
Meningiome, Neurinome
25
NF1: Hình ảnh u của dây thần kinh thị giác, của giao thoa thị giác
26
NF2: U dây VIII phải, dầy V hai bên, và u màng não cạnh sống .
NF2 đa u thần kinh, đa u màng não.


Xơ cứng củ Bourneville trên bệnh nhi 8 tuổi,
chậm phát triển trí tuệ, động kinh:
a-b Hình khối nằm ở lỗ Monro bên phải
đồng tín hiệu trên ảnh T1. Vùng bất thờng
mô não chẩm sau phải giảm tín hiệu.
c-d Hình củ dới màng não thất giảm tín hiệu
phối hợp với vùng hỗn hợp tín hiệu(có vôi
hoá trên ảnh CT. Tăng tín hiệu vùng trán của
bệnh lý củ vỏ não.
a
c
b
d
Cộng hởng từ
tai biến mạch máu não

TS Nguyễn Quốc Dũng
I. Phân loại bệnh mạch máu não
Hiện nay phổ biến vẫn dùng bảng phân loại của hội nghị quốc tế về bệnh mạch máu não 10/1992,
gọi tắt là ICD-10, từ mục 161-196 (phù hợp cho nghiên cứu nhng cha phù hợp cho thực hành tại
bệnh viện do (không nêu rõ đợc nguyên nhân cơ chế nằm dới, dài, khó nhớ U, không xác định
đợc nguyên nhân đội quỵ trong ít giừ đầu (3 6 giờ) để mở ra cơ hội điều trị. Gần đây, các tác
giả chủ trơng phân loại phải đạt đợc 4 yêu cầu sau:
- Có phải là vấn đề mạch máu hay không
- Nếu là vấn đề mạch máu, đó là chảy máu hay thiếu máu
- Nếu là chảy máu, nguyên nhân là gì, ở khu vực nào.
- Nếu là nhồi máu, ở động mạch hay tĩnh mạch, cơ chế gì nằm dới gây thiếu máu.
1.1. Đột quỵ chảy máu não (Haemorrhage).
1.2. Đột quỵ nhồi máu não (Infarction).
1.3. Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIAs-Transie ischemic attacks).
II. cộng hởng từ sọ não
- Khi CTScan còn nghi ngờ, không rõ
- Chẩn đoán xác định với các nhồi máu lỗ khuyết, dị dạng động tĩnnh mạch, phình
mạch, các nhồi máu não ở hối sau mà CT-Scanner khó phát hiện.
- Phẫu thuật định vị não (lấy máu cục, máu tụ)
- Sinh thiết não, định vị cho kỹ thuật điều trị Gama Knife
III hình ảnh cộng h ởng tù
3.1 - Hình ảnh sọ não bình thờng
Độ đối quang tổ chức, đặc biệt của mô mềm trên ảnh CHT rất cao chủ yếu nhờ quá trình th
duỗi T1 và th duỗi T2. Một số thông số khác nh mật độ proton, hiệu ứng độ nhậy, chuyển đổi
từ hoá, khuyếch tán và hiệu ứng lu lợng cũng tham gia vào độ đối quang tổ chức của ảnh.
27
Tín hiệu thu đợc để tạo ảnh rất yếu vì số proton không tham gia tạo ảnh rất lớn nên cần tạo đ-
ợc tỷ số tín hiệu trên nhiễu nền cao thì ảnh mới có chất lợng tốt.
CHT có thể tạo ảnh theo mọi hớng và theo nhiều chuỗi xung, hớng thông dụng là cắt ngang
(axial), cắt đứng dọc (sagittal), cắt đứng ngang (coronal) và các chuỗi xung chủ yếu là T1, T2

và mật độ proton (PD). Hiện có nhiều chuỗi xung mới cho phép khám xét nhanh và hiện rõ đ-
ợc những loạn dỡng chất trắng, tình trạng tới máu não, chụp ảnh mạch máu não, chẩn đoán
chức năng vỏ não và quang phổ CHT.
Tình trạng tín hiệu CHT của các cấu trúc sọ não bình th ờng:
ảnh T1 ảnh T2
Mỡ (tăng mạnh) = rất sáng (tăng) = sáng
Bản xơng sọ (giảm mạnh) = tối (giảm) = tối
Mô xám (giảm) = xám (tăng) = sáng
Mô trắng (tăng) = sáng (giảm) = xám
Thể trai (tăng) = sáng (giảm) = xám
Dịch não tuỷ (giảm mạnh) = tối (tăng mạnh) = rất sáng
Mạch máu (giảm mạnh) = tối (giảm mạnh) = tối
Nốt vôi hoá (giảm mạnh) = tối (giảm mạnh) = tối
28


ảnh 1: Hình ảnh các lớp cắt theo trục 3D-TOF mạch não nền sọ
Độ tối/sáng (đối quang tổ chức) của các cấu trúc tuỳ thuộc vào chuỗi xung sử dụng và một phần
vào từ lực của máy. Động mạch do lu lợng cao cho hình tối vì không có tín hiệu trong khi một số
tĩnh mạch do lu lợng rất thấp có thể cho ảnh sáng giống dịch trên ảnh T2.
ảnh T1 đợc coi nh ảnh giải phẫu vì có thể hiện ảnh mọi cấu trúc giải phẫu nội sọ.
ảnh T2 đợc coi nh ảnh phát hiện ổ bất thờng vì các ổ bệnh hầu hết có hàm lợng nớc cao hơn mô
lành nên chúng đều sáng hơn do rút ngắn thời gian th duỗi T2 nên tăng tín hiệu trên ảnh
3.2 Chẩn đoán chảy máu não
Chảy máu trong não là hiện tợng máu thoát ra khỏi thành mạch ở trong nhu mô não hay ở
khoang màng nhện, chảy máu do chấn thơng không nằm trong bệnh lý này.
Theo vị trí của chảy máu mà chia ra:
- Chảy máu ở khoang dới nhện hay chảy máu màng não
- Chảy máu trong nhu mô não hay tụ máu trong nhu mô não có thể phối hợp cả chảy máu
màng não gọi là chảy máu não-màng não).

- Chảy máu trong các não thất: ít khi đơn độc, thờng là do biến chứng của chảy máu não
vỡ vào não thất.
- Thể lâm sàng
+ Theo vị trí: Có thể chảy máu ở bất kỳ vị trí nào, nhng 50% trờng hợp chảy máu não ở
các vị trí bao trong-nhân bèo, bao trong-đồi thị hay bao trong- nhânđuôi.
+ Thể phối hợp:
* Phối hợp với tổn thơng thiếu máu não: Phối hợp của tổn thơng khối máu tụ do chảy máu
với hình giảm tỷ trọng lan toả trong vùng tới máu của động mạch, thờng gợi ý một tổn thơng thiếu
máu phối hợp do co thắt mạch có dị dạng gây chảy máu.
* Phối hợp với chảy máu trong não thất: Khối tụ máu trong nhu mô do chảy máu nếu
càng gần với não thất thì càng có khả năng có phối hợp với chảy máu trong não thất, nhng thờng
máu chỉ khu trú trong một sừng chẩm hay thân não thất với số lợng không nhiều, có thể có mức
ngang, đôi khi cũng có thể có ngập máu não thất.
* Phối hợp với chảy máu màng não: Thờng biểu hiện kín đáo hay có thể bỏ qua, nó xuất
hiện thờng khu trú đối diện với tổn thơng tụ máu trong vỏ não ở nông, biểu hiện bằng hình tăng tỷ
trọng hay dồng tỷ trọng của các rãnh cuộn não hay bể não.
Tình trạng tín hiệu của ổ máu tụ diễn biến theo thời gian: Trong máu chứa oxyhemoglobin, quá
trình giáng hoá thành deoxyhemoglobin, methemoglobin và tiếp đến là hemosiderin là những chất
có tính á từ là yếu tố quyết định nhất cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của máu tụ:
29



- trong 12 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não trên cả
T1 và T2
- Từ 1 đến 7 ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu
trên T2
- Từ 7 ngày đến nhiều tháng, methemoglobin tăng tín hiệu trên T1, tăng tín
hiệu trên T2 nếu ở trong tế bào và phần ở ngoài tế bào có thể giảm tín hiệu hoặc đồng tín
hiệu.

- Nhiều tháng đến nhiều năm, hemosiderin hoặc ferritin giảm mạnh tín
hiệu trên T2 (tối đen), đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1.
- Trờng hợp xuất huyết dới nhện nếu cấp tính có thể khó phát hiện trên
CHT vì thờng không hình thành máu cục và nồng độ deoxyhemoglobin trong dịch não tuỷ thấp.
Khi sang giai đoạn bán cấp sẽ tăng tín hiệu trên ảnh T1.
30

ảnh 2: Máu tụ chẩm trái 12
h
sau TBMMN.
SEpT
2
(a,b) viền désoxyhemoglobin(giảm tín hiệu), bao quanh vùng trung tâm
tăng tín hiệu không đều, có phù não xung quanh (tăng tín hiệu)
3.2 Hình ảnh CHT của nhồi máu não
Tuỳ theo vị trí, kích thớc tổn thơng và nguyên nhân gây bệnh, có thể chia nhồi máu não
làm 3 thể chính là:
- Nhồi máu khu vực vỏ não thờng do huyết khối động mạch gây ra
- Nhồi máu ổ khuyết hay gặp do tổn thơng các động mạch xuyên
- Nhồi máu vùng liên thuỷ thờng gặp ở vùng hợp lu của 3 động mạch não.
Tần suất của các động mạch bị tắc gây nhồi máu não theo thứ tự: ĐM não giữa - ĐM não
trớc - ĐM não sau - ĐM thân nền. Tuỳ theo vùng tổn thơng của nhồi máu, có thể dựa vào sơ đồ
cấp máu của các ĐM não để dự đoán động mạch nào bị tắc. Siêu âm Doppler vùng cổ là một kỹ
thuật bổ xung cần thiết để tìm bất thờng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
31
- CHT đợc đánh giá có khả năng phát hiện ổ thiếu máu não sớm hơn và
nhậy hơn chụp CLVT cũng nh trong phát hiện chảy máu kín đáo trong vùng nhồi máu. CHT
còn phát hiện sớm hơn và nhậy hơn chụp CLVT tình trạng phù não trên ảnh T2.
- Nhồi máu cấp thờng đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ở khu
vực dới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ-vỏ não

- Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín hiệu
trên ảnh T2 (sáng)
- Giai đoạn mạn tính, ổ nhũn não có tín hiệu của dịch giống nh giai đoạn
bán cấp nhng cờng độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2
- Ngấm thuốc á từ dạng rãnh não và cuộn não trong giai đoạn cấp và bán
cấp.
- Chuỗi xung FLAIR (hồi phục đảo chiều) cho phép phát hiện sớm ổ thiếu
máu và phân biệt tổn thơng mới với di chứng của nhồi máu.
- Nếu khám theo chơng trình tới máu và phân bố máu (perfusion-diffusion)
có thể phát hiện tổn thơng trong những giờ đầu cho phép áp dụng điều trị tiêu sợi huyết.
- Hiện ảnh đợc mạch máu bị tắc nghẽn bằng chơng trình chụp mạch máu
CHT trong những giờ đầu. Hiện nay một số tác giả nêu khả năng chẩn đoán trong khoảng cửa
sổ điều trị tiêu sợi huyết/tiêu huyết khối (2-6giờ) với chơng trình DWI và MRA. Tại khu vực
Hà nội có thể áp dụng các chuỗi xung FLAIR, DWI và MRA mạch máu não.
- Bất lợi của CHT so với chụp CLVT là giá thành cao hơn và thời gian
khám xét dài hơn, khó thực hiện khám xét ở những bệnh nhân kích động.

32

Sơ đồ các vùng t ới máu chính của Đm não giúp định khu vùng tai biến (theo
J. Poirier).

nh : Phình tách động mạch cảnh trong
phải gây thiếu máu cả vùng nông và sâu
của động mạch não giữa phải (ảnh trên)
với hình máu tụ ở thành (ảnh giữa) và
tắc động mạch với hình ngọn nến điển
hình (ảnh dới bên trái: ARM, 3DTOF)
và hình cắt cụt.
CHT có độ nhạy cao cho phép phát hiện sớm những sự thay đổi nớc ở nhu mô não, thấy rõ các tổn

thơng ở những vùng mà CLVT có hạn chế, ví dụ: nhồi máu nhỏ ở vùng sâu, hố sau.
ảnh :
Một số hình ảnh CHT tổn thơng thiếu máu
ảnh T2: Nhồi máu não vùng thái dơng phải ảnh T1: Nhồi máu có chảy máu
a b
33
Nhồi máu não, vùng cấp máu của ĐM não giữa phải. Trên ảnh mạch CHT thấy tắc ĐM não giữa
phải ở ngang mức M1.
c d
ảnh T2W (a) thấy tổn thơng thiếu máu tăng tín hiệu thuộc vùng cấp máu ĐM Sylvien phải. Trên
ảnh MIP vùng nền sọ (b) không thấy hình ĐM cảnh trong phải, ĐM não giữa phải nhỏ hơn bên trái,
tuần hoàn bàng hệ qua ĐM thông trớc. Trên ảnh mạch vùng cổ (c) thấy hẹp tắc gần hoàn toàn ĐM
cảnh trong phải từ chỗ chia.
a b c
3.3 Một số bệnh lý khác
3.3.1 Phình mạch não
Mục đích của CHT là phát hiện phình mạch não ở ngời có nguy cơ, không có triệu chứng lâm
sàng, có tiền sử gia đình vỡ phình mạch, ngời có bệnh thận đa nang có tính chất gia đình.

34
ảnh : Phình hình túi động mạch cảnh trong trái
đoạn xoang hang.
SEpT1/SEpT2 (a,b)
SEpT1 sau tiêm Gadolinium (c,d) sự không
đồng nhất do dòng chảy xoáy trong túi phình.
-
3.3.2 Dị dạng mạch não:
3.3.3

Chỉ tiêu cho nhóm phình động mạch não : Dựa theo phân loại của Bryce Weir (1985)

- Hình thái :
- Phình hình túi
- Hình thoi hoặc
- Phình tách thành động mạch
35
nh U mạch ở thể trai Bn Nữ 35 tuổi tiền sử có chảy máu não.
U mạch bờ không đều, có các cuống mạch nuôi nhờ nhánh bên của đm não trớc (giữa) và
tĩnh mạch(Tm) dẫn lu về Tm não trong, Tm Galien. ổ bệnh (nidus) có hình ảnh không
đồng nhất trên ảnh T2.
BệNH Lý VIÊM Và NHIễM TRùNG Sọ NãO
TS Nguyễn Quốc Dũng
Bình thờng hệ thần kinh đợc bảo vệ bởi màng não xơng và hàng rào máu não. Khi bị nhiễm
trùng não không có sự chống đỡ hữu hiệu do trong dịch não tuỷ không có chất miễn dịch, không
có hệ thống lymplo, cũng không có màng mao mạch trong khoang dới nhện.
Nhiễm trùng sọ não đợc chia làm 4 nhóm: nhiễm trùng, ký sinh trùng, nấm và nhiễm virut.
Dựa trên các đặc điểm khu trú có thể biểu hiện: viêm màng não, nhiễm trùng não thất, viêm mủ
màng não hay áp xe não.
Có 3 đờng gây nhiễm:
- Qua đờng máu, qua vùng không có hàng rào máu não hoặc từ các ổ viêm lân cận với một
huyết khối tĩnh mạch hay viêm động mạch.
- Qua vết thơng sọ não hở
- Nhiễm trùng ngợc dòng từ các thần kinh ngoại vi (Herpes)
A. Nhiễm trùng ở các bệnh nhân không có bệnh lý suy giảm miễn dịch
1. Các viêm mủ ngoài não.
1.1. Viêm mủ dới màng cứng (Empyemè sous dural)
Là biến chứng nặng của các ổ nhiễm trùng lân cận (viêm xoang, viêm tai) đôi khi do chấn th-
ơng. Nhng cũng có thể do VMN. Tỷ lệ tử vong cao (8-15%), cần có chẩn đoán và điều trị sớm.
Tổn thơng trên ảnh CHT là các tổ chức bất thờng ngoài não. Với một số bất thờng nhu mô nh
phù não, nhồi máu nhỏ, huyết khối tĩnh mạch vỏ não, thoát vị não. Quan trọng nhất là thể tích
khối mủ dới màng cứng.

Cần tìm một cách có hệ hống các ổ nhiễm trùng nguyên phát ở tai, mũi, họng.
1.2. Viêm mủ ngoài màng cứng: (Empyème épidural).
Hiếm hơn, tiên lợng tốt hơn. Trên ảnh CHT là khối ngoài não, hai mặt lồi. Thờng không có tổn
thơng nhu mô não phối hợp, có thể do biến chứng của viêm xơng chũm, viêm xoang trán hay sau
can thiệp phẫu thuật.
1.3. Apxe não (Abcès cérébral).
Do các ổ tổn thơng thoái hoá mủ hay gặp do các vi khuẩn nh: Steptocoque, Staphylocoque
Tìm thấy đờng vào trong 80% các trờng hợp (tai mũi họng, nhiễm trùng máu, chấn thơng). Có
3 dạng lan tràn:
- Qua một ổ nhiễm trùng lân cận. ở thuỳ trán: Viêm xoang trán sàng. ở thuỳ thái dơng,
tiều não: viêm tai xơng chũm.
- Qua đờng máu -> tổn thơng có thể là nhiều ổ.
- Qua vết thơng sọ não hay sau phẫu thuật TK.
a. Giai đoạn trớc hoá mủ (GĐ viêm não):
Hình ảnh có dấu hiệu choán chỗ nhng không xác định đợc giới hạn của tổn thơng, có thể chỉ
thấy quầng phù não, nhất là trung tâm phù não nằm tại vùng chất trắng. Cấu trúc đờng giữa bị đẩy
lệch sang phía đối diện với bên có tổn thơng. Não thất thờng bị đè ép ở nhiều mức độ khác nhau
phụ thuộc vào hiện tợng phù não nhiều hay ít. Giai đoạn này phải nhờ tiêm thuốc đối quang tĩnh
mạch mới có thể phát hiện đợc điểm ngấm thuốc mạnh nhất.
Đây là giai đoạn rất dễ nhầm lẫn giữa áp xe não với thiếu máu cục bộ trong giai đoạn đầu
hay với những ổ di căn nhỏ.
36
Tiêm thuốc đôi khi thấy cấu trúc tổn thơng không thay đổi do hiện tợng phù não mạnh làm
các tiểu mao mạch bị đè ép mà tổn thơng không ngấm thuốc. Có thể thấy huyết khối mạch máu
hay chảy máu xuất huyết.
b. Giai đoạn ổ áp xe: Vùng tín hiệu hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm và viền tăng nhẹ tín
hiệu thuốc đối quang ngấm theo kiểu dạng vòng, xung quanh có phù não rộng và choán chỗ bán
cầu.
Cần chẩn đoán phân biệt với ổ di căn. Thông thờng ổ di căn thờng có phù não rộng. Nếu thấy
có hai, ba ổ thì việc chẩn đoán ít khi sai lầm, nhất là tìm đợc tổn thơng ác tính có nguồn gốc từ

nơi khác nh u phổi, u vú, ung th dạ dầy
c. Tiến triển tốt sau điều trị (sau chọc ổ áp xe, có đáp ứng với kháng sinh, loại bỏ yếu tố đờng
vào)
Trên ảnh CHT: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thơng thu hẹp. Kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng
chuyển sang dạng nốt, tồn tại hàng tháng sau điều trị. ở giai đoạn muộn hơn: ổ áp xe có thể trở
thành một ổ giảm tín hiệu di chứng. Trong trờng hợp này có thể nhầm lẫn với u tế bào hình sao
(Astrocytoma) dạng kén. Do lúc này sự phù não giảm bớt, hình lòng của tổn thơng không còn
nhẵn nh ban đầu. Tuy nhiên, tín hiệu trong lòng ổ áp xe không tăng sau tiêm thuốc, thờng thì tơng
đơng với dịch não tuỷ hoặc cao hơn không đáng kể.
d. áp xe não sau mổ: Chẩn đoán khó do bình thờng sau mổ hình ảnh tổ chức não đã không
đồng nhất ở chỗ mổ, có thể thấy dấu hiệu tăng thuốc hình vòng bình thờng ở ngoài các quá trình
nhiễm trùng.
1.4. Viêm màng não (Méningites).
Các VMN do virus hay vi khuẩn mà không có biến chứng viêm não trớc không thấy trên ảnh
CHT. Dấu hiệu tăng thuốc đối quang ở khoang dới nhện đôi khi có thể thấy trong các VMN mủ.
Cần tìm:
- Các ổ tổn thơng nhiễm trùng: ổ áp xe hay hình ảnh tăng thuốc đối quang ở thành não thất.
- Tổn thơng mạch máu: Nhồi máu tĩnh mạch thứ phát sau nghẽn xoang tĩnh mạch màng cứng
hoặc viêm động mạch.
- Giãn não thất: Do dính các bể nền sọ, làm ảnh hởng đến sự lu thông dịch não tuỷ hoặc do
rối loạn hấp thu dịch não tuỷ, do tổn thơng hạt Pacchioni.
* Có hai trờng hợp đặc biệt:
37
Tổn th ơng màng não lan toả trên ảnh
CHT sau tiêm thuốc.
- VMN tái phát sau chấn thơng sọ não, thờng khó đánh giá có thể là một tổn thơng xơng màng
cứng trán sàng hay xoang thủng. Cần chụp coronal phối hợp bơm thuốc đối quang vào các
bể.
- VMN ở trẻ sơ sinh (thờng do Hemophilus influenzae hay Pneumo coques) hay tạo thành các ổ
dịch dới màng cứng.

1.5. Viêm não (Encephalites)
Thờng do virus. Tổn thơng chủ yếu ở mô trắng. 30% do nhiễm nguyên phát.
1.5.1. Viêm não virus cấp (Encephalites virales aigues).
a. Viêm não Herpes: Tiến triển nhanh, có xu hớng hoại tử nhu mô. Các dấu hiệu X quang
thờng muộn so với các dấu hiệu lâm sàng.
Trên ảnh CHT: Tổn thơng 2 bên, chủ yếu vùng trán và thái dơng, giảm tín hiệu, tăng thuốc
đối quang không đều, phù rõ, một số trờng hợp có thể thấy hoại tử chảy máu.
ở giai đoạn sớm hình ảnh thờng không rõ: Giảm tín hiệu mô não nhẹ, choán chỗ kín đáo,
không tăng thuốc đối quang, tổn thơng một bên.
b. Các viêm não khác: Do arbovirus và entérovirus; viêm não tuỷ cấp sau nhiễm trùng.
1.5.2. Viêm não virus mạn tính (Encephalites virales chroniques).
Bệnh creutzfeld-Jacob là điển hình nhất. Đặc trng về lâm sàng là tiến triển nhanh các dấu
hiệu nh sa sút trí tuệ, thiếu sót thần kinh Tử vong trong vài tuần.
Trên ảnh CHT chỉ thấy hình ảnh teo não.
38
2. Bệnh lý ký sinh trùng.
2.1. Bệnh ấu trùng sán lợn thần kinh (Neuro cysticercose) là các tổn thơng hệ TKTW do
ấu trùng Toenia Solium ở lợn. Bệnh thờng có ở Châu Phi, Nam Mỹ.
ở Việt Nam thờng gặp ở một số vùng trung du Bắc bộ.
Dấu hiệu lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thơng và tiến triển, có thể thấy cơn đột quỵ, thiếu sót
thần kinh, tăng áp nội sọ.
Trên ảnh CHT có 2 loại tổn thơng cơ bản:
- Các nốt vôi hoá nhỏ, thờng ở ranh giới vùng mô não trắng và xám, đơn độc. Đó là hình
ảnh của KST chết. Các tổn thơng này khó thấy trên CHT. CLVT đánh giá vôi một cách
đơn giản và dễ dàng hơn.
- Các tổn thơng dạng túi hay kén: Đó là những hình giảm đậm, kích thớc nhỏ, thờng có
nhiều ổ, hầu nh không thay đổi sau tiêm thuốc đối quang. Có thể phối hợp với những
tổn thơng giảm tín hiệu phù não quanh kén.
Về mặt giải phẫu ngời ta phân ra: - Nhu mô
- Não thất -> gây não úng thuỷ.

CHT chỉ cho thấy hình ảnh giãn não thất phối hợp các tổn thơng nhu mô vôi hoá hoặc các
túi kén. Các tổn thơng trong não thất thờng ít khi có vôi hoá.
2.2. Bệnh sán não (Hydatidose cérébrale)
Hay gặp ở Bắc Phi, Afghanistant, Nam Mỹ, Australia.
Thờng ở trẻ em. Tổn thơng não phối hợp tổn thơng ở các tạng (chỉ tìm đợc ở 62%).
Trên ảnh CHT: Hình tròn, đơn độc, giảm đậm (dạng dịch) có khi có thể tích rất lớn. Sau
khi tiêm đối quang thấy thành ngấm nhẹ. Không có phù não xung quanh. Dấu hiệu choán chỗ. Có
thể thấy vách ngăn, hiếm khi đa ổ.
3. Lao não (Tuberculose cérébrale)
Các lao màng não thờng thứ phát sau lao phổi (qua đờng máu). Có 2 loại tổn thơng cơ bản
hay phối hợp với nhau:
- VMN nền sọ: Thấy sau tiêm thuốc với dấu hiệu tăng đối quang ở các bể nền sọ, rãnh Sylvius
với dạng vòng hay dạng nốt. Giữa các tổn thơng này các cấu trúc mạch máu nh động mạch
Sylvien khó nhận thấy.
39
a- ấu trùng sán lợn trong não: Đa ổ kén trong não thất, trong nhu mô, kèm theo có
viêm màng não lân cận.
b- Hình ảnh Amip trong não trên ảnh CT.
- Tổn thơng nhu mô: Là các u lao, ở võ não, đồng hoặc tăng tín hiệu, hiếm khi có vôi (hoặc vôi
ở trung tâm). Tăng đối quang dạng nốt hoặc dạng vòng, có phù não xung quanh. Nếu tổn thơng đã
lâu ngày thì có thể tìm thấy nốt vôi hoá, thờng lớn hơn trong nhiễm ấu trùng sán lợn hoặc nhiễm
Toxoplasmosis. Chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát, ổ di căn, nhiễm nấm hay áp xe não.
áp xe lao có hình giống u lao. Tăng thuốc đối quang dạng vòng, có trung tâm giảm tín hiệu do
hoại tử. Nh vậy, khi thấy dấu hiệu VMN nền sọ phối hợp với tổn thơng nhu mô não cần phải nghĩ
trớc tiên là các tổn thơng lao.
4. Giang mai thần kinh
Do xoắn khuẩn giang mai. Trên ảnh CHT:
+ Mạch máu màng não: có thể thấy nhồi máu ở cả tuỷ và vỏ. Hoặc một hồi não ngấm thuốc
mạnh hơn bình thờng, cũng có thể thấy một số hạt ngấm thuốc ở khoang màng cứng gọi là
pachymeningitis.

+ Củ giang mai (gumma): rất hiếm. Là nốt hình cầu khu trú xung quanh có quầng phù não nhẹ.
+ Viêm tuỷ: rất hiếm và có liên quan tới mạch trong tuỷ.
II. Bệnh lý nhiễm trùng thần kinh do suy giảm miễn dịch
(Pathologie infectieuse de limmuno déprimé)
1. Toxoplasmose.
Tổn thơng thờng ở các nhân xám trung ơng, vùng ranh giới mô trắng mô xám hay có khi
chỉ ở chất trắng.
Trên ảnh CHT thấy nhiều ổ giảm tín hiệu, tăng thuốc đối quang dạng vòng, dạng nốt có khi
chỉ thấy vùng giảm tín hiệu ở ngoại vi mà không thấy dấu hiệu tăng thuốc đối quang, hoặc chỉ
thấy tăng nhẹ thuốc quanh các NT (do tổn thơng dới màng não thất).
Sau điều trị (Sulfadazine, pyviméthamine): Giảm phù, giảm tăng thuốc đối quang.
Dấu hiệu tăng thuốc đối quang rất quan trọng để hớng đến chẩn đoán.
2. Listésiose
Là loại trực khuẩn Gr+, thờng có tổn thơng ở thân não, là nguyên nhân gây liệt các sợi dẫn
truyền thần kinh.
3. Aspergillose và Mucormycose
Đờng vào thờng từ tổn thơng xoang gây các tổn thơng kéo dài từ đỉnh hố mắt tới xoang hang
và mảnh thẳng xoang sàng. Nó có thể theo đờng máu (Sau aspergillose phổi).
40
CHT cho thấy hình ảnh ngấm thuốc đối
quang dạng vòng. Có hình ảnh giãn nhẹ các
não thất, ngấm thuốc bể nền sọ.
4. Bệnh tổn thơng chất trắng đa ổ (Leuco encéphalopathie multifocale progressive:
LEMP)
Thờng gặp ở các BN Hodgkin, Leucemie mãn, giảm miễn dịch hoặc điều trị giảm miễn dịch
(hoá trị liệu, corticoide) và chiếm 2-7% các bệnh BN SIDA.
Nguyên nhân do Papovavirus làm mất myelin với các bất thờng của tổ chức TK đệm và hoại
tử tế bào.
Tổn thơng thờng lan tới trung tâm bầu dục và vùng dới vỏ, không đối xứng.
Tiến triển nhanh, không bao giờ có vôi hoá nhu mô, không thay đổi sau tiêm thuốc đối

quang. Tử vong nhanh trong vòng 4-6 tháng.
5. SIDA
Tổn thơng ở não do 3 nguyên nhân:
- Do virus HIV hoặc các tác nhân ngẫu nhiên (Toxoplasmose)
- Các u lympho nguyên phát.
- Các tổn thơng mạch máu (chảy máu: Lymphome, cytomégalovirus; nhồi máu: Viêm nội
tâm mạc, viêm mạch máu).
Trên ảnh CHT thờng có các dấu hiệu: Teo não, choán chỗ, tổn thơng chất trắng, VMN mạn
tính.
a. Teo não: Kèm các dấu hiệu lâm sàng nh rối loạn tâm thần, vận động, hành vi, do viêm não
lan toả, virus xâm lấn phá huỷ các tế bào TK đôi khi là cytomégalovirus.
b. Choán chỗ: 20% các trờng hợp. Do các Toxoplasmose bội nhiễm (10%), do lymphome (6%),
có tiên lợng xấu.
Trên ảnh CHT là khối đồng hoặc tăng đậm, tăng đối quang thành đám hay có dạng vòng, nằm
quanh các não thất. 50% có tổn thơng nhiều ổ.
c. Tổn thơng chất trắng: 30% các trờng hợp (do LEMP hay viêm não virus cấp hay bán cấp)
virus herpes và cytomégalovirus (CMV) 15%.
Tổn thơng thờng lan toả ban đầu ở trung tâm bầu dục sau đó tới bao trong, thân não.
d. VMN mạn tính: 5-15%, thờng do nấm Cryptococus. 13% thể hiện là VMN vô khuẩn do
VIH.
CHT cho thấy dấu hiệu tăng thuốc đối quang của màng não nền sọ và quanh não thất, não úng
thuỷ do viêm dính màng nhện, tai biến mạch não do viêm mạch máu.
Tóm lại: viêm nhiễm nội sọ xuất hiện trên hình ảnh CHT rất đa dạng và khó chẩn đoán
phân biệt. Việc nắm rõ bệnh sử và diễn biến lâm sàng cùng các xét nghiệm chức năng là việc hết
41
Tổn thơng não đa ổ, tăng thuốc đối quang,
có tính chất của tổn thơng Lymphome
trong bệnh cảnh HIV dơng tính.