Siêu âm túi mật và đường mật

1

Siêu âm túi mật và đ-ờng mật

Hiện nay trên thế giới siêu âm vẫn là ph-ơng thức chẩn đoán hình ảnh hàng
đầu trong đánh giá túi mật và đ-ờng mật. Các chỉ định chính gồm nghi ngờ
sỏi mật, viêm túi mật, và tắc mật.
1. Túi mật
1.1. Giải phẫu bình th-ờng
Túi mật nằm trong hố mặt d-ới gan phải, hố túi mật, kéo dài từ gần
đầu phải của cửa gan tới bờ d-ới gan. Trên mặt cắt ngang bằng siêu âm, cổ
túi mật nằm t-ơng đối cố định trong rãnh liên thùy chính, giữa thùy phải và
phân thùy giữa (hình 1A và hình 1B). Trên mặt cắt dọc bằng siêu âm, rãnh
liên thùy chính tăng âm có thể thấy giữa túi mật và tĩnh mạch cửa phải ở
nhiều ng-ời (khoảng 70%)(xem hình 1A và hình 1B). Nhận ra mối liên quan
giữa túi mật và nhánh liên thùy chính là quan trọng, đặc biệt khi túi mật co
không chứa dịch, hoặc chứa đầy sỏi hoặc bùn mật. Túi mật đ-ợc chia thành
đáy, thân, và cổ (H 2A và H 2B). Đáy túi mật rộng nhất, cổ túi mật hẹp nhất
và nối với ống túi mật. Nếp niêm mạc của cổ và ống túi mật gấp thành các
van xoắn (van Heister) (xem H 2A và H 2B). Trên siêu âm, túi mật hình quả
lê, chứa đầy dịch trống âm. Thành túi mật bình th-ờng tăng âm và rõ, chiều
dày 3mm. Số đo chính xác nhất đ-ợc thực hiện ở thành tr-ớc trên trục dọc
khi chùm sóng âm vuông góc với thành túi mật. Đầu dò nghiêng có thể gây
giả dày thành túi mật. Túi mật bình th-ờng dài 8 đến 12cm. Đ-ờng kính
tr-ớc sau và đ-ờng kính ngang đo trên trục dọc 4cm ở tr-ởng thành.

Hình 1. Liên quan của túi mật với rãnh liên
thùy chính. Siêu âm cắt ngang cho thấy phần
sau túi mật (G) sát rãnh liên thùy chính (các
mũi tên). LT, dây chằng tròn; I, tĩnh mạch
chủ d-ới.

Hình 1B. Cắt dọc thấy đ-ờng tăng âm của
rãnh liên thùy chính (mũi tên) giữa nhánh
phải tĩnh mạch cửa (R) và túi mật (G).






Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
2

Hình 2A. Sơ đồ của đ-ờng mật ngoài gan bình
th-ờng.











Hình 2B. Cổ túi mật và đoạn gần của ống túi

mật: cắt dọc thấy cổ và đoạn gần của ống túi
mật giãn nhẹ (các mũi tên). Các hình răng
c-a ở thành ống là các van Heister. G, túi
mật.





Túi mật bình th-ờng ở trẻ em có đ-ờng kính ngang < 3,5cm và chiều
dọc < 7,5cm. Chiều dày thành túi mật bình th-ờng < 3mm ở trẻ em. Với trẻ
d-ới 1 tuổi, chiều dài túi mật bình th-ờng < 3cm, chiều ngang < 1cm.
Hình dạng của túi mật có thể biến đổi do các nếp gấp của nó. Các nếp
gấp do thành túi mật cuộn lại và không tạo thành các vách thực sự trong túi
mật. Nếp gấp hay thấy nhất ở chỗ nối cổ và thân túi mật (H 3A). ít gặp hơn,
các nếp gấp có thể thấy ở giữa thân và phần xa của thân túi mật, và nhiều nếp
gấp có thể tạo thành hình sigma (S)(H 3B). Biến dạng hình mũ bộ tộc
phrygian do đáy gấp vào thân thân túi mật, gặp ở 4% các ng-ời khoẻ mạnh
(H 3C).

Hình 3A. Cắt dọc thấy nếp gấp giữa chỗ nối
cổ và thân túi mật (mũi tên).





Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
3

Hình 3B. Cắt dọc thấy túi mật hình sigma do
nhiều nếp gấp. N, cổ; F, đáy túi mật.







Hình 3C. Cắt dọc thấy túi mật biến dạng hình
mũ bộ tộc phragian (các mũi tên) do đáy (F) gấp
và thân túi mật.






1.2. Kỹ thuật quét
Siêu âm túi mật đ-ợc tiến hành một cách lý t-ởng khi bệnh nhân nhịn
ăn tr-ớc đó 8 đến 12 giờ. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu, túi mật có thể
đ-ợc siêu âm mà bệnh nhân không nhịn ăn. Th-ờng dùng đầu dò rẻ quạt 3,5
- 5 MHz. Khảo sát thông th-ờng gồm quét d-ới s-ờn bệnh nhân ở t- thế nằm
ngửa hoặc chếch sau trái. Quét liên s-ờn khi có bóng cản do khí của ruột.
Thêm vào, quét có thể thực hiện ở t- thế ngồi hoặc nằm sấp. Bệnh nhân nằm
sấp, quét ở trên đ-ờng nách giữa theo mặt phẳng ngang hoặc mặt phẳng trán,
lợi dụng gan làm cửa sổ siêu âm. T- thế nằm sấp có lợi để chứng minh sự di
động của sỏi, để tránh bóng cản khí của ruột, để tránh các nhiễu ảnh dội ở túi
mật nằm nông (H 4A và H4B), và để bộc lộ sỏi bị che khuất ở cổ túi mật.

Hình 4A (trái).
Nằm ngửa: nhiễu
ảnh dội ở phía
tr-ớc (mũi tên).
Hình 4B (phải).
Nằm sấp: túi mật
sáng rõ (G), gan
(L).


Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
4

1.3. Các bẫy
Nang gan hoặc nang thận nằm gần hố túi mật, hoặc nang ống mật chủ
có thể giả túi mật. Nhận xét về liên quan của các cấu trúc nang đó với rãnh
liên thùy chính và hình dạng của chúng giúp phân biệt với túi mật. Nang ống
mật chủ có thể phân biệt với túi mật bằng sự liên tục của nang với ống gan
chung.

1.4. Các bất th-ờng bẩm sinh
Các bất th-ờng bẩm sinh của túi mật đ-ợc liệt kê trong Bảng 1.

Bảng 1. Các bất th-ờng bẩm sinh của túi mật

Sự bất th-ờng Các đặc điểm siêu âm Nhận xét
Bất sản túi mật Không nhìn thấy túi mật Tỷ lệ 0,01 đến 0,04%.

Chẩn đoán xác định
bằng chụp đ-ờng mật
Túi mật lạc chỗ Sau thùy gan trái (H 5A)
Trong gan (H 5B)
Sau thùy gan phải
Trên gan
Các vị trí khác (hiếm
hơn)
Túi mật đôi Hoặc cấu trúc hai nang
phân tách hoặc có vách.
Túi mật ba hoặc bốn (rất
hiếm)
Tỷ lệ 1 trong 3000 -
4000. Chẩn đoán xác
định bằng siêu âm khó.
Chỉ dễ dàng đôi chút
khi một túi chứa sỏi.
Túi mật nhiều vách Nhiều vách
Các vách bắc ngang hai
thành
Hình cầu ong
Chẩn đoán phân biệt với
màng trong lòng túi
mật: viêm túi mật hoại
th-, polype cholesterole

Túi thừa túi mật Lồi ra ngoài lòng túi mật
Bất cứ vị trí nào
Túi thừa thực sự cực
hiếm. Giả túi thừa gặp

trong bệnh u tuyến cơ
(adenomyomatosis)

Hình 5A. Túi mật lạc chỗ. Cắt ngang gan trái thấy
túi mật (G) nằm theo h-ớng ngang trên đ-ờng
giữa. I, tĩnh mạch chủ d-ới; A, động mạch chủ.




Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
5

Hình 5B. Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi
mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao
quanh. Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành
túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi
mật có bóng cản âm. L, bờ sau của gan.




1.5. Các bất th-ờng về kích th-ớc
1.5.1. Túi mật to
Túi mật giãn khi đ-ờng kính ngang > 4cm (đo trên trục dọc) ở ng-ời
lớn. Các nguyên nhân: viêm túi mật cấp, tắc đ-ờng mật chung hoặc ống túi
mật, nhịn đói kéo dài, giãn sau phẫu thuật, đái tháo đ-ờng. ở trẻ em, túi mật
giãn có thể do bệnh Kawasaki (). ứ n-ớc túi mật ở trẻ con cũng gặp trong
nuôi d-ỡng ngoài ruột, và ít gặp hơn trong nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm dạ

dày ruột, sốt phát ban.
1.5.2. Túi mật nhỏ
Túi mật ở ng-ời tr-ởng thành đ-ợc coi là co nhỏ bất th-ờng nếu đ-ờng
kính ngang < 2cm mặc dù nhịn đói. Các nguyên nhân của túi mật co nhỏ
gồm: khám túi mật sau ăn, viêm túi mật mạn tính, viêm gan virus cấp, bệnh
xơ nang (tuỵ) và giảm sản bẩm sinh (H 6A và 6B).

Hình 6A. Túi mật co nhỏ sinh lý sau ăn. Thành
(mũi tên) nổi rõ, nh-ng chiều dày < 3mm.







Hình 6B. Cắt dọc thấy túi mật co nhỏ, thành
dày, chứa đầy bùn mật (S) ở bệnh nhân viêm
gan virus. R, tĩnh mạch cửa phải.






Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
6

1.6. Sỏi túi mật

Các bệnh túi mật có triệu chứng do sỏi mật gây ra tình trạng bệnh và
tỷ lệ tử vong đáng kể. Khoảng 10 -15% dân số Mỹ có sỏi túi mật. Tỷ lệ sỏi
mật tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ nh- béo phì, giảm cân nhanh, cắt
hoặc bệnh hồi tràng, các mức triglyceride tăng cao, điều trị ceftriaxone. Sỏi
mật gồm cholesterol, sắc tố (calcium bilirubinate), hoặc calcium carbonate.
90% sỏi có thành phần hỗn hợp. Sỏi cholesterol thuần túy chiếm 10%, và sỏi
calcium carbonate thì hiếm. Chỉ 20% (từ 10 đến 40%) các sỏi đủ calcium để
cản quang trên phim th-ờng. Phần lớn (có tới 78%) bệnh nhân có sỏi là
không biểu hiện triệu chứng. Sỏi có thể làm tăng triệu chứng đau bụng mơ
hồ, nh-ng phần lớn có dấu hiệu lâm sàng gợi ý là đau hạ s-ờn phải do cơ đau
bụng mật xảy ra sau bữa ăn. Một khi có triệu chứng, các bệnh nhân có nguy
cơ 1% tới 2% mỗi năm phát triển thành viêm túi mật cấp hoặc các biến
chứng khác.
Đối với siêu âm, một cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật kèm theo
bóng cản âm và di chuyển theo t- thế bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là sỏi mật
(H 7A và 7B). Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật cao, tới
96%. Tuy nhiên, kích th-ớc và số l-ợng sỏi không thể đánh giá chính xác
bằng siêu âm. Hầu hết sỏi mật tạo ra một bóng cản âm rõ (bóng cản có các
bờ rõ ràng và không có âm hoặc nhiễu dội bên trong)(xem H7A và H7B).
Trái lại, khí của ống tiêu hóa gần túi mật tạo ra bóng cản không rõ với các bờ
không tách biệt và có âm bên trong bóng cản, cũng nh- nhiễu ảnh dội (xem
H7A và 7B). Phần lớn sỏi tạo ra một bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh dội
bởi vì độ suy giảm âm (sỏi hấp thụ hầu hết sóng siêu âm tới). Chỉ 20 đến
30% sóng siêu âm tới bị phản xạ lại. Trái lại, hầu nh- 99% sóng siêu âm tới
bị khí ống tiêu hóa phản xạ lại, do đó tạo ra các âm dội và rải rác phía sau
(bóng cản không rõ). Tuy nhiên một số sỏi có thể tạo ra một bóng cản không
rõ (H 8) do các âm phát tán trong bóng cản, sự phát tán này liên quan đến bề
mặt của sỏi; sỏi có bề mặt nhẵn tạo ra bóng cản không rõ, sỏi có bề mặt ráp
tạo ra bóng cản rõ.

Hình 7A. Sỏi mật điển
hình có bóng cản rõ.
Hình 7B. Sỏi (S) có bóng
cản rõ kéo dài phía sau
trong một túi mật co nhỏ.
Khí (G) trong quai ruột
bên cạnh có bóng cản
không rõ và nhiễu ảnh dội

Hình 7A Hình 7B
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
7

Hình 8. Sỏi mật có bóng cản không rõ.








Các nhiễu ảnh dội có thể do sỏi mật vôi hóa, sỏi cholesterol, và các sỏi
bị nứt chứa khí gây ra. Điển hình, các sỏi mật bị vôi hóa tạo ra một bóng cản
âm mạnh chứa dải âm dội cách xa nhau và đôi khi có nhiễu ảnh đuôi sao
chổi (dải âm dội sát nhau)(H 9A và 9B). Trái lại, sỏi cholesterol (hoàn toàn
hay phần lớn) tạo ra các nhiễu ảnh đuôi sao chổi. Các hạt bùn hoặc các mảnh
nhỏ của sỏi chứa các tinh thể cholesterol có thể sinh ra các nhiễu ảnh đuôi
sao chổi mà không có bóng cản âm (H 10).

Hình 9A. Các sỏi vôi
hóa (S trắng) có nhiễu
ảnh dội (mũi tên). Sỏi
vôi hóa nhiều (S đen)
có nhiễu dội rõ hơn và
nhiễu ảnh đuôi sao
chổi.
Hình 9B. Sỏi vôi hóa
Hình 9A Hình 9B

Hình 10. Hạt nhỏ (2mm)(mũi tên) chứa
cholesterol trong lòng túi mật tạo ra
nhiễu ảnh đuôi sao chổi






Bóng cản âm thấy rõ khi sỏi nằm trong vùng trung tâm của đầu dò,
trung tâm của chùm siêu âm, và rộng so với bề rộng chùm siêu âm và chiều
dài b-ớc sóng. Để bộc lộ dễ dàng bóng cản âm hơn ng-ời ta dùng đàu dò tần
số cao hơn hoặc một đầu dò khu trú gần hơn, cả hai cách đều làm hẹp chiều
rộng chùm siêu âm (hình 11A và 11B). Đặt gain cao có thể làm mờ bóng cản
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
8

âm do giảm thấp sự khác biệt giữa bóng cản âm và mô bên cạnh. Bóng cản

âm có thể rõ hơn khi chùm siêu vuông góc với bề mặt sỏi và yếu hoặc không
có khi chùm siêu âm tiếp tuyến rộng với bề mặt sỏi. Do đó, khi có cấu trúc
tăng âm trong lòng túi mật (nhất là khi nó < 5mm) nh-ng không thấy bóng
cản, hãy thực hiện theo các b-ớc sau, (1) giảm gain xa hoặc gain toàn thể,
(2) thay đổi góc giữa đầu dò và sỏi bằng cách di chuyển nhẹ vị trí đầu do
hoặc quét bệnh nhân ở t- thế khác, và (3) quét với đầu dò tần só cao hơn ( 5
thay vì 3,5MHz) có thể tạo ra một bóng cản, và sỏi đã đ-ợc chứng minh.
Mặc dù kỹ thuật tối -u, các sỏi nhỏ (< 3mm) có thể không bộc lộ bóng cản
âm. Trong tr-ờng hợp này cần lợi dụng tác dụng chắn của nhiều sỏi nhỏ dồn
lại (H 12).

Hình 11A (trái). Bóng
cản của sỏi phụ thuộc
tần số đầu dò. Bóng cản
không rõ với đầu dò 3,5
MHz
Hình 11B (phải). Bóng
cản âm rõ, kéo dài với
đầu dò 5MHz

Hình 12A (trái).
Nhiều sỏi nhỏ xếp
chồng nhau, bóng
cản rõ
Hình 12B (phải). Sỏi
nhỏ phát tán trong
túi mật, không có
bóng cản

Dấu hiệu bóng cung đôi hay thành tăng âm-bóng cản

Khi túi mật bị sỏi lấp đầy sẽ xuất hiện một cấu trúc tăng âm với bóng
cản trong hố túi mật (hình 13). Trong tình huống này, cần thiết phải chứng
minh mối liên quan của cấu trúc tăng âm với vị trí giải phẫu của hố túi mật ở
các h-ớng khác nhau để xác định cấu trúc tăng âm đó nằm trong túi mật.
Dấu hiệu cung đôi gồm hai đ-ờng cung tăng âm song song ngăn cắch bởi
một khoảng giảm âm, một bóng cản âm (hình 13). Đ-ờng cung tăng âm phía
trên xuất phát từ bề mặt của thành túi mật, đ-ờng cung tăng âm phía d-ới là
sự phản âm của sỏi, khoảng giảm âm giữa chúng hoặc là lớp dịch mật hoặc là
phần giảm âm của thành túi mật. Dấu hiệu này có ở 80% bệnh nhân có sỏi
lấp đầy túi mật. Sỏi túi mật th-ờng tạo ra bóng cản âm rõ không có nhiễu ảnh
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
9

dội. Bóng cản âm ở hố túi mật cũng có thể do túi mật sứ (thành túi mật bị vôi
hóa) hoặc khí ở thành túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp sinh khí. Khi
không có dấu hiệu cung đôi hoặc khi bóng cản có các nhiễu ảnh dội, nên
chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xq bụng để loại trừ túi mật sứ hoặc khí trong
thành thành túi mật.

Hình 13. Dấu hiệu bóng cung đôi. Hai cung tăng
âm song song (1,2) bị ngăn cách bởi một khoảng
giảm âm, bóng cản âm phía sau do túi mật co
chứa đầy sỏi.





Sỏi hình chóp

Sỏi th-ờng tròn hoặc hình đa giác. Tuy nhiên, đôi khi bề mặt sỏi
phẳng tạo thành hình chóp (hình 14). Bóng cản của các sỏi này th-ờng
không rõ và nhỏ so với kích th-ớc của chúng.

Hình 14. Sỏi mật hình chóp.








Sỏi nổi và sỏi nứt
Trên siêu âm, hầu hết sỏi nằm ở phần thấp của túi mật do tỷ trọng
riêng của sỏi th-ờng lớn hơn tỷ trọng riêng của mật. Các sỏi, đặc biệt là sỏi
cholesterol, có thể nổi trong túi mật khi thực hiện siêu âm túi mật sau khi
uống chất cản quang để chụp xq túi mật. Chất cản quang làm tăng tỷ trọng
riêng của mật. Khi không có chất cản quang, sỏi hiếm khi nổi ngoại trừ tỷ
tọng riêng của mật tăng cao do bùn mật hoặc tắc đ-ờng mật ngoài gan. Một
ngoại lệ khác là sỏi nứt chứa khí có thể nổi trong túi mật (H 15A, H 15B, H
16A và H 16B). Các kẽ nứt th-ờng tập trung thành hình ba khía. Nếu có
nhiều khí trong sỏi, chúng có thể tạo ra các nhiễu ảnh dội hoặc hình đuôi sao
chổi (H 15A, H 15B). Các sỏi nứt cũng có thể xuất hiện d-ới dạng hai đ-ờng
tăng âm song song (dấu hiệu tăng âm kép), có lẽ do sự dội lại từ mặt tr-ớc
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
10

của sỏi và khí trong sỏi (H 16A và H16B). Sỏi chứa khí hiếm khi đ-ợc nhận

ra trên siêu âm, mặc dù khí trong sỏi đã đ-ợc báo cáo ở 4% bệnh nhân có sỏi
khi chụp cắt lớp vi tính.
Hình 15A (trái). Sỏi nứt. Chụp xq trong ống
nghiệm một sỏi nứt có các khe rộng chứa khí

Hình 15B (trái). Siêu âm trong ống nghiệm
một sỏi nứt, nổi (mũi tên) có nhiễu ảnh đuôi
sao chổi



Hình 16A. Các sỏi nứt, nổi trong túi mật. Một
vài sỏi có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (mũi tên)






Hình 16B. Dấu hiệu tăng âm kép: một số sỏi
nứt, nổi với hai vạch tăng âm (mũi tên) đ-ợc
nhìn thấy lơ lửng trong túi mật






Sỏi túi mật trẻ em
Sỏi túi mật trẻ em hiếm gặp và kết hợp với bệnh xơ nang tụy, thiếu

máu tan máu (hồng cầu hình liềm, hình cầu, và thalassemia), nuỗi d-ỡng
ngoài ruột hoàn toàn, điều trị furosemide, rối loạn hấp thu và cắt ruột. Trong
bệnh hồng cầu hình liềm, bùn và sỏi mật có thể thấy ở 20 đến 30%. Trong xơ
nang tụy, tỷ lệ 12% mắc sỏi mật đã đ-ợc thông báo.

Sỏi túi mật của thai
Sỏi túi mật của thai hiếm gặp. Các thành phần tăng âm trong túi mật
có thể xuất hiện điển hình với bóng cản hoặc không, th-ờng ở ba tháng cuối.
Siêu âm lại sau sinh 1 đến 12 tháng th-ờng thấy biến mất. Do đó sỏi túi mật
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
11

đ-ợc chẩn đoán tr-ớc sinh th-ờng đ-ợc điều trị bảo tồn nếu không có tắc
mật.

Các bẫy trong chẩn đoán sỏi túi mật
Các nguyên nhân bệnh lý và giả bệnh đ-ợc liệt kê và chú giải trong
các bảng sau đây.

Bảng 2. Các thành phần tăng âm có bóng cản di động trong túi mật

Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra*
Sỏi mật Bóng cản rõ
Các bóng khí Nhiễu ảnh dội hoặc đuôi sao
chổi
Ký sinh bị vôi hóa
(sán lá gan nhỏ,
giun đũa)
Dấu hiệu và tiền sử lâm sàng

* Các sỏi cholesterol hoặc bị vôi hoá có thể tạo ra nhiễu ảnh dội, và
đôi khi các bóng khí nhỏ có thể tạo ra bóng cản rõ mà không có nhiễu ảnh
dội.

Bảng 3. Các thành phần tăng âm có bóng cản không di động trong túi
mật
Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra
Nếp gấp đ-ợc thấy một phần (H 17) Tiếp giáp với phần còn lại của nếp
Sỏi kẹt cổ túi mật Viêm túi mật cấp; cơn đau bụng mật
Sỏi dính thành Bóng cản rõ
Cholesterol polyp* Bóng cản yếu, khó thấy
Khí khu trú trong thành ở viêm túi
mật cấp hoại th-
Nhiễu ảnh dội
U tuyến cơ có sỏi trong xoang
Rokitansky-Aschoff
Có các chấm tăng âm khác ở thành
với nhiễu ảnh đuôi sao chổi
*Bóng cản từ cholesterol polyp là hiếm thấy

Hình 17. Một phần của nếp gấp (mũi tên) trong
lòng túi mật tạo ra bóng cản (S)






Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.

12

Bảng 4. Các thành phần không bóng cản di động trong túi mật
Nguyên nhân Đặc điểm nhận ra
Sỏi nhỏ (< 3mm) Triệu chứng, tồn tại theo thời gian
Các cục bùn mật (H 18) Thay đổi hình dạng theo thời gian
Các cục máu Các triệu chứng lâm sàng của chảy máu
đ-ờng mật; thay đổi hình dạng theo thời gian

Mủ các mảnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn
Ký sinh vật (giun đũa, sán lá
gan nhỏ, sán lá gan lớn)
Dấu hiệu và tiền sử lâm sàng; di động tự phát
khi sống

Hình 18. Các cục bùn mật (mũi tên) xuất hiện
d-ới dạng cấu trúc tăng âm không bóng cản







Quai ruột sát thành sau túi mật có thể xuất hiện tăng âm, bóng cản
t-ơng đối rõ, và có thể giả sỏi túi mật (H 19). Hình giả này có thể nhận ra
bằng cách quét túi mật ở các t- thế khác nhau để tách quai ruột khỏi túi mật.
Bóng cản khúc xạ bờ gần cổ túi mật trên lớp cắt dọc có thể phân biệt với sỏi
bằng quét ở vị trí khác và không thấy sỏi ở chỗ sinh ra bóng cản (H 20).

Hình 19 (trái). Bẫy.
Quai ruột ở thành sau
túi mật giả sỏi
Hình 20 (phải). Bẫy.
Bóng cản khúc xạ bờ
(S) ở cổ túi mật



1.7. Bùn túi mật
Bùn túi mật hay bùn tăng âm th-ờng thấy ở các bệnh nhân nhịn đói
kéo dài, tắc đ-ờng mật ngoài gan, các bệnh của túi mật, và bệnh hồng cầu
hình liềm hoặc các nguyên nhân tan máu khác. Bùn mật th-ờng có các hạt
muối mật (bilirubinate) và các tinh thể cholesterol đ-ợc lớp nhầy nhầy
glucoprotein bao bọc. Bùn mật có thể phát triển sau 5 đến 5 ngày ở những
bệnh nhân nhịn đói sau phẫu thuật dạ dày, các bệnh nhân trong điều trị tích
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
13

cực và các bệnh nhân nuôi d-ỡng ngoài ruột. Diễn biến của bùn mật rất thay
đổi, có thể tự mất đi và xuất hiện lại sau vài tháng, nó có thể là b-ớc trung
gian để tạo sỏi mật. Theo dõi siêu âm ở 96 bệnh nhân, 8% bệnh nhân có bùn
mật phát triển sỏi không triệu chứng. Trên siêu âm, bùn tạo thành âm biên độ
thấp, không bóng cản, có xu h-ớng lắng ở thấp và di động chậm khi bệnh
nhân thay đổi t- thế (H 21). Các nguyên nhân khác tạo ra các mảnh tăng âm
trong túi mật và không thể phân biệt với bùn mật bao gồm: máu, mủ, hoặc
các mảnh viêm; tuy nhiên có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt
(bảng 5). Bùn kết tụ có thể biểu hiện d-ới dạng một khối tăng âm, di động,
không bóng cản (sludgeball) (xem H 18) hoặc một khối tăng âm không bóng

cản dạng polip (tumefactive sludge) ở phần thấp của túi mật (H 22A và 22B).
Tumefactive sludge th-ờng di động chậm khi thay đổi t- thế bệnh nhân,
nh-ng nó có thể không di động. Thay đổi hình dạng hoặc biến mất khi theo
dõi siêu âm (và ngày tới vài tuần) giúp phân biệt sludgeball và tumefactive
sludge với sỏi mật hoặc u. Túi mật bị lấp đầy bùn mật có thể đồng âm với
gan (gan hóa túi mật trên siêu âm) và do đó khó xác định ( H 21A và 22B).

Hình 18. Các cục bùn mật (mũi tên) xuất hiện
d-ới dạng cấu trúc tăng âm không bóng cản







Hình 21. Bùn mật đ-ợc thấy là một lớp tăng
âm không bóng cản (đầu mũi tên) ở phần thấp
của túi mật. Có hai sỏi nhỏ với bóng cản âm
(mũi tên) ở trong lớp bùn mật.




Hình 22A. Tume-
factive sluge d-ới
dạng polypoid mass
trong túi mật
Hình 22B. Túi mật
chứa đầy bùn mật (G)

đồng âm với gan (L)
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
14

Bảng 5. Các mảnh đọng trong túi mật và bẫy

Các mảnh đọng trong
túi mật
Dấu hiệu siêu âm Bình luận
Bùn mật Không bóng cản; lắng đọng
hoặc lấp đầy; tăng âm nhẹ hoặc
nhiều

Giả bùn mật Nhiễu ảnh; biến mất với đầu dò
khác hoặc thay đổi t- thế bệnh
nhân

Máu Không bóng cản; lắng đọng
hoặc lấp đầy; đậm độ âm thay
đổi
Bệnh cảnh chảy
máu đ-ờng mật
Mủ Các mảnh tăng âm không bóng
cản trong túi mật
Các dấu hiệu của
viêm túi mật cấp
Nhiều sỏi nhỏ Lớp tăng âm có bóng cản; đôi
khi có sỏi nhỏ rời ra

Bùn mật vôi hóa Lớp tăng âm bằng phẳng có
bóng cản


Các âm nhân tạo giả bùn trong túi mật th-ờng thấy ở bề mặt sau của
túi mật, có thể do nhiễu ảnh do nhiễu ảnh độ dày lớp cắt gây hiệu ứng thể
tích một phần hoặc do nhiễu ảnh thù bên (H 23A và 23B). Các âm nhân tạo
đó th-ờng biến mất khi bệnh nhân đ-ợc quét ở t- thế khác, bằng cách thay
đổi góc của đầu dò, và khi quét tập trung vào trung tâm túi mật. Hơn nữa, các
âm nhân tạo không sắp thành lớp khi thay đổi t- thế bệnh nhân. Chiều cao
của các mảnh không phụ thuộc vào gain nhận và không thay đổi giữa các lớp
cắt dọc và cắt ngang là các đặc điểm quan trọng của bùn thực sự, giúp phân
biệt với tăng âm nhân tạo.

Hình 23A. Bẫy: giả
bùn mật. Cắt dọc thấy
lớp tăng âm ở thấp
Hình 23B. Cắt ngang
thấy chất cặn bã trong
ruột ấn lõm vào thành
trong túi mật gây hiệu
ứng thể tích một phần
ở lớp cắt dọc


Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
15

Với các bệnh nhân chảy máu đ-ờng mật, máu có thể xuất hiện d-ới

dạng bùn tăng âm trong túi mật ở giai đoạn khởi đầu, và giai đoạn sau là một
khối tăng âm hoặc giảm âm, di động, không bóng cản (H 24A và 24B). Đôi
khi khối máu tụ không di động và có thể giả polyp, carcinoma hoặc
tumefactive sludge. Theo dõi siêu âm trong vài ngày hoặc vài tuần th-ờng
phát hiện sự thay đổi kích th-ớc hoặc hình thái, do đó loại trừ polyp hoặc
carrcinoma. Các nguyên nhân gây máu cục trong túi mật do chảy máu đ-ờng
mật gồm: sinh thiết gan hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, vỡ phình mạch của
động mạch gan, viêm túi mật chảy máu, nhiễm trùng đ-ờng mật, các khối u
đ-ờng mật và các bất th-ờng mạch máu khác.

Hình 24A. Cục máu
lấp đầy túi mật (G và
mũi tên) có đậm độ
âm thay đổi
Hình 24B. Cục máu
d-ới dạng cấu trúc
giảm âm, di động,
không bóng cản

Mật ngấm vôi (limy bile) là một rối loạn không hay gặp, biểu hiện
mật đặc lại do có nồng độ canxi cao, th-ờng là muối canxi trong túi mật. Nó
có thể liên đới với tắc ống túi mật mạn tính nhiều đợt do sỏi, mặc dù nó có
thể phối hợp với viêm túi mật mạn tính mà không tắc ở cổ túi mật. Dấu hiệu
siêu âm gồm chất tăng âm hoặc có âm phân lớp với mức dịch-dịch phẳng, bề
mặt khum lồi, hoặc đúc khuôn theo túi mật, th-ờng có bóng cản (H 25A và
25B). Mật ngấm vôi có thể sinh ra nhiễu ảnh dội yếu. Chẩn đoán xác định
mật ngấm vôi bằng chụp xq bụng hoặc cắt lớp vi tính.

Hình 25A. Mật ngấm vôi
biểu hiện là chất tăng âm

lắng đọng ở phần thấp
của túi mật, có bóng cản

Hình 25B. Chụp CLVT
cho thấy bùn mật ngấm
vôi trong lòng túi mật

1.8. Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật cấp biến chứng của sỏi túi mật có triệu chứng ở 10% đến
20% bệnh nhân. Cơ chế của viêm túi mật cấp ch-a đ-ợc hiểu rõ, nh-ng có
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
16

thể do nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu cục bộ. Phần lớn các ca là do tắc ống túi
mật, th-ờng do sỏi, gây viêm thành túi mật. Về lâm sàng, bệnh nhân th-ờng
biểu hiện đau liên tục ở hạ s-ờn phải, mặc dù đau th-ợng vị có thể trội ở giai
đoạn khởi đầu. Các dấu hiệu lâm sàng rất biến đổi; tăng cảm ứng ở 1/4 trên
phải thành bụng là phổ biến. Số l-ợng bạch cầu th-ờng tăng. Chẩn đoán phân
biệt của viêm túi mật cấp gồm: viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp, loét thủng
dạ dày tá tràng, sỏi thận niệu quản phải, viêm gan cấp và sung huyết gan do
suy tim phải. Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu nh-ng gợi ý viêm túi mật
cấp, gồm: sỏi túi mật, bùn mật, túi mật giãn căng, thành túi mật dày đặc biệt
các vùng trống âm hoặc giảm âm trong thành, dấu hiệu Murphy siêu âm
d-ơng tính, dòng chảy tăng trên siêu âm Doppler màu (bảng 6). Dày thành
túi mật (H 26 và H 26B) xảy ra ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp (50%
tới 75%); tuy nhiên nó không đặc hiệu. Siêu âm có thể phát hiện sỏi kẹt cổ
hoặc ống túi mật gây tắc và viêm túi mật cấp (H 27). Quét ở nhiều h-ớng,
gồm h-ớng chếch sau trái và các h-ớng ở t- thế nằm sấp là hữu ích để chẩn
đoán sỏi kẹt cổ túi mật.

Hình 5B. Túi mật trong gan: Cắt dọc gan thấy túi
mật (G) khu trú trong gan và nhu mô gan bao
quanh. Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp với thành
túi mật dày (các mũi tên to) và sỏi (S) ở cổ túi
mật có bóng cản âm. L, bờ sau của gan.













Hình 26 (trái). Viêm túi mật cấp. Thành túi mật dày, giảm âm (mũi tên đặc)
ở một bệnh nhân viêm túi mật cấp. Trong lòng túi mật có nhiều sỏi (mũi tên
rỗng)

Hình 27 (phải). Viêm túi mật cấp. Một sỏi (S) kẹt ở cổ túi mật, có bóng cản.
Thành túi mật dày ít (đầu mũi tên)
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
17

Bảng 6. Các dấu hiệu siêu âm liên đới viêm túi mật cấp
Sỏi túi mật
Bùn túi mật
Giãn căng túi mật
Dày thành túi mật (đặc biệt vùng giảm âm)
Dịch quanh túi mật
Màng trong lòng túi mật
Dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính
Doppler màu d-ơng tính (dòng chảy tăng)

Dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính đ-ợc định nghĩa là đau tột độ do
bị kích thích bằng ép đầu dò trực tiếp vào vùng túi mật, th-ờng thấy ở phần
lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp. Dấu hiệu Murphy siêu âm khác với dấu hiệu
Murphy ngoại khoa, dấu hiệu này biểu hiện bằng ngừng hít vào do túi mật
viêm gây đau khi tay ng-ời phẫu thuật viên đặt vào hạ s-ờn phải bệnh nhân.
Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm trong chẩn đoán viêm
túi mật cấp là 43% cho tới 73%. Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể không có ở
70% các bệnh nhân viêm túi mật hoại th Dấu hiệu Murphy siêu âm cũng
khó xác định ở các bệnh nhân đ-ợc hỗ trợ hô hấp hoặc thay đổi tâm thần do
bệnh nặng. Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm kết hợp với
thấy sỏi túi mật cao hơn, từ 77% đến 92%.
Không dấu hiệu siêu âm nào là triệu chứng đặc tr-ng bệnh đối với
viêm túi mật cấp; tuy nhiên, nhiều dấu hiệu siêu âm d-ơng tính tạo ra độ
chính xác cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Nhiều dấu hiệu siêu âm
d-ơng tính thấy ở gần 80% bệnh nhân nghi viêm túi mật cấp.
Mặc dù chụp lấp lánh túi mật có độ chính xác cao trong chẩn đoán
viêm túi mật cấp, với độ nhạy trên 95% và độ đặc hiệu cao gần 100%, ng-ời
ta vẫn tiếp tục tranh luận về dùng chụp lấp lánh túi mật so với siêu âm trong
chẩn đoán viêm túi mật cấp. Siêu âm nên đ-ợc dùng để quét sàng lọc viêm
túi mật cấp, bởi vì giá rẻ, thực hiện nhanh, và phát hiện tốt hơn các bệnh

khác của ổ bụng giả viêm túi mật cấp. Viêm túi mật cấp chỉ chiếm 13% tới
34% bệnh nhân có đau bụng trên cấp và tăng cảm giác đau khi sờ nắn. Nếu
các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ và chẩn đoán vẫn ch-a chắc chắn, chụp lấp
lánh túi mật đ-ợc thực hiện để đánh giá thêm.
Siêu âm Doppler màu dòng chảy động mạch túi mật ở thành tr-ớc của
túi mật đ-ợc dùng để chẩn đoán viêm túi mật cấp bằng cách chứng minh
doàng chảy màu tăng. Siêu âm Doppler màu túi mật ở trục dọc đ-ợc thực
hiện với đầu dò 5 MHz, chỉnh các thông số tối -u cho thể tích nhỏ, nhậy với
dòng chảy thấp. Bình th-ờng dòng chảy màu chỉ nhìn thấy rõ ở cổ và phần
thân gần cổ túi mật 24% cho tới 40% ng-ời khoẻ mạnh. Jeffrey và đồng
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
18

nghiệp đã báo cáo dòng chảy màu tăng, nhìn thấy rõ ở hơn một nửa chiều dài
túi mật của 26% bệnh nhân viêm túi mật cấp so với 2% túi mật bình th-ờng
(H 28). Tuy nhiên, dòng chảy màu tăng cũng thấy ở các bệnh nhân viêm túi
mật mạn tính cũng nh- dày thành túi mật do các nguyên nhân khác. Hơn
nữa, ở nhiều bệnh nhân viêm túi mật cấp không thể phát hiện dòng chảy màu
hoặc là dòng chảy đó bình th-ờng. Do đó, cho dù dòng chảy màu tăng trong
bệnh cảnh lâm sàng thích hợp gợi ý viêm túi mật cấp, sự hữu ích của siêu âm
Doppler màu trong chẩn đoán viêm túi mật cấp bị hạn chế bởi độ nhậy thấp
(40%) và giá trị dự báo xác thực thấp (24%).

Hình 28. Viêm túi mật cấp. Siêu âm Doppler
màu cho thấy dòng chảy màu tăng ở động
mạch túi mật liên quan đến gần toàn bọ
chiều dài thành tr-ớc túi mật (các mũi tên) ở
một bệnh nhân viêm túi mật cấp

1.8.1. Biến chứng của viêm túi mật cấp
Các biến chứng của viêm túi mật cấp gồm: viêm mủ, viêm túi mật hoại
th-, thủng và áp xe quanh túi mật, viêm túi mật chảy máu, viêm túi mật cấp
sinh khí, thủng mãn gây rò mật ruột.
Viêm mủ
Viêm mủ túi mật cấp xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân viêm túi
mật cấp và có thể hay gặp ở các bệnh nhân đái tháo đ-ờng. Túi mật căng và
lấp đầy mủ. Trên siêu âm, mủ trong túi mật giống bùn mật. Mủ túi mật có
thể xuất hiện là các chất sinh âm lan toả trong túi mật do các mảnh không
sắp lớp (H 29). Mặc dù viêm mủ túi mật không có dấu hiệu lâm sàng và siêu
âm đặc hiệu, nó biểu hiện giống một áp xe trong ổ bụng với sự phát triển
nhanh các triệu chứng. Nếu nghi ngờ lâm sàng, chẩn đoán bằng cách siêu âm
h-ớng dẫn hút dịch túi mật qua da.

Hình 29. Viêm mủ túi mật. Thành túi mật dày
(mũi tên). Nhiều âm nhỏ lơ lửng trong túi mật do
các mảnh không sắp lớp





Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
19

Viêm túi mật hoại th- là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật

cấp và liên đới đến tỷ lệ tử vong tăng, yêu cầu cắt túi mật cấp cứu. Các đặc
điểm bệnh học gồm chảy máu, hoại tử và nhiều ổ áp xe nhỏ trong thành túi
mật, loét niêm mạc cũng nh- các sợi fibrin của dịch rỉ, các mảnh mủ trong
lòng túi mật. Tỷ lệ mắc của viêm túi mật hoại th- từ 2% đến 38% bệnh nhân
viêm túi mật cấp. Thủng túi mật có thể xảy ra nhiều nhất ở 10% các ca viêm
túi mật cấp, th-ờng là hậu quả của viêm túi mật hoại th Các dấu hiệu lâm
sàng rất thay đổi, khó chẩn đoán viêm túi mật hoại th- về mặt lâm sàng.
Bệnh không có dấu hiệu siêu âm đặc hiệu. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh viêm
túi mật cấp, một vài dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm túi mật hoại th-, gồm thành
túi mật dày có vạch, các màng trong lòng túi mật (H 30), thành túi mật
không cân đối do dày không đều hoặc thành túi mật lồi vào lòng giống nh-
khối, các mảnh sinh âm không sắp lớp trong túi mật, dịch tụ quanh túi mật
có các mảnh nhỏ (H 31A và 31B). Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể âm tính
cho tới 70% bệnh nhân viêm túi mật hoại th-, có thể do các thay đổi hoại th-
bóc các dây thần kinh của thành túi mật.

Hình 30. Viêm túi mật hoại th-: các màng
trong lòng túi. Lớp màng tăng âm (mũi tên)
trong lòng túi do các sợi rỉ fibrin và niêm mạc
bị tróc. Thành túi mật dày lan tỏa. S, sỏi ở cổ
túi mật, có bóng cản





Hình 31A (trái). Viêm túi mật
hoại th- có tụ dịch quanh túi
mật (F và mũi tên) trên lớp cắt
dọc

Hình 31B (phải). Cắt ngang túi
mật ở bệnh nhân khác


Thủng và áp xe quanh túi mật
Thủng túi mật xảy ra ở 5% tới 10% bệnh nhân viêm túi mật cấp và hay
gặp sau viêm túi mật hoại th Đáy túi mật là vị trí hay thủng nhất do nó ít
đ-ợc cấp máu. Các yếu tố ảnh h-ởng đến thủng túi mật gồm sỏi túi mật,
nhiễm khuẩn, u ác tính, chấn th-ơng, dùng steroid, nguồn cấp máu bị ảnh
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
20

h-ởng. Thủng túi mật có thể chia làm 3 loại: cấp, bán cấp và mạn. Loại cấp
tính bao gồm thủng túi mật vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc toàn
thể. Thủng bán cấp gây áp xe quanh túi mật, các chỗ thủng đ-ợc bít kín bằng
cách dính với khoang phúc mạc. Thủng mạn tính có thể dẫn đến rò giữa túi
mật và các tạng rỗng kề cận hoặc tạo thành rò đ-ờng mật trong trong gan.
Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa các bệnh nhân có túi mật thủng với
những bệnh nhân viêm túi mật cấp không biên chứng. Nên nghi ngờ thủng và
áp xe quanh túi mật ở các bệnh nhân viêm túi mật cấp có tình trạng bệnh xấu
đi nhanh chóng hoặc nhiễm độc tăng mà không có lý do để giải thích. Về
siêu âm, ở các bệnh nhân có thủng, tụ dịch quanh túi mật và áp xe có hình
thái biến đổi, từ dịch trống âm tới dịch phức hợp (H 32, H 33). áp xe quanh
túi mật có thể xuất hiện d-ới dạng một khối giảm âm bao quanh túi mật do
các mảnh trong áp xe (xem H 32). Túi mật th-ờng có đ-ờng bao không tách
biệt và không đều. Đôi khi, vị trí thủng có thể đ-ợc chứng minh bằng một
chỗ đứt đoạn của thành túi mật (dấu hiệu lỗ thủng) (xem H 33). Lòng túi mật
hoặc sỏi có thể đ-ợc nhận ra bên trong hoặc ở ngoại vi các ổ áp xe quanh túi

mật. Các vùng tăng âm bao quanh hay gần ổ áp xe có thể thấy do mạc nối
hoặc mỡ quanh túi mật bị viêm. Các ổ áp xe có thể liên quan đến nhu mô gan
bên cạnh, hoặc nó nằm ở trong khoang phúc mạc gần túi mật.
Tụ dịch quanh túi mật giả thủng túi mật có thể gặp trong cổ ch-ớng,
viêm phúc mạc, viêm tụy, loét thủng tạng rỗng. Quét ở t- thế nằm ngửa, nằm
sấp hoặc ngồi có thể giúp bộc lộ sự di chuyển của dịch ổ bụng khỏi vùng túi
mật.

Hình 32. áp xe quanh túi mật. Cắt ngang cho
thấy áp xe quanh túi mật giảm âm (các mũi tên
nhỏ. Thành của túi mật gần ổ áp xe có bờ ngoài
không đều, khó xác định. Mũi tên lớn, tụ dịch
quanh túi mật; G, túi mật




Hình 33. Thủng và áp xe quanh túi mật. Sự
đứt đoạn khu trú của thành tr-ớc túi mật
(mũi tên cong) chỉ vị trí thủng. Vùng giảm
âm (A) phía tr-ớc đáy túi mật biểu hiện ổ áp
xe quanh túi mật. Màng trong lòng túi mật
(mũi tên rỗng) do niêm mạc bị tróc. Các âm
thô đại trong lòng túi mật là các mảnh viêm
(D)
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
21

Viêm túi mật chảy máu

Viêm túi mật chảy máu th-ờng tồn tại cùng viêm túi mật hoại th- và
là biến chứng sớm hơn và ít trầm trọng hơn của viêm túi mật cấp. Biểu hiện
lâm sàng của viêm túi mật chảy máu giống với viêm túi mật cấp, và ít khi
biểu hiện chảy máu tiêu hoá. Các dấu hiệu siêu âm của viêm túi mật chảy
máu giống viêm túi mật hoại th-, gồm các cục tăng âm không di động,
không bóng cản trong lòng túi mật, thành túi mật dày khu trú và không cân
đối. Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chảy máu trong túi mật.

Viêm túi mật cấp sinh khí (khí thũng)
Viêm túi mật cấp sinh khí hiếm gặp, tiến triển nhanh và th-ờng rất
trầm trọng, trong bệnh cảnh này khí xuất hiện trong lòng hoặc trong thành
túi mật. Các vi sinh vật sinh khí th-ờng là Clostridium và Escherichia coli.
30% các ca viêm túi mật sinh khí là không có sỏi. Trong các bệnh nhân viêm
túi mật sinh khí, 38% là đái tháo đ-ờng, sỏi mật d-ờng nh- không phải là
yếu tố bệnh sinh chủ yếu, hoại th- th-ờng xảy ra và tỷ lệ thủng cao hơn viêm
túi mật cấp 5 lần. Điều trị phẫu thuật là bắt buộc. Về mặt siêu âm, khí trong
lòng túi mật sinh ra sự tăng âm ở các vị trí cao và nhiễu ảnh dội đuôi sao
chổi trong bóng cản (H 34A, 34B và 34C). Bóng cản th-ờng không rõ. Đôi
khi nhiễu ảnh dội khó bộc lộ hoặc không có trong bóng cản do khí trong túi
mật sinh ra. Nếu toàn bộ lòng túi mật chứa khí thì sẽ có một dải tăng âm xuất
hiện ở bờ tr-ớc túi mật với bóng cản có nhiễu ảnh dội. Th-ờng không có dấu
hiệu cung đôi. Khí trong thành túi mật th-ờng biểu hiện là một vòng tăng âm
bao quanh túi mật chứa đầy dịch, có hoặc không có nhiễu ảnh dội. Hiếm
hơn, các bóng khí có thể thấy d-ới dạng các chấm tăng âm mọc từ phần thấp
túi mật (H 34B). Chẩn đoán phân biệt gồm túi mật có nhỏ chứa đầy sỏi, và
vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ). Khí trong lòng túi mật cũng gặp trong nối
hoặc rò mật-ruột hoặc. Mặc dù đặc điểm các nhiễu ảnh dội trong bóng cản
mà không có bệnh cảnh nối hoặc rò mật ruột gợi ý viêm túi mật cấp sinh khí,
chẩn đoán nên đ-ợc xác định bằng chụp xq bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Hình 34A(trái). Viêm
túi mật sinh khí. Khí
(trong lòng và thành)
là một dải tăng âm
với nhiễu ảnh dội
trong bóng cản.
Hình 34B (phải). Các
bóng khí trong túi
mật là các chấm và dải tăng âm.

Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
22

Hình 34 (C). Chụp xq bụng ở bệnh nhân 34A cho thấy
khí trong lòng và trong thành túi mật.










Rò mật ruột
Thủng mạn tính của túi mật gây rò mật ruột ở 15% đến 20% bệnh
nhân thủng túi mật. Rò mật ruột th-ờng do các đợt viêm túi mật lặp lại dẫn
đến dính túi mật với các tạng bao quanh. Gần 90% rò xuất phát từ túi mật và

phần còn lại từ đ-ờng mật do sỏi ống mật chủ. Rò túi mật tá tràng là phổ
biến (75%), rò túi mật đại tràng 15%, và rò túi mật dạ dày 5%. Hầu hết rò
mật ruột không đ-ợc chẩn đoán tr-ớc khi phẫu thuật. Viêm đ-ờng mật ít gặp
trong rò với đ-ờng ruột, nh-ng khá phổ biến do rò túi mật với đại tràng
(50%). Siêu âm có thể chứng minh khí trong đ-ờng mật, hoặc hiếm hơn sỏi
mật gây tắc ruột. Chụp cản quang đ-ờng ruột hoặc nội soi đ-ờng mật ng-ợc
dòng có thể xác định chẩn đoán.

Viêm túi mật u hạt vàng
Viêm túi mật u hạt vàng là bệnh viêm hiếm gặp của túi mật, đặc tr-ng
về mô học bởi sự thâm nhiễm của các tế bào tròn, các mô bào chứa lipid, các
tế bào khổng lồ đa nhân, và tăng sinh nguyên bào xơ trong lớp cơ. Nguyên
nhân có lẽ giống trong viêm thận bể thận u hạt vàng, ở đó có nhiễm khuẩn
mạn tính liên đới với sự tạo sỏi. Sỏi mật th-ờng có ở các bệnh nhân viêm túi
mật u hạt vàng.
Viêm túi mật u hạt vàng hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ ở các mảnh phẫu thuật
túi mật là từ 0,7% tới 13%. Các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu và gồm có
thành túi mật dày, có thể không đều không đều hoặc thùy múi, bờ giữa túi
mật và gan không tách biệt đ-ợc. Chẩn đoán siêu âm có thể không phân biệt
đ-ợc với ung th- biểu mô túi mật.

Viêm túi mật mạn
Về lâm sàng, các bệnh nhân viêm túi mật mạn có các cơn đau bụng
mật tái diễn, hầu hết (90%) có sỏi. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cho dù về
mặt lâm sàng khó phân biệt các triệu chứng của viêm túi mật cấp và mạn. Do
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
23

viêm kéo dài, trên mô học thấy thành túi mật dày với phản ứng xơ và phì đại

cơ, và giãn các xoang Rotkitansky-Aschoff. ở các bệnh nhân có triệu chứng,
dấu hiệu siêu âm thành túi mật dày và có sỏi gợi ý chẩn đoán cho dù không
đặc hiệu.

1.8.2. Viêm túi mật không do sỏi
Viêm túi mật cấp không do sỏi
Viêm túi mật cấp không có sỏi chiếm 5% đến 15% các tr-ờng hợp
viêm túi mật cấp và 47% các tr-ờng hợp viêm túi mật sau mổ. Khoảng 50%
trẻ em viêm túi mật cấp do bệnh không có sỏi. Bệnh hay xảy ra ở ng-ời lớn
vừa trải qua sự căng thẳng (stress) do chấn th-ơng nặng, bỏng, hoặc đại
phẫu. Nó cũng liên đới đến nhiễm khuẩn, đái tháo đ-ờng, ngừng tim, xơ vữa
động mạch và nhịn đói kéo dài. Hoại tử thành túi mật xảy ra ở 60% các
tr-ờng hợp, hoại th- và thủng là phổ biến, tỷ lệ chết cao từ 30% đến 50%.
Bệnh sinh không rõ; tuy nhiên, có hiện t-ợng tăng dần độ nhớt của mật do ứ
đọng kéo dài dẫn tới tắc chức năng của ống mật. Chẩn đoán lâm sàng cực kỳ
khó, và viêm túi mật cấp không có sỏi nên đ-ợc xét tới ở các bệnh nhân
nhiễm khuẩn sau mổ hoặc sau chấn th-ơng. Các dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm
túi mật cấp không do sỏi gồm thành túi mật dày, đặc biệt có các vùng giảm
âm trong thành (khi không có đột suy tim mới, suy gan, tràn dịch hoặc giảm
albumin máu), dịch quanh túi mật, tăng âm lan toả trong túi mật do mủ hoặc
máu, màng trong túi mật và dấu hiệu Murphy siêu âm d-ơng tính. Tuy nhiên
dấu hiệu Murphy siêu âm rất khó xác định ở các bệnh nhân thở máy hoặc
thay đổi tâm thần do bệnh nặng.
ở các bệnh nhân siêu âm ban đầu ch-a đi đến kết luận, theo dõi siêu
âm trong vòng 24 tiếng có thể giúp phát hiện các bất th-ờng túi mật.

Viêm túi mật mạn không do sỏi
Viêm túi mật mạn không do sỏi là một thực thể ít đ-ợc tìm hiểu, nó
liên đới đến đau 1/4 trên bụng phải giống cơn đau bụng mật. Về siêu âm,
thành túi mật dày và có thể thấy các hạt nhỏ không bóng cản trong lòng túi

mật. Triệu chứng th-ờng hết sau cắt túi mật.

1.9. Xoắn túi mật
Xoắn túi mật hiếm xảy ra và hay gặp ở túi mật di động đ-ợc treo vào
gan bởi mạc treo. Hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi do mạc treo giữa túi mật và
gi-ờng túi mật bị kéo dài ra (mất mô liên kết). Triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu: đau hạ d-ờn phải, buồn nôn, nôn. Xoắn hoàn toàn gây biến chứng
hoại th- và có thể thủng. Sỏi túi mật ít thấy, chỉ 20% tới 33% các ca. Dấu
hiệu siêu âm không đặc hiệu; tuy nhiên, dấu hiệu gợi ý nhất là vị trí bất
th-ờng của túi mật bên ngoài hố túi mật. Túi mật th-ờng có h-ớng ngang
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
24

không bình th-ờng, ng-ời ta có thể thấy một cấu trúc tăng âm hình nón nối
túi mật với gan biểu thị cuống xoắn.

1.10. Các bất th-ờng của thành túi mật
1.10.1. Dày thành túi mật
Độ dày thành túi mật 3mm. Các số đo chính xác khi thành tr-ớc túi
mật ở trong trục cắt dọc và vuông góc chùm siêu âm. Cắt lệch tâm hoặc
chùm siêu âm gập góc có thể gây giả dày thành túi mật. Dày thành túi mật
lan tỏa là một dấu hiệu không đặc hiệu do nhiều nguyên nhân (bảng 7). Hình
thái âm của dày lan thành túi mật lan tỏa gồm: tăng âm đồng nhất; giảm âm
lan toả; nhiều lớp tăng giảm âm xen kẽ. Dày thành túi mật không cân đối hay
khu trú đ-ợc liệt kê trong bảng 8.

Bảng 7. Các nguyên nhân gây dày thành túi mật lan tỏa

Hay gặp

Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Viêm gan virus
Giảm protein máu
Xơ gan
Suy tim xung huyết
Viêm tụy cấp
Suy thận
AIDS
Không phổ biến
U tuyến cơ
Ung th- biểu mô túi mật
Tắc bạch huyết dẫn l-u túi mật
Viêm túi mật u hạt vàng
Giãn tĩnh mạch thành túi mật (H 35)
Sán máng

Bảng 8. Các nguyên nhân gây dày thành túi mật khu trú

Viêm túi mật hoại th- hoặc chảy máu
U tuyến cơ
Polyp
Ung th- biêu mô túi mật
Di căn tới thành túi mật

Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.
25

Dày thành túi mật ở các bệnh nhân cổ ch-ớng th-ờng do các bệnh

chính (bệnh xơ gan r-ợu, hoặc giảm albumin máu) hơn là do dịch cổ ch-ớng.
ở các bệnh nhân tràn dịch do bệnh ác tính, thành túi mật th-ờng không dày,
trong khi thành túi mật ở các bệnh cổ ch-ớng th-ờng dày. Trong một nghiên
cứu của Huang và cộng sự, thành túi mật có chiều dày bình th-ờng ở các
bệnh nhân tràn dịch ổ bụng có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 94% đối với sự
tiên l-ợng dịch ác tính. Thành túi mật có thể rõ do co sinh lý (thí dụ sau ăn);
tuy nhiên chiều dày th-ờng < 3mm và có 3 lớp, 2 lớp tăng âm (lớp thanh mạc
và niêm mạc) ở ngoài và một lớp giảm âm (lớp cơ) ở giữa (H 36).

Hình 35A và 35B. Giãn tĩnh
mạch thành túi mật







Hình 36. Túi mật co sinh lý sau ăn. Thành túi mật
rõ, chiều dày < 3mm






1.10.2. Túi mật sứ
Vôi hóa thành túi mật (túi mật sứ) là biểu hiện ít gặp của viêm túi mật
mạn, do viêm mạn thành túi mật. Nó có hình ảnh điển hình trên phim xq
bụng. Thuật ngữ túi mật sứ chỉ độ chắc giòn và màu phớt xanh của thành túi

mật. Thành bị vôi hóa d-ới hai dạng: (1) vôi hoá rộng, liên tục của các lớp
cơ; (2) nhiều chấm vôi hóa ở các khoảng tuyến của niêm mạc. Luôn thấy sỏi
trong bên trong túi mật và th-ờng gây tắc dẫn đến ứ n-ớc túi mật. Tỷ lệ mắc
túi mật sứ thấp, trong khoảng 0,06% và 0,8% các mảnh túi mật đ-ợc phẫu
thuật. Hay gặp ở phụ nữ, tuổi trung bình 54. Có một tỷ lệ cao ung th- biểu
mô túi mật (11% tới 33%) liên đới đến túi mật sứ. Do đó một số nhà lâm
sàng đã gợi ý cắt túi mật phòng ngừa ở các bệnh nhân túi mật sứ, thậm chí
khi chúng không có triệu chứng. Trên siêu âm, có 3 dạng khác nhau của
thành túi mật bị vôi hóa: (1) dải hoặc hình bán nguyệt tăng âm có bóng cản;
(2) cấu trúc tăng âm cong, hai mặt lồi với mức độ cản âm thay đổi; và (3) cục
Generated by Foxit PDF Creator â Foxit Software
For evaluation only.