Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương [FULL]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM



ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI
ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
VỠ GAN CHẤN THƯƠNG




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






HÀ NộI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y


NGUYỄN HẢI NAM



ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
VỠ GAN CHẤN THƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
PGS.TS Trịnh Hồng Sơn




HÀ NộI - 2014

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấp
cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc
độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc
độ cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi
và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong
trong chấn thương là do tổn thương bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn
thương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ
lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129]
và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhân

chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ
hai sau chấn thương lách.
Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được
chỉ định mổ [64], [81]. Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp,
đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật
mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo
Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ
chấn thương gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn
giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác
định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn
thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn
thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực
hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ
2
thành công cao. Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu
thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp
ứng được với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng
phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh
đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng
thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn
thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần
bằng chụp cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do

chấn thương.












3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu
trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường
mật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]

1.1.1. Các phương tiện cố định gan
1.1.1.1. Các dây chằng
a. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng
vành dính vào cơ hoành. Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ
phân thùy II [8], [14]. Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu

mô theo cơ chế gián tiếp.
b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với
thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất
là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách
4
bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị
giằng khỏi chỗ bám.
c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những
dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và
vòm hoành… khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan
cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),
động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được
bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2
cuống: cuống phải và cuống trái [155]:
a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi
ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ
phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.
5
* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng
2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14], [22].
b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó

nằm mặt trước thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của
dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân
thùy III, sườn trái cho hpt II [22], [57].
Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị
đụng giập nhu mô gan.
Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng
cửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn. Các nhánh
đường mật khi gan chấn thương khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật
trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật
muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập
chảy máu hoặc vỡ.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan
a. Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh
gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan
giữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân
thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của
phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [8], [14].
b. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải
và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch
gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân
thuỳ sau và phân thuỳ trước [8], [14].
6
c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này được tạo nên do sự hợp lại
của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạch từ hạ phân thùy II, tĩnh
mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này
rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân
chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía
bên trái tĩnh mạch này [8], [14].

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15])
d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới
bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những
tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14].
e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch
nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào
mặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155].
Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách
chảy máu dữ dội.

Tĩnh mạch
gan trái
Tĩnh mạch
gan giữa
Tĩnh mạch
gan phải
7
1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách
nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn,
khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải
được chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian.
Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan,
trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam.
1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ
Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn
đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái
ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ:

trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái được chia thành 2
phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi
là phân thuỳ lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và
dưới. Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.
Phân thuỳ gan theo đường mật của Healey và Schroy cũng được một số tác giả
tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam).

Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy
Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]
8
1.1.2.2. Theo các tác giả Pháp
Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân
thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan được chia thành 2
nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan
phải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau
bởi khe cửa phải. Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và
bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi
tạo thành phân khu lưng.
Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud
tương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu
cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2
phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ
trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân
thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Như vậy theo quan điểm của
Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.
So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội
dung, cách phân chia nửa gan trái.

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud

Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]
9
Quan điểm của Couinaud được áp dụng trên toàn nước Pháp và một số
nước nói tiếng Pháp. Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.
1.1.2.3. Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần
phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà
phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp
2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan
điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố
đường mật trong gan như sau:
a. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
b. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh số
giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân chia
2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các
tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ
thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.
Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật
khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng.
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử
dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi sử dụng
danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.
10

Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]

Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]
TÔN THẤT TÙNG ANH MỸ PHÁP
Hạ
phân
thuỳ
Phân
thuỳ
Gan Thuỳ

Diện
Phân
thuỳ
Thuỳ
Phân
thuỳ
Phân
khu
Gan
II
Bên
trái
II
Diện
trên
Khe ngang trái

III

Bên


Trái
Diện
dưới

Bên
Khe bên trái
Khe
bên
trái
Khe PT trái
III
IV Giữa


Trái
Trên/
Dưới
Giữa

Trái
IV

Cạnh
giữa
trái

Trái
Khe dọc giữa Khe gian thuỳ Khe chính
VI Trên V
VII
Sau
Dưới
Sau
VI
Bên
phải
Khe bên phải
Khe
PTphải

Khe cửa phải
V Trên VII
VIII

Trước


Phải



Phải
Dưới

Trước

Phải
VIII
Cạnh
giữa
phải


Phải
I Đuôi Lưng I Lưng
11
Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn
chưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến
năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đưa
ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu
các tên gọi đang được dùng trong phẫu thuật cắt gan:
Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan [148]
Tên giải
phẫu
Việt nam Pháp Brisbane (2000)
II,III,IV Cắt gan trái
Hepatectomie
gauche
Left hemihepatectomy
V,VI,VII,VIII

Cắt gan phải
Hepatectomie
droite

Right hemihepatectomy

II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche

Left lateral
sectionectomy
VI,VII
Cắt phân thuỳ
sau
Bisegmentectomie
posterieure droite
Bisegmentectomy
VI - VII
V,VIII
Cắt phân thuỳ
trước
Bisegmentectomie
anterieure droite
Bisegmentectomy
V - VIII
I-II…VIII
Cắt hạ phân
thuỳ
Segmentectomie Segmentectomy
IV, V, VI,
VII, VIII
Cắt thuỳ phải
Hepatectomie
droite elargie
Extended right

hepatectomy

12



Hình 1.7: Danh pháp cắt
gan phải và trái theo
Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148]





Hình 1.8: Danh pháp cắt
phân thùy trước, phần
thùy sau, phần thùy 4 và
thùy trái theo Brisbane
(2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148]





Hình 1.9: Danh pháp cắt
1 hạ phân thùy và 2 hạ

phân thùy theo Brisbane
(2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148]



13
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN
1.2.1. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
1.2.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cung
cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bị
đẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ
vùng tiểu khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh
gan tạo nên [6]. Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thương
xương phối hợp, nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn
thương gan ở bên trong.
1.2.1.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiện
dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thương,
tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương, lượng dịch nhỏ
trong ổ bụng và không phân biệt được dịch máu với những dịch khác [83].
Như vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương,
giúp theo dõi tiến triển của tổn thương [9], [24], [25].
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thương
lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X. Được chỉ định ở những trường hợp
suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Cộng hưởng từ đường mật tuỵ
(MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thương đường mật [6], [92].

1.2.1.4. Chụp nhấp nháy đồ
Chụp đường mật có đánh dấu phóng xạ là phương pháp có thể được lựa
chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụp
cắt lớp vi tính và siêu âm có thể giúp phát hiện dịch tự do trong ổ bụng
nhưng khó phân biệt dịch ascite, áp xe hay dịch mật [6], [112].
14
1.2.1.5. Chụp mạch máu
Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều
trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản
quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động- tĩnh mạch, chảy
máu tái phát, những trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch gan có thể
kiểm soát bằng đặt ống thông (stent) trong tĩnh mạch [6], [26], [60], [100].

Hình 1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII
Nguồn: bệnh nhân Bùi Thị Th. 50T, Mã HS 19371/S34
Chụp mạch còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật
[149], thấy thuốc cản quang đi vào đường mật ở vị trí có chảy máu đường
mật, biến chứng chảy máu đường mật sẽ làm bào mòn nhu mô gan, vậy
không nên điều trị nút mạch vì sẽ có nguy cơ hoại tử lan rộng trên một tổ
chức gan đã bị vỡ [114].
15


Hình 1.11: Hình ảnh giả phình
động mạch
Nguồn: BN Bùi Văn Ch. 48T
Mã HS 3589/S34
Hình 1.12: Hình ảnh thông động
tĩnh mạch
Nguồn: BN Lê Công T. 42T

Mã HS 949/S34
Tổn thương mạch máu rất đa dạng: giả phình mạch, thông động tĩnh
mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan, bóc tách thành mạch.
1.2.1.6. Chụp cắt lớp vi tính gan
a. Giải phẫu cắt lớp vi tính gan mật bình thường
* Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính
Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính cũng dựa trên
các mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh
mạch cửa, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạch máu trên giúp phân
biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chia
gan phải thành phân thuỳ trước và sau. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữa
chia gan thành gan phải và trái. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gan
trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt phẳng ngang đi qua nhánh phải và
trái phân chia các hạ phân thùy trên gồm II, IVa, VII, VIII với các hạ phân
thùy dưới gồm III, IVb, V, VI [6].
16



Hình 1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan
(1 TMGP, 2 TMGG, 3 TMGT) cho phép xác định
các HPT II, IV, VIII, VII.
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]


Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC
Phía trên các nhánh này là HPT II, IVa, VII, VIII. Phía dưới các
nhánh này là HPT III, IVb, V, VI.
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]
17

Hình 1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

* Tỷ trọng bình thường của gan
Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi
từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH và vì thế
chúng có thể thấy được trên các lớp cắt chưa tiêm thuốc cản quang.
Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang với liều 1,5ml/kg cân
nặng, và tốc độ tiêm 10ml/s tỷ trọng của nhu mô gan cao nhất 93 ± 8 UH ở
giây thứ 45-60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một cách nhanh chóng.
b. Phân loại mức độ tổn thương gan trên cắt lớp vi tính
Đã có những hệ thống phân loại tổn thương khác nhau được đưa ra [110].
Năm 1994, dựa trên cắt lớp vi tính và những tổn thương trong phẫu thuật
Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the
Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ được thể hiện
trong bảng dưới đây [6], [103], [115], [117], [119], [152]:
18
Độ I: - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II: - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
Độ III: - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >
10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV: - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
Độ V: - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
- Tổn thương mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới).

Độ VI: - Đứt rời cuống gan.
1.2.2. Tình hình nghiên c
1.2.2. Tình hình nghiên c1.2.2. Tình hình nghiên c
1.2.2. Tình hình nghiên c

u c
u cu c
u c

t l
t lt l
t l

p vi tính trong ch
p vi tính trong chp vi tính trong ch
p vi tính trong ch

n
n n
n ðoán chấn
thýõng gan


1.2.2.1. Trên thế giới
Năm 1982 Federle MP [69] nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thương bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng cắt lớp vi tính rất có
giá trị trong phát hiện tổn thương trong và sau phúc mạc, không có trường
hợp nào là dương tính giả hay âm tính giả.
Năm 1986 Little J.M [101] đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong số 97 bệnh nhân chấn thương gan

từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính. Đưa ra
kết luận cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chấn thương gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thương gan.
Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
19
trong chấn thương gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo
tồn, thấy rằng chụp cắt lớp vi tính phát hiện 14 trường hợp có máu trong ổ
bụng được hấp thụ hết trong vòng 1 tuần, có 1 trường hợp thấy dịch không
hết và bệnh nhân sau đó được phẫu thuật vì tổn thương tĩnh mạch gan giữa.
Ông đưa ra kết luận nên tiến hành chụp mạch can thiệp hoặc phẫu thuật ở
những bệnh nhân mà dịch máu trong ổ bụng không thoái triển trên chụp
theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính.
Năm 1989 Mirvis SE [110] trong nghiên hồi cứu 37/187 chấn thương
gan ở người lớn được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính trước khi phẫu
thuật đã đưa ra kết quả: 31% điều trị bảo tồn thành công, 4 bệnh nhân
(10,8%) có phẫu thuật nhưng không can thiệp gì. Dựa trên những trường
hợp tổn thương gan đơn thuần ông đã đưa ra phân độ tổn thương gan gồm 5
độ, được dùng để tiên lượng hiệu quả điều trị.
Năm 1992 Pachter H.L [121] nghiên cứu 411 bệnh nhân chấn thương
gan đã đưa ra tiêu chuẩn để điều trị bảo tồn bao gồm: Huyết động ổn định
sau khi được truyền lượng dịch trung bình, không có dấu hiệu viêm phúc
mạc, không có tổn thương phối hợp cần phẫu thuật và một tiêu chuẩn quan
trọng là phải có cắt lớp vi tính.
Chụp cắt lớp vi tính không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn trong theo
dõi phát hiện biến chứng, ông đề nghị nên chụp kiểm tra sau 7 ngày để theo dõi
tiến triển. Chụp mạch can thiệp nên tiến hành ở những bệnh nhân có dấu hiệu tiếp
tục chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính mà tình trạng huyết động ổn định.
Cùng năm 1996 Becker C.D [36] nghiên cứu tương quan giữa độ tổn
thương trên phim chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật ở những bệnh nhân chấn
thương gan thấy rằng độ tổn thương trên cắt lớp vi tính phản ánh đúng mức

độ tổn thương của nhu mô gan nhưng độ tổn thương trên cắt lớp vi tính không
phải là chỉ định để phẫu thuật hay tiên lượng khả năng biến chứng. Theo dõi
bằng chụp cắt lớp vi tính ở những bệnh nhân điều trị bảo tồn cho phép phát
20
hiện sớm biến chứng.
Năm 2000 Patten R.M [123] nghiên cứu vai trò chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán chấn thương bụng ở 300 bệnh nhân chấn thương gan và
lách thấy rằng cắt lớp vi tính có độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 96,8%, độ chính
xác 97,6% trong chẩn đoán tổn thương gan.
Năm 2005 trong bài viết của mình các tác giả Hàn Quốc (Woong Yoon
và cộng sự) [162] đánh giá rất cao vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chấn
thương gan, theo các tác giả này cắt lớp vi tính là phương pháp tối ưu được
lựa chọn ở những bệnh nhân chấn thương có huyết động ổn định, giúp cho
các nhà phẫu thuật dễ dàng và tự tin trong điều trị bảo tồn, ngày nay những
tổn thương gan nặng có thể điều trị bảo tồn thành công có hướng dẫn của cắt
lớp vi tính. Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán chính xác các hình thái tổn
thương của nhu mô gan cũng như những tổn thương phối hợp của tuỵ, ruột
cần phải phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt có giá trị trong phát hiện
sớm những biến chứng ở những trường hợp tổn thương gan độ nặng.
1.2.2.2. Trong nước
Những năm trước đây đã có những nghiên cứu về chân thương gan chủ
yếu của các nhà ngoại khoa như Nguyễn Văn Mão (1978) đã nêu chẩn đoán
và xử trí 30 ca chấn thương gan, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã tổng kết về
lâm sàng, các kỹ thuật xử trí cũng như biến chứng sau mổ của 198 trường
hợp chấn thương gan và vết thương gan trong 6 năm [20].
Ở nước ta chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương được nghiên
cứu là: những hình ảnh X quang của vỡ gan lách do chấn thương năm 1974
của Đinh Đăng Bảng, gần đây là nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Duy
Huề, Phạm Minh Thông: Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, lách, và
siêu âm trong theo dõi sau mổ vết thương và chấn thương gan, lách.

Năm 2007 Trần Công Hoan [6] đã đánh giá khả năng chẩn đoán của cắt
21
lớp vi tính chấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính
xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%. Cắt lớp vi tính đánh giá mức độ
tổn thương gan do chấn thương đúng 84,6%, đạt 100% ở các độ I,IV,V,
77,8% ở độ II, 71,4% ở độ III.
Tóm lại, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp ngày càng được áp dụng
rộng rãi ở Việt Nam và bước đầu khẳng định được vai trò quan trọng trong
chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng [6].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
1.3.1. Điều trị bảo tồn không mổ
- Theo dõi sát tại phòng hồi sức, cấp cứu 24 - 48h: huyết động theo
dõi 30 phút/ lần (đếm mạch đủ 60 giây), hồng cầu, hematocrit mỗi 6h (ghi
phiếu theo dõi) [11].
- Khi ổn định, có thể theo dõi tại bệnh phòng.
1.3.1.1. Lâm sàng
a. Mạch: Đếm mạch đủ 60 giây, 3 giờ 1 lần.
b. Huyết động: những ngày sau khoảng cách đo phụ thuộc lâm sàng.
c.Tình trạng bụng: diễn biến đau, chướng bụng, các dấu hiệu thành bụng,
d. Nhiệt độ: thường quy.
e. Vàng da, niêm mạc.
f. Diễn biến của các tổn thương phối hợp.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
a. Công thức máu: khi vào và hàng ngày.
b. Sinh hóa máu, nước tiểu: khi vào và sau đó 2 ngày/lần hoặc nhiều
hơn tùy thuộc lâm sàng và tạng thương tổn.
c. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính: khi vào những lần sau phụ thuộc diễn
biến lâm sàng.
1.3.1.3. Điều trị
a. Kháng sinh dự phòng.

22
b. Hồi sức: Bù dịch, máu nuôi dưỡng tĩnh mạch 5-7 ngày.
c. Bất động tuyệt đối tại giường ít nhất 2 ngày, sau đó nghỉ tại giường.
d. Thời gian nằm viện: ít nhất 7 ngày.
1.3.1.4. Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng
a. Chảy máu tiếp diễn: dù đã bù dịch, máu: mạch nhanh, huyết áp giảm;
da, niêm mạc nhợt; bụng chướng tăng; hồng cầu giảm, hematocrit giảm, dịch
ổ bụng tăng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
b. Chảy máu đường mật: nôn máu, đi phân đen; soi dạ dày: máu chảy
qua bóng Vater (vỡ gan, tụy); chụp cắt lớp vi tính: có thoát thuốc.
c. Viêm phúc mạc mật: biểu hiện kín đáo, tiến triển chậm: bụng chướng
tăng, sốt dao động, bilirubin tăng
d. Ổ tụ dịch mật: đau dưới sườn phải, sốt nhẹ, siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính có ổ dịch trong nhu mô gan hoặc trong phúc mạc.
e. Abces tồn dư
1.3.1.5. Thái độ xử trí: tùy diễn biến, biến chứng:
Điều trị bằng thủ thuật can thiệp:
- ERCP, SE, đặt stent đường mật hoặc ống tụy, dẫn lưu…
- Dẫn lưu qua da.
- Chụp mạch, nút mạch[79], [91].
1.3.2. Điều trị nút mạch
Rubin, B. E (1977) đã ứng dụng chụp động mạch và nút mạch để cầm
máu động mạch gan cho 2 bệnh nhân chấn thương gan [134].
Vào những năm cuối của thập niên 70 can thiệp nội mạch trong chấn
thương gan được xem là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trong
việc kiểm soát chảy máu sau mổ, chảy máu đường mật và thông động tĩnh
mạch, giảm tỷ lệ biến chứng và số lượng máu phải truyền [26], [60],
23
[100], [113], [125], [150].
Hiện nay phương pháp này được triển khai rất rộng rãi trong rất nhiều

trung tâm trên thế giới. Ở Việt Nam một số trung tâm lớn trong nước đã tiến
hành nút mạch điều trị chấn thương gan như bệnh viện quân đội trung ương
108, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5
năm (2006 - 2011) đã nút mạch điều trị chấn thương gan cho 24 bệnh nhân
trong đó 24 (100%) bệnh nhân nút mạch cầm máu thành công [4], [10].
1.3.2.1. Chỉ định [111]
- Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính
có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch, giả
phình mạch hay thông động tĩnh mạch.
- Bệnh nhân được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính có chấn thương
gan độ III trở lên theo phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ
(AAST-1994)
- Tình trạng huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
- Có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân chấn thương gan nặng không có chỉ định điều trị bảo tồn.
- Bệnh nhân có huyết động không ổn định sau khi đã hồi sức tích cực,
sốc tụt huyết áp không hồi phục.
- Bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương tạng khác trong ổ bụng
cần phải phẫu thuật
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.
- Bệnh nhân suy đa tạng, suy thận.
- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật điều trị nút mạch.