đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu tại bệnh viện việt đức

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
hoàng quỳnh
đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị
hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
tại bệnh viện việt đức
Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học
Hà nội 2012
1
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
hoàng quỳnh
đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị
hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
tại bệnh viện việt đức
Chuyên ngành: Ngoại khoa
M số: 60.72.07ã
Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. đỗ trờng thành
Ts. HOàNG LONG
Hà nội - 2012
2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm
tính giãn nở của niệu đạo [33]. Hẹp niệu đạo được ghi trong y văn từ thời hy
lạp cổ đại. Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh
khoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnh
hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân.
Hẹp niệu đạo là hậu quả của các loại tổn thương niệu đạo (do chấn

thương, viêm nhiễm), khi liền sẹo các tổn thương này sẽ dẫn đến xơ hóa và
hẹp lòng niệu đạo. Trước kia, nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do viêm
niệu đạo. Hiện nay nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do chấn thương và can
thiệp nội soi qua đường niệu đạo.
Hẹp niệu đạo sau là một di chứng của chấn thương niệu đạo do vỡ
xương chậu, gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [29, 54, 57]. Đây là loại thương tổn
nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu trong
khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với dây
thần kinh thẹn trong ở hai bên. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt
những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi. Đặc
biệt, trong những thập kỷ gần đây có nhiều phương pháp điều trị HNĐS đã
được áp dụng và đem lại kết quả tốt, nhưng vẫn tồn tại những tranh luận về:
thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật ở thì muộn, phẫu thuật mở trong
niệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thì
hay hai thì, phẫu thuật theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương
mu, liệt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hình
niệu đạo.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đã được
tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978
4
[15], cũng như hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niệu đạo
năm 1988 [13, 17, 23], tai biến VXC và di chứng hẹp niệu đạo sau đã được
đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị, có nhiều báo cáo về kết quả
điều trị CTNĐS do vỡ xương chậu, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng
nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả
tốt trong phương pháp của mình.
Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điều
trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu
thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 15, 16, 21, 22, 24].
Việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật HNĐS là một yêu cầu thiết thực

góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ
xương chậu tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu
đạo sau do vỡ xương chậu.
2- Đánh giá kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu
đạo sau do vỡ xương chậu.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận [8]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).
Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam [9]
6
Hình 1.2. Niệu đạo nam [11]
1.1.1. Niệu đạo sau
1.1.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên
từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy
thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra
sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu
7

dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên
hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh
dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
1.1.1.2. Niệu đạo màng [8], [80] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12-
15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
1.1.1.3. Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung
trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả ra
phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm [69]. Cân đáy
chậu giữa có hai lá:
+ Lá trên chỉ là mảnh cân mỏng trùm lên các mạch máu thẹn trong.
+ Lá dưới có dây chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo các tạng
cương - vật xốp bám giữa mảnh treo, hai vật hang bám hai bên mảnh treo và
bám vào ngành ngồi mu.
Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua. Động mạch mu
dương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang. Các mạch máu
thẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.3).
8
Hình 1.2. Cân đáy chậu giữa (lá trên)[ 9]
Hình 1.3. Cân đáy chậu giữa (lá dưới)[ 9]
Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:
+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương.
+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương.
Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vân
niệu đạo cũng như với các thành xương chậu. Cân đáy chậu giữa bị rách niệu
9
đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thần
kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máu
rất nặng. Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung

quanh và bất lực sinh dục.
1.1.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam [8].
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [8, 80],
nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ
phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn
xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm
có cấu tạo các lớp:
* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [76].
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [68] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ
thắt vân được mô tả 3 loại thớ:
+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
10
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân
bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía
trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [69].

Hình 1.4. Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [67]
* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là
nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít
biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ
chức cương gọi là vật xốp.
* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được. Khi niệu đạo
bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của
kháng sinh. Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.
11
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.
* Phân bố mạch máu và thần kinh:
+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng). Động mạch hang và mạch mu của dương
vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật
hang, vật xốp - niệu đạo trước [11, 48] (hình 1.5, 1.6) . Niệu đạo có sự cấp máu
phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễ
chảy máu nhiều. Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôi
dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.
Hình 1.5. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11).
12
Hình 1.6. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11)
+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau
đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt

tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.7). Đám rối hạ
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: Ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,
T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4. Dây
thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh
nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây thần kinh này
là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này không
thể thực hiện được [32]. Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ vùng tầng
sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [4, 6, 76].
13
Hình 1.7. Thần kinh đáy chậu nam (trích từ 9)
1.1.2. Động học niệu đạo [75]
Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo
cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp
lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra
vai trò của từng yếu tố của niệu đạo.
* Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
* Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác
động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu
đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực
14
niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được
trên điện cơ).
* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào
sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng

cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ
chức xung quanh.
* Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng
tương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến. Dạng này gặp ở người trẻ không bị
bệnh lý TLT và không bị đái khó. Đoạn này thường có áp lực khoảng 21-
40cm H
2
O.
Áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khác
nhau từ 40 - 130cm H
2
O. Ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coi
trọng. Diokno et Ridder [79] đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạo
chức năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áp
lực bàng quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực cao
nhất. Đoạn chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16
mm. Chiều dài ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn
áp lực bàng quang do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áp
lực niệu đạo. Sự truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau.
1.1.2.1. Đo độ giãn niệu đạo
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm
trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ
đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó.
Zinner [79] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng
chỉ số bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua
những ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F.
15
1.1.2.2. Đo lưu lượng nước tiểu
Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định

bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.
* Phương pháp đo
Quan sát trực tiếp bệnh nhân đái, đôi khi khó thực hiện trong thực tế, là
một phương pháp rất không chính xác, trừ trường hợp bệnh nhân đái khó
nhiều. Chất lượng tia nước tiểu được đánh giá bằng tốc độ của nó, một số tác
giả cho rằng tia nước tiểu càng mạnh khi sức đề kháng niệu đạo càng thấp mà
quên rằng ống càng hẹp ở đầu thì tia nước càng mạnh và đó cũng chính là sức
cản dòng tiểu. Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [79] đã nghĩ ra một phương
pháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu
đập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ
thuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo.
Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước
tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục. Ngoài ra
còn rất nhiều phương pháp đo khác.
* Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Xác định các thông số tiểu tiện.
+ Lưu lượng tối đa
+ Lưu lượng trung bình
+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
+ Thời gian của một lần tiểu tiện
* Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
+ Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu.
Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượng
nước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang. Tốc độ này giảm đi trong
16
bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TLT. Nó có thể bình thường
hoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệu
đạo ở cả hai giới.

+ Phụ thuộc vào tuổi.
Siroky và cộng sự [79] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi.
Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s.
* Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo. Chỉ số lưu lượng
tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. Giảm lưu lượng nước
tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ở
mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Giảm lưu lượng nước tiểu
có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ
thắng sự tắc nghẽn.
Theo ghi nhận trong Y văn [75]:
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có
biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu
hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.2. BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU
1.2.1. Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau
1.2.1.1. Vỡ xương chậu [34, 39, 44]
Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giao
thông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động làm vỡ
khung chậu. Gãy xương chậu là do bị một lực mạnh tác động trực tiếp, đa số bị lực
ép theo chiều trước sau, lực tác động bên có thể gây di lệch xoay. Khung chậu có
17
thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne. Gãy Malgaigne là loại thương tổn rất
nặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy này [52].
Những tổn thương xương chậu được nghiên cứu phân loại mức độ tổn
thương dựa trên hình ảnh X quang [44]. Một trong yếu tố quan trọng trong các phân
loại này là dựa vào tính ổn định hay không ổn định của khung xương [78].

Năm 1980 Pennal và Tile [34, 39] đưa ra một bảng phân loại vỡ xương
chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn thương.
Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ xương chậu trong
không gian 3 chiều. Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:
* Loại A: gãy vững
+ A1: Gãy một phần xương chậu không ảnh hưởng đến độ vững của
khung xương (hình 1.8).
+ A2: Gãy cánh chậu hoặc gãy cung trước không di lệch (hình 1.8).
+ A3: Gãy ngang xương cùng cụt, không ảnh hưởng tới độ vững chắc
của khung xương chậu (hình 1.10).
Hình 1.8. Gãy một phần xương chậu (loại A) [34]
* Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc
+ B1: (hình 1.9) gãy do lực ép theo hướng trước sau, gây tổn thương ở
3 mức độ:
- Độ 1: gãy xương mu < 2,5 cm, cung sau của khung chậu không
bị thương tổn.
- Độ 2: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy một cung sau
khung chậu.
18
- Độ 3: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy hai cung sau khung chậu.
+ B2: lực ép từ thành bên, làm mất vững xoay trong. Tổn thương cung
trước và cung sau cùng bên ( hình 1.9).
+ B3: tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.9).
Hình 1.9. Chấn thương xương chậu loại B [34]
* Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng
đứng. Được chia thành các mức độ như sau:
+ C1: Gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên
khung chậu (hình 1.10).
+ C2: Gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.10)
+ C3: Gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối ( hình 1.10).

Hình 1.10. Chấn thương xương chậu loại C [34]
Bảng phân loại của Tile giúp định hướng tổn thương các cơ quan, mạch
máu và các thành phần trong tiểu khung. Loại gãy không vững sẽ gây di lệch
19
các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn
thương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần
kinh cương dương.
1.2.1.2. Đứt niệu đạo màng [ 35, 37, 38, 43, 49, 53]
* Cơ chế tổn thương niệu đạo do vỡ xương chậu
Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạo
màng đi qua cân đáy chậu giữa.
Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu do vỡ xương chậu phụ thuộc vào
tuổi, giới, loại gãy xương chậu. Trong các lứa tuổi, thì tuổi vị thành niên có tỷ
lệ tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất, tuổi già gặp ít nhất. Nghiên cứu liên
quan giữa các loại hình gãy xương chậu với tổn thương niệu đạo thấy rằng gãy
xương mu hai bên gây tổn thương đường tiết niệu nhiều hơn và nặng hơn gãy
xương mu một bên [ 53]. Một số nghiên cứu khác thấy rằng gãy Malgaigne gây
tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất. Gãy ngành ngồi mu hoặc xương cùng cụt
hầu như không có nguy cơ tổn thương niệu đạo [53].
Khi xương mu 1 bên hoặc 2 bên bị sức đè ép, vỡ toác xương mu di lệch
hay không di lệch đều ảnh hưởng đến cân đáy chậu giữa bị căng kéo lệch,
rách gây đứt niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng. Đứt niệu đạo màng hoàn
toàn (70%) hay không hoàn toàn (30%) [45]. Hai đầu niệu đạo bị lệch, bị đứt,
theo co kéo của cân đáy chậu giữa và còn có sự co kéo của dây chằng mu
tuyến tiền liệt nữa. Điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệu
đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành và
niệu đạo màng và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn thương khi gãy xương
chậu [49, 52]. Điều này không được thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp,
vì khi đó khối máu tụ và sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cả
niệu đạo màng.

20
Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn,
cân này lại đi tới gắn chặt vào xương mu, ngược lại bàng quang và phần thấp
tiền liệt tuyến lại dính lỏng lẻo vào xương mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bị
đẩy lên trên (hình 1.11). Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đàn
hồi mà vẫn chưa bị đứt. Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt không
hoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng.
Hình 1.11. Hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu [50]
Hình 1.12. Sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC [ 50]
21
Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao. Đứt
các tĩnh mạch xung quanh tiền liệt tuyến tạo nên khối máu tụ lớn càng đẩy
tiền liệt tuyến lên cao hơn

(hình 1.11).
+ Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấn
thương như trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo
tuyến tiền liệt. Có trường hợp là do các đầu gẫy của xương mu đâm vỡ tuyến
tiền liệt đứt niệu đạo.
+ Những tổn thương trên đều gây:
- Chảy máu nặng ở đáy chậu do thương tổn của mạch máu ở tiểu khung
có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau xương mu,
đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạc
lan tới hố thận trước và sau bàng quang, khoang Retzius [24].
- Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt.
- Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn thương vỡ bàng
quang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng thường phối hợp với ĐNĐS.
- VXC cũng có thể gây các chấn thương khác phối hợp trong ổ bụng:
thủng trực tràng, thủng ruột non gan, lách
- Các thương tổn phối hợp khác như : gẫy xương đùi - gẫy xương cẳng

chân, trật khớp háng . nhất là dập nát phần mềm lóc rộng tụ máu dưới da rất
thường gặp.
+ Như vậy, VXC gây ĐNĐS gặp các hình thái tổn thương sau:
- Đứt niệu đạo màng là chủ yếu.
- ĐNĐS thương tổn lan rộng - niệu đạo tuyến tiền liệt
- Đứt niệu đạo + vỡ bàng quang (15-20%) [45, 50].
- Đứt niệu đạo + thủng trực tràng.
1.2.2. Hẹp niệu đạo sau
1.2.2.1. Nguyên nhân
Các thương tổn ĐNĐS, trừ trường hợp đơn thuần đứt không hoàn toàn
22
hoặc đứt hoàn toàn được xử trí kỳ đầu có kết quả (15-20%), số còn lại sẽ tiến
triển đến HNĐS [24, 47].
* Hẹp niệu đạo màng đơn giản
Trong trường hợp này tổn thương gẫy xương chậu không làm di lệch
nhiều hai đầu niệu đạo bị đứt; vì thế hậu quả cuối cùng nói chung sau khi lành
sẹo, niệu đạo sẽ bị chít hẹp ngắn, từ 1cm đến 1,5cm chiều dài.
* Hẹp niệu đạo màng phức tạp
Tổn thương xương chậu nặng có thể dẫn đến đẩy lệch tiền liệt tuyến
khỏi vị trí bình thường, hình thành khối máu tụ lớn giữa hai đầu niệu đạo bị
đứt và hậu quả cuối cùng của quá trình lành vết thương sẽ hình thành chít hẹp
phức tạp, với một hoặc nhiều tổn thương kèm theo. Tổn thương cơ bản trong
trường hợp này bao gồm [69] (ảnh 1.4):
+ Niệu đạo bị chít hẹp dài trên 3cm, bao quanh bởi một khối máu tụ xơ
hoá chắc.
+ Vùng xung quanh niệu đạo thường viêm và có chứa cặn sỏi.
+ Rò niệu đạo - trực tràng hoặc ra ngoài da, lan cả vào vùng đáy chậu
hoặc trên xương mu
+ Di lệch không thẳng trục hai đầu niệu đạo đứt.
+ Không có khả năng duy trì chức năng cơ thắt đoạn cổ bàng quang do tổn

thương cơ thắt kèm theo hoặc do khối máu tụ xơ hoá ở sau xương mu lan rộng.
23
Ảnh 1.4: Hình ảnh X quang thể hiện hẹp niệu đạo sau phức tạp [69]
1.2.2.2. Thương tổn giải phẫu bệnh
Đoạn niệu đạo hẹp, lòng niệu đạo bị chít hẹp. Niêm mạc niệu đạo bị phá
hủy thay thế bởi lớp xơ, chỗ còn lại dầy chắc, lớp dưới niêm mạc cũng xơ dầy,
toàn bộ thành niệu đạo không còn rõ các lớp thanh cơ mạc chỉ còn là một khối
xơ chắc, ngấm các tế bào viêm, có chỗ ứ đọng các ổ áp xe nhỏ.
Chiều dài niệu đạo màng là 1,5cm. Khi bị đứt do sự co kéo của cân đáy
chậu, dây chằng mu tuyến tiền liệt, cơ niệu đạo trực tràng và các khối máu tụ ở
cân đáy chậu đẩy cổ bàng quang lên cao [69]. Tất cả các mô xung quanh niệu
đạo xơ lan rộng, dài trên 2cm hay hơn nữa nếu có cả thương tổn dập đứt niệu
đạo tuyến tiền liệt – hẹp niệu đạo sau toàn bộ dài 3- 4 cm và hẹp cổ bàng quang .
1.2.3. Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau
Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân VXC - ĐNĐS, tiểu
tiện khó, tia nước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có
dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các
mặt của bệnh lý này ở mỗi bệnh nhân cụ thể:
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân sau đa chấn thương VXC- ĐNĐS
phải ổn định: thương tổn các tạng đã lành, gẫy xương đã ổn định, vết thương
phần mềm chỗ loét đã liền sẹo kín.
24
- Mức độ HNĐS: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn
hẹp ngắn hay dài.
- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo đáy chậu, rò niệu đạo trực
tràng, tổn thương cổ bàng quang, tổn thương niệu đạo trước
1.2.3.1. Các triệu chứng cơ năng
- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường
trong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện.
- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hưởng rất lớn đến bất lực sinh dục

(44- 68%) [2, 24]. Do VXC- ĐNĐS - tổn thương tuyến tiền liệt, thương tổn
thần kinh thẹn trong, các mạch máu động mạch tĩnh mạch thẹn đều ảnh hưởng
đến bất lực sinh dục [40, 48]. Bệnh nhân đứt niệu đạo sau, phải 2-3 tháng sau
cương dương mới phục hồi sớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương không
đau và xuất tinh [24, 40]. Đối với bệnh nhân HNĐS thì bất lực sinh dục lại
càng rõ: không cương, không xuất tinh ra ngoài được, ảnh hưởng đến tâm lý,
lo lắng nhất là ở những bệnh nhân trẻ [2].
1.2.3.2. Khám lâm sàng
Nong niệu đạo (thăm dò niệu đạo) bằng que nong beniqué vì đơn giản
nên vẫn còn áp dụng.
1.2.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng [ 41]
HNĐS do VXC thường làm di lệch hai đầu niệu đạo và tổ chức xơ hẹp
hình thành ở giữa hai đầu niệu đạo lành. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng
là thăm khám XQ đầu tiên cho thấy hình ảnh niệu đạo về: vị trí, mức độ hẹp và
tình trạng tổ chức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cần
thiết để đề ra phương pháp điều trị. Tình trạng xơ của tổ chức xung quanh niệu
đạo có thể đánh giá gián tiếp dựa vào độ cứng, độ dầy, độ đàn hồi của thành niệu
đạo. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương
25