sổ tay ECG ( HƯỚNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ)

1

SỔ TAY ĐIỆN TÂM ĐỒ

Biên soạn ebook:Trần Tuấn Kiệt
Email:
Điện thoại:0939688801
















2


Cách mắc các điện cực 7
Cách mắc điện cực chi: 7
Chuyển đạo trƣớc tim 7
PHÂN TÍCH SÓNG DƢƠNG – SÓNG ÂM 7
1.SÓNG DƢƠNG: 8

2.SÓNG ÂM 8
1/SÓNG P:
2/SÓNG PR 10
3/SÓNG Q 11
4/SÓNG R: 11
5/SÓNG S: 12
5/Phức bộ QRS : 13
6/SÓNG ST: 13
7/SÓNG T: 14
8/ SÓNG U: 15
Tính thời gian các sóng và nhịp tim. 16
1.Đối với nhịp tim đều: 16
2/ Nhịp không đều: 17
CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆM TÂM ĐỒ 18
1.phƣơng pháp: Tam giác Einthoven. 18
2.Phƣơng pháp BAILEY. 19
Ý nghĩa các sóng ĐIỆN TÂM ĐỒ trong bệnh lý 20
TRỤC QRS 20
TRỤC LỆCH TRÁI (T): 20
3

TRỤC LỆCH PHẢI (P): 20
KHOẢNG QT KÉO DÀI 21
SÓNG Q BỆNH LÝ 22
R CẮT CỤT (PRWP) 22
ST CHÊNH LÊN 22
ST CHÊNH XUỐNG 23
SÓNG T ĐẢO NGƢỢC. 23
Đoạn ST chênh lên: 32
3.2 Ý nghĩa lâm sàng: 32

- ST chênh trong nhồi máu cơ tim 32
- ST chênh trong cơn đau thắt ngực biến thái 33
- ST chênh trong viêm màng ngoài tim cấp 33
- ST chênh trong hội chứng tái cực sớm 34
- ST chênh trong tăng kali máu 35
- ST chênh trong hội chứng Brugada 35
- ST chênh do tăng trƣơng lực phó giao cảm 36
3. ST chênh xuống: 36
3.1 Giá trị: ST chênh xuống 36
- Hoại tử cơ tim cấp 39
- Hoại tử cơ tim không có sóng Q 39
- Viêm cơ tim 40
- Bệnh cơ tim phì đại 40
- bệnh cơ tim giãn 41
- Ngộ độ digitalis 41
- Hạ kali máu 42
4

3.4 ST chênh xuống thứ phát: - Block nhánh 43
- Nhịp nhanh thất 43
- Nhịp nhanh trên thất 44
Phân biệt 3 loại nhịp. 45
1/Nhịp nhanh kịp pháp trên thất. 45
2/Rung nhĩ: 45
3/CUỒNG NHĨ: 45
Nội dung 46
I. ĐỊNH NGHĨA 46
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH 46
III. TRIỆU CHỨNG HỌC MỘT SỐ RLNT THƢỜNG GẶP 47
1. Nhịp nhanh xoang 47

2. Nhịp chậm xoang 47
3. Ngoại tâm thu: 47
4. Rung nhĩ 47
5. Cuồng nhĩ 48
6. Nhịp nhanh kịch phát trên thất: thƣờng xảy ra trên tim lành 48
7. Nhịp nhanh thất: là cấp cứu tim mạch: 48
8.Xoắn đỉnh: là cấp cứu tim mạch. 48
9. Rung thất: 48
10. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (Bloc nhĩ thất) 48
IV. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP 49
4. Điều trị loạn nhịp nhĩ bằng thuốc 49
5. Điều trị loạn nhịp thất bằng thuốc 50
6.1. Nhịp nhanh xoang 50
5

6.2. Nhịp chậm xoang 50
6.3. Rung nhĩ 51
6.4. Cuồng động nhĩ 51
6.5. Nhịp nhanh trên thất 52
6.6. Nhịp nhanh thất 52
6.7. Nhiễm độc digital 52
6.8. Ngoại tâm thu nhĩ 53
6.9. Ngoại tâm thu thất 53
6.10. Rung thất 53
6.11. Xoắn đỉnh 53
6.12. Điều trị bệnh xoang nhĩ 53
6.13. Điều trị bloc nhĩ thất 53
Chỉ định đặt máy tạo nhịp: 53
Các thuốc chống loạn nhịp 54
I.ĐỊNH NGHĨA 54

II. PHÂN LOẠI 54
III. NHỮNG THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP CHÍNH 55
1. Quinidine: 55
2. Disopyramide 55
3.Lidocaine 55
4. Flecaine: thuộc nhóm Ic 55
5. Propranolol: 56
6. Amiodarone 56
7. Adenosine 56
IV CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 56
6

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 57
Nguyên nhân 57
Biểu hiện lâm sàng 57
Khám thực thể. 57
Xét nghiệm chẩn đoán 58
Tái tạo lòng mạch máu tiên phát (primary angioplasty) 59
Tiên lƣợng 62

7

Cách mắc các điện cực
Cách mắc điện cực chi:
Đỏ: Tay P
Vàng: Tay T
Xanh: Chân T
Đen: Chân P
Chuyển đạo trước tim
V1: liên sƣờn 4, cạnh phải xƣơng ức.

V2: liên sƣờn 4, cạnh trái xƣơng ức.
V3: điểm giữa khoảng cách V2 và V4
V4: giao điểm của đƣờng trung đòn trái với liên sƣờn 5.
V5: giao điểm của đƣờng nách trƣớc trái với đƣờng ngang đi qua V4
V6: giao điểm của đƣờng nách giữa trái với đƣờng ngang đi qua V4


8

PHÂN TÍCH SÓNG DƢƠNG – SÓNG ÂM
1.SÓNG DƢƠNG:Màu xanh:Trục của chuyển đạo,màu đỏ vecto điện thế cơ tim.


2.SÓNG ÂM

9


Hình trên trục điệm tim màu đem gần trùng với II nên cho sóng (+) và ngƣợc hƣớng với
aVR nên cho sóng (-).


10

1/SÓNG P: là sóng khử cực của TAM NHĨ xuất phát từ nút xoang,lan tỏa ra cả 2 tâm
nhỉ,véctơ khử cực của tâm nhỉ theo 2 chiều trên xuống dưới ,P qua T.véctơ khử cực
của tâm nhĩ cùng chiều với I và aVF .cho ta 2 sóng P(+) Ở I và aVF .
- P (+) ở DI, DII, V
4-6
và aVF.

- P (-)ở aVR.
- P thay đổi ở DIII, aVL và các chuyển đạo trƣớc tim khác.
- Thời gian < 0,12s.
- Biên độ < 0,25 mV (< 2,5 ô nhỏ).
- Trục sóng P từ 0 đến +75
-SÓNG P:bình thƣờng:0.5-0.11s.Nếu sóng P ở I (-) gặp ở đảo ngƣợc phủ trạng.
-Riêng ở v
1
sóng P (-) do v
1
ở bên P xƣơng ức nên ngƣợc chiều với vectơ khử cực của tâm
nhĩ,hoặc 2 pha.

2/SÓNG PR: Là dẫn truyền nhĩ thất,qua nút nhĩ thất,ở đây dẫn truyền rất chậm nên
không ghi được điện thế ở đoạn này.
-Sóng PR biểu hiên bệnh lý nhĩ thấp nhƣng nó còn phụ thuôc nhiều ở nhịp tim nữa(bị ảnh
hƣởng bởi hệ giao cảm và phó giao cảm), do đó khoảng PR thay đổi theo nhịp tim: khi nhịp tim
nhanh - khoảng PR ngắn hơn là khi nhịp tim chậm; khoảng PR cũng dài hơn ở những bệnh nhân
lớn tuổi.
- Bình thƣờng từ 0,12 - 0,20s (0,12 - 0,22s).


11


3/SÓNG Q: Tương trưng cho quá trình khử cực ở vách lý thất,có chiều trên xuống
dưới,T quả P.ngược chiều I NÊN Q(-) VÀ cùng chiều aVF (+) nhưng không thấy do
trùng với sóng R.
- Bình thƣờng có thể gặp sóng Q ở aVR và DIII, q ở V
5

-V
6
.
- Thời gian sóng Q bình thƣờng < 0,03s.
- Mất đi sóng q ở V
5
-V
6
đƣợc xem là bất thƣờng.




4/SÓNG R:
L à quá trình khử cực tâm thấp sớm.có chiều trên xuống dƣới ,P qua T.véctơ khử cực của
tâm nhĩ cùng chiều với I và aVF nên sóng R ở 2 chuyển đạo này đều (+).
12

- Bình thƣờng tăng dần biên độ từ V
1
→ V
4
hay V
5
. Việc mất đi diễn tiến này của sóng R có thể
chỉ ra bất thƣờng.
- R cao ở V
5
, V
6

gặp trong lớn thất trái; sóng R giảm dần biên độ từ V
1
→ V
5
có thể chỉ ra bệnh
lý NMCT.


5/SÓNG S:
- L à quá trình khử cực tâm thấp muộn.có chiều véctơ trừ dƣới lên,gần vuông góc với I
NÊN không thấy sóng S,ở aVF ta thu đƣợc 1 sóng (-).
Thay đổi nhỏ dần từ V
1
- V
6


13

5/Phức bộ QRS :
-là tƣợng trƣng cho quá trình khử cực hoàn toàn tam thất.
QRS > 0,12s là biểu hiện bất thƣờng
Thời gian: Bình thƣờng từ 0,05 - 0,10s


6/SÓNG ST:
-Là tƣợng trƣng cho phức bộ QRS khử cực xong,không còn điện thế nữa nên lúc này ST
là 1 đƣờng đẳng điện.
- Bình thƣờng đoạn ST thƣờng nằm ngang đƣờng đẳng điệnmhay chênh rất ít. Đôi khi đoạn ST
nâng lên cao < 1mm ở chuyển đạo chi và < 2mm ở chuyển đạo trƣớc ngực, nhƣng không bao giờ

nằm dƣới đƣờng đẳng điện > 0,5 mm
14


7/SÓNG T:
- Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất.
-Lúc này véctơ khử cực và tái cực cùng chiều.
-ở tim quá trình khử cực từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc,còn tái cực ngƣợc lại,cho nên
cái tái cực trƣớc sẽ khử cực sau.

- Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất.
- Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction - Shape - Height.

15

* Direction:
. Dƣơng ở DI, DII, V
3
, V
4
, V
5
, V
6
.
. Âmở aVR.
. Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V
1
và V
2

.
“Sóng T dƣơng ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm”.
* Shape:
Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc (notch) thƣờng gặp ở trẻ con bình thƣờng,
nhƣng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. Sóng T nhọn và đối xứng (dƣơng hoặc âm) nghi
ngờ NMCT.
* Height:
Bình thƣờng không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trƣớc tim.
Thƣờng sóng T cao gợi ý bệnh lý ĐM vành, tăng Kali, TBMN.
Thời gian của sóng T không có vai trò quan trọng nên không đƣợc sử dụng (chỉ đƣợc sử dụng
trong đo QT).
8/ SÓNG U:
-Bình thường không gặp trên ECG, nếu có là một sóng nhỏ đi sau sóng T.











16


Tính thời gian các sóng và nhịp tim.
1.Đối với nhịp tim đều:
-giấy chạy 25mm/giây.

-mỗi ô lớn có 5 ô nhỏ.1 ô nhỏ = 1mm =>1ô lớn = 5mm
-60 giây giấy chạy hết 300 ô lớn:


17



2/ Nhịp không đều:
-Ta chọn 15 ô lớn=3 giây.
-Tính tổng số QRS trong 3 giây trên.

- Ta có 6 QRS .
- Vậy 3 giây có 6 nhịp.
- 60 giây: 6 X 20=120.












18

CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆM TÂM ĐỒ
Có 2 cách xác định
1.phƣơng pháp: Tam giác Einthoven.
-Bước 1: Tính tổng đại số phức bộ QRS: I và III( hoặc I và II)
Bước 2: Chiếu lên tam giác Einthoven.
-Vẽ 1 đƣờng thẳng vuông góc với I Qua điểm +12.5mm.
-Vẻ 1 thẳng vuông góc với III qua điểm +9mm
-Đƣờng thẳng đi qua tâm tam giác và giao điểm của 2 đƣờng thẳng trên là trục của ECG=55
0


Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 19

2.Phƣơng pháp BAILEY.
-Bước 1:Ở các chuyển đạo ngoại biên
-Xác định tổng đại số các thành phần phức bộ QRS =0,ở đây aVR gần bằng 0 nhất.

-Bước 2:Tìm chuyển đạo vuông góc với chuyển đạo ở bƣớc 1,ở đây là aVR vuông với II.nhƣng
vậy trục ECG sẽ trùng với II.
-Tiếp theo xác định QRS ở chuyển đạo II, DƢƠNG hay ÂM,Ở đây dƣơng nên trục ECG
dƣơng gần bằng 60
0
.
-Tiếp theo nhìn lại aVR :Nếu = 0 thì trục ECG =60
0

Nếu > 0 thì trục ECG = 40
0

Nếu < 0 thì trục ECG = 80
0




Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 20

Ý nghĩa các sóng ĐIỆN TÂM ĐỒ trong bệnh lý
Tiếp cận (tiếp cận có hệ thống là thiết yếu).
Tần số và nhịp.
Khoảng thời gian (có block nhánh không?) và trục (trục lệnh trái / trục lệnh phải).
Lớn buồng tim (có lớn nhĩ trái / lớn nhĩ phải không?, có phì đại thất trái / phì đại thất phải không ?).
Thay đổi QRST (có sóng Q,R cắt cụt… ST chênh lên hoặc chênh xuống, hoặc sóng T đảo ngƣợc không?).
TRỤC QRS
Xác định chuyển đạo chi nào có biên độ QRS bằng 0 – trục QRS sẽ vuông góc với chuyển đạo này.
Xem xét các chuyển đạo vuông góc để xác định xem trục QRS là +90 độ hay – 90 độ so với chuyển đạo
có biên độ QRS bằng 0.
TRỤC LỆCH TRÁI (T): (LAD)
Định nghĩa: trục >-30 độ
Xác định: S>R ở DII.
Nguyên nhân:
- Block phân nhánh trái trƣớc
- Block nhánh T
- Phì đại thất T
- Nhồi máu cơ tim vùng dƣới
- Cơ hoành bị nâng lên.
TRỤC LỆCH PHẢI (P):
Định nghĩa: trục > +90 độ
Xác định: S>R ở DI.

Nguyên nhân:
- Phì đại thất P.

Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 21

- Block phân nhánh trái sau.
- NMCT vùng bên
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (thƣờng không >+110 độ).

Block nhánh T
Block nhánh P
tiêu chuẩn
1. QRS >= 120 mili giây
2. Sóng R đơn pha, dãn rộng, trát đậm
ở D1, V5, và V6 (có thể có S nếu
tim to).
3. Không có sóng Q ở D1, V5, V6.
4. ST và T ngƣợc với hƣớng chính
của QRS
Các chuyển đạo bên dƣới có dạng Q,
trục lệch T, R cắt cụt.
1. QRS>=120 mili giây.
2. Dạng rsR’ ở chuyển đạo trƣớc tim bên
P.
3. Sóng S rộngở D1, V5 và V6.

Phức bộ
QRS/ECG

KHOẢNG QT KÉO DÀI

Bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, sa van hai lá.
Nhịp tim quá chậm hoặc block nhĩ thất cao độ.
Các thuốc tim mạch: các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (nhƣ quinidine hoặc procainamide), nhóm IC
(QRS kéo dài, vì vậy QT kéo dài nhựng JT không kéo dài) và nhóm III (nhƣ sotalol, amiodarone).
Các thuốc hƣớng tâm thần: Phenothiazines, thuốc chống trầm cảm 3 vòng .
Các thuốc khác: thuốc kháng sinh Histamines không gây ngủ, macrolides, azoles kháng nấm.
Rối loạn điện giải: hạ calci huyết, hạ kali huyết, hạ magie huyết.
Rối loạn hệ chức năng hệ thần kinh tự chủ: xuất huyết nội sọ (thƣờng có thêm sóng T sâu đảo ngƣợc),
đột quỵ…
Linh tinh: suy giáp trạng, hạ thân nhiệt.
Bẩm sinh: hội chứng jervell-Lange- Nielson, và hội chứng Romano – Ward


Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 22



Lớn nhĩ T
Lớn nhĩ P
Tiêu chuẩn
sóng P trên
ECG

SÓNG Q BỆNH LÝ
Định nghĩa: >= 40mili giây hoặc >25% độ cao của sóng R cùng phức bộ.
Sóng q nhỏ D1, avL, V5 và V6 là bình thƣờng.
Sóng Q đơn độc ở DIII, avR và V1 cũng có thể là bình thƣờng.
R CẮT CỤT (PRWP)
Định nghĩa: mất xung động khử cực về phía trƣớc mà không tạo đƣợc sóng Q: sóng ở R ở V3 <= 3mm.
Nguyên nhân:

- NMCT cũ vùng trƣớc vách (thƣờng R ở V3 <= 1,5mm, có thể còn tồn tại ST hoặc sóng T đảo ở V2 và
V3).
- Bệnh cơ tim.
- Phì đại thất T(sóng R cao lên chậm với điện thế trội ở D1).
- Block nhánh.
- Tim xoay theo chiều kim đồng hồ.
- Gắn sai điện cực.
ST CHÊNH LÊN
NMCT cấp (cong lồi, có thể kèm sóng T đảo ngƣợc) hoặc NMCT trƣớc đó mà ST còn chênh lên.
Co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực Prinzmetal).
Viêm màng ngoài tim (ST chênh lên, uốn cong lên, lan toả, đi kèm với PR chênh xuống; sóng T thƣờng
dƣơng trong khi đoạn ST chênh lên), viêm cơ tim, đụng giập tim.

Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 23

Tái cực sớm bình thƣờng: thƣờng thấy nhất ở V2 – V5, và trên những ngƣời trẻ. Điềm J cao 1-4mm, có
khác ở nhánh xuống ở sóng R; đoạn ST uốn cong lên ; sóng T rộng, tỷ số ST chênh lên/ biên độ sóng
T<25%. Hình ảnh này có thể biến mất khi gắng sức,
Tái cực bất thƣờng trong Block nhánh T hoặc phì đại thất T (Thƣờng chỉ ở V1 - V2).
ST CHÊNH XUỐNG
Thiếu máu cơ tim (có thể có kèm sóng T bất thƣờng).
Tác dụng của Digitalis (không là một dấu hiệu của ngộ độc Digoxin; thật vậy, dấu hiệu này tƣơng quan
kém với nồng độ digoxin).
Hạ kali máu (có thể kèm sóng u).
Tái cực bất thƣờng trong block nhánh T hoặc phì đại thất T (thƣờng ở V1 V6 D1 avL).
SÓNG T ĐẢO NGƢỢC.
Thiếu máu cơ tim hoặc NMCT
Viêm màng ngoài tim
Bệnh cơ tim
Tái cực bất thƣờng trong block hánh T hoặc phì đại thất T.

Sau cơn nhịp nhanh hoặc sau nhịp của máy tạo nhịp.
Rối loạn điện giải, PaO2, PaCO2, pH, hoặc rối loạn thân nhiệt.
Xuất huyết nội sọ (thƣờng với QT kéo dài).
Dạng thay đổi một cách bình thƣờng ở các chuyển đạo có QRS âm trội (vd: DIII, avF, avL, avR).
Hội chứng sóng T ở ngƣời trẻ tuổi (sóng T đảo tồn tại ở các chuyển đạo trƣớc tim cho đến V4).





Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 24

Các loạn nhịp trên thất

1.1. Nhịp nhanh xoang (Sinus Tachycardia):

- Xem tại DII.
- Sóng P và PR bình thƣờng.
- Tần số > 100l/p khi nghỉ.
- Hình ảnh minh họa:



1.2. Cuồng nhĩ (Atrial Flutter):

- Xem tại DII.
- Sóng F ~ 300 l/p, dạng răng cƣa, rất đều.
- Nhịp tim có thể đều hoặc không đều.
- Hình ảnh minh họa:

Tại sao phải phân biệt cuồng nhĩ và rung nhĩ? Lý do là vì điều trị cuồng nhĩ hoàn toàn khác: Chủ
yếu đảo nhịp bằng sốc điện đồng bộ 25 - 50 Joule, rung nhĩ sẽ nói ở mục dƣới đây.

1.3. Rung nhĩ (Atrial Fibrillation):

- Đọc tại DII.
- Sóng f tần số 400 - 600 l/p.
- Đáp ứng thất loạn nhịp hoàn toàn.
- Đáp ứng thất tƣơng ứng:
+ Nhanh: > 100 l/p.
+ Trung bình: 60 - 100 l/p.
+ Chậm: < 60 l/p.
- Hình ảnh minh họa:

Xóm nghèo,bữa cháo,bữa rau …TTK Page 25



- Điều trị rung nhĩ chủ yếu sử dụng thuốc là chính.

2. Các loạn nhịp thất:

2.1. Nhịp nhanh thất (Ventricular tachycardia):

- Xuất hiện ở các chuyển đạo, thƣờng đọc ở DII, V1.
- Phức bộ QRS rộng > 0.125s (~ 3 ô nhỏ), dị dạng.
- Tần số 110 - 250 l/p, có thể chỉ 60 - 110 l/p.
- Phân ly nhĩ thẩt.

- Nhát hỗn hợp (Fusion beat) và nhát bắt (Captured beat).
- Hình ảnh minh họa: