Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan bằng phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




VÕ VĂN HÙNG



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG
VÀ NGOÀI GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM
ỐNG MẬT CHỦ – TÚI MẬT – DA


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125


Người hướng dẫn:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường
TS. Đặng Tâm



TP HỒ CHÍ MINH - 2015
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu

công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.





Võ Văn Hùng



















MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật 4
1.2 Dịch tễ học 9
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 10
1.4 Chẩn đoán 14
1.5 Điều trị 16
1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 40
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 43
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 42
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 47
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 48
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52
3.1 Số liệu tổng quát 52
3.2 Dịch tễ 52
3.3 Đặc điểm lâm sàng 53
3.4 Tiền căn 54
3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật 55
3.6 Phẫu thuật 59
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 64

3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 80
4.1 Đặc điểm lâm sàng 80
4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 84
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 84
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân 88
4.2.3 Kỹ thuật mổ 89
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 91
4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 95
4.2.6 Chức năng túi mật 101
4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 102
4.3.1 Sỏi sót 102
4.3.2 Sỏi tái phát 109
4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 111
4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp 112
KẾT LUẬN 117
KIẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
CHTMT Cộng hưởng từ mật – tụy
CLVT Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD Nội soi đường mật xuyên gan qua da
NSMTND Nội soi mật – tụy ngược dòng
OMC Ống mật chủ
PTNS Phẫu thuật nội soi
P Phải
T Trái
TH Trường hợp
XGQD Xuyên gan qua da














BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh
Đường hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes

Hệ thống nội soi SpyGlass SpyGlass Direct Visualization System
Mật – ruột – da Hepaticocutaneousjejunostomy
Ngoài gan Extrahepatic
Ngõ vào Access
Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct
Tán sỏi Lithostripsy
Trong gan Intrahepatic














DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng 53
Bảng 3.2 Khám bụng 54
Bảng 3.3 Biến chứng 54
Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật 55
Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ 56
Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ 57

Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan 58
Bảng 3.8 Túi mật 58
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan 59
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da 60
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan 61
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở 62
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan 63
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn 63
Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót 65
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót 69
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ 70
Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi 70
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật 71
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan 71
Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát 72
Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước 73
Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót 74
Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi 75
Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan 76
Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót 77
Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát 79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng 80
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan 82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong 92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan 93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót 102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót 111

Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan 113




















DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2 Giới 52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI 53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát 55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ 57
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở 60
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan 61

Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi 67














DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Phân thùy gan 4
Hình 1.2 Giải phẫu đường mật 5
Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường 6
Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi 24
Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật 28
Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng 29
Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập 29
Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày. 29
Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann 29
Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC 30
Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 31
Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật 34

Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi 43
Hình 2.2 Kỹ thuật 44
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 45
Hình 2.4 Vị trí trocar 46
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi 47
Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da 50
Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật 66
Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật 68
Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc 69
Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ 75
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở 90
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật 96
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 98
Hình 4.4 Chức năng túi mật 101
Hình 4.5 Tán sỏi điện thủy lực 103
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi 107
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC 108
Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát 110
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái 115





1

MỞ ĐẦU

Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong
gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đường mật tại

châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay
“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-
Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đường mật [43].
Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường
mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật
tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết
triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh
của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều
trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,
2

từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc
không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng

đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát.
Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật,
hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có
thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để
xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại.
Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào
đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng
tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da
bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số
biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm
trùng, góp phần tạo sỏi tái phát.
Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ
thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn
và hiệu quả. Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X
quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu.
Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm
một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với
câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?




3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.

























4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đường mật nguyên
phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến
chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật
1.1.1 Giải phẫu bình thường
*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài
- Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái được phân cách bởi dây chằng liềm.
- Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi.
Chia phân thùy gan theo đường mạch mật
5

Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa
gan trái. Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân
thùy sau và phân thùy trước. Khe phụ giữa thùy phải chia phân thùy trước thành hạ
phân thùy V và VIII; chia phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII. Khe bên trái

là đường bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân
thùy giữa và phân thùy bên. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ
phân thùy II và III. Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I.

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
*Đường mật
Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan
dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan. Đường mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đường mật trong gan được định nghĩa là các
đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII). Những
6

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều
thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trường
hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động

mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.
Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một
mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Có 87% động mạch túi mật nằm trong
vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dưới ngoài của ống túi mật.
1.1.2 Giải phẫu bất thường (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
7

Những bất thường về giải phẫu đường mật ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sỏi
đường mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi.
Nghiên cứu của Cucchetti A. giải phẫu đường mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong
đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64].
1.1.3 Sinh lý [138]
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung
bình một ngày có từ 500-1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật. Niêm mạc túi
mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải 5-10 lần. Sự co thắt của cơ vòng Oddi
giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC. Khi ăn, dung tích
túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút.
Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng
- Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng.
- Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC.
- Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:
- Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này
vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá

tràng.
- Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng
vai trò phụ.
- Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.
- Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi
mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào
khác. Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi
cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo. Nhiễm trùng không góp
8

phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân
giải cholesterol thành các acid mật.
Tại các nước Đông Á, sỏi đường mật nguyên phát thường màu nâu, dễ vỡ,
giống như đất [10]. Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ mật và nhiễm trùng.
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dương tính 90% [37]. Các vi trùng E. coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa
tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
* Ứ đọng
Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thường nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)
và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải,
lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.

* Các yếu tố khác
Tổn thương thành ruột như trong nhiễm trùng đường ruột cho phép một
lượng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi. Sự tái phát của
nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129]. Chế
độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất ức chế ß
glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm
khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích
cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông dùng
nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng
đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra
9

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129].
Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.
Một số chủng tộc như 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ người da
đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133]. Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thường

gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu
Mỹ [147]. Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].
Tại Việt Nam, sỏi trong gan trước đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn, từ
1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61%
sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan [37]. Sỏi đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9%
sỏi đường mật được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13].
Những nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết
hợp có tỉ lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đường mật [28]. Môi
trường sống rất ảnh hưởng đến tần suất bệnh. Tại Trung Quốc, trong số những BN
bị sỏi túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngược lại, BN bị sỏi
đường mật 20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67]. Báo cáo tại bệnh viện
Bình Dân 2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn
10

chiếm 60% [43]. Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đường mật ở những người
Trung Quốc và Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với người bản xứ. Có thể
chế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đường
mật. Nghiên cứu 151 BN sỏi đường mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh
viện Chang Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố như phụ nữ
có ≥ 6 con, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nước xấu có
liên quan sự phát triển của bệnh. Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử
dụng thuốc lá, rượu, trà và cà phê [118].
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng
1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.

BN thường có sỏi tại nhiều vị trí trên đường mật, có thể kèm theo sỏi túi mật. Sỏi
trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43]. Đôi khi có kèm theo hẹp
đường mật 21,3% [19]. Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đường
mật, 2% có sốc nhiễm trùng đường mật [43]. Biến chứng của sỏi đường mật là viêm
mủ đường mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thư đường mật. Việc lấy hết sỏi có
thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81].
Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật. Các biến chứng
nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất
cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện
nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
đã giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%
11

xuống còn khoảng 10 – 15% [37]. Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy
cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật.
Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật
cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội
khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ
quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng
[150].
1.3.2 Hẹp đường mật trong gan
Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường

mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những
nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Hẹp đường mật trong gan trong
bệnh sỏi đường mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đường mật
trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ
lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137]. Hậu quả của hẹp đường mật là viêm
đường mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong
gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là
43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69].
Hiện nay, định nghĩa hẹp đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật
chưa được thống nhất.
Cheung M.T. (2005) định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đường mật
trong gan gần với sỏi, thường đường kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong trong
khi nội soi đường mật [71].
Matsumoto Y. (1986) định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống mật
phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên [116].
Chen C.H. [66] và Lee S.K. [104] dựa vào kích thước đường mật trong khi
nội soi đường mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt
12

hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên
và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi
(đường kính 4,9 mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng
là khi không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104].
Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan
Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic).

 Loại E : sỏi ngoài gan (extrahepatic).
 Loại IE : sỏi trong và ngoài gan.
 Loại R : sỏi trong gan phải.
 Loại L : sỏi trong gan trái.
 Loại LR : sỏi trong gan 2 bên.
Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp : ống soi có thể qua dễ dàng.
 Hẹp nhẹ : ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua được sau khi nong.
 Hẹp vừa : ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua được dù đã nong.
 Hẹp nặng : chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi.
Phân loại theo Toshio Sato (1980) 4 nhóm [135]
 Loại I : sỏi trong gan không có hẹp đường mật kèm theo.
 Loại IIa : sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật trong gan.
 Loại IIb : sỏi trong gan kèm hẹp đường mật từ ống gan chung đến
chỗ hợp lưu 2 ống gan.
 Loại IIc : sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC.
Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I : không có hẹp và giãn đường mật trong gan.
13

 Loại II : giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường
mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC.
 Loại III : giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.
 Loại IV : liên quan cả gan phải và trái.
Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị

bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp.
Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn [88].
Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên
thùy gan. Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M. có 51% bên
gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137]. Jeng K.S. nghiên cứu 57
TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả
2 bên [87]. Nuzzo G. cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên
trái và 5 TH bên phải [125].
1.3.3 Ung thư đường mật
Một diễn tiến nặng của sỏi đường mật là ung thư đường mật. Tỉ lệ ung thư
đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3% [58],[105]. Ung thư đường mật cũng có
thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái
phát. Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y. là 5,7%, tỉ lệ ung thư đường mật là
1,6% [105]. Nghiên cứu của Lee C.C. 140 BN ung thư đường mật có 27,1% có sỏi
trong gan kèm theo, chẩn đoán được ác tính trước mổ 68,4% trên nhóm BN có sỏi
gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan [101]. Tỉ lệ ung thư đường mật trong
bệnh sỏi đường mật tương đối cao nhưng đa số trường hợp không có các triệu
chứng và dấu hiệu điển hình để phát hiện. Nguyên nhân là do sỏi làm tổn thương cơ
học và kích thích hóa học lên thành đường mật bị nhiễm trùng. Viêm đường mật tái
14

diễn dẫn đến sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật có thể tạo ra các
sang thương ung thư. Trên đại thể, những BN bị sỏi và hẹp đường mật trong gan
thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp. Vì vậy, Hur H. đề nghị trong
khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn

quan tâm phát hiện khả năng có ung thư đường mật kèm theo đối với BN sỏi trong
gan [82]. Độ nhạy chẩn đoán ung thư đường mật kèm theo sỏi trong gan của siêu
âm 82,6%, CA 19-9 78,3%, CCLVT 95,7%, CHTMT 91,7% [77].
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đơn giản, rẻ tiền giúp chẩn đoán các bệnh về gan
mật. Siêu âm phát hiện được sỏi đường mật, vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Siêu âm
còn thấy các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh đường mật có giãn hay không giãn, kích
thước túi mật, độ dày vách túi mật. Kỹ thuật có độ chính xác khoảng 90%. Tuy
nhiên siêu âm không phát hiện được hẹp đường mật trong gan, một tình trạng
thường kèm theo trong bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Siêu âm sỏi đường mật
chính có độ nhạy 95,5%, đối với OMC đoạn thấp siêu âm khó phát hiện hơn, độ
nhạy là 87,8%. Độ nhạy của siêu âm trên BN có vết mổ cũ thấp hơn BN không có
vết mổ cũ, 91,8% so với 98,3% (p<0,05) [31].
Siêu âm phát hiện sỏi OMC với độ nhạy 97,65%[21]. Trong chẩn đoán sỏi
gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu 97,3%, giá trị tiên đoán dương tính
92,9%, giá trị tiên đoán âm tính 98,4%, độ chính xác 96,9% [28].
1.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND)
Qua nội soi chụp hình được đường mật – tụy, độ chính xác 90 – 95%. Đây là
một kỹ thuật có xâm lấn, tỉ lệ biến chứng 8,3%. NSMTND còn là một phương tiện
điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC. Với hệ thống nội soi Mẹ – con có thể
lấy được sỏi trong gan.
1.4.3 Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm
1952 được Carter và Saypol nêu lại. Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình