ca lâm sàng (loét dd tt)

Buổi 1: Ca Lâm Sàng Loét Dạ Dày - Tá Tràng
S: Dữ liệu chủ quan ( Subjective data)
O: Dữ liệu khách quan ( Objective data)
A: Đánh giá ( Assessment)
P: Kế hoạch điều trị ( Plan)
** Ca lâm sàng 1 **
S
Tên: Trần Thị H
Giới: Nữ - Tuổi: 80
Lý do vào viện: Đi ngoài phân đen & nôn chất nôn màu cà phê
Diễn biến bệnh:
+ 1 tuần gần nay mệt mỏi, khó chịu vùng thượng vị & buồn nôn
+ Đi ngoài phân đen ngày hôm trước & nôn ra chất nôn màu cà phê hôm nhập viện
Bệnh sử: Tiền sử bệnh Viêm xương khớp
Tiền sử dùng thuốc :
+ Indomethacin: 25mg 1 viên x 3 lần/ngày
+ Voltaren ( Diclofenac): 50mg 1 viên x 2 lần/ngày
+ Cytotec ( Misoprostol): 200µg 1 viên x 2 lần/ ngày
O
* Khám bệnh
Cân nặng: 51 kg
Chiều cao: 1m56
Mạch: 101 lần/phút
Nhiệt độ: 36,5
o
C
Huyết Áp: 125/70 mmHg
Nhịp thở: 24 nhịp/ phút
- Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhợt, trạng thái lo âu, căng thẳng.
* Các xét nghiệm
Hemoglobin: 85 g/dl ( 125 - 145) => Thấp

Hematocrit: 0,3 ( 0,35 - 0,47)
MCV: 75 fL ( 83 - 92)
MCH: 25 PG ( 27 - 32)
INR: 1,01 => Chỉ số đông máu: để chuẩn đoán xem có phải xuất huyết do thiếu yếu tố đông máu
Natri: 141 mmol/l ( 133 - 147)
Kali: 4,0 mmol/l ( 3,4 - 4,5)
Creatinin: 70 µmol/l ( 40 - 80)
Tiểu cầu: 264 x 10
9
/l ( 150 x 10
9
- 450 x 10
9
)
Ure: 20,3 mmol/l ( 1,7 - 8,3) => Cao
A
Nội soi cho thấy : bệnh nhân bị loét môn vị, có rỉ máu
Cầm máu qua nội soi bằng Adrenalin 1/10000
Được kê thuốc: PPI liều tấn công Esomeprazol 80mg IV, Sau đó truyền Esomeprazol liều 8mg/h
trong 72h. Tiếp dó dùng Esomeprazol liều 40mg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày
Mẫu xét nghiêm : H.Pylori Dương tính
P Cần thay đổi thuốc ( 2 Nsaids), Phác đồ điều trị H.Pylori,…
CÂU HỎI:
1/ Những vấn đề cần xem xét điều trị ngay lập tức?
- Loét môn vị, có rỉ máu
- Truyền dịch: tăng lưu lượng tuần hoàn giúp ổn định nhịp tim, tăng bài tiết Ure
2/ Liệt kê các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết ở bệnh nhân này.
- Tuổi: 80
- Thuốc: Dùng cùng lúc 2 NSaids
- Nhiễm vi khuẩn: Helicobacter Pylori

3/ Hiệu quả của Cytotec ( Misoprostol) ?
- Liều dùng không có hiệu quả cần phải tăng lên 4 lần/ ngày và loại bỏ bớt 1 thuốc Nsaids
4/ Khuyến cáo về sử dụng các thuốc mà bệnh nhân đang dùng để điều trị bệnh mạn tính?
- Loại bỏ 1 thuốc Nsaids or thay thế Nsaids chọn lọc COX 2 ( Celecoxib, Meloxicam,…)
5/ Nhiễm H.Pylori có làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc tiêu hóa do các Nsaids k ?
- Có. Vì H.Pylori tiết enzyme ( Protease, Lipase) thoái hóa chất nhày, tổn hại
biểu mô dd - tt nên sẽ làm nặng thêm tổn thương niêm mạc tiêu hóa do các Nsaids
6/ Khuyến cáo dùng thuốc diệt H. Pylori cho bệnh nhân? Liều lượng, thời gian, cách dùng,
các tác dụng phụ thường gặp và cách khắc phục?
* Phác đồ điểu trị 3 thuốc: dùng trong 14 ngày
+ PPI ( Omeprazol): 20mg/ 2 lần/ngày
+ Amoxicillin: 1g/ 2 lần/ ngày
+ Clarithromycin: 500mg/ 2 lần/ ngày hoặc Metronidazol: 500 mg/ 3 lần/ ngày
* Phác đồ điệu trị 4 thuốc: dùng trong 14 ngày ( với TH phác đồ 3 thuốc k hiệu quả)
- Như phác đồ 3 thuốc với nguyên tác : 1 PPI + 2 Kháng sinh
- Thêm : Bismuth Subcitrate : 525mg/ 4 lần/ ngày
** Ca Lâm Sàng 2 **
S
Tên : B
Giới: Nam - Tuổi: 57
Lý do vào viện: Đi ngoài phân đen
Diễn biến bệnh:
+ Cách đây 2 ngày bị đau dạ dày nặng
+ Vài tháng gần đây thỉnh thoảng có triệu chứng khó tiêu
- Hút thuốc nhiều năm
- Suy tim mạn tính nhẹ
Thuốc đang dùng:
+ Enalapril: 5mg/ 2 lần/ ngày
+ Furosemid: 40mg/ ngày được 2 năm
+ Naproxen: 500mg/ 2 lần/ ngày do gần đây ông bị Viêm Khớp

O
* Các xét nghiệm:
Hgb: 10,3 g/dL ( 12 - 18 g/dL)
Plt: 162.10
9
/L ( 150 - 450.10
9
/L)
INR: 1,1 ( 0,8 - 1,2)
HR: 87 nhịp/phút
BP: 115/77 mmHg
A
Sau khi nội soi đường tiêu hóa được chuẩn đoán là: Loét tá tràng xuất huyết
Đã được tiêm truyền 1,5 L dung dịch sinh lý
P
Cần thay đổi lối sống: hạn chế hút thuốc, tránh ăn ( chua, cay, nóng), ăn uống
điều độ đúng giờ
Thuốc: nên được thay thế tạm thời bằng Paracetamol + Codein và kèm theo
thuốc trị loét dd - tt ( PPI, Anti H
2
,…)
CÂU HỎI:
1/a) Các triệu chứng gợi ý nội soi đường tiêu hóa?
- Khó tiêu, phân đen, đau dạ dày nặng
b) Liệt kê các nguy cơ của ông B với bệnh loét tá tràng?
- Cao tuổi, hút thuốc, dùng Nsaids
c) Chế độ trị liệu đến thời điểm này của ông B đã thích hợp chưa?
- Chưa thích hợp. Cần thay thế tạm thời thuốc trị Viêm khớp khác như Paracetamol +
Codein kèm theo thuốc trị Loét dd - tt như Omeprazol
2/ Ông B có nên dùng thuốc nào để kiểm soát loét tá tràng xuất huyết không ?

- Dùng PPI như Omeprazol 20mg/ 2 lần/ ngày => từ 4 -6 tuần
3/ Chiến thuật kế tiếp trong điều trị loét tá tràng xuất huyết của ông B là gì?
-Tái khám sau khi dùng PPI liều tấn công ( Omeprazol 20mg/ 2 lần/ ngày) => 4-6 tuần:
+ Hết bị loét dạ dày tá tràng thì: dùng PPI liều duy trì như Omeprazol 20mg/1 lần/ ngày
=> từ 4 -6 tuần
+ Còn bị loét dạ dày tá tràng:
Cho xét nghiệm H.P: Có HP thì cho phác đồ điều trị HP.
4/ Thuốc nào ông B nên được kê toa khi xuất viện?
- Tim mạch: thuốc cũ Enalapril + Furosemid
- Viêm khớp: Paracetamol 500mg + Codein 30mg
- Trị loét dd - tt : PPI liều tấn công Esomeprazol 20mg/ 2 lần/ ngày
5/ Ông B cần được tư vấn gì?
- Cần thay đổi lối sống: hạn chế hút thuốc, tránh ăn ( chua, cay, nóng), ăn uống điều độ
đúng giờ
6/ Theo dõi trong điều trị với ông B thế nào?
- Tái khám sau 4 -6 tuần:
+ Nếu đã hết loét dd - tt thì quay lại dùng Nsaids cổ điển trị Viêm khớp + Misoprostol để
bảo vệ niêm mạc - dạ dày + Esomeprazol duy trì ( 20mg/ 1 lần/ ngày) và theo dõi hàng năm.
+ Nếu chưa hết: cần xét nghiệm H.Pylori. Nếu dương tính thì cần có phác đồ trị H.Pylori