Khảo sát sử dụng điều trị bệnh xương khớp tại phòng khám đa khoa TTYT MTLĐ bộ công thương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


BÙI THẾ MẠNH



KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP
TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA
TTYT – MTLĐ CÔNG THƯƠNG


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I




HÀ NỘI 2014
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


BÙI THẾ MẠNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP
TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA
TTYT – MTLĐ CÔNG THƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ : CK 60720412


Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện : Trường đại học Dược Hà Nội
Thời gian : Từ 07/2013 đến 11/2013


HÀ NỘI 2014
i

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn
Quý Thầy Cô bộ môn - trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã tận
tình truyền đạt những kiến thức, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến
Cô GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền đã tận tình hƣớng dẫn và truyền
đạt những kinh nghiệm, hƣớng dẫn em hoàn thành đề tài luận văn này.

Kính gửi lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Chi ủy Chi bộ -
phòng khám đa khoa Trung Tâm Y tế - MTLĐ Bộ Công Thƣơng đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi triển khai đề tài và thu đƣợc kết quả nhƣ

mong muốn.




BÙI THẾ MẠNH
ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v
DANH MỤC HÌNH vi
DANH MỤC BẢNG vii
CHƢƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 2 TỔNG QUAN 4
2.1. Thoái hóa khớp gối theo YHHĐ 4
2.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4
2.1.1.1. Nguyên nhân 4
2.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 5
2.2. Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối 8
2.2.1. Các giai đoạn của thoái hóa khớp gối: 9
2.2.2. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp: 9
2.2.2.1. Tuổi tác 10
2.2.2.2. Giới tính 10
2.2.2.3. Béo phì 10
2.2.2.4. Những hoạt động nghề nghiệp hoặc chấn thƣơng 10
2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối 11
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng 11
2.3.2. Cận lâm sàng 11
2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối 12

2.5. Điều trị 12
2.5.1. Điều trị theo YHHĐ 12
2.5.2. Các phƣơng pháp không dùng thuốc 13
2.5.2. Điều trị ngoại khoa 16
2.6. Các nhóm thuốc thƣờng dùng trong điều trị bệnh xƣơng khớp 17
2.6.1. Thuốc giảm đau thông thƣờng 17
2.6.2. Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-
Inflamatory Drugs, NSAIDs) 18
2.6.3. Thuốc kháng viêm steroid (corticoid) 24
2.6.4. Thuốc bảo vệ sụn khớp 24
2.6.5. Thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu 25
2.6.5.1 Rheumapain-f 25
2.6.5.2 Dƣỡng cốt hoàn 26
2.6.5.3 Độc hoạt tang ký sinh(Didicera) 27
2.6.5.4 Fengshi 29
CHƢƠNG 3 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
3.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 30
3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
3.2.2. Cỡ mẫu 30
3.2.3. Nội dung khảo sát 31
iii

3.2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú trong các
bệnh lý xƣơng khớp 31
3.2.3.2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn và tƣơng tác bất lợi
gặp khi sử dụng các thuốc xƣơng khớp tại bệnh viện. 31
3.3. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ TRÌNH BÀY KẾT QUẢ 32
CHƢƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
4.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

4.1.1. Thông tin bệnh nhân tham gia mẫu nghiên cứu 33
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân 33
4.1.2.1. Về giới tính 33
4.1.2.2. Về độ tuổi 34
4.1.2.3. Về nghề nghiệp 35
4.1.3. Đặc điểm bệnh xƣơng khớp 35
4.1.3.1. Bệnh xƣơng khớp đang mắc phải 35
4.1.3.2. Thời gian mắc bệnh 36
4.1.3.3. Bệnh mắc kèm 37
4.1.3.4. Vị trí xƣơng khớp tổn thƣơng 38
4.1.3.5. Triệu chứng bệnh xƣơng khớp mắc phải 39
4.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu: 41
4.2.1. Các nhóm thuốc đƣợc sử dụng điều trị xƣơng khớp 41
4.2.1.1. Nhóm thuốc giảm đau kháng viêm NSAID, kháng viêm
steroid 41
4.2.1.2. Khảo sát việc lựa chọn các thuốc NSAIDs 42
4.2.1.3. Nhóm thuốc giãn cơ 42
4.2.1.4. Nhóm thuốc đông y 43
4.2.1.5. Nhóm thuốc khác điều trị bệnh xƣơng khớp trong mẫu nghiên
cứu 44
4.2.2. Khảo sát tình hình phối hợp các thuốc trong mẫu nghiên cứu 45
4.2.1.1 Tỷ lệ thuốc tân dƣợc sử dụng phối hợp điều trị trong mẫu
NC 45
4.2.3.2 Tỷ lệ thuốc tân dƣợc sử dụng phối hợp với thuốc đông y điều
trị trong mẫu NC 46
4.2.3. Khảo sát cơ cấu tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nƣớc và thuốc
nhập khẩu. 47
4.3. Kết quả khảo sát về tình hình gặp phản ứng bất lợi và các biện pháp
khắc tác dụng tác dụng phụ đối với các thuốc dùng trong điều trị bệnh
xƣơng khớp. 48

4.3.1. Tổng hợp về tác dụng phụ của các thuốc (ADR) 48
4.3.2. Các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 49
4.4. Bàn luận 51
4.4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong cuộc nghiên cứu 51
4.4.1.1. Đặc điểm về giới tính 51
4.4.1.2. Đặc điểm về độ tuổi 51
4.4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp 52
iv

4.4.2. Đặc điểm bệnh nhân. 53
4.4.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 56
4.4.4 Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân xƣơng khớp 57
4.4.5. Tình hình sử dụng thuốc để điều trị 58
4.4.6. Tác dụng phụ và biện pháp khắc phục 59
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59
5.1. Kết luận 59
5.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 59
5.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh xƣơng khớp 60
5.1.3. Tác dụng phụ và biện pháp khắc phục 60
5.2 Kiến nghị 60

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Chữ nguyên
Ý nghĩa
ADR
Adverse drug reactions
Phản ứng có hại của

thuốc
NSAIDs
Non –steroidal anti-
inflammatory drug
Thuốc kháng viêm
không steroid
THK
Thoái hóa khớp
YHCT
Y học cổ truyền
YHHĐ
Y học hiện đại

vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 4.1. Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 33
Hình 4.2. Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 34
Hình 4.3. Tỷ lệ % nghề nghiệp bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 35
Hình 4.4. Tỷ lệ % bệnh xƣơng khớp bệnh nhân đang mắc phải 36
Hình 4.5. Tỷ lệ % thời gian mắc bệnh 37
Hình 4.6. Tỷ lệ % bệnh mắc kèm với bệnh xƣơng khớp đang điều trị 38
Hình 4.7. Tỷ lệ % vị trí xƣơng khớp bị tổn thƣơng 39
Hình 4.8. Tỷ lệ phần trăm (%) triệu chứng bệnh xƣơng khớp mắc phải 40
Hình 4.9. Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm gặp trong mẫu nghiên cứu.
41
Hình 4.10. Tỷ lệ % sử dụng nhóm thuốc ức chế COX-1 và COX-2. 42
Hình 4.11. Tỷ lệ % sử dụng thuốc giãn cơ gặp trong mẫu nghiên cứu 43
Hình 4.12. Tỷ lệ % các thuốc đông y gặp trong mẫu nghiên cứu 44

Hình 4.13. Tỷ lệ % các thuốc khác điều trị bệnh xƣơng khớp trong mẫu nghiên cứu
45
Hình 4.14. Tỷ lệ % phối hợp nhóm thuốc tân dƣợc gặp trong mẫu NC. 46
Hình 4.15. Tỷ lệ % thuốc tân dƣợc phối hợp với thuốc đông y/ mẫu NC 47
Hình 4.16. Tỷ lệ % sử dụng thuốc SX trong nƣớc và thuốc nhập khẩu. 47
Hình 4.17. Tỷ lệ % các phản ứng bất lợi của thuốc/điều trị bệnh xƣơng khớp 49
Hình 4.18. Tỷ lệ % các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 50

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại NSAIDs theo mức độ ƣu tiên tác dụng trên COX-1 và COX-2. 22
Bảng 4.1. Đặc điểm giới tính nhóm……………………………………………….33
Bảng 4.2. Đặc điểm độ tuổi nhóm nghiên cứu 34
Bảng 4.3. Đặc điểm nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 35
Bảng 4.4. Các bệnh cơ xƣơng khớp mắc phải 35
Bảng 4.5. Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu 36
Bảng 4.6. Các bệnh lý mắc kèm của nhóm nghiên cứu 37
Bảng 4.7. Vị trí xƣơng khớp tổn thƣơng 38
Bảng 4.8. Triệu chứng bệnh xƣơng khớp mắc phải 39
Bảng 4.9. Các nhóm thuốc giảm đau và chống viêm gặp trong mẫu NC 41
Bảng 4.10. Nhóm thuốc NSAIDs gặp trong mẫu nghiên cứu 42
Bảng 4.11. Tỷ lệ sử dụng các thuốc giãn cơ gặp trong mẫu NC 42
Bảng 4.12. Tỷ lệ sử dụng các thuốc đông y gặp trong mẫu NC 43
Bảng 4.13. Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác điều trị bệnh xƣơng khớp 44
Bảng 4.14. Tỷ lệ phối hợp nhóm thuốc tân dƣợc gặp trong mẫu NC 45
Bảng 4.15. Tỷ lệ phối hợp thuốc tân dƣợc với thuốc đông y gặp / mẫu NC 46
Bảng 4. 16. Tỷ lệ sử dụng thuốc SX trong nƣớc và thuốc nhập khẩu 47
Bảng 4.17. Tổng hợp về ADR của thuốc 48

Bảng 4.18. Các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 49
1

CHƢƠNG 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hoá khớp là bệnh khớp phổ biến trong các loại bệnh lý cơ
xƣơng khớp, gây ảnh hƣởng đến 50% số ngƣời trên 65 tuổi và hầu hết ở
những ngƣời trên 75 tuổi. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là đau, cứng
khớp và hạn chế vận động. Ở những ngƣời cao tuổi thoái hoá khớp gối
đang là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở
các nƣớc phát triển [15], [29].
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), có 0,3, 0,5% dân số
bị bệnh về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. Tại Mỹ, tính riêng
dân số từ trên 20 tuổi; có 15,8 triệu ngƣời, tức khoảng 12% trong độ tuổi
25-74 có triệu chứng của thoái hóa khớp [1], [5].
Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học, đời sống nhân dân
đƣợc cải thiện, tuổi thọ đƣợc nâng cao. Tuổi thọ tăng làm tăng tỷ lệ bệnh lý
ở ngƣời cao tuổi trong đó có bệnh thoái hóa khớp. Dự đoán năm 2020,
18.2% dân số Mỹ (159,4 triệu ngƣời) sẽ bị ảnh hƣởng của bệnh thoái hóa
khớp [15], [31].
Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp, các vị trí thƣờng gặp
thì nhiều nhất là ở cột sống (cột sống thắt lƣng: 31%, cột sống cổ: 14%).
Thoái hóa khớp gối xếp hàng thứ ba, chiếm 13%, nhƣng lại đứng đầu so
với thoái hóa khớp các chi khác. Thoái hóa khớp gối gây ảnh hƣởng
nghiêm trọng đến sinh hoạt của ngƣời bệnh và sức lao động xã hội, là
nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở ngƣời
già [1], [2], [5], [39].
Hiện nay vấn đề cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh nhân đang
đƣợc quan tâm rất nhiều. Ở nƣớc ta một trong những mục tiêu điều trị bệnh
thoái hóa khớp là điều trị triệu chứng của bệnh trong đó nổi bật và thƣờng

2

gặp nhất là triệu chứng đau. Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để
điều trị đau trong các bệnh xƣơng khớp các bác sĩ thƣờng bắt đầu bằng
việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi,
thuốc giảm đau kết hợp opi , thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid và
các thuốc khu phong trừ thấp là thành phẩm YHCT
Thị trƣờng thuốc giảm đau hiện nay rất đa dạng và phong phú với
hàng trăm mặt hàng tên generic, hàng ngàn tên thuốc biệt dƣợc có nguồn
gốc sản xuất trong và ngoài nƣớc. Các hoạt chất giảm đau hiện diện trong
các thuốc dƣới rất nhiều dạng bào chế. Các thuốc giảm đau này đƣợc sử
dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng.
Tuy nhiên tác dụng giảm đau bao giờ cũng đi kèm với một số tác dụng
không mong muốn và việc lạm dụng thuốc giảm đau sẽ dẫn đến những hậu
quả không tốt cho sức khỏe.
Chính vì thế việc khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trong các bệnh
lý xƣơng khớp là một việc làm cần thiết, mang lại lợi ích thiết thực, sự hài
lòng cho những bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc, sự tin tƣởng vào chất
lƣợng, hiệu quả điều trị của các bác sĩ, dƣợc sĩ trong quá trình sử dụng
thuốc. Việc khảo sát những số liệu cho thấy nhu cầu thực tiễn trong sử
dụng các thuốc, đối với chuyên môn thấy đƣợc hiệu quả điều trị, tỉ lệ tác
dụng phụ, phát hiện thêm các tác dụng không mong muốn; và đối với công
tác quản lý dƣợc cơ sở (khoa dƣợc bệnh viện) có sự lựa chọn thuốc chất
lƣợng, hiệu quả và kinh tế trong điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh Thoái hóa khớp trên
bệnh nhân điều trị tại “Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trường lao động
Bộ Công Thương ”.
Với các mục tiêu sau:
- Khảo sát đặc điểm các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh xƣơng khớp tại
Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trƣờng lao động Bộ Công Thƣơng
- Khảo sát các tác dụng không mong muốn khi sử dụng các thuốc xƣơng
khớp tại Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trƣờng lao động Bộ Công
Thƣơng
4

CHƢƠNG 2
TỔNG QUAN
2.1. Thoái hóa khớp gối theo YHHĐ
Thoái hóa khớp gối có nhiều tên gọi tùy theo từng nƣớc và từng tác
giả.
Rhumatisme degenerative: bệnh khớp do thoái hóa.
Osteoarthritis là tên gọi thoái hóa khớp theo Anh-Mỹ
Thoái hóa khớp là hiện tƣợng hƣ hỏng phần sụn đđệm giữa hai đầu
xƣơng kèm theo phản ứng về hiện tƣợng giảm thiểu lƣợng dịch nhầy bội
trơn điểm nối giữa hai dầu xƣơng. Nguyên nhân chính của hƣ khớp là quá
trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp [1], [4].
2.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp nhƣ sụn
khớp, xƣơng dƣới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp , thƣờng xảy ra ở các khớp
chịu lực nhiều thoái hóa khớp gối [5].
2.1.1.1. Nguyên nhân [4], [5], [33]
Tình trạng hƣ của sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu
là sự lão hoá của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số yếu tố khác thúc
đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm .
 Sự lão hoá: Theo qui luật của sinh vật, các tế bào sụn với thời gian
lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lƣợng của sụn sẽ kém dần

nhất là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa tế bào sụn ở ngƣời trƣởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo
 Yếu tố cơ giới: là yếu tố quan trọng, nó thúc đẩy quá trình thoái hoá
tăng nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện bằng sự tăng bất thƣờng lực nén trên
5

một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn đƣợc gọi là hiện tƣợng
quá tải. Là yếu tố chủ yếu trong thể thoái hóa khớp thứ phát. Bao gồm:
 Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thƣờng của khớp
gối. Các biến dạng thứ phát sau chấn thƣơng, loạn sản làm thay đổi hình
thái, tƣơng quan của khớp và cột sống.
Nhƣ các dị tật của trục khớp gối:
- Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum)
- Khớp gối quay vào trong (genu varum)
- Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)…
Các di chứng của bệnh khớp gối:
- Di chứng chấn thƣơng, vi chấn thƣơng
- Di chứng viêm (thấp khớp mạn, lao khớp, viêm mủ )
- Chảy máu trong khớp (hemarthrosis).
 Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, tăng tải trọng do
nghề nghiệp, do thói quen sinh hoạt xấu làm tăng lực tỳ đè kéo dài trên sụn
khớp
 Các yếu tố khác
 Di truyền: cơ địa già sớm.
 Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đƣờng, loãng xƣơng do nội tiết.
 Chuyển hoá: bệnh gút, bệnh da sạm màu nâu.
2.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh [4], [5], [23], [33], [4], [22], [32]
Cơ chế sinh bệnh học làm trung gian cho các thay đổi bệnh lý này rất
phức tạp và còn đƣợc tiếp tục nghiên cứu. Có hai lý thuyết đƣợc mô tả:
- Lý thuyết cơ học: dƣới ảnh hƣởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy

xƣơng do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hƣ hỏng các chất
Proteoglycan.
6

- Lý thuyết tế bào: đối với tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào
sụn phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất
cơ bản.
 Ở giai đoạn đầu của bệnh có sự suy giảm chất căn bản, nồng độ
collagen và proteoglycan của mô giảm, thể hiện một cân bằng trao đổi âm
tính do ƣu thế dị hoá đối với đồng hoá. Sự dị hoá chất căn bản là kết quả
của các men hủy hoại metaloprotein (collagenase để tiêu collagen và
stromelysin để phân hủy proteoglycan). Các men này đƣợc tế bào sụn cốt
bào tổng hợp, chúng đƣợc tăng lên cùng với sự gia tăng của tế bào sụn
nhằm mục đích duy trì tổ chức sụn. Tuy nhiên việc phân giải protein nhanh
hơn với sự tổng hợp dẫn tới sự mất chất căn bản trong bệnh hƣ khớp.
Chất căn bản Proteoglycan rất nhạy cảm với sự phân rã của các men
thủy phân protein, song chúng cũng đƣợc khôi phục rất nhanh bởi các tế
bào sụn do vậy các tổn thƣơng không hồi phục chỉ xảy ra khi các sợi keo bị
thoái hoá vì thành phần này không thể thay thế đƣợc để giữ sự nguyên vẹn
của nó.
 Giai đoạn mạn tính: hiện tƣợng quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện
bằng giảm đồng hoá (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan). Song song
các sản phẩm liên quan đến sự thoái hoá mô sụn đƣợc tiếp tục đổ vào dịch
khớp. Tại sụn khớp, lƣợng proteoglycan giảm, thay đổi về cấu trúc và sự
suy yếu về cơ học mở đƣờng cho những tổn thƣơng thực thể. Từ đó, sự
chịu đựng kém đối với cơ học đƣa đến sự hủy hoại sụn.
 Sụn cốt bào hoạt hoá tiết ra prostaglandin làm tổn thƣơng
proteoglycan, các gốc tự do làm thúc đẩy giải trùng hợp của proteoglycan,
làm tiếp tục quá trình cắt đoạn sợi collagen đƣợc khởi phát từ tác dụng của
men collagenase và đẩy mạnh giải phóng prostaglandin.

 Các yếu tố tăng trƣởng quan trọng nhất đối với sụn là hormon tăng
trƣởng GH, IGF - 1 (insulin like Grow factor ß) chúng làm tăng sinh các
7

sụn cốt bào và tăng tổng hợp proteoglycan, IGF - 1 cũng kích thích tổng
hợp collagen và ngƣời ta đã biết là IGF - 1 huyết thanh bị giảm trong bệnh
nhân thoái hoá khớp. Vai trò của các yếu tố tăng trƣởng này vẫn còn chƣa
đƣợc sáng tỏ nhƣng dẫu sao cũng đã gợi cho thấy vai trò điều hoà trao đổi
chất cuả sụn khớp bởi các cytokin.
 Vai trò của các Cytokin (Interleukin I):
 Kích thích sự tổng hợp và tiết các men tiêu protein và yếu tố hoạt
hoá các plasminogen của tổ chức ngăn cản sự tổng hợp proteoglycan của tế
bào sụn, ức chế sƣ tái tạo tổ chức.
 Interleukin I tham gia vào hiện tƣợng viêm nhiễm của khớp bị thoái
hoá, giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh cuả viêm trong thoái hóa khớp
gối, là nguồn gốc của viêm và đau.
 Vai trò của sự tăng áp lực (cơ học) cũng góp phần quan trọng trong
cơ chế gây thoái hoá khớp.
 Dƣới tác dụng của sự gia tăng áp lực lên sợi bình thƣờng hay sự
phân bố áp lực không đều do xƣơng dƣới sụn bất thƣờng hoặc áp lực bình
thƣờng lên sợi mỏng manh, khung sợi collagen bị vỡ ra từng chỗ, gây ra
xâm lấn không bình thƣờng của proteoglycan và tăng giữ nƣớc của sụn. Sự
tăng hàm lƣợng nƣớc trong mô là dấu hiệu sinh hoá đầu tiên của hƣ khớp.
Sự đàn hồi của mô sụn bị giảm làm cho khả năng hạn chế bớt áp lực lên
xƣơng dƣới sụn bị giảm, xƣơng dƣới sụn phản ứng lại bằng tăng sinh và trở
nên đặc xƣơng và các gai xƣơng cũng đựơc hình thành.
 Quá trình viêm trong thoái hóa khớp gối [4]:
Là quá trình thứ phát xảy ra do sự thực bào của màng hoạt dịch đối với
các sản phẩm phân hủy của chất cơ bản và chất hoà tan, với các triệu chứng
đau và giới hạn vận động. Nhƣng viêm màng hoạt dịch ở đây không có tính

chất thƣờng xuyên và nhiều nhƣ trong viêm khớp dạng thấp tuy nhiên đôi
khi cũng có thể gây nên tràn dịch khớp,
8

SƠ ĐỒ 1.1: VAI TRÒ CỦA INTERLEUKIN I TRONG THOÁI HOÁ
KHỚP


















2.2. Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối
 Nhắc lại sinh lý đau
Đau là cảm giác đặc biệt, bất thƣờng, khác biệt với các giác quan
nhƣ vị giác, thính giác, xúc giác và thị giác. Tín hiệu đau thƣờng khởi đầu
từ các cảm thụ quan ngoại biên về đến sừng sau tuỷ sống. Từ đây tín hiệu
đƣợc chuyển lên các cấu trúc dƣới vỏ và vỏ não.

INTERLEUKIN I

Giảm đồng hoá
-  proteoglycan trong sụn
- Loại khả năng tự sửa chữa
- Ngăn tổng hợpCollagen /
sụn hyalin

Viêm nhiễm khớp
- Tế bào sụn
- Tế bào hoạt dịch

Hoạt hoá hiện tƣợng dị hoá
-  sản xuất enzyme thoái
giáng
-  gene Metaloprotease
-  gene Gelatinase

Hoạt hoá tế bào hủy xƣơng

Phá vỡ sự quân bình:
-  tổng hợp chất cơ bản
-  enzyme thoái giáng
- Thay đổi phenotype:
+ Collagen I và II
+ Proteoglycan khác

Khuôn sụn
có kiến trúc
bất thƣờng

Thoái giáng dƣới
sụn

Sụn bị phá hủy

Tự sửa chữa khuôn sụn không
thích hợp

Tổn thƣơng sụn tuần tiến

“VĨNH CỬU HOÁ” QUÁ TRÌNH THOÁI HOÁ VÀ VIÊM NHIỄM Ở
KHỚP XƢƠNG

9

Hai loại đau: đau chức năng và đau thực thể. Đau thực thể phân biệt 2
loại đau: đau gây bởi kích thích gây đau trở nên quá mức và đau do thƣơng
tổn hệ thần kinh [20].
 Đau trong thoái hóa khớp gối do nhiều cơ chế [1]
- Màng hoạt dịch: viêm
- Xƣơng dƣới sụn: tăng áp lực trong tủy xƣơng (do mạch máu bị gai
xƣơng làm vặn, méo), và những đƣờng nứt nhỏ.
- Gai xƣơng: làm căng giãn của đầu tận cùng thần kinh ở màng xƣơng.
- Dây chằng: căng giãn.
- Bao khớp: viêm, căng.
- Cơ quanh khớp: co cơ.
2.2.1. Các giai đoạn của thoái hóa khớp gối:
Gồm 2 giai đoạn:
 Giai đoạn tiền lâm sàng: có những tổn thƣơng thoái hoá về mặt sinh

hoá và giải phẫu bệnh nhƣng phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm
sàng cả ở mức tiến triển hơn, có dấu hiệu đặc trƣng của thoái hóa khớp gối
trên phim X quang. Chƣa thể coi đây là bệnh lý thoái hóa khớp gối thực sự.
 Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động,
biến dạng khớp gối ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này thƣờng xuất
hiện sớm ở thể thoái hóa khớp thứ phát; xuất hiện muộn hoặc không ở thể
thoái hóa khớp gối nguyên phát.
Tàn tật trên các cá thể bị thoái hóa khớp gối thƣờng đi kèm nhiều
hơn với sự yếu cơ tứ đầu đùi hơn là biểu hiện đau khớp hoặc biểu hiện
nặng của bệnh trên phim X- quang [4],[28].
2.2.2. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp:
Trong đó các yếu tố nguy cơ cuả thoái hóa khớp gối đƣợc lƣu ý gồm:
10

2.2.2.1. Tuổi tác [15], [16]
Là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất của thoái hóa khớp. Ở nữ tuổi dƣới
45 chỉ có 2% thoái hóa khớp trên X quang, từ 45->64 tuổi thì tỉ lệ tăng lên
là 30% và từ trên 65 tuổi là 68%. Ở nam tỉ lệ bệnh tƣơng đƣơng và có thể
thấp hơn ở các nhóm tuổi lớn.
Thoái hóa khớp gối chỉ có 0,1% trong độ tuổi 25-34 nhƣng tăng lên
đến 10 -> 20% trong độ tuổi từ 65->74. Thoái hóa khớp gối nghiêm trọng
tăng theo tuổi, 33% trong độ tuổi 65->74.
2.2.2.2. Giới tính [4]
Thoái hóa khớp gối xuất hiện ở cả phái nam và phái nữ, tỉ lệ thoái
hóa khớp gối ở nữ cao hơn chiếm 80%.
2.2.2.3. Béo phì [33], [8]
Béo phì là một yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối, tỷ lệ thoái hóa
khớp gối tăng 7 lần so với ngƣời có trọng lƣợng trung bình và nhẹ cân. Đối
với thoái hóa khớp gối Nặng (Severe), béo phì tăng nguy cơ tƣơng đối lên
1,9 lần ở giới nam và 3,2 lần ở giới nữ, béo phì đóng một vai trò lớn trong

bệnh nguyên của hầu hết các trƣờng hợp thoái hóa khớp gối nghiêm trọng.
Vả lại ngƣời béo phì mà chƣa thoái hóa khớp gối có thể giảm đƣợc nguy cơ
của họ bằng cách giảm cân.
2.2.2.4. Những hoạt động nghề nghiệp hoặc chấn thƣơng [1], [4] [20] ,
[33], [13],
Chấn thƣơng trong hoạt động thể thao và sử dụng khớp lặp đi lặp lại
(nghề nghiệp) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của thoái hóa khớp gối,
trong đó thiểu năng dây chằng chéo trƣớc và thƣơng tổn sụn chêm gây ra
thoái hóa khớp gối.
Một số nghiên cứu cho thấy thoái hóa khớp gối ở công nhân mỏ cao
hơn đối với những ngƣời bảo vệ hay các thƣ ký văn phòng. Ngƣời ta cũng
11

ghi nhận tần suất thoái hóa khớp gối cao hơn ở những ngƣời lao động chân
tay nặng, đặc biệt là công nhân bốc vác nặng.
2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng [2], [4], [11] , [33]
 Dấu hiệu cơ năng:
- Đau: đau sâu ở mặt trƣớc hoặc trong gối, đau tăng khi đi lại, lên
xuống dốc, ngồi xổm, thay đổi thời tiết và giảm nhẹ khi nghỉ ngơi, nhƣng
vì bệnh tiến triển nên đau có thể trở nên dai dẳng. Đau vào ban đêm mà ảnh
hƣởng đến giấc ngủ. Có thể có dấu hiệu “phá gỉ khớp” khi khởi động, có
liên quan tăng vào buổi sáng hoặc sau một giai đoạn sau không vận động.
- Hạn chế vận động: không đi xa đƣợc vì đau, có tiếng lạo xạo trong
khớp, hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng.
 Thăm khám:
- Tăng cảm giác khu trú vùng khớp đau và khớp sƣng nếu có do các gai
xƣơng và mô mềm. Tìm điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày -
ròng rọc. Gõ mạnh vào bánh chè đau.
- Lạo xạo khớp gối khi cử động khớp là đặc trƣng. Dấu hiệu bào gỗ: di

động bánh chè trên ròng rọc nhƣ kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo.
- Khớp có thể có tràn dịch màng hoạt dịch (dấu hiệu bập bềnh xƣơng
bánh chè), thƣờng là không nhiều và một số ít trƣờng hợp có thoát vị màng
hoạt dịch ở vùng khoeo. Sờ nắn có thể thấy ấm ở trên khớp, hiếm khi có
dấu hiệu viêm nặng nhƣ sƣng to, nóng, đỏ.
- Hạn chế vận động: các động tác, nhất là gấp khớp gối.
- Teo cơ: tổn thƣơng kéo dài có teo các cơ ở đùi.
2.3.2. Cận lâm sàng
 X quang: Các dấu hiệu X quang thấy ở trên khớp chày, ròng rọc
(thẳng) và bánh chè, ròng rọc (nghiêng)
12

- Hẹp khe khớp (< 3 mm), đặc xƣơng dƣới sụn, mọc gai xƣơng ở mặt
và rìa khớp gối, có thể có “hình ảnh dị vật trong khớp hay quanh khớp”.
 Chụp khớp gối cản quang tìm hình ảnh thoát vị màng hoạt dịch.
 Siêu âm khớp gối: Có thể phát hiện: kén Baker do thoát vị màng hoạt
dịch khớp gối, tràn dịch khớp gối.
 Dịch hoạt dịch khớp gối: Trong thoái hóa khớp gối dịch khớp trong
màu vàng chanh, số lƣợng bạch cầu ít, thƣờng chỉ < 2000/mm
3
, 50% là
bạch cầu đa nhân trung tính, độ quánh gần nhƣ bình thƣờng.
2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng
kết hợp với các dấu hiệu X quang và các xét nghiệm [4].
 Lâm sàng:
 Đau ở mặt trƣớc hoặc trong khớp gối, đau tăng khi vận động, cứng
khớp (dấu hiệu phá gỉ khớp), hạn chế vận động khớp, dấu lạo xạo khi vận
động khớp gối
 Dấu hiệu X quang:

 Gai xƣơng, hẹp khe khớp, đặc xƣơng dƣới sụn.
 Các xét nghiệm khác
 Hematocrit (thể tích huyết cầu) bình thƣờng, VS (tốc độ máu lắng)
bình thƣờng hoặc tăng nhẹ, bạch cầu máu bình thƣờng, RF (yếu tố dạng
thấp) (-).
2.5. Điều trị
2.5.1. Điều trị theo YHHĐ
Điều trị bệnh thoái hóa khớp không có thuốc chữa quá trình thoái
hóa khớp, điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng. Mục
đích điều trị: giảm đau cho bệnh nhân và duy trì chức năng vận động của
khớp, phải phối hợp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa, với mỗi
13

bệnh nhân với mỗi vị trí hƣ khớp có điều trị phù hợp. Hiện nay YHHĐ đã
có phác đồ điều trị cho thoái hóa khớp gối [2], [3], [5], [4], [31], [33].
Trong phác đồ này sử dụng các biện pháp không dùng thuốc bao
gồm: bảo vệ khớp dùng băng thun bó khớp gối, di chuyển dùng gậy, dùng
đế lót giày phù hợp, vật lý trị liệu.
Phối hợp với thuốc: theo mức độ tăng dần.
Theo dõi và đánh giá trong 18 tuần, nếu không cải thiện phối hợp với
các phƣơng pháp ngoại khoa [28].
2.5.2. Các phương pháp không dùng thuốc [3], [5], [13], [35], [37], [39]
Mục đích: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lƣợng.
 Nên dùng nạng, can chống một hoặc hai bên, băng thun khớp gối khi đi
lại
 Chú ý vấn đề giảm trọng lƣợng đối với các bệnh nhân béo phì.
 Sửa chữa các biến dạng, lệch trục khớp và cột sống.
 Vật lý trị liệu: phục hồi chức năng nhằm giảm đau, duy trì vận động
khớp, làm mạnh cơ tứ đầu đùi, ngăn ngừa biến dạng khớp gối. Các phƣơng
pháp điều trị:

- Điều trị bằng tay: xoa bóp, kéo nắn, tập vận động thụ động.
- Điều trị bằng nhiệt: hồng ngoại, bùn nóng, parafin…
- Điều trị bằng nƣớc: nƣớc nóng, nƣớc khoáng, bơi.
- Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình
 Với nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể tìm các phƣơng pháp cho
bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyên tắc làm cho khớp
tổnthƣơng không bị quá tải.
 Các bài tập thể dục cho riêng đối với thoái hóa khớp gối: ảnh hƣởng
tai hại của sức đè lên mặt khớp vẫn là yếu tố chính gây đau và làm tổn
thƣơng khớp nên cần đƣợc loại bỏ bằng cách tập luyện cho ngƣời bệnh di
14

chuyển với gậy hay nạng. Trong giai đoạn cấp tính: nghỉ ngơi tại giƣờng,
tập gồng cơ tứ đầu đùi, vận động chủ động bàn chân để tránh huyết khối ở
ngƣời già. Giai đoạn bán cấp và mạn tính: giảm đau bằng nhiệt nông hay
sâu, vận động có trợ giúp tiến dần tới có đề kháng để tăng lực cơ, đặc biệt
là lực cơ tứ đầu đùi. Kéo giãn những cơ co cứng và cho ngƣời bệnh nằm
sấp 30 phút sáng và chiều.
 Chƣơng trình tại nhà: duy trì tầm vận động khớp và lực cơ là những
điểm chính của chƣơng trình, giúp đỡ bệnh nhân thích ứng với sự sinh hoạt
với bệnh tật của họ.
 Về tâm lý liệu pháp: ghi nhận một số đối tƣợng (những ngƣời ít đƣợc
hỗ trợ về mặt xã hội) thì sự quan tâm cũng có hiệu quả nhƣ thuốc giảm đau
không Steroid (NSAID) trong việc giảm đau, điều này cho thấy tầm quan
trọng của các yếu tố tâm lý nhƣ là các yếu tố quyết định trong gây đau.
15

Phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối [38]

16

2.5.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định: các trƣờng hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp
gối không đáp ứng với phƣơng thức điều trị nội khoa.
 Các phƣơng pháp: chêm lại khớp, gọt giũa xƣơng (osteotomy), làm
cứng khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp. Trong đó, gọt giũa xƣơng
đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục nthoái hóa khớp gối vẹo vào
trong hoặc cong ra ngoài. Đau có thể đƣợc cải thiện khi tƣ thế tốt làm cho
sụn khớp tốt hơn [3], [28].
 Điều trị dƣới nội soi khớp
- Chỉ định: tổn thƣơng trên X quang ít tiến triển và đau nhiều
- Phƣơng pháp: Thông qua nội soi rửa khớp, lấy bỏ các phần mềm và
mảnh sụn khớp rơi vào ổ khớp, trong khớp, gọt giũa bề mặt không đều của
sụn.
- Bơm dịch nhờn vào trong ổ khớp.
 Thay khớp giả
Chỉ định: thoái hóa khớp gối tiến triển.
Thay khớp gối có hiệu quả rõ với triệu chứng đau và vận động của
khớp. Thay toàn bộ khớp gối sẽ làm giảm đau và cải thiện vận động. Khớp
gối nhân tạo đƣợc làm bằng kim loại (có nhiều loại nhƣ: Shiers, Waldius,
Debreye, Yong, Guepar. Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, tắc
mạch phổi, tổn thƣơng dây thần kinh hoặc các biến chứng do bản thân
khớp giả: mềm hoặc gãy xƣơng. Sau khi ghép 90% trƣờng hợp có kết quả
tốt (đi lại đựơc, không đau, gấp duỗi dễ dàng…) [4], [13], [23].
Hiện nay, việc sửa khớp gối để điều trị thoái hóa khớp gối đã đƣợc
ứng dụng ở một số cơ sở y tế nhƣ: khoa Cơ, Xƣơng, Khớp, bệnh viện Bạch
Mai, Viện Quân y 108 (Hà Nội), bệnh viện 175 và bệnh viện Chấn thƣơng
chỉnh hình (TP. HCM)…