Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư tại khoa nội 3 bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI










LÊ THỊ THANH XUÂN





KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TẠI KHOA NỘI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HẢI DƯƠNG




LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội - 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI










LÊ THỊ THANH XUÂN





KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TẠI KHOA NỘI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành Dược lâm sàng
Mã số: CK 62.73.05.05




Người hướng dẫn :
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 8/2011 - 4/2013



Hà Nội - 2013





LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn chuyên khoa dược học cấp I, tôi xin được bày
tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người
cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

• Các bác sỹ, y tá của khoa Nội 3 bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, các anh
chị phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ của khoa Nội 3 bệnh viện
Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
làm luận văn tại khoa và bệnh viện.
• Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và các thầy, cô trong các phòng
ban Trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống
và học tập.
Hải Dương, ngày tháng năm 2013
HỌC VIÊN



Lê Thị Thanh Xuân




QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT

∑
: Tổng số
BN
: Bệnh nhân
BV
: Bệnh viện
BVSKTE
: Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em

HCTH
: Hội chứng thận hư
HLA
: Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte
Antigen)
ISKDC
: Tổ chức nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em
(International Study of Kidney Disease in Children)
TDKMM
: Tác dụng không mong muốn
MCNS
:

Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu

(Minimal changes nephrotic syndrome)
MP
: Methyl prednisolon
n
: Số lượng bệnh nhân
NHS
: Sở y tế quốc gia (National Health Service)
TDKMM
: Tác dụng không mong muốn
TTM
: Truyền tĩnh mạch
ƯCMD
: Ức chế miễn dịch

DANH MỤC BẢNG
Số bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị 18
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 19
Bảng 3.3 Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát 20
Bảng 3.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ 21
Bảng 3.5 Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH 23
Bảng 3.6 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện 24
Bảng 3.7 Liều methyl prednisolon TM theo phân nhóm điều trị 25
Bảng 3.8 Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị HCTH 26
Bảng 3.9
Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng trong điều trị
HCTH
27
Bảng 3.10 Các thuốc hỗ trợ sử dụng trong điều trị HCTH 28









DANH MỤC HÌNH

Số hình Tên hình Trang

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị 17
Hình 3.2 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu 18
Hình 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 19
Hình 3.4 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu 22
Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát 23




ĐẶT VẤN ĐỀ
HCTH là một bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Nguyên nhân của hội chứng thận hư cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ,
vì thế thuật ngữ “Hội chứng thận hư” được dùng để chỉ một tập hợp triệu
chứng lâm sàng và sinh hóa gồm: phù, protein niệu cao, protein máu giảm và
lipid máu tăng, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng
bệnh lí khác nhau gây nên [2],[5],[21]. Theo số liệu thống kê của tổ chức
nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em (ISKDC): đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất
mới mắc hội chứng thận hư là 25 – 50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh
chung là khoảng 155/1000000 người. Tỷ lệ tử vong và biến chứng tùy thuộc
rất nhiều vào týp tổn thương mô bệnh học, có thể dao động từ dưới 15% đến
trên 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm. Theo thống kê của các nhà dịch tễ
học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư
hằng năm là khoảng 3/1000000 người. Tần suất mắc bệnh chung ở người
trưởng thành khó xác định được chính xác vì bệnh có thể do một số bệnh lý
khác gây ra. Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về
tình trạng bệnh lý này [4]. Các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của hội
chứng thận hư rất phức tạp. Trước đây khi chưa có corticoid, một tỷ lệ lớn
bệnh nhân bị HCTH đã bị chết hoặc tiến triển nhanh chóng đẫn đến giai đoạn
cuối của bệnh thận. Từ giữa thế kỷ XX khi corticoid ra đời, tiên lượng của các
bệnh nhân HCTH đã thay đổi rõ rệt. Theo Arneil trước năm 1955 tỷ lệ chết là

22%, sau năm 1955 tỷ lệ chết giảm xuống còn 9%. Tuy nhiên, cho đến nay đã
có nhiều thông báo về sự kháng lại liệu pháp corticoid của bệnh nhân HCTH,
tỷ lệ này dao động từ 10 - 20% [31], [38].
Những thống kê quy mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế
giới cho thấy, tỷ lệ tái phát trong vòng một năm sau khi được điều trị với phác
đồ corticoid là 36% với liệu trình dài ngày, 61% với liệu trình chuẩn của
ISKDC và 81% với liệu trình ngắn [39], [42]. Còn riêng với phác đồ sử dụng
thuốc nhóm Alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện nay, tỷ lệ tái phát cũng
1

không dưới 40% [44]. Đối với trẻ em HCTH khởi phát trên 90% là tiên phát,
sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn chỉ ở mức dưới 10% [22],
[34], [42]. Gần 10% trẻ em có thể kháng corticoid ngay từ đợt điều trị đầu
tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [6], [16], [22], [45]. Tuy
vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt các phác
đồ điều trị HCTH.
Hiện nay trên địa bàn thành phố Hải Dương chưa có đề tài nào nghiên
cứu về vấn đề trên, để góp phần tìm hiểu về tình hình sử dụng thuốc điều trị
HCTH tại bệnh viện đa khoa Hải Dương chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa
Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại
khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả trong
điều trị Hội chứng thận hư cho khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.

2

PHẦN I: TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do
tổn thương ở cầu thận, được đặc trưng bởi: phù, protein niệu cao, protein máu
giảm [12].
1.1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng thận hư thay đổi theo địa dư, tuổi, giới, dân tộc
và cả yếu tố di truyền.
• Tỷ lệ mắc bệnh
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê
của Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2 - 7/100.000 bệnh
nhân, tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ [22].
Ở nước ta, tại các viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ em
bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa
nhi và chiếm khoảng 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại Bệnh viện Nhi
đồng 1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát,
chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [19], [21], [22].

Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu ở người lớn tuổi. Theo thống
kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh từ năm 1991 – 1995 tại khoa thận
tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% số bệnh nhân nằm tại trong khoa [20].
• Về giới
Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên
phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ
này tương đương [36].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái: tỷ lệ trai/gái vào khoảng 2 - 3/1. Tỷ lệ mắc HCTH thứ phát không
liên quan về giới [20], [22].

3

• Tuổi mắc bệnh
Tuổi mắc bệnh của Việt Nam có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các
tác giả nước ngoài nghiên cứu.
Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê thì tuổi mắc bệnh trung bình của
HCTH tiên phát là 7,36 +
2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi học đường (5 - 10
tuổi, 64,43% trên 5 tuổi). Tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH thứ phát từ 36
– 54 tuổi chiếm 98,32%, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động [20],
[22].
• Về địa dư:
Ở Việt Nam, Viện BVSKTE, tỷ lệ hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em
là 1,78% (1974 - 1988); Bệnh viện nhi đồng I là 0,67% (1990 – 1993); Khoa
nhi – Bệnh viện trung ương Huế là 0,73% (1987 - 1996). Tỷ lệ HCTH thứ
phát không liên quan về địa dư [20].
• Về yếu tố mang tính di truyền
Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em Châu Á nhiều gấp 6 lần gốc Châu
Âu, trẻ em gốc Châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ kháng

steroid cao hơn). Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị bệnh
thận hư. Chẳng hạn HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhóm HLA-
B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng [22].
Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện
sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp
cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng… Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này.
1.1.2. Phân loại hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau,
với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng
khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh
nhằm áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý [22].

4

1.1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
• Hội chứng thận hư bẩm sinh: Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra
hoặc trong 3 tháng đầu. Tỷ lệ gặp ở trường hợp này là 3,4%.
• Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư tự phát:
- Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu,
chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm:
+ Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15 - 20% số bệnh nhân
có hội chứng thận hư.
+ Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25 - 30% số bệnh nhân có hội
chứng thận hư.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5 - 10% số bệnh
nhân có hội chứng thận hư.
+ Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ
15 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

• Hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp:
- Bệnh hệ thống: Đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh
collagen khác, bệnh thận nhiễm bột, bệnh viêm mạch máu do miễn dịch
(cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm
thành mạch dị ứng ).
Theo William G.Couser khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và 10% bệnh
nhân trẻ em có HCTH là triệu chứng của một bệnh toàn thể, thường là đái
tháo đường, Lupus ban đỏ rải rác hoặc Amylose thận, số còn lại là HCTH
nguyên phát [10].
- Bệnh nhiễm khuẩn:
+ Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng
trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính).
5

+ Nhiễm virus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV,
Cytomegalovirut).
+ Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma, sán máng ).
- Do thuốc: muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng, penicillamin,
các thuốc kháng viêm không steroid, lithium, captopril, heroin, các thuốc
khác (probenecid, chlopropamid, rifampicin, tolbutamid, phenindion ).
- Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch.
- Ung thư: bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu
thận tổn thương tối thiểu), các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng).
- Bệnh di truyền và chuyển hoá:
+ Hội chứng Alport.
+ Bệnh Fabry.
+ Bệnh hồng cầu hình liềm.
+ Hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng thận hư có tính chất
gia đình.
+ Hội chứng móng tay - xương bánh chè.

- Các nguyên nhân khác như liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan,
bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên
Tỷ lệ gặp ở HCTH thứ phát là 6,4% [19], [35], [43].
Tại Việt Nam, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ
sức khỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là hội
chứng thận hư tiên phát (chiếm 96%) và thứ phát (chiếm 4%) [19].
1.1.2.2. Phân loại theo mô học
- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal
changes nephrotic syndrome - MCNS).
- Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng
phần cục bộ (Focal/segmentar hyalinosis or glomeulosclerosis).
- Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative
nephrotic syndrome).
6

- Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano - Proliferative
nephrotic syndrome).
- Hội chứng thận hư tăng sinh màng ( Membrano - Proliferative
nephrotic syndrome).
Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu
(MCNS) từ 70 - 90% tùy theo tuổi mắc bệnh [22], [36], [39], [40].
1.1.2.3. Phân loại theo lâm sàng
Việc phân loại lâm sàng HCTH quyết định tính chất với điều trị
corticoid. Có 2 thể lâm sàng thường gặp:
a/ Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH với tổn thương cầu thận tối thiểu, có các
đặc điểm sau:
• Phù
Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù ở
mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bộ phận sinh

dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng
phổi một bên hoặc hai bên. Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoid
nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi
vô niệu [22], [28], [36].
• Không có dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp [22], [28].
• Không có máu đại thể.
• Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Các dấu hiệu toàn thân khác.
Trong giai đoạn phù to, trẻ thường mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi
đau bụng, một số trường hợp gan to quá sườn.
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thải
IgG và Transferin nhỏ hơn 0,1.
- Hầu như không có hồng cầu niệu.
7

- Có thể lưỡng chất là các trụ hạt lipid [22], [28], [36].
• Xét nghiệm máu
- Protid toàn phần giảm.
- Điện di protid máu: Albumin giảm nhiều.
- Lipid và cholesterol tăng.
- Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm, IgA giảm
- Điện giải đồ: Na
+
, K
+
, Ca
2+
thường giảm.
- Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường

tăng, bạch cầu lympho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng.
- Ure và creatinin thường trong giới hạn bình thường [22], 28], [36].
b/ Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay còn gọi hội chứng thận hư kết
hợp)
Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu
thận một phần hoặc toàn bộ.
Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như HCTH đơn thuần
với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm
thận cấp.
- Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn
lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể).
Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid. Một số trường hợp có thể
gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin) [21], [22], [28], [36].
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
* Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm thông thường. Các tiêu chuẩn chẩn
đoán theo các tiêu chuẩn sau dây:
- Phù.
- Protein niệu > 3,5g/24 giờ.
- Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l.
8

- Lipid máu tăng trên 900 mg%. Cholesterol máu tăng trên 250 mg%
hoặc trên 6,5 mmol/l.
- Ðiện di Protein máu: Albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1, Globulin: a2
tăng, ß tăng.
- Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết.
Trong đó tiêu chuẩn thứ 2 và thứ 3 là bắt buộc.
* Dựa vào các thăm dò chức năng về thận:
- Hội chứng thận hư đơn thuần: Các chức năng thận bình thường.

- Hội chứng thận hư không đơn thuần: Rối loạn các chức năng lọc của cầu
thận, chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận.
* Sinh thiết thận
- Có giá trị rất lớn trong chẩn đoán xác định tổn thương của HCTH.
- Giúp phân loại tổn thương trong HCTH một cách chính xác.
- HCTH đơn thuần ở trẻ em 80% là tổn thương cầu thận tối thiểu.
1.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
* HCTH đơn thuần và không đơn thuần:
- HCTH đơn thuần: huyết áp bình thường, không có suy thận, không có đái
máu.
- HCTH không đơn thuần: huyết áp tăng và/hoặc suy thận và/hoặc đái máu.
Ngoài ra, còn dựa vào diện di Protein niệu: trong HCTH đơn thuần protein
niệu chủ yếu là Albumin (Protein niệu chọn lọc).
* Phù do các nguyên nhân khác:
- Xơ gan
- Suy tim
- Phù suy dinh dưỡng.
1.1.4. Các xét nghiệm sinh hóa phục vụ chẩn đoán
Các xét nghiệm thường quy khi bệnh nhân vào viện
* Nước tiểu
- Cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt lipid.
9

- Định lượng protein niệu 24 giờ hoặc tỉ số protein (mg) và creatinin (mg)
* Máu
- Công thức máu ngoại biên.
- Tốc độ máu lắng.
- Protein huyết thanh và điện di protein.
- Định lượng lipid, cholesterol.
- Định lượng ure, creatinin.

- Điện giải đồ.
Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7 - 10 ngày/1 lần. Ure,
creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi.
* Các xét nghiệm khi cần thiết
- Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu.
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống đông.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ nội tiết [1], [22].
1.2. Điều trị
1.2.1. Mục tiêu điều trị
* Làm giảm phù.
Phù trong hội chứng thận hư rất đặc trưng: phù toàn thân, phù mềm, ấn
lõm. Phù nhiều nhất là ở mặt, hốc mắt làm mắt khó mở, phù ở trước cẳng
chân, phù ở khoang trống của cơ thể như khoang màng bụng, màng phổi. Dùng
thuốc điều trị phù thành công thì chúng ta sẽ giảm được mức độ phù cho người
bệnh, đặc biệt giảm được dịch trong ổ bụng và trong khoang màng phổi.
* Hạn chế giảm mất protein qua nước tiểu.
Sự mất protein trong nước tiểu là nguyên nhân gây ra mọi rối loạn.
Phù, dễ chảy máu, hay nhiễm trùng đều do hiện tượng này gây ra. Việc điều
trị khống chế không cho mất protein qua nước tiểu và tiến tới là ngừng hẳn
không những giữ lại được protein mà còn hỗ trợ cho việc chống phù.
* Làm giảm viêm ở cầu thận.
10

Đây là mục tiêu lớn nhất và cuối cùng, vì nó sẽ giải quyết được tất cả
mọi rối loạn. Giảm viêm ở cầu thận ở đây không phải là dùng các thuốc
chống viêm để điều trị mà phải sử dụng theo liệu pháp ức chế miễn dịch, hay
đôi khi người ta còn gọi là liệu pháp corticoid.
1.2.2. Điều trị nguyên nhân
* Ức chế miễn dịch.
Sử dụng các thuốc nhóm corticoid hoặc các chất ức chế miễn dịch

* Tách huyết tương.
- Loại bỏ huyết tương bệnh lý của bệnh nhân, truyền huyết tương
người lành.
- Một số trường hợp dùng thêm thuốc kháng viêm không Steroid hoặc
Levamisol nhưng kết quả hạn chế.
1.2.3. Điều trị biến chứng:
- Tắc mạch dùng Heparin, Fraxiparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Nhiễm khuẩn: kháng sinh thích hợp.
- Do thuốc: ngừng thuốc.
- Suy thận: điều trị bảo tồn hoặc điều trị thay thế tùy từng trường hợp.
1.2.4. Dinh dưỡng
Khi mắc HCTH, bệnh nhân thường bị suy dinh dưỡng do thiếu protein -
năng lượng do mất nhiều protein qua đường nước tiểu kèm theo chán ăn do
giảm dịch ruột, phù gan và nội tạng. Ngoài ra, ăn kém do cảm thấy căng
trướng do bị cổ trướng. HCTH kéo dài sẽ dẫn đến tiêu cơ bắp, rụng tóc. Tình
trạng thiếu dinh dưỡng còn góp phần làm tăng tình trạng mắc các bệnh nhiễm
khuẩn trong HCTH như: Viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm cơ, lao
phổi Cho nên ngoài việc điều trị bằng thuốc, chế độ ăn trong HCTH cũng
đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cơ thể tăng sức đề kháng và chống lại
các rối loạn về thành phần sinh hóa trong máu [29].
1.3. Các thuốc sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư
1.3.1. Các corticoid
11

- Liều prednison hoặc prednisolon uống: Liều dùng khởi đầu cho
người lớn có thể từ 5-60mg/ngày và thường chia làm 2-4 lần mỗi ngày. Liều
trẻ em có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60 mg/m
2
/ngày, chia làm 4 lần, tùy
thuộc vào bệnh cần điều trị [1].

Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên
phát là:
- Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một
lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ.
- Liều củng cố: bằng ½ liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng (0,5mg/kg/24 giờ).
Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm.
- Methylprednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1
- 2 giờ/ngày x 3 ngày liên tiếp, cũng có thể tính liều 1000mg/1,73 m
2
cơ thể
hoặc cho liều 30mg/kg thể trọng/lần. Sau đó chuyển sang uống liều 0,5mg/kg
thể trọng/ngày, nếu đáp ứng tốt sẽ giảm dần về liều duy trì 5mg/ngày hoặc
10mg/cách nhật.
1.3.2. Các thuốc ức chế miễn dịch
Khi người bệnh không đáp ứng với corticoid thì chúng ta phải tính đến
chuyện dùng thuốc ức chế và điều hoà miễn dịch. Những bệnh nhân này hoặc
là tổn thương quá nặng, hoặc là kháng với corticoid.
- Nhóm alkyl hóa:
Chlorambucil 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần rồi giảm liều,
hoặc Cyclophosphamide (Endoxan) 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần
có theo dõi bạch cầu ngoại vi.
- Cyclophosphamide thường là thuốc dùng để điều trị những bệnh
nhân bị hội chứng thận hư tái phát sau điều trị corticoid. Đây là những người
đáp ứng tốt với điều trị corticoid nhưng vì lý do tác dụng phụ quá nặng nề của
corticoid mà không thể tiếp tục duy trì. Thuốc cyclophosphamide lúc này được
chỉ định. Khi dùng phải lưu ý, người bệnh có thể bị thiếu máu do suy tủy xương,
rụng tóc, nhiễm ký sinh trùng, ung thư hoá, đột biến và có thể vô sinh.
12

- Azathioprin (Imuran, Imurel): 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày.

- Cyclosporin A (Sandimmum, Neoral) 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày.
Cyclosporine được chỉ định khi liệu pháp dùng cyclophosphamide thất
bại hoặc người bệnh bị tái phát bệnh sau khi đã dùng cyclophosphamide.
Người ta cũng ưu tiên dùng thuốc này ở những bệnh nhân nam giới bị hội
chứng thận hư mà có dấu hiệu nhiễm ký sinh trùng. Khi điều trị chúng ta phải
đặc biệt chú ý những biến chứng dạng điển hình của thuốc này là mọc lông
hoá, rụng tóc, phì đại lợi đến quá mức độ. Đặc biệt là phì đại lợi rất điển hình
và rất dễ xuất hiện.
- Rituximab là một kháng thể chống lại kháng nguyên CD20 của tế bào
lympho B. Chính vì thế mà nó có khả năng ức chế miễn dịch mạnh vì tế bào
này là tế bào chuyên sản xuất ra kháng thể cho cơ thể.
- Kết hợp thuốc:
Ở những bệnh nhân bị tổn thương màng lọc cầu thận không rõ nguyên
nhân thì không thể dùng corticoid đơn thuần. Lúc này phải dùng đồng thời
corticoid kết hợp với chlorambucil hay kết hợp với cyclophosphamide. Một
số thuốc khác cũng được xem xét là corticotropin tổng hợp hay rituximab.
Rituximab là một thuốc hiệu quả trong một số trường hợp bị hội chứng thận
hư nhưng kháng lại với prednisolone. Lúc này, thay vì đi tìm kiếm một
corticoid mạnh hơn thì nên tính toán để chuyển sang rituximab.

1.3.3. Các thuốc lợi tiểu
Có hai thuốc lợi tiểu có thể được xem xét dùng là furosemide (điển
hình như lasix) và spironolactone (điển hình như aldacton). Thường thì trong
hội chứng thận hư người ta ưu tiên dùng spironolactone hơn vì trong hội
chứng này có cường tiết ra aldosteron thứ phát, cho nên việc dùng thuốc
kháng aldosteron lợi cả đôi đường. Tuy nhiên vì tác dụng của nó không mạnh
nên nhiều khi không cải thiện được tình hình vì thế furosemide được dùng để
điều trị.
13

Thuốc lợi tiểu có một điểm hay là cho dù phù do bất cứ nguyên nhân
nào thì nó cũng đều có tác dụng nhanh và tức thời. Chỉ sau uống thuốc chừng
độ vài chục phút là có tác dụng ngay và người bệnh cảm thấy nhẹ cả người.
Chú ý là không được dùng thuốc lợi tiểu quá gần nhau vì có thể gây mất nước
quá nhiều và rối loạn cân bằng nước và điện giải. Không dùng liền hai liều
trong vòng 6 - 8 tiếng. Khi dùng thuốc lợi tiểu bắt buộc người bệnh phải ăn
nhạt. Chú ý không nên dùng thuốc lợi tiểu vào buổi tối để tránh làm người
bệnh mất ngủ. Khi có một trong các tác dụng phụ nặng như dị ứng, chuột rút,
mất nước nhiều, mất điện giải, khô môi miệng quá mức thì cần giảm liều
thuốc xuống vì cơ thể đang thải nước tiểu nhiều quá. Trong mọi trường hợp
không nên dùng thuốc lợi tiểu liều cao vì có thể gây ra rối loạn nước và điện
giải thứ phát.
1.3.4. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế angiotensin II
Những thuốc này được dùng không phải chỉ với mục tiêu để hạ huyết
áp, mà còn với mục tiêu giảm mất protein qua nước tiểu. Khi dùng cần chú ý
đến tác dụng phụ như thuốc có thể gây ho, nhất là ở người cao tuổi. Nếu dùng
thuốc người bệnh bị ho nặng quá thì phải ngừng sử dụng thuốc ức chế men
chuyển và thay bằng thuốc kháng thụ cảm thể angiotensin II. Một số tác dụng
phụ khác cần chú ý là đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, dị ứng thuốc, khó thở,
đau ngực, rối loạn nhịp tim và viêm gan. Khi người bệnh có dấu hiệu nôn,
buồn nôn, ngứa, sốt, khó thở, thắt bóp ở ngực thì phải ngừng thuốc và đi viện
ngay, vì rất có thể một phản ứng cấp tính đang xảy ra mặc dù rất hiếm gặp.
Trong thời gian dùng thuốc này, người bệnh không nên vận động nặng, chạy
nhảy hay thể dục thể thao, vì sẽ làm thận phải hoạt động nhiều hơn. Sự
chuyển động cơ học mạnh làm thận tổn thương nhiều hơn và protein niệu sẽ
ra càng nhiều. Cần kiểm tra protein niệu thường xuyên 3 ngày 1 lần để có thể
giảm liều ngay khi có thể [29].


14

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 . Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH vào điều trị tại khoa Nội
3 BV Đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/01/2010 đến 30/12/2011.
- Độ dài một đợt điều trị > 5 ngày.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân bỏ điều trị.
- Bệnh nhân chuyển viện.
- Bệnh nhân đang nằm điều trị phải chuyển khoa điều trị, chuyển tuyến.
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2012 – 30/05/2012
- Địa điểm nghiên cứu: Trường Đại học Dược Hà Nội.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu và chọn mẫu
Tiến hành hồi cứu mô tả số liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân mắc
bệnh hội chứng thận hư điều trị tại khoa Nội 3 BV đa khoa tỉnh Hải Dương có
thời gian ra viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2011.
Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục I)
Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện
không xác suất có mục đích theo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu của
đề tài, đối tượng thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở
phần đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân được thu nhận theo 2 nhóm điều trị:
nhóm điều trị đợt đầu và nhóm điều trị đợt tái phát. Tổng cộng có 50 bệnh án
đạt yêu cầu.
2.1.2. Nội dung nghiên cứu:
- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa
Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương:
15

+ Phân nhóm điều trị
+ Giới tính
+ Tuổi
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại
khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương:
+ Các nhóm thuốc đã sử dụng
+ Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
+ Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị
+ Các thuốc ức chế miễn dịch đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 15.9. Sử dụng các
phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Kiểm định χ
2
được sử dụng khi so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống
kê khi p < 0,05.
16